临床路径对医院工作总结

第1篇：宁乡县人民医院临床路径管理工作总结

宁乡县人民医院

2012年临床路径管理工作总结

为了配合公立医院医改和十项便民措施的落实，提高医疗质量，保证医疗安全，加强以病例为单元的医疗质量管理，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则》和上级卫生行政部门的要求，结合我院实际，医院采取了一系列措施，确保了临床路径管理工作的顺利实施。

一、开展临床路径管理工作。

1、制定《临床路径实施方案》，成立了领导小组

医院颁发了《临床路径实施方案》，成立了以院长文大志为组长的临床路径管理领导小组，领导小组负责制定医院临床路径的开发与实施的规划和相关制度，审核临床路径评价效果与改进措施，负责相关的培训工作和实施过程的协调工作。

成立了以业务副院长为组长的临床路径指导评价小组，评价小组负责对临床路径的开发进行技术指导，制定临床路径的评价指导和评价程序，对实施效果进行综合评价和分析，提出改进措施。

成立了各实施科室主任为组长的临床路径实施小组，实施小组负责相关资料的收集、记录和整理，负责科室临床路径文本的制定和具体实施，参与临床路径实施效果评价与分析。

2、召开动员会，加强培训工作

为了进一步统一思想，提高认识，医院多次召开临床路径管理工作动员会，强化了医院临床路径工作实施的必要性和紧迫性，医院两次组织全体医务人员进行临床路径知识的培训，为临床路径的顺利实施打下了坚实的理论基础。

3、临床路径顺利实施，监管工作落实到位

医院实施10个病种的临床路径管理，病种包括普外科的结节性甲状腺肿、腹股沟疝、乳腺良性肿瘤，妇科的卵巢肿瘤、子宫平滑肌瘤，产科的自然阴道分娩、计划性剖宫产，泌尿外科的精索睾丸鞘膜积液、输尿管结石，骨科的股骨颈骨折（髋关节置换术）。每月由业务副院长牵头，医务科组织相关人员对实施临床路径的病例进行环节质控和终末质控，对发现的问题及时反馈，并公布在每月的《医疗信息》中。在效益工资发放时，按照《宁乡县人民医院临床路径实施方案》给予相应的奖罚。在每季度的医疗质量、医疗安全分析上，由业务副院长对临床路径的实施情况进行点评。不断强化临床路径管理制度的落实。

4、临床路径管理日趋完善，医疗护理质量进一步提高

2012年1-10月各临床路径病种实施情况

截止到2012年10月，医院共收治第一诊断符合临床路径管理的病例3767例，其中实施路径管理3679例，入径率97.7%，入径率、合理率均较去年有明显提高，入径病例的平均住院日均少于路径表规定的住院天数，负变异率控制在3%以下。截止目前，没有发生一起因实施路径管理而导致的医疗投诉、纠纷，医护质量进一步提高，患者的住院天数进一步缩短，医疗费用进一步下降，患者的满意度进一步提

升。

二、在临床路径实施过程中遇到的问题和解决办法

1、各科室对临床路径工作的认识水平参差不齐，实施的质量好坏不一，须进一步加强思想动员和培训工作。

2、“一头热”现象。医院领导层、医务科、质控科、护理部十分重视临床路径管理工作，职能管理部门每月抽出大量的人力和时间对所有实施路径管理的病历进行质控、分析、总结、奖罚。但是相关实施科室的个案管理员（或主任）可能是业务工作太忙，或者是思想上不够重视，科室路径实施工作中的入径管理、质量控制、分析总结等工作差强人意，没有在环节和终末质量控制中把好关，影响了整个医院临床路径管理工作的质量。

3、部分科室选择的病种需要调整。个别科室选择的病种每月只有几例，不能达到常见病、多发病的要求，下一步须重新选择病种，扩大入径病例数。

4、进一步修改目前已实施病种的文本，把上级卫生行政部门的相关要求（如：抗菌药物的合理使用）贯彻到具体病种的实施过程中去。

5、医院信息系统支持不够。目前医院还没有上临床路径管理系统，很多项目的数据无法提供，统计工作还处于手工操作阶段，工作量大，极大的影响了相关数据整理、分析评估和监管工作。

