手术承诺书
第1篇：手术前承诺书
优质护理服务承诺书
为进一步转变服务观念，建立和谐统一的新型现代护患关系，充
分体现以病人为中心，贯彻全员、全程、全面的优质服务理念，提供
安全、优质、满意的护理服务，我们的承诺： 1、我们会始终保持室内温度适宜，安宁怡静、没有噪音；床单、被
子、舒适、干净、整齐，医疗仪器设备一尘不染，摆放井然有序，提供一个良好的手术环境。2、我们会耐心做好术前护理 手术前一日，巡回护士会负责术前访视，收集有关资料，查对病人，用亲切温暖的话语安慰、鼓励患者、开
导患者、增强患者树立战胜疾病的信心，解除病人的思想顾虑。3、我们会细心做好术中护理 手术当天，我们会由术前访视的护士到
病房接患者，查对无误后，进入手术室，在此过程中，语言亲切、态度温和，协助病人过床，动作轻柔地协助医生摆好患者的体位；
巡回护士在手术过程中会始终陪在病人身边，针对病人不同的情
况，给予不同的心理护理，使患者有安全感，体现人性的关爱，患
者至尊，服务至馨的护理文化。4.我们会贴心做好术后护理 手术结束后，巡回护士会将穿戴整齐、保暖良好的病人护送回病房，安置好正确体位，与病房护士做好交
接工作，向患者和家属讲解不同麻醉方式所需的体位要求，及各种
创口引流管的管理，以取得配合。术后第一天，巡回护士会对术后
患者进行回访和探视。询问患者术后的一般情况，及其他手术并发
症等。同时就患者现存的不适，给予适当的处理，安慰和解释。了
解患者对手术室护理的满意程度，制定整改措施，提高护理配合质
量。征求手术科室意见，及对发现问题及时纠正、解决。5、对于在外等候的家属，我们会派专人及时给予安慰与解释，让其
了解手术进展情况，并奉上茶水等，以缓解焦急与不安。6、我们会为一些患者提供相关需要物品，如为宫腔镜患者提供卫生
纸，卫生巾，牛奶；为小儿外科患者提供玩具等，让患者有一种
家的感觉。
7、我们会始终重视各种形式的健康教育，会提供各式的健康教育处
方、书刊，会每月出刊板报，为患者及家属提供更丰富的保健知
识。
承诺科室：手术室
2011、3、10篇2：动物手术知情承诺书
动物手术知情承诺书 动物主人姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 动物主人地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 动物种类＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 品 种＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 动物性别＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年 龄＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 动物特征＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
我意识到我的动物在手术过程中可能会发生过敏反应、窒息、心脏骤停甚至死亡等意外情况，由此引起的一切责任由自己承担，与动物诊疗所和手术人员无关。
兽医签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 承诺人签名＿＿＿＿＿＿＿＿
年 月 日篇3：患者住院承诺书 患者住院承诺书
患者___________性别________年龄______岁，因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。
经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺： 1、如实向医院提供本人病情及全部资料（包括曾患疾病或过敏史），接受院方 的询问和回答问题，积极配合治疗，签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；
2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；
3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定； 4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复； 5、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任； 6、住院期间，按时交纳医疗费用； 7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作； 8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。
9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。 10、特别承诺：___________________________________________ 本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名：______________________身份证号：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________ 年 月 日时分
者患者住院授权委托书 ______性别________年龄_____岁，因 患 ___________________________________来医院诊治，根据患者健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。
