工业设计业发展扶持计划申请书（创新成果转化应用）

深圳市工业设计发展扶持计划—创新成果转化应用申请书 03 项目顺序编号：

大厅受理编号：

申报企业所属产业：

项目领域：

深圳市工业设计业发展专项资金工业设计创新 成果转化应用资助计划申请书((20 20 年))项 目 名 称：

申 请 单 位：

（盖章）单 位 地 址：

项目负责人：

联系电话：

项目联系人：

联系电话：

电 子 邮 箱：

传 真：

单 位 网 址：

申请日期：

深圳市工业和信息化局制 二○一九年

承 诺 书 本单位承诺遵守《深圳市市级财政专项资金管理办法》（深府规〔2018〕12 号）等相关文件规定，并自愿做出以下声明：

1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责，并与上报市统计部门数据口径一致。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。

2、本单位承诺严格遵守安全生产法律、法规、规章及规范性文件，严格落实安全生产主体责任。如因未履行上述承诺导致发生安全生产违法违规行为，本单位自愿承担相应责任。

3、申请书中内容将作为项目评审和审计依据，本单位（人）同意将本申请材料向依法审核工作人员和评审专家公开，对依法审核或者评审过程中公开的信息，由审核工作人员和评审专家承担保密义务，深圳市工业和信息化局免予承担责任。

4、本单位承诺不存在到期未申请验收或者验收未通过的项目，所申报项目无下列情形之一：（1）知识产权争议；（2）已获得政府投资或市级财政性专项资金资助或奖励（政策允许的除外）；（3）同一投入在市级政府资金中多头申报。

5、本单位承诺自行申报该项目。

6、本单位不存在被相关行政主管部门列为联合惩戒对象情况，如因诉讼、仲裁或行政处罚执行导致财政资助资金被扣划、冻结的，本单位有义务申请撤销项目将财政资助资金全额退还市财政。

7、本单位承诺配合深圳市工业和信息化局对项目开展监督、检查和绩效评价工作。

8、本申请材料仅为申请深圳市工业和信息化局 2020 年深圳市工业设计业发展专项资金资助计划制作并已自行备份，不再要求深圳市工业和信息化局予以退还。

特此承诺。

法定代表人（或者被委托人）个人签字：

单位盖章：

签字日期：

(被委托人签字的提交法定代表人授权委托书)

一、单位基本情况 单位名称 单位地址 注册时间 注册所在区 所有制性质 □国有□民营□外资□股份制□其它 所属行业及代码 请查阅《国民经济行业分类(GB/T 4754—2017)》 规范填写大类行业和代码 注册资本 实收资本 统一社会信用代码 经营范围（按营业执照）主要产品和服务(400 字以内)单位资质 □国家级高新技术企业（认定时间：）□深圳市高新技术企业（认定时间：）□国家级工业设计中心（认定时间：）□省级工业设计中心（认定时间：）□深圳市工业设计中心（认定时间：）□上市企业（上市地: 上市时间：）其他（请注明）：

法 定 代 表人 基 本 情况 及 主 要履 历(350字以内)姓名 出生年月 最高学历 专业 身份证号码 联系手机 职工总数 大专以上人数 大专以上人数占总人数百分比 % 研发人员人数 研发人员人数占总人数百分比 % 序号 主要股东姓名 出资金额（万元）股权比例（%）

企业技术中心、工业设计中心建设情况 获国家级、省部级科技奖情况 参与制订国际、国家、行业标准情况 质量品牌 建设情况 承担国家重点 项目情况 履行社会责任 情况 企业未来两年 规划情况 近三年所获市政府投资和市财政资助概况 序号 资助计划名称 项目名称 资助时间 资助部门 资助金额（万元）验收到期日 到期验收与否 备注：

验收时间：如已完成验收，填写验收通过文件日期；如还未到验收时间的，填写合同约定的验收时间；如已到期未验收的，请将相关情况在备注一栏注明。

二、单位财务状况((单位：万元))(说明:申报数据应与当年度财务审计报告数据一致)指标 2017 7 年 2018 8 年 营业收入 营业收入增长率（%）主营业务收入 主营业务收入增长率（%）营业利润 营业利润增长率（%）净利润 净利润增长率（%）利润率 总现金流量净额 经营活动现金流量净额 纳税总额 其中 企业所得税 增值税 营业税 个人所得税 其它税 总资产 其中：固定资产总额 负债总额 资产负债率（%）政府借款金额 到期未还的政府借款额

三、人才基本情况 单位人员结构 学历 博士 硕士 本科 大专 职称 高级 中级 初级 岗位 研发人员 管理人员 单位是否由海外留学归来人员创办 □是 / □否 海外留学归来人数 工业设计人员 学历 研究生 本科 大专 高中以下 专业 工业设计及设计相关专业 其它专业 项目首席设计师 姓名 出生年月 身份证号 职务 最高学历 所学专业 产品开发设计经验 XX 年 工作简历、主要论文、项目、获奖及专利等 核心设计人员 姓名 出生年月 身份证号 职务 最高学历 所学专业 工作简历、主要论文、项目、获奖及专利等 核心设计人员 姓名 出生年月 身份证号 职务 最高学历 所学专业

