在全县建档立卡贫困户政策培训会上的讲话
在全县建档立卡贫困户政策培训会上的讲话
大家好！
根据会议安排，由我为大家进行医保政策方面的培训。
首先，给大家明确一下，我今天培训的内容是城乡居民基本医疗保险有关政策，也就是大家经常说的合作医疗，但是，从2018年起城镇居民医疗保险和新农合合并后，统称为城乡居民基本医疗保险，因此大家现在再不能说合作医疗了，要叫医疗保险。今天，我主要着眼于医保扶贫相关政策、紧紧围绕群众关心的“参保如何办、得病找谁看、病重怎么转、费用如何报”等四个方面的问题与大家进行简要的培训交流。今天的培训内容比较简单，但都是群众关心的医疗保险报销方面的一些重点，因此，请大家务必认真听讲，以便会后做好群众政策培训及解答工作。
首先，我主要围绕群众最关心的几个方面的问题先为大家进行简单的说明，即参保如何办、得病找谁看、病重怎么转、费用如何报。
一、参保如何办？按省市要求，2020年，全县城乡居民基本医疗保险参保率要达到98%以上，建档立卡贫困人口参保率要达到100%，也就是说所有建档立卡贫困人口基本医疗保险必须要参加，2020年个人缴费的标准是每人250元，截止现在，咱们2020年医疗保险收缴基本已经接近尾声，咱们大家多数人都已经完成缴费，那么这个要如何缴费呢，有多种途径可选择，首先本人可向户籍所在地村委会直接缴纳现金，由村委会统一为大家进行缴费，缴费后向本人提供缴费票据；或者本人也可直接持身份证（户口本）就近到农业银行或农村商业银行等网点办理现场缴费手续，现场缴费直接获得参保缴费票据；还有一些会使用智能手机的年轻人，可以直接通过手机银行APP网上缴费，然后到相应的网店打印缴费凭证。在这里，给大家明确一下，不论是甘肃省城乡居民基本医疗保险个人缴费专用票据、中国农业银行收费凭证或是税务代征系统打印出来的缴费截图，都是有效票据，都可以作为医疗保险报销凭证。
二、得病找谁看？小病小痛直接找村医看，常见病、多发病、慢性病可以到县级医院看，重大疾病到省市级医院看，住院首先选择到乡镇卫生院，但是，不管去哪一级医院就医，必须选择到咱们医保部门定点的医疗机构去看病，产生的费用才能报销，否则就报销不了，因此大家选择医院时一定要认准其是不是定点医疗机构。
三、病重怎么转？如果患有重大疾病，需出县到更高级别的医院就医的，必须要办理转诊和异地就医备案手续，不办转诊手续直接到县外住院看病的报销比例会降低20%！转诊手续也就是咱们说的转院证明，咱们县上只有县医院和中医院有权限开具转院证明，先由医院开具转院证明，本人或亲属持县级医院开具的转院审批单、患者社保卡、缴费票据前往政务大厅二楼医保局经办窗口进行审批并完成异地就医备案，出院时可在就诊医院实行“一站式”即时结报；如果患者本人因务工、跟随子女等原因长期在外地居住，因患病需在当地定点医疗机构就医的，可在居住地居委会开具外地长期居住证明、外地务工证明、随亲证明、上学证明等任意一种，然后联系咱们县医保局政务大厅二楼医保经办窗口，通过微信或者QQ传送电子版外地长期居住证明、社保卡、参保票据的形式完成异地就医备案，出院时在所就诊医院直接结报；因突发事件等多种原因未进行异地就医备案的，可直接将相关手续拿回参保地报销。
四、费用如何报？在县内各定点医疗机构住院的，出院时可完成基本医保、大病保险、医疗救助一站式直接结报；在县外住院且办理异地就医备案手续的，如果就诊医院开通直报业务，出院时“一站式”即时结报；未开通直报业务或未实现异地就医结算的，持正规住院发票、费用清单、病历复印件、出院证明、参保票据、社保卡等资料回灵台到政务大厅二楼医保经办窗口进行审核后到县医院医保窗口直接办理报销手续。
前面给大家大概介绍了关于城乡居民基本医疗保险医疗保险最常见的一些问题，下面着重给大家介绍一下作为建档立卡贫困户，具体享有哪些优惠政策。
2020年是我县决战决胜脱贫攻坚的收官之年，也是全面建成小康社会的关键之年，今年，我们将继续对建档立卡贫困人口落实参保资助，实行基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”倾斜政策，同时执行“先看病后付费”、“一站式即时结报”等优惠政策。
参保资助方面，对农村低保一类对象、城市全额保障对象、特困人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助，2020年按照每人250元的标准进行资助；对城市低保差额保障对象和农村低保二类保障对象个人缴费部分按照个人缴费50%标准给予资助，2020年按照每人120元的标准进行资助；农村三、四类保障对象以及建档立卡贫困人口参加基本医疗保险的个人缴费部分，按照不低于个人缴费25%的标准给予资助，2020年按照每人60元的标准进行资助；个人未参保缴费，不享受资助政策。其中，异地参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口，由户籍地医保部门按照户籍地医疗救助参保资助标准落实参保资助政策。（异地参加“五险合一”等职工医保的，不予资助）。