经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度配合医疗，患方自愿作如下承诺： 1、从入院之日起我委托___________作为患者住院期间的代理人，授权规范如下：
①如实向医院提供有关患者病情的全部资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗；②代为了解病情，选择诊治方案；③签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；④其他的诊疗事宜和其他事宜。2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；
当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定； 3、患者不具备或丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与患者有关的其他事务等。4、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任； 5、患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的一切不良后果。6、特别承诺：
本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患 者（委托人）：_________身份号：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住 址：_________________________________ 监护人：姓 名：________________年 龄：________________________________ 性 别：_______________身份证号：________________________________ 家庭住址：_______________电 话：________________________________ 与被监护人关系：__________________________ 年 月 日时分篇4：技术服务承诺书
技术服务承诺书 xx公司承诺如下： xx公司一直恪守“产品创一流，服务求满意，创新促发展，诚信铸品牌”的务实质量方针，以其质量过硬的产品和良好的服务赢得了广大用户的信赖与支持。
如我公司在本次投标中有幸中标，公司全体员工将以极大的热情和高度的责任感，以严谨、认真、负责的工作态度，一丝不苟的按iso9001国际质量体系的管理标准，严加监督，确保所提供产品的质量完全满足相关标准和招标要求，为此，我们做出如下质量服务保证承诺：
1、技术质量保证 1.1我方严格按需方要求，选派有经验的技术人员，对安装和运行人员免费培训。按时到达现场进行技术指导，并及时向用户提供按合同要求的技术资料和图纸，指导需方按我方所提供的技校资料和图纸要求进行安装调试。在安装过程中，如发现有质量问题，我方及时解决，并提供备品、备件，做好销售服务工作。1.2严格执行供需双方签订的技术合同，如有更改必须得到需方的书面认可。2、质量信誉保证
我公司坚持为用户服务、对用户负责、让用户满意的宗旨，保证所供产品加工工艺完善，检测手段完备，保证出厂产品的各项技术性能均符合相关国家标准及需方要求，确保所供产品的生产工艺水平达到国内最先进的制造和装配实践，提供的产品是全新的自主产品。3、销售服务保证
我们将为用户提供优良的售前咨询,设置了xxxx专用电话,24小时服务，诸如：提供有关技术资料，当好用户的参谋，加强售前、售中的各种洽谈活动，以及售后服务，把全过程服务贯彻在产品的制造、安装、调试、维护的全过程中，对产品在安装或运行中出现的任何问题，在1小时之内做出响应，或2小时内派出服务人员赴现场解决问题，做到用户对质量不满意，服务不停止。
4、所需原材料的质量保证
对产品所需的原材料，我们将选择那些品质优良，信誉良好，符合国家或其它更严格相关技术标准的供应商，并严格按iso9001-2008质量管理体系要求，对所有原材料进行必要的检测，确保不合格原材料不投入生产。5、交货期保证
我公司具有先进的生产及检测设备，高效的各专业技术人员，能确保严格按合同规定的顺序和时间交货，按合同规定备齐货源，以贵方要求的运输方式为用户送货到指定地点。6、其他事项
若我公司中标，在合同签订后，我方应指定负责本工程的项目经理，负责协调我方在工程中的各项工作，如设计图纸、工程进度、设备制造、包装运输、现场安装、调试验收等。
供需双方可根据工程需要召开工程联络协调会议或其他形式解决设计和制造中的问题，供方设计图纸须经需方确认后方能进行生产。
需方可随时进厂监造，我方将为监造人员提供工作便利。
材料进行出厂试验前，我方可提前2天及以上书面通知需方，需方在收到通知后3天内答复供方是否派人参加。
我方免费协助需方解决设备运行中出现的任何问题 以上承诺，我们将信守无误。篇5：技术服务承诺书
技术服务承诺书
我公司作为长春市**道桥工程有限公司，向***在技术服务方面承诺： 一、技术承诺 1．现场技术服务 1.1施工现场派合格的现场服务人员，保证施工的正常进行； 1.2 对产品进行调试，保证产品能够投入正常使用； 1.5.1 遵守法纪、遵守现场的各项规章和制度； 1.5.2 有较强的责任感和事业心，按时到位；
1.5.3 了解合同设备的设计，熟悉其结构，有相同或相近机组的现场工作经验，能够正确地进行现场指导；
1.5.4 身体健康，适应现场工作的条件。1.6 现场服务人员的职责 1.6.1 现场服务人员的任务主要包括设备催交、货物的开箱检验、设备质 量问题的处理、指导安装和调试、参加试运和性能验收试验。1.6.2 在安装和调试前，技术服务人员应向招标方技术交底，讲和示范将要进行的程序和方法。
