医疗机构申请书范文（汇总5篇）

大文斗范文网会员为你整理了“医疗机构申请书范文”5篇范文，希望对你有参考作用。

篇1：医疗机构申请书

xx县物价局：

xxx诊所是经xx县卫生局许可、由xxx个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及xx县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

篇2：医疗机构申请书

xxx卫生局：

本人姓名xxx，性别男。现年xx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。

本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人：

日期：

篇3：定点医疗机构申请书

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的'内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大

农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。

3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请

申请单位：

20XX-1-15

篇4：定点医疗机构申请书

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

四、“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写2000元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

五、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件;

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;

2、医疗收费许可证副本及复印件;

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

8、内部管理各项主要规章制度;

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外);

六、无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

七、根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。

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经市、区(县)卫生局批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，可申请医疗保险定点资格。定点医疗机构应具备以下条件：

1、符合本市区域医疗机构设置规划和定点医疗机构总体规划。

2、符合国家和本市卫生行政管理部门规定的医疗机构设置、执业标准;

3、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准;有健全和完善的医疗服务管理制度;

4、严格执行国家和本市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价管理部门监督检查合格;

5、严格执行本市城镇职工基本医疗保险的有关规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专(兼)职管理医疗保险工作的人员;

6、配备符合本市基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

下列医疗机构除符合以上审批条件以外，还应符合以下条件：

1、2002年3月20日之前开设的企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部和卫生所应具有较好管理基础、为本单位职工提供基本医疗服务。2002年3月20日后开设的企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部和卫生所，所在单位的在职职工人数还应在5000人以上;

2、医疗机构的`分支机构不能作为主体申请医疗保险定点资格。二级及以上医疗机构可有一所在2002年3月20日前批准设置的分支机构、乡镇卫生院可有一所因乡镇撤并由原卫生院改成的分支机构，随同主体申请医疗保险定点资格。其它医疗机构的分支机构不能随同主体申请医疗保险定点资格。

定点医疗机构合并或机构性质、执业地址、核定床位等经卫生行政管理部门批准同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及相关材料到市医保办重新办理审批手续。

篇5：定点医疗机构申请书

1、定点医疗机构申请表(由市医保办统一印制);

2、《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件;

3、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件;

4、药品监督和物价管理部门监督检查合格的证明材料;

5、市医保办规定的其他材料。

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