基本医保方面，对建档立卡贫困人口政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点，享受住院免缴押金，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报政策，出院时只支付个人自付费用。具体报销比例为：市内一级、二级和三级乙等（市二院）、三级甲等医疗机构起付线分别为200元、700元、1000元，报销比例提高后分别为85%、75%、65%；市外一、二、三级医疗机构起付线分别为200元、700元、3000元，报销比例提高后分别为85%、75%、60%。（分别把一般户报销比例作一比较说明，即分段各降低5个百分点）。
大病保险方面，建档立卡贫困人口政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病费用经基本医保报销后，大病保险起付线较其他参保人员降低50%，为2500元（一般户为5000元），各分段报销比例较其他参保人员提高5个百分点，即补偿基数为0-1万元（含1万元）报销65%；1-2万元（含2万元）报销70%；2-5万元（含5万元）报销75%；5-10万元（含10万元）报销80%；10万元以上的报销85%；（分别把一般户报销比例作一比较说明，即分段各降低5个百分点）。
医疗救助方面，建档立卡贫困人口住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付政策范围内费用，按照年度救助限额内70%的比例再进行救助，国家25种重大疾病按年度限额内80%的比例进行救助。门诊慢特病年度最高救助限额为3000元、住院救助年度最高限额为3万元、重大疾病年度最高限额为6万元。国家25种重大疾病包括：儿童先天性心脏病、儿童白血病、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、尘肺、肝癌、急性心肌梗死、白内障、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染。
前面的这些培训内容基本围绕住院后如何报销开展，那么还有一部分群众会问门诊怎么报销？我患了慢性病后如何报销等问题，下面，我就门诊报销几个方面的内容对大家再进行简要培训。
1.普通门诊保障。参保城乡居民普通门诊报销不设起付线，政策范围内医药费报销比例为70%，每人年度内报销限额为100元，家庭成员之间不得相互调剂使用，年度不结转。报销时所需资料为门诊正式税务发票、参保票据复印件、社保卡3种资料赴各定点医疗机构医保经办窗口进行结算；县内农村居民在定点村卫生室进行报销时可以持社保卡、参保票据2种资料直接结算。
（1）农村户籍在县外公立定点医疗机构（县外民营定点医疗机构就诊的不予报销）就诊发生的门诊费用由参保地所在的乡镇卫生院进行代报；
（2）城镇居民在县外公立定点医疗机构就诊发生的门诊费用由中台卫生院进行代报；
（3）农村户籍在县内公立定点医疗机构就诊发生的门诊费用由县内各定点医疗机构进行直报（包括村卫生室）；城镇居民在县内公立定点医疗机构就诊发生的门诊费用由各定点医疗机构进行直报，各定点村级卫生室不得报销。
2.门诊特殊慢性疾病种类（4类45种）
Ⅰ类（8种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），播散性肺毛霉菌感染，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；
Ⅱ类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；
Ⅲ类（14种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，耐药性结核病，癫痫，甲亢，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；
Ⅳ类（10种）：克山病，大骨节病，布鲁氏菌病、黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。
报销比例与额度：门诊特殊慢性疾病报销不设起付线，在相应病种年度报销限额内，按患者实际发生的政策范围内医疗费用的70%报销，超过年度限额不予报销。其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）、重症肺炎（播散性肺毛霉菌感染），封顶线为60000元，其他疾病年度封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童年度封顶线为14000元，其他疾病报销封顶线为10000元；Ⅲ类报销封顶线为3000元；Ⅳ类报销封顶线为2000元。
确诊与管理：参保患者同时患有两种以上特殊慢性疾病的，确定封顶线最高的一种疾病进行申报，不得重复享受报销。办理流程和所需资料如下：Ⅰ类、Ⅱ类疾病由国家三级公立医疗机构确诊、治疗，Ⅲ类、Ⅳ类疾病由国家二级及二级以上公立医疗机构确诊、治疗。患者向户籍所在的乡镇政府或县医院、县中医院医保科提出慢病申请，将近两年完整的住院病历复印件1份或者门诊诊断证明、门诊病历、相关检查结果报告单1份提交至乡镇政府或县级两院进行初审，填写《灵台县城乡居民医保门诊特殊慢病治疗卡》一式两份，同时患者提供近期1寸免冠彩色照片2张，经乡镇政府业务经办人员或医院医保科业务经办人员、分管领导分别签字后每10天报县医保局医保中心审核，审核完毕后医保中心保存《治疗卡》1份作为备案资料，另外1份作为报销凭据由各乡镇发给患者本人，作为门诊特殊慢性病医药费报销的主要依据。报销所需资料：①门诊正式发票；②门诊诊断证明原件；③门诊费用清单和处方；④《门诊特殊慢病治疗卡》及参保资料。报销资料均需当年原件，跨年度不支付。城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性疾病报销不设起付线，在相应病种年度报销限额内，按患者实际发生的政策范围内医疗费用的70%比例进行报销，年度限额标准按省上相关规定执行，超过年度限额基本医保不予报销。