工作简历、主要论文、项目、获奖及专利等 企业工业设计专业人员花名册 序号 姓名 年龄 职位/岗位 学历 毕业院校及所学专业

四、项目实施的背景和意义 1、项目的实际需求状况（含国际、国内、深圳市）； 2、项目的预期经济效益（销售量、营业收入、纳税额等）； 3、项目的预期社会效益（增加就业、节约资源、促进民生等）； 4、项目对行业的影响力（提升技术、创新模式、完善产业体系等）； 5、项目的可行性、必要性； 6、其他需要重点说明的情况。

1500 字以内,参考以上内容逐条阐述

五、项目实施基础 1、项目的团队构成及人员分工； 2、项目的资金来源及投入情况； 3、项目的技术来源及能力保障。概述项目攻关的核心技术和工艺流程设计方案、采用的工艺路线和技术，突破的技术设计创新特点、实现的主要技术经济指标和效果； 4、其他需要说明的情况。

1500 字以内,参考以上内容逐条阐述。

六、项目实施内容和进度 1、实施时间； 2、实施地点； 3、实施内容（分阶段）； 4、实施进度和取得成效（分阶段）； 5、其他需说明的内容。

1500 字以内,参考以上内容逐条阐述。

七、项目经费概算(单位：万元)项目实际投入资金总额 申请市财政资助金额 项目实际经费支出明细 序号 支出类别 合计 其中：使用国家/省专项经费 1 工程样机制作 2 实验设备、实验材料购置(1)购置设备费(2)购置材料费 3 技术（含设计）引入 4 专利申请 5 产品检测认证费 6 成果推广费 合计 为实施项目而购置的主要仪器设备和软件清单 序号 设备/软件名称 数量 单位 总价 购置时间 合计

八、近两年工业设计成果获得知名设计奖清单（统计时间 年 月 日---年 月 日）（一）获得 iF 产品设计奖明细（合计 项）序号 获奖作品名称 获得时间 授奖机构 奖项类别（二）获得 Reddot 产品设计奖明细（合计 项）序号 获奖作品名称 获得时间 授奖机构 奖项类别（三）获得 IDEA 奖项明细（合计 项）序号 获奖作品名称 获得时间 授奖机构 奖项类别（四）获得 GMARK 奖明细（合计 项）序号 获奖作品名称 获得时间 授奖机构 奖项类别（五）获得中国优秀工业设计奖金奖明细（合计 项）序号 获奖作品名称 获得时间 授奖机构 奖项类别（六）获得省长杯工业设计奖金奖明细（合计 项）序号 获奖作品名称 获得时间 授奖机构 奖项类别（七）获得 iF 其他设计奖 明细（合计 项）序号 获奖作品名称 获得时间 授奖机构 奖项类别（八）获得 Reddot 其它设计奖明细（合计 项）序号 获奖作品名称 获得时间 授奖机构 奖项类别

九、近两年 工业设计成果获得国内外授权专利、登记版权清单（统计时间 年 月 日---年 月 日）（一）发明专利（合计 项）序号 专利/著作权名称 专利号/登记号 授权公告/登记日期（二）实用新型专利（合计 项）序号 专利/著作权名称 专利号/登记号 授权公告/登记日期（三）外观设计专利（合计 项）序号 专利/著作权名称 专利号/登记号 授权公告/登记日期（四）版权及其他著作权（合计 项）序号 专利/著作权名称 专利号/登记号 授权公告/登记日期（五）其它专利（合计 项）序号 专利/著作权名称 专利号/登记号 授权公告/登记日期

十一、摘要 单位银行开户信息：（下达资助金额使用）银行账户名称 基本账户开户行 填写完整信息 开户账号 单位实际办公地址：

区 片区 地址 单位简介（300 字以内）项目简介（300 字以内）主要项目建设内容和经济指标（限 300 字以内）1、实际投入资金； 2、建设完成率； 3、经济指标（年销量、年营业收入、年纳税额、年增长率等）； 4、其它。

十二、本申请所附材料清单 序号 附件名称 1 工业设计创新成果转化应用项目实施方案（项目创新攻关的核心技术和工艺流程设计方案、采用的工艺路线和技术，突破的技术设计创新点、成果转化推广措施，实现的主要技术经济指标和效果，对提升行业整体技术和设计水平的作用等)2 单位专业设计人员证明材料（最近三个月社保部门提供的单位社保清单、学历证书、专技资格证书、职业资格证书等）（注意与申报资料中工业设计专业人员花名册排列次序先后相对应提供资料）及项目首席设计师具有 5 年以上产品设计开发经验相关证明 3 2017 年 5 月 30 日至 2019 年 5 月 30 日工业设计成果获得国内外知名设计奖（iF 设计奖、Reddot、IDEA、GMARK、中国优秀工业设计奖金奖、省长杯金奖以上）、授权专利（不含版权和著作权）等相关材料 4 工业设计成果产业化证明材料（项目立项书、销售合同和发票、合作开发协议等）5 营业执照或登记证书复印件（加盖申请单位公章）6 税务部门出具的上年度（2018 年）单位纳税证明复印件（加盖申请单位公章）7 最近两个年度（2017 年、2018 年）财务审计报告（加盖申请单位公章）8 其它有关材料 其他说明

工业设计创新成果转化应用项目实施方案模版

工业设计创新成果转化项目所需材料清单

科技创新成果申请书-MDT大数据研究与应用

江苏省交通运输科技与成果转化项目申请书

山东省省属科研院所创新绩效评价指标体系（成果转化类）