6、进一步调整奖罚方案。其中的重点是要进一步强化科室个案管理员的责、权、利，把个案管理员的工作质量进行量化，并与其个人的奖罚挂钩，充分调动个案管理员的工作积极性，把质量控制的关口前移到科室一线。把科室医生的处方权与路径质量联动起来，必要时可以停医生的处方权1-2月。

宁乡县人民医院

2012年12月12日

第2篇：临床路径工作计划

2015年临床路径工作计划

（一）以“二甲”复审为工作中心，根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，认真学习，完善制度、方案、流程并认真监督落实，定期到临床科室检查督导，发现问题或不足，限期整改，不断提高我院临床路径管理水平，不断规范医疗行为，提高医疗质量。

（二）探索切实有效的管理措施，保证临床路径病例运行质量，不断增加入径病例数，严格管理入径率、变异率、出径率和完成率；想办法科学监控出院30日内再住院率、非预期再手术率、并发症合并症率、死亡率等临床路径管理指标。

（三）临床路径管理由2014年的鼓励上报数量向运行质量转变，上升为既要求运行数量也要求运行质量上下功夫，同时确定重点监管病种，并对重点监管病种的运行质量和监控数据进行监督。此项工作将是今后长期持久的主要管理工作，也是真正落实国家临床路径管理工作的最终目的，即卫计委对临床路径的概念要求：“逐步建立以医疗服务质量、患者满意度、医疗质量、医疗安全、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合评估机制”，达到此目标任务重，工作量大，真正做到位，要全院上下齐心协力才能做好。

（四）尽量创造条件将临床路径管理进行数据化管理，以规范管理、加强监管、进行网络直报。

医务科

2014年12月10日

第3篇：临床路径工作计划

篇1：临床路径管理工作计划a 临床路径管理工作计划

为进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，让患者接受更精细化、标准化、程序化的医疗服务，提高医疗资源的管理和利用，根据卫生部《临床路径管理指导原则的通知》（卫医管发〔2009〕99号）、湖南省卫生厅《湖南省实施临床路径管理暂行办法》（见湘卫医发〔2011〕71号）及湖南省卫生厅《关于进一步加强临床路径管理工作的通知》（湘卫医发〔2011〕84号）要求，并结合我院三级综合医院的创建要求，经医院研究决定，从2013年10月15日起，对我院16个专业26个病种实施临床路径管理，为确保临床路径管理实施的实效性，特制定本工作计划。

一、启动阶段（2013年10月——2013年11月）

1、成立临床路径管理委员会、临床路径评估小组、临床路径实施小组。

2、各临床科室，在卫生部正式公布的专业病种内选择符合本科室的病种（各内科至少一个病种、各外科至少两个病种）开展建立临床路径工作。

3、各临床科室指定个案管理员（医师、护士各一名）。

4、建立临床路径及单病种质量管理信息平台。

5、临床路径实施小组修订临床路径文本样稿。

二、组织实施阶段（2013年11月——2013年12月）

1、组织、开展临床路径管理工作培训。（各临床科室医生以及临床路径管理人员）。

2、临床路径实施小组于2013年11月20日前上报临床路径文本样稿至医务部。

3、建立临床路径开展奖惩机制。

4、2013年11月21-30日审核临床路径文本，同时开展临床路径医疗系统网络表单制作。

5、临床路径紧急情况警告值制度管理严格遵守危急值管理制度实施。

6、制度临床路径相关统计表单。

三、开展预评估阶段(2013年12月1日起)

1、验收各科室临床路径医疗系统网络表单。

2、临床路径文本定稿后严格按出入径标准开始全院实施。

3、每月对本院临床路径开展情况进行分析评估。

4、每季度对本院临床路径开展情况进行阶段总结。 附件：

1、临床路径病种目录

2、临床路径管理工作制度

3、临床路径工作人员相关职责

4、临床路径管理培训计划

5、临床路径统计表

6、临床路径绩效考核奖罚制度 医务部2013-10-30 附件1： 邵阳医专临床路径管理科室及病种目录

附件2：

临床路径管理工作制度

一、成立邵阳医专附属医院临床路径管理工作领导小组、临床路径指导评价小组和临床路径工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室工作实施小组具体实施；