3．门诊“两病”（高血压、糖尿病）用药保障
参保人员中，未发生靶器官损害但确诊为高血压或糖尿病，需要长期规范门诊药物治疗，且未纳入门诊特殊慢性病管理的，均可申请办理门诊“两病”用药保障。
城乡居民参保人员按政策规定，在二级及以上定点医疗机构进行检查确诊，由内科医师（取得执业医师证）出具患有高血压或糖尿病且未发生靶器官损害的《诊断证明》（高血压写清血压值、糖尿病附化验单），作为申请办理“两病”的依据。3个月内因“两病”住院的患者，也可凭《出院证明》原件作为申请办理“两病”的依据。患者持身份证、社保卡、《诊断证明》和两张一寸照片选择乡镇卫生院或城市社区卫生服务中心，办理申请手续。
门诊“两病”参保患者确诊机构为二级以上公立定点医疗机构，备案、治疗、结算机构为定点乡镇卫生院及城市社区卫生服务中心。参保人员“两病”门诊报销不设起付线，按合规费用的50%报销，享受门诊“两病”用药保障待遇的可以继续享受普通门诊报销，但“两病”用药保障加普通门诊报销年度最高限额高血压不超过400元，糖尿病不超过800元。合并患有高血压和糖尿病的，可同时享受“两病”门诊待遇。
最后，给大家再说一下城乡居民基本医保待遇不予报销的情形，希望大家做好宣传、互相监督：
（一）非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;
（二）超过医疗收费标准的；
（三）自杀、自残的（精神病除外）；
（四）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；
（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；
（六）在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的；
（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；
（八）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；
（九）按有关规定不予报销的其他情形。
今天要培训的内容全部结束，因为今天参会人员为咱们的乡镇干部，还有驻村工作队，借此机会，我就医保扶贫方面有些事向大家叮咛一下。首先，我要说的是作为咱们的乡镇干部和驻村工作队成员，咱们自己一定要学习掌握清楚政策，这样才能给群众解释清楚。按照省市安排，我们组织培训乡村干部和驻村工作队成员，由咱们所有包村干部和驻村工作队成员负责培训本村群众，尤其是建档立卡贫困户，由于我们单位人手比较少，每个村培训时跟一个人不太现实，所以群众的培训这一层面我们只能拜托大家，请大家今天会后以村为单位，通过集中培训或入户培训的方式，对本村内所有群众尤其是建档立卡贫困户再进行一次培训，培训讲稿我完了把电子版给办公室发给，大家可以参考培训。大家开展培训后将一些影像发到乡镇府办公室，办公室统一收集后将本乡镇医保政策培训影像资料给我们下发一下；再一个要拜托大家的是关于医保扶贫镇村户内资料完善的有关事宜，咱们4月12日发了一个《关于做好当前医保扶贫工作的紧急通知》（灵医保函【2020】12号）对乡、村、户内资料完善有关事宜进行了明确，但咱们大多数人估计也没看上通知要求，距离5月份行业部门县级交叉验收时间不到1个月了，乡村户资料完善这一块欠账任然很大，我在这次给大家啰嗦地再说一遍，希望大家对照要求对档案资料这一块再进行查漏补缺，确保顺利通过各类检查和脱贫攻坚普查。
乡镇资料：1.医疗保障扶贫基础台账（乡级），包括5张表，即乡01表参保台账，乡02表未参保台账，乡03表住院未报销费用台账，乡04表村卫生室台账，乡05表住院已报销费用台账。
2.异地参保和无法参保佐证资料
村级资料：1.医疗保障扶贫基础台账（村级），包括5张表，即村01表参保台账，村02表未参保台账，村03表住院未报销费用台账，村04表住院已报销费用台账。
2.异地参保和无法参保佐证资料
村卫生室资料：1.村卫生室必须开通即时结报；
2.报销补偿凭证、处方、报销登记花名册及汇总表。
户内资料：1.参保缴费票据；
2.“一卡通”或者银行打印的明细清单（能够反映参保资助资金到账情况）；
3.住院医药费报销凭证，大病保险理赔批单，医疗救助票据；如果是“一站式”结报的、医药费报销凭证上能反映出大病保险报销金额、医疗救助金额的，可以不要大病保险理赔批单、医疗救助票据；
4.《甘肃省医保扶贫明白卡》（2019、2020年度都要）、《甘肃省医保扶贫政策25问》、《灵台县城乡居民医疗保险政策》宣传折页。
今天的培训会就开到这里，谢谢大家！（后附灵台医保微信公众号二维码）
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