投标方提供的安装、调试重要工序表 1.6.3现场服务人员权全权处理现场出现的一切技术和商务问题。如现场发生质量问题，现场人员规定的时间内处理解决。2．培训 2.1 为使合同设备能正常安装、调试、运行、维护及检修，有责任提供相应的技术培训。培训内容和时间应与工程进度相一致。2.2 培训计划和内容列出如下： 保证产品质量，对由于产品质量问题所发生的一切费用，包 括设备维修、人员交通等费用由本公司承担； 2、保修内容、保修年限、保修费用。
设备自安装完毕后开始，质保期为一年。在质保期内，如非使用不当而发生质量问题时，及时及时派专人到现场负责修复其费用均由投标方负责。长期供应备品、备件。使用期30年以上；质保期满后，仍为用户提供相同的服务，只收取相应的材料费和人工费。
第2篇：手术医师手术权限授权书
大
余 县 中 医 院
手术医师手术权限授权书
根据卫生部关于《医疗机构手术及其它操作分级与分类管理规 范》及江西省卫生厅关于((江西省医疗机构手术分级管理规范(试行)》文件精神，结合医院实际情况，依据医院能开展手术的技术难度、复杂性和风险程度确定医院手术分为三级，并根据手术医 师工作年限、职称以及实际工作能力确定手术医师相应的手术等级权 限。本授权书可根据职称年资的增加，经过相关流程而作相应授权权 限的变更。
兹授权：年资 可使行科级手术，开展本科新手术项目。
有效期为：
大余县中医院（印章）：
年月日
第3篇：手术同意书
普外科手术同意书 患者因病于 年 月 日入住我院 科。根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**。由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：
1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中等意外危险。
3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。
5.术中二氧化碳吸收过多导致二氧化碳中毒、呼衰可能。
6、术中发现其它病变或粘连严重，需改变原手术方案，必要时开腹手术。
7、术后因腹腔内出血、胆漏可能需再次手术。
2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡
8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。
5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。
9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。
11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。
12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。
13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。
14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。
15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经 干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静 脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。
16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。
17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不
良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。
18、直肠手术可
能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。
19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一
定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏 死等。会阴部创口延迟愈合。
20、肝脏手术中血管胆道损伤、大出血；术后出
血、胆漏、膈下感染、胸腔积液、腹水、黄疸、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综 合症等。
21、胆囊、胆道手术，术中可出现胆心反射、胆道损伤、门静脉及肝固有动脉损伤，术中结石取不出、残余结石。术后可能发生胆
道出血、黄疸、胆漏、胆汁性腹膜炎、中毒性休克等，甚至死亡。胆道结石可以 再生，有可能需要多次反复手术。
22、胰腺术后吻合口漏、胰漏、消化道出血、腹腔积液感染、胃潴留等，多脏器功能不全。
23、脾脏术后脾热，血小板异
常增高，致高凝状态，出现多发性血栓。暴发性感染。
24、门脉高压术后腹腔
出血、消化道再出血、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合症等。
25、阑尾炎术 后可发生粪漏、残株炎、腹腔残余脓肿等。
26、所有腹部手术后都有可能出现 肠粘连、肠梗阻，甚至再手术。
27、所有疝手术后都有可能复发。术中损伤腹 内脏器、腹壁神经、输精管、睾丸动脉等。
28、下肢血管手术术后均可发生血 栓、肿胀等。
29、糖尿病患者，上述各项并发症发生率明显增加，并可危及生 命。30、恶性肿瘤术后均存在复发、远处转移、预后不佳等。手术仅是恶性肿瘤 综合治疗的一部分，预后与就诊时期、病理分期、恶性程度、转移途径、放化疗 敏感程度、对疾病认知和恐惧程度、自我调养、家庭护理及个体差异等多种因素 相关，故相同疾病，生存期不一，且相差较大。
