离院知情承诺书
第1篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书
张家口市第二医院
住院患者临时离院知情及责任承诺书
姓名 性别 病区、科室 床号 病案号
尊敬的患者：
您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者 不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能 在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格 或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属 承担。当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此 行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字 手续。在返回时，第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作！
患者： 因有事必须临时离开医院，时间约 小时，我们已 经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我 们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离 院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无 关，特此声明和承诺。
患者签字 家属签字 日期时间： 年 月 日 患者离院时间： 年 月 日 时 分 患者返回时间： 年 月 日 时 分
医生签字 护士签字
第2篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书
张家口市第二医院
住院患者临时离院知情及责任承诺书
姓名性别病区、科室床号病案号
尊敬的患者：
您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者
不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能 在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格 或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属 承担。当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此 行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字 手续。在返回时，第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作！
患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时，我们已 经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我 们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离 院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无 关，特此声明和承诺。
患者签字家属签字日期时间：年月日 患者离院时间：年月日时分
患者返回时间：年月日时分
医生签字护士签字
第3篇：住院患者临时离院风险知情及责任承诺书
住院患者临时离院风险知情及责任承诺书
姓名 年龄 科室 病区 床号 住院号 尊敬的患者：
您好，当您住进医院后，为防止意外发生，医院规定，住院患者不得离开医院，希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外医院对您临时离院的事实将如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。患者因临时离院而产生的一切风险、责任均由患者及家属承担。当您有事必须临时离开医院时，要清楚由此产生的风险及责任，自愿对此行为负责任，请您找病区的值班医生和护士办理好签字手续，并请在返回病房的第一时间内告知值班人员；如果您在预定时间内不能返回医院，请电话告知病区值班人员。多谢您的合作。
患者：因有事必须临时离开医院，时间约为小时。我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此声明和承诺。
患者签名:
家属签名:
日期时间: 患者返回时间: 离院后的联系电话:
第4篇：知情承诺书
知 情 承 诺 书
蚌埠医学院：
根据蚌埠医学院于2019年2月2日发布的《蚌埠医学院2019年工作人员招聘公告》,本人特就报考事项承诺如下：
一、本人自愿报名参加招考。
二、对于经学校校长办公会议同意招考的部分达不到规定开考比例岗位，本人可以选择放弃报考或自愿参加考核，是否录用，依据考核成绩，由学校校长办公会议综合评定。对学校做出的是否录用的决定本人没有异议。
三、本人报名前已详细阅读招聘公告，了解应聘人员应具备的条件和要求、各岗位的报名资格条件、学校相关待遇、招聘程序等内容。
四、本人同时满足以下条件，方有权被用人单位聘用： 1、本人符合报考条件，并经考试、考核达到聘用标准，与学校签订就业协议书。
2、本人所提供的相关材料全部真实有效。
3、本人承诺于2019年7月1日前向蚌埠医学院提供报考岗位要求的毕业证书、学位证书等原件及复印件，由于本人逾期提交相关证书而影响聘用，后果由本人自负（此条仅用于应届毕业生,如有特殊情况应提前与人事处联系协商解决）。
五、本承诺书经承诺人签名后生效，不可撤销。 六、本承诺对用人单位亦有效。
承诺人： 2019年 月 日
第5篇：徐州市贾汪区大吴中心卫生院患者离院知情承诺书
徐州市贾汪区大吴中心卫生院
患者离院知情承诺书
患者：（性别：，年龄：，病区：，床号：，住院号：），因需 暂时离院，离院时间为自年月日时分 至年月日时分。
1、本人自愿并坚决要求离院，我（患者）本人已了解自己目前疾病状况及离院的相关风险和不利后果，如等。
2、我坚持离院并自愿承担由此而产生的一切法律后果和风险（包括对疾病治疗所产生的不利因素）。
3、回病区后，我将及时向医护人员销假。
年患者或代理人（签字）：
医生或护士（签字）：
患者或代理人（签字）：
年月日
第6篇：家长知情承诺书
家长知情承诺书
我是xx大学xx学院xx级班学生的家长。我的孩子计划到省市
单位进行自主实习，我已经知情并且同意。承诺在实习期间一切行为及安全责任由我及学生本人负责。
特此承诺
家长签字：
学生签字：
家长联系方式：
学生联系方式： 201年月日
第7篇：家长知情承诺书
家长知情承诺书
本人系同学（学号：）的，现孩子进入大学四年级学习阶段，考虑到大四的课程较少，而且为了孩子能早日适应激烈的社会竞争，提前累计工作经验，为找到一份适合的工作做好准备。在与孩子充分商量讨论后，同时与课任老师商量后，在保证能顺利毕业的前提下，代表学生本人向校方申请大四出外实习。自己作为孩子的监护人，保证督促孩子做到以下几点：
1、遵守国家法律、校纪校规和社会公德，不做有损大学生形象的事。不发生打架斗殴等事件，一旦违纪将接受校纪校规的的严肃处理；
2、在实习期间，保证注意交通安全和饮食卫生安全，不发生任何安全隐患和安全事故；
3、实习期间，每星期向辅导员汇报实习情况一次，发生特殊问题及时报告，不拖延；如有更改联系方式，请立即通知辅导员。同时密切关注班级的动态，保持和班干部的联系，以免错过相关资料的登记和发放，从而造成不良后果。
如违反上述承诺，所造成的后果和任何损失（包括人身伤害事故），均由学生本人负责。
此承诺书一式两份，一份由本人保存，一份由辅导员保留备查。
承诺人：
联系电话：
年月日
第8篇：知情同意书、承诺书
知情同意书
通过工作人员告知，我已了解健康体检项目包括：一般检查项目（血压、肺部听诊、心脏听诊、腹部触诊检查等）、血常规、尿常规、心电图检查、X线拍片检查等。建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况，周期性健康体检记录，日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。其目的是为了提高我及我家人的健康水平，改善不良生活习惯，推动健康家庭建设。我同意我及全家参加健康体检，完善家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。
居民签字：
年 月 日
承诺书
尊敬的——————：
您好！为了保护您和您的家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息，除非法律、政府强制性规定或维护社会公众利益的需要外，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方。我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：
年 月 日
（单位盖章）
