院外专家会诊申请书
院 院 外 专 家 会 诊 申 请 书 书 患者 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院诊断：
1、申请专家：
医院：
医师：
职称：
2、申请院外专家会诊原因：
3、拟请专家会诊时间：
4、我自愿申请院外专家来院对□我/患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。
患者（授权委托人）签字：
年 月 日 科室意见：
分管医师：
科 主 任：
年 月 日 医务科意见：
科主任：
年 月 日
分管院长意见：
签字：
年 月 日 申请单位审批盖章（医务科）：
年 月 日 被邀请单位审批盖章（医务科）：
年 月 日 注：此表一式两份，分别由邀请单位及被邀请单位留存。