二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、药剂、医院感染管理部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、药剂、医技等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行细化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。

九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。

十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息。

十一、临床路径管理病人出院时应填写满意度调查表。篇2：2015年临床路径工作计划 2015年临床路径工作计划

（一）以“二甲”复审为工作中心，根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，认真学习，完善制度、方案、流程并认真监督落实，定期到临床科室检查督导，发现问题或不足，限期整改，不断提高我院临床路径管理水平，不断规范医疗行为，提高医疗质量。

（二）探索切实有效的管理措施，保证临床路径病例运行质量，不断增加入径病例数，严格管理入径率、变异率、出径率和完成率；想办法科学监控出院30日内再住院率、非预期再手术率、并发症合并症率、死亡率等临床路径管理指标。

（三）临床路径管理由2014年的鼓励上报数量向运行质量转变，上升为既要求运行数量也要求运行质量上下功夫，同时确定重点监管病种，并对重点监管病种的运行质量和监控数据进行监督。此项工作将是今后长期持久的主要管理工作，也是真正落实国家临床路径管理工作的最终目的，即卫计委对临床路径的概念要求：“逐步建立以医疗服务质量、患者满意度、医疗质量、医疗安全、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合评估机制”，达到此目标任务重，工作量大，真正做到位，要全院上下齐心协力才能做好。

（四）尽量创造条件将临床路径管理进行数据化管理，以规范管理、加强监管、进行网络直报。 医务科

2014年12月10日篇3：2013年临床路径工作计划 2013年临床路径管理工作计划

为落实深化医药卫生体制改革相关工作，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。为更好地做好我院临床路径管理工作，现结合医院实际情况，制定我院2013年临床路径管理工作计划，具体如下：

一、工作目标

1、通过开展临床路径管理工作，探索适合我院的临床路径管理制度、工作模式、运行机制及质量评估和持续改进体系，从检查、用药、手术、住院天数等各个方面规范诊疗程序。

2、增加临床路径的病种。

二、组织管理

1、经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室主任、临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。

2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

3、相关护理组在为患者做入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划以及需要给予配合的内容。

4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理、并做好记录。

三、实施步骤

1、遴选专业病种，编制实施路径。我院科室认真遴选增加的临床路径的病种，结合实际情况，从疾病的发生率、住院日、住院费用等方面综合考虑，选择有代表性的常见病、多发病实施临床路径管理，确保试点专业病种有一定的例数。结合医院实际，科学编制实施性临床路径。

2、密切医患沟通。各试点科室要进一步完善并落实医患沟通制度，把临床路径管理纳入医患沟通的范围，对实施病种在诊治前，应将单病种临床路径管理的原则和具体要求、治疗方案、医疗风险、在诊治过程中可能出现的异常情况和处理措施等，及时告知患者或其亲属。

3、加强科室间协作。各科室要加强统筹协调，坚持“以病人为中心”，以临床路径管理为核心，密切加强各科室之间的联系与协作，使医技科室、职能部门、各临床科室等积极主动地按照临床路径要求，履行好各自的职责，落实好相关任务，确保临床路径管理工作顺利实施。

4、加强临床路径管理试点工作资料的管理与收集工作。建立临床路径病人登记本，为我院的临床路径管理质量评估和持续改进提供资料。

5、及时总结评估。科室每月要对开展临床路径情况进行总结评估，包括开展的例数、效果评价、开展过程中存在的问题等，相互学习好的做法和先进经验，确保试点工作取得实效，不断提高我院临床路径管理水平。

四、出现以下情况时，患者应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

五、临床路径变异的处理：

（一）记录

医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。

（二）报告

经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。

（三）讨论

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。

六、工作要求

1、加强管理，确保落实。

切实加强组织领导，落实责任，以高度负责的态度组织实施。定期认真组织开展对临床路径试点工作的开展情况和效果进行检查监督和考核，并加强各科室、各部门之间的协作，确保试点工作取得实效。

2、认真总结，不断提高。

我院要在工作中不断学习，深入研究，大胆探索，不断总结，积极学习其他单位的好的做法和先进经验，不断提高我院临床路径管理水平。

第4篇：济南市中心医院医务人员临床路径满意度调查表[1]

