手术申请书
第1篇：重大手术申请书
重大手术申请书
患者姓名 性别 年龄 住院号 床号 工作单位/家庭住址 职业 入院日期 年 月 日 拟施手术日期 年 月 日 术前诊断： 术者 拟施手术： 麻醉方法 血型 备血种类及量 病情与术前情况： 术前准备情况： 术前讨论情况： 申请科室： 科主任签字： 申请日期： 年 月 日 审批意见： 审批日期： 年 月 日 院领导签字： 医务科签字： 总值班签字：
注：此申请书一式两份，审批后医务科留存一份，科室保存一份，院领导和总值班审批后，应将重大手术申请书医务科留存件交医务科保存。
第2篇：高风险手术申请书
梅 州 铁 炉 桥 医 院
高风险、审批性手术申请书
科 室： 姓名： 性别： 年龄：
床号： 住院号：
诊 断：
拟行 手术。
经术前病理讨论和手术安全评估，属高风险手术或需审批手术。（请标记√符号）
一、□因病人本身原因，可能发生心跳呼吸骤停、多器官功能衰竭、病情加重甚至死亡的后果.□1.高龄患者 □2.超低龄或超低体重 □3.体质虚弱或体质特殊 □4.有严重基础病 □5.有潜在性疾病 □6.病情危笃 □7.疾病本身特点 □8.其他（请注明）
二、□因手术本身原因，手术风险较大.□1.新开展手术 □2.技术难度大 □3.并发症发生率高 □4.其他（请注明）
三、目前医学上或医院尚无较好的医治方法.□1.探索性手术（临床试验性治疗）□2.手术成功率低 □3.诊断不明.手术探查指征不明确
四、□主要器官摘除或截肢等毁损性手术.五、□其他法律法规或医院规定需审批手术.主管医生签字： 科主任或上级医师签字： 年 月 日 时 分 以上相关内容由医生告知患者及家属，使之明白手术风险或申请理由，并在相应项目上打勾√。以下内容由家属填写：
经医生告知，患方明确患者属于上述：
我确认有 的风险或审批内容。
患方明确了解相关风险和审批程序，经商量后决定，愿意承担手术风险和相应的法律责任，要求申请手术治疗，并确认签字。
患者或家属代表签字： 年 月 日 时 分
注意：家属方应选取一名家属代表，全权代表家属方签字，否则不合呈报审批手术。
院领导意见： 年 月 日 时 分
审批人意见： 年 月 日 时 分
紧急情况可先电话请示，填好申请，后补办审批签字手续。
第3篇：手术审批申请书
手术审批申请书
姓名性别年龄科别病区床号住院号
术前诊断：
拟行手术名称：
拟行手术时间：
手术麻醉方式：
术中可能涉及事项：
经管医师（申请医师）签名：
科主任意见：
业务院长或医务科意见：
年月日时分 申请时间：
第4篇：手术审批申请书
手 术 审 批 申 请 书
姓名
性别
年龄
科别
病区
床号
住院号
术前诊断：
拟行手术名称：
拟行手术时间： 手术麻醉方式：
术中可能涉及事项：
经管医师（申请医师）签名： 科主任意见：
业务院长或医务科意见：
年
月日
时
分
申请时间：
第5篇：自费手术申请书（材料）
外院专家会诊/手术申请书
患者姓名：丁兆琳
床号：1
住院号：075135
因患左股骨粗隆间骨折 疾病，需行左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定手术治疗，自愿申请外院专家会诊/作为本次手术主刀医生负责此次手术。本人自愿自费支付外院专家会诊/手术劳务费
2000元。
特此
申请人： 日
期：
外院专家会诊/手术申请书
患者姓名：
床号：
住院号：
因患
疾病，需行
会诊/手术，自愿申请外院专家会诊/作为本次手术主刀医生负责此次手术。本人自愿自费支付外院专家会诊/手术劳务费
元。
特此
申请人： 日
期：
呈交邓副院长 院领导：
目前有些住院手术病人要求请外院专家手术，为了避免扩大收取手术劳务费，根据国家制定的大、中、小手术范围以及被邀请医师的职称，在病人自愿的情况下，考虑以下的收费范围，仅供院领导参考。
手术名称：
职
称：知名专家
主
任
付 主 任
一般会诊费100元，车费另加。
大手术 1500元 1000元 800元
中手术
小手术
1000元
700元
800元
500元
600元
400元
医教科 2005年4月2日
第6篇：某医院手术通知家属及手术申请书
XX医院
手术通知家属及手术申请书
手术通知家属时间：年月日午时分
病员姓名：性别年齡住院号
术前诊断：
患者需施行手术治疗，由于病情（重，复杂，全身条件差）
关系手术中或手术后可能有下列危险性：
1.可能发生麻醉意外。
2.可能发生创伤性休克，输血反应引起的过敏性休克或大出血性休克而危及生命。
3.术中可能因心血管隐性疾患的突发而发生意外。
4.手术后可能发生局部，全身感染，再出血以及其它难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术。 5.6.上述情况一时发生，可加重病情或危及生命，医院及手术医师除按医疗原则积极抢救外，不
承担任何后果，如愿意接受手术、请直系亲属，或单位领导人提出申请，特此敬告。
医师（签字）
亲属申请书：日分 兹有病员系我因患经医师介绍，目前需要施行手术，治疗，对其病 情的发展，变化及术中或术后出现上述情况，院方交待明确我们已有思想准备，愿意接受手术治疗，如发生意外或死亡，概不怨责院方或手术医师，特此申请，立字为据。
亲属（签字）单位领导（签字）