31、术后出现目前医学科学尚 不能解释和解决的意外情况。
32、就此疾病向患者及家属特别交待的并发症或特 殊问题
手术的并发症恐怕是手术同意书中最难和病人及家属沟通解释的东西了，术前说明的不好，一旦出现问题很难办哦 继续发普外科术后常见的并发症：
一、颈部（甲状腺）手术并发症
手术类别：
甲状腺腺瘤切除术 甲状腺单叶 次全切除术
甲状腺单叶全切术 甲状腺双叶次全切除术（甲亢）
甲状腺癌根 治术 甲状旁腺切除术（甲旁亢）
1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主
2、麻醉意外、心脑血管意外
3、术中颈部血管 损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡
4、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或 切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需 终生依赖气管造口
双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发 生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生 者可在3个月至半年内恢复）
5、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改 变（发生率约0.5％）
6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物 体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）
7、术后头痛（颈过伸脑 循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）
8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率
9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可 发生）
10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）
11、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3 ～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）
12、术后甲状旁腺功能减退，出 现低钙抽搐和神经精神症状
13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等
14、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等 ）
15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤
16、膈神经损伤致膈肌麻 痹
17、远隔器官功能意外及脑供血失常
9、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐
10、术后门静脉系统血栓形成11、胰性脑病（急性胰腺炎发生率约10～20％）
12、术后应激性溃疡，消化道出血
13、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）
14、全胰切除术后糖尿病
15、术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等
16、术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等
17、术后胰源性胸水和腹水
18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝
19、肿瘤切除术后复发，远处转移
九、胃十二指肠手术并发症
手术类别：
胃大部切除术（胃十二指肠溃疡）胃癌根治术
胃癌姑息切除术
胃空肠吻合术
全胃切除术
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等 重要血管损伤）
3、肿瘤不能切除，只能行短路手术
4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等
5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭
6、胰腺损伤，致术后胰瘘
7、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）
8、术后十二指肠残端破裂（发生率约1～5％）
9、术后胃肠吻合口瘘或胃残端瘘
10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐
11、术后粘连性肠梗阻
12、输入袢、输出袢梗阻，狭窄性肠梗阻
13、术后倾倒综合征
14、碱性返流性胃炎（Billoroth II式多见）
15、吻合口溃疡（发生率约2～3％）
16、残胃癌
17、脂肪泻
18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝
19、肿瘤切除术后复发，远处转移
20、体重下降，营养不良，贫血
21、远期胆石症发生率增加
十、结直肠手术并发症
手术类别：
结肠癌根治术、结肠癌姑息切除术、短路手术、经腹会阴直肠癌根治术、经腹直肠癌根治术
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（骶前静脉、髂血管、肠系膜等重要血管损伤）
3、肿瘤不能切除，只能行短路手术