济南市中心医院医务人员临床路径满意度调查表

您好，为了更确切地了解临床路径的实施情况，设计出最佳的诊疗方案，我院特组织调查：希望得到您的大力扶持配合，谢谢！

科室：___________病种: ___________

1.您认为此临床路径的治疗方案合理吗?(1)合理(2)不合理

2.您认为此临床路径的护理方案合理吗?(1)合理(2)不合理

3.您认为此临床路径的检查、用药合理吗? (1)合理(2)不合理

4.您认为此临床路径是否达到临床预期效果?(1)达到(2)未达到

5.您认为此临床路径收费和数额合理吗？(1)合理(2)不合理

6.您认为此临床路径设计的住院天数合理吗？(1)合理 (2)不合理 

7.您对患者实施临床路径的依从性满意吗?(1)满意(2)不满意

8.您认为将病人满意度作为考核您的依据之一合理吗?

(1)合理(2)不合理

9.此临床路径的实施是否有难度? (1)有(2)无

10.您认为临床路径的制定合理吗？ (1)合理(2)不合理

11.若不合理,有什么需要改进的地方?（主观题）

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。1

第5篇：浚县中医院临床路径开展实施情况汇报

浚县中医院2017年 临床路径开展实施情况汇报

为落实中医医疗机构临床路径管理工作方案通知的精神,进一步规范临床诊疗流程,提高医疗质量,保障医疗安全,为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,为群众健康作出更大的贡献。我院自2017年6月在医院开展临床路径管理工作，通过半年的运行，对部分病种临床路径进行了实践，初步形成了临床路径工作的方案,管理制度,各科室制定了病种具体实施路径,启动阶段初步取得一些成绩,现总结如下:

一、医院领导高度重视，建立健全各种组织

医院通过院委会、贯彻落实临床路径工作，营造工作氛围。开展科室有有内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、妇科、儿科。成立由分管院长、医务科及科室负责人、各科科主任组成的专家组，负责实施过程中的临床技术指导，定期对临床路径工作进行评估分析。

二、制定工作制度、加强管理及成果

为规范临床路径工作流程，医院制定了临床路径管理工作实施方案、临床路径工作制度等.根据中医医疗机构临床路径管理工作方案的要求,我院共开展临床路径病种72种，全年出院病历6191份，临床路径病历1570份，占全年出院病人比例为：25.3%。

三、提高认识,加强工作培训 5月各科室完成了各病种的具体临床路径制定,经过医院领导小组及专家小组讨论修改,同意从6月1日起实施。各临床科室严格按照各病种临床路径进行诊治。

四、组织实施情况

通过实施临床路径管理工作，我们体会到规范了临床医疗行为，各临床医技科室全力配合临床路径的开展，缩短了平均住院天数、降低了患者住院费用，体现了合理收费，是患者得到实惠。临床路径的实施使所有的诊疗行为均公开、透明，每天的诊疗活动在入院时已告知患者和家属，并且需要患者和家属签字认可，同时需要患者参与和配合，医务人员、患者、家属都清晰了解整个诊疗流程和安排，有利于医务人员间的协调和医患间的良好沟通，促进了医患和谐，得到了广大群众的认可。

五、医院临床路径管理工作存在的不足

1.各科室对临床路径、单病种管理工作的重视程度存在很大差距，部分科室对临床路径、单病种管理工作的目的认识不清，医疗行为中对临床路径、单病种工作有抵触情绪，导致进入临床路径病例少。

2、能成功实施临床路径的病历较少，分析原因主要是临床上纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治。

六、下一步工作:

1、深入宣传和推广临床路径工作。医院要继续加强临床路径工作的宣传教育工作，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作。同时，在稳定开展好现有病种的基础上，及时搞好分析、总结，为在全院全面推行临床路径工作打下坚实基础。

2、继续加强临床路径实施过程中的质量控制。对开展临床路径工作的病种从路径准入、病例文书、报告、医患沟通、合理用药等方面加强我院两级质量监控，确保不出现医疗事故及纠纷，确保工作顺利开展实施。

3、建立合理、有效的激励机制，将临床路径工作和绩效考核挂钩，通过绩效考评，鼓励、促进科室临床路径工作的开展。

浚县中医院

2018年1月20日

第6篇：中医科临床路径工作分析总结会议1季度

2018年1季度

中医科临床路径持续性管理会议记录

时间：2018-4-8

地点：中医科办公室 主持人：王忠宇（科主任）

记录：肖丹

参加人员：陈星、韩家奇、张孝勇、肖丹、张燕、刘道燕 主要内容：

一、临床路径运行情况：

1季度进入路径管理人数254例，入径率98%，完成人数207例，完成数占同期出院人数比为，完成率82%，变异人数47，变异率18.5%。

二、存在问题：

1、入径率、完成率、变异率及收治人数比均达标，完成数占同期出院人数比较前有所下降；

2、3、临床路径表单完成不规范； 有些医师不按表单执行路径。

三、变异原因分析：

1、2、3、4、病人住院时间短，达不到完成临床路径标准； 病人检查后与住院诊断不符，退出路径； 患者合并其他并发症需要退出路径；

医师本人在患者出院后录入诊断，无法进入临床路径管理。

四、改进措施：

1、观察一个季度病种的平均住院日，根据结果适当的缩短临床路径住院日；

2、督促指导管床医师在明确诊断后方可录入诊断将病人纳入临床路径管理；

3、4、仔细查看病人病情，减少并发症发生率；

要求科室医师在收治病人后3天内输入诊疗诊断，以便于将更多病人纳入临床路径管理。

第7篇：临床医学专业医院实习年度工作总结

2007级临床六大班先进班集体工作总结

2010—2011学年，07级临床六大班的同学在河北医科大学第一医院的领导下，在任课老师的辛勤培养下，在科教处及辅导员的精心指导帮助下，班级在思想、学习、文体、生活等方面都取得了显著的成绩。大四一年见习过程中，同学们各方面的情况如下：

一、思想政治方面：

班级全体同学在思想认识上取得了巨大的进步，同学们坚持正确的政治方向，拥护中国共产党的领导，关心时事政治，逐渐形成强烈的社会责任感和使命感。在学习、生活中都不断提高自身的素养，向党组织靠拢。班级正式党员、预备党员、积极分子在院学习期间均按时提交思想汇报。“七.一”时，在医院领导和老师的带领下共同学习了胡总书记七一讲话的重要内容，使同学们更加深切的体会到成为一名合格党员的重要性。

二、学习方面：

由于受到了良好的学风熏陶，再加上全班同学的共同努力，班级全学年平均分超过80分的人数达52人，全学年有七门学科合格率达100%，其他学科的合格率都在95% 以上。在这一学年中，同学们经常参加医院组织的各场讲座，丰富了同学们的知识面，对专业知识的学习也起到了促进作用。

三、文体方面：

同学们积极参加医院和班级组织的以下活动：夏末秋初，班里组织了“阳光体育”活动，有跳绳、毽子、拔河等各项比赛，既丰富了同学们的课余生活，还增加了班级凝聚力；教师节时，同学们积极帮医院食堂打扫卫生，为职工、患者创建了一个良好的就餐环境；“五四”青年节时，医院组织的青年歌手大赛中，三名同学分别获得了一等奖和二等奖的好成绩；盛夏来临前，在06级学长即将毕业时，班级篮球队员与06级同学开展了激烈紧张的篮球比赛，增进了两班学生之间的友谊。

四、生活方面：

同学独立自主，勤俭节约，懂得如何正确的处理好人际关系。大家在一起，大家相互关心、相互帮助。同学们重视宿舍内务建设，做到“净、静、竞”，坚持每天整理内务，培养了积极、健康、向上的生活习惯，持之以恒的精神。

在这一学年中，同学们积极的适应了医院的见习生活，为2011-2012学年更加紧张的实习生活做好了充足的准备。

2007级临床六大班2011年10月25日

第8篇：医院临床医院感染管理小组工作手册

大东医院

临床科室感染管理小组工作手册

科室.年份.填 表 说 明

1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。

2.本手册按年度编制，每年一册。

3.已填写的手册由科室妥善保存3年备查。 4.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

目 录

1.医院感染管理小组成员名单及职责…………………………3 2.临床感染管理医师职责………………………………………4 3.临床感染管理护士职责………………………………………4 4.医务人员在医院感染管理工作中的职责……………………5 5.医院感染管理小组年度工作计划……………………………6 6.一季度 ………………………………………………………7（1）医院感染管理小组会议记录（2）医院感染知识科内培训记录（3）上级检查反馈整改记录