4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等
5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭
6、胰腺损伤，致术后胰瘘
7、脾脏损伤，需行脾切除术
8、输尿管损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约1～2％）
9、膀胱和尿道损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约3～5％）
10、盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍（经腹会阴直肠癌根治术发生率约25～100％）
11、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）
12、术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡（发生率约20～30％）
13、术后腹胀、恶心、呕吐
14、尿潴留（男性发生率约50％，女性发生率约30％）
15、术后粘连性肠梗阻
16、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝（经腹会阴 直肠癌根治术会阴部切口延迟愈合）
17、肠造瘘口并发症（造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝 形成或肠管坏死与回缩）
18、肿瘤切除术后复发，远处转移
19、术后排便习惯改变（腹泻、便秘、大便失禁等）
十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术
1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡
2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡
3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发
4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段）
5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡发生率20～30％）
6、术后肢体肿胀
7、术后症状不缓解或病情加重
8、切口积液、感染导致愈合延迟
9、下肢皮肤感觉功能障碍
10、远期复发
11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈
十二、腹膜后肿物手术并发症
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹主动脉、髂血管、肠 系膜血管、门静脉、下腔静脉、脾动静脉等重要血管损伤）
3、术后出血，需二次手术
4、损伤胰腺－胰皮肤瘘
5、损伤胆道－胆瘘
6、损伤胃肠道－肠瘘
7、损伤脾脏、膈肌，女性子宫、卵巢、输卵管
8、肾、输尿管、膀胱损伤
9、术后腹膜后血肿、感染，严重者死亡
10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐
11、术后应激性溃疡，消化道出血
12、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）
13.、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝
14、肿瘤切除术后复发，远处转移
第4篇：手术同意书
四川省第二中医医院
手术同意书
病员姓名：扶刚毅性别：男年龄：51 岁 住院号：术前诊断： 1 尖锐湿疣
拟施手术名称： 病损切取送活检。
手术目的：切除病灶，并送病检以明确诊断。
术中可能发生的风险及并发症：
1、麻醉意外；
2、术中呼吸心跳骤停；
3、术中大出血；
4、其它难以预料的突发意外。
术后可能发生的风险及并发症：
1、术后大出血；
2、术后伤口感染；
3、术后伤口延迟愈合；
4、再次手术。
5、如果是恶性肿瘤，需进行肿瘤治疗。
手术同意书是医院医疗过程中法规性和规范性的医疗文书。手术前医师已向病员或法定代理人告知上述内容，病员及法定代理人表示理解并同意接受手术治疗。主管医师签名：
主刀医师签名： 病员签署意见：病 员签 名：
法定代理人签名：
（与病员关系）
年月日
（本同意书签字后生效）
第5篇：手术同意书
博罗协和医院
手术同意书
姓名：刘凡俊
性别：男
年龄：37岁
科室：手外科
床号：
住院号：120612 患者意识状态：意识清醒。
初步诊断：左前臂皮肤撕脱伤；左环指末节皮肤挫裂伤。手术方式：左前臂清创缝合、皮肤回植术+左环指清创缝合术。麻醉方式：局麻。手术时间：2015-10-24
术前告知：
一、麻醉意外，危及生命；
二、术中损伤重要血管、神经，大出血，肢体功能障碍；
三、术中、术后诱发心脑血管意外，致多器官衰竭，危及生命；
四、术后皮肤坏死可能行二次植皮术；
五、术后肌腱粘连，影响功能；
六、术后伤口感染、化脓，难以愈合，甚至形成骨髓炎；
七、术后外观功能、感觉欠佳，影响功能；
八、具体术式视术中情况而定；
九、其它不可预知的意外。
签署人陈述：本人已经认真阅读了以上内容（包括9项内容），并由医师以通俗的语言解释了该手术的目的和风险、可能出现的并发症、合并症及不良后果，本人理解其中的含义，经过慎重考虑，决定同意接受该手术的治疗。
医师：黄伟聪
同意人签字：
与患者关系：
2015年10月24日
病人本人不能签字的理由： 1.病人为无行为能力人或限制行为能力人（）； 2.紧急情况无法签收（）； 3.拒绝签字（）； 4.因保护性医疗措施不能由本人签字（）;5.其他情况（具体说明）：