7.二季度（同一季度）………………………………………10 8.三季度（同一季度）………………………………………13 9.四季度（同一季度）………………………………………16 10.医院感染管理小组年度工作总结…………………………19

2 医院感染管理小组成员

组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士：

医院感染管理小组工作职责

由科室主任、护士长及本科兼职感控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。主要职责是：

1、认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准，对本科室医院感染工作进行质控检查，并对存在问题进行分析、制定整改措施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测（包括目标性监测），采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。对多重耐药菌感染的病人，应及时报告、隔离，并采取控制措施。

3.发现医院感染流行趋势时，及时报告院感科，并积极协助调查和落实各项控制措施（如留取标本，细菌学检查和消毒隔离等工作）。

4.督促本科室医务人员在感染病例使用抗生素前正确采集标本送病原学检查，监督检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。

5.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生工作制度、职业防护制度等医院感染规章制度。

6.负责本科室新近人员及在职人员的医院感染知识培训。做好对陪住、探视者的卫生学管理和教育。

7.落实执行一次性医疗用品的检查、使用、用后的处置，指导医务人员做好医疗废物处理及登记工作。

3 临床感染管理医生职责

l．在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。

2．监督和检查本科室无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。

3．对疑似和确诊医院感染病人应及时申报、督促科内感染病人经管医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。

4．一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染管理办公室，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。

5．根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

6．在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。

临床感染管理护士职责

l．在护理部及医院感染管理科指导下，监督、检查本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。

2．在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，敦促医师开单，留取标本送细菌学检查及药敏试验。

3．监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

4．做好高危病人的保护性隔离工作。

5．监督、检查科室消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。

6．做好对卫生员、陪住、探视人员的卫生学管理与日常宣教工作。7．负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染培训。

4 医务人员在医院感染管理工作中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、怀疑或发现医院感染病例时及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报。发现有医院感染暴发或疑似暴发时，及时报告科室负责人及医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、积极参加医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器剌伤。

5 医院感染管理小组年度工作计划

6 一季度医院感染管理小组会议记录

时 间： 地 点： 主 持 人： 记 录 人：参 会 人：

会议内容：

7 一季度医院感染知识科内培训记录

培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者：

培训内容：

8 一季度上级检查反馈整改记录

反馈时间： 反 馈 人： 反馈内容：

整改落实情况：

二季度医院感染管理小组会议记录

时 间： 地 点： 主 持 人：记 录 人：参 会 人：

会议内容：

二季度医院感染知识科内培训记录

培训日期： 地 点： 主 讲 人：参 加 者：

培训内容：

二季度上级检查反馈整改记录

反馈时间： 反 馈 人： 反馈内容：

整改落实情况：

三季度医院感染管理小组会议记录

时 间： 地 点： 主 持 人：记 录 人：参 会 人：

会议内容：

三季度医院感染知识科内培训记录

培训日期： 地 点： 主 讲 人：参 加 者：

培训内容：

三季度上级检查反馈整改记录

反馈时间： 反 馈 人： 反馈内容：

整改落实情况：

四季度医院感染管理小组会议记录

时 间： 地 点： 主 持 人：记 录 人：参 会 人：

会议内容：

四季度医院感染知识科内培训记录

培训日期： 地 点： 主 讲 人：参 加 者：

培训内容：

四季度上级检查反馈整改记录

反馈时间： 反 馈 人： 反馈内容：

整改落实情况：

医院感染管理小组年度工作总结

19 2015年医院感染知识科内培训记录

第一季度 医疗废物处置的标准操作规程

第二季度 医务人员职业暴露防护处置标准操作规程 第三季度 什么是标准预防、安全注射 第四季度 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 医院感染的暴发与报告标准操作规程 2015年手卫生知识培训

手卫生设施包括哪些 洗手指征

洗手方法、洗手时间 手采样的方法 20

临床路径工作总结

临床路径工作计划

临床路径整改措施

开展临床路径工作总结通用

临床路径工作总结（集锦20篇）