第6篇：手术同意书
手术同意书
术前诊断：上颌后缩，下颌前突，偏斜
手术名称：上颌Le Fort I型截骨+BSSRO+颏成型术 手术理由：1.手术治疗为目前最佳治疗方案； 2.术前全面检查排除明显手术禁忌； 3患者及家属有手术愿望。
术中、术后可能发生问题及措施：因手术性质、特点和个体差异决定了手术具有一定的风险。
1）全麻手术，术中可能出现麻醉意外，呼吸心跳骤停，医师将积极抢救；
2）术中术后可能出血较多，需积极止血,必要时需输血或如遇血管瘤或假性动脉瘤须终止手术或二次手术, 输血可能发生输血反应和交叉感染;术后出血,必要时二次手术探查止血。（特别针对陈旧性骨折史的患者）
3）术中可能损伤眶下神经,下牙槽神经，颏神经，面神经，术后出现眶下区、下唇麻木,需较长时间恢复；
4）术中骨断端需钛板或钢丝固定,术后出现钛板折断，排异和炎症反应,需手术取出，更换或二次固定;5）术中术后意外骨折，需行骨折内固定；
6）术后可能出现局部肿胀，呼吸道阻塞不畅，需对症处理，必要时需行气管切开；
7）术后可能出现截骨块感染坏死，需对症处理，必要时手术取出，用其他方式修复缺损；
8）分块截骨可能损伤邻牙，术后出现牙髓坏死，牙周萎缩，严重者拔除相关牙齿，术后修复治疗。
9）术后可能出现颞颌关节疼痛弹响不适进一步加重，需一定时间恢复，必要时对症治疗。
10）术后可能咬合关系不良，需配合调颌，术后正畸治疗或其他修复治疗；
11）术后可能伤口感染，伤口裂开，需抗感染治疗，定期换药，延期愈合；
12）术后容貌校正效果可能不满意，需进一步治疗；人体的两侧组织结构并不完全相同，因此术后也不可能使两侧完全一样。
13）术中术后可能出现其他意外，医师有权根据情况对症处理，旨在维护患者生命安全；
14）术中术后患者的临床资料可应用于非赢利目的的学术交流与研究；
牵张成骨：1.关节强直OSAS先牵张成骨矫正小颌畸形，关节强直需二期手术。术后可能咬合关系不良，待关节手术后进行治疗。2.术后可能关节强直复发，需长期开口训练，必要时再次手术治疗。3.牵张治疗中可能出现牵引器故障，需更换牵引器
4.牵张治疗中可能骨质感染，牵引治疗失败，需行其他方法治疗。 5.牵引器需二次手术取出。
6.术中根据情况，可能需切除喙突。
患者及家属对以上各项表示理解并同意接受手术。
签名 年 月 日
第7篇：手术同意书
佛山市顺德区龙江医院n手术知情同意书n姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 床号： 住院号：nn术前诊断：
1、梗阻性胆管炎
2、结石性胆囊炎 拟行手术名称：腹腔镜下胆囊切除术 医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。1． 施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：nn（1）术中、术后出血。（2）术中损伤临近脏器（肝、胃、肠管、血管等）形成瘘、出血。（3）术前麻醉后胆总管扩张结石自行排出。（4）术中发现其他情况（胃穿孔等）告知家属、征得同意并签字，改行其 它术式。（5）术中如腔镜下不能完成手术需中转开腹。（6）术后胆漏、胰瘘、肠瘘。（7）术后结石复发。（8）术后膈下积液。（9）术后腹腔继发感染。（10）术后粘连性肠梗阻。（11）术后切口感染。2． 3． 我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因nn该手术带来的各种风险。医 师 外一办（签名）谈话时间：2011 年 5 月 28 日 10 时 00 分（签名），签字时间：2011 年 5 月 28 日 10 时 00 分nn谈话地点nn具同意书人（患者或法定代理人）： 具同意书人与患者关系：nn
第8篇：妇科手术同意书
奉节县人民医院
妇科手术及风险知情同意书
患者姓名 李小林性别女年龄44岁科室妇产科床号 26住院号：104013
一、病情、诊断和治疗方案
经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断
1、子宫腺肌瘤
2、子宫肌瘤
3、慢性宫颈炎对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的手术治疗方案 经腹全子宫切除术。
二、拟施手术方案可能发生的并发症
在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：
1、术中术后出血需输血。
2、邻近器官损伤。
3、若标本切除送病检系恶性，需再次手术扩大手术范围，术后辅助放化疗，远期疗效差。
4、术后无月经、生育。阴道缩短，影响性生活。
5、腹部伤口脂肪液化或感染，愈合不良，需换药或二期缝合。
6、肠粘连、肠梗阻、双下肢深静脉血栓形成等以及其他一些目前尚无法预知的意外
三、术中紧急情况处置授权
本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口同意，口不同意授权医师可以即时处置。
四、授权特定医师实施手术
我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写．我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意
上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备．并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该手术引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
最后本人明确表示口同意，口不同意做此手术。
患者签名或手印：
患者家属签名：告知医师签名：廖杰 患者家属与患者关系：
身份证号码：
日期：年月日时分日期：年月日时分
