院自查报告（共6篇）

第1篇：院感自查报告

河北省内丘县人民医院

内二科医院感染管理自查报告

为全面加强内二科医院感染管理工作，规范医疗护理行为，排查医院感染隐患，保障医疗质量与安全。按照医院《医院感染管理整顿月活动实施方案》要求，我科张世贵主任亲自组织，对科室医院感染管理进行了全面的自查。

通过自查，发现我科存在的问题主要有以下几点：

1、科室人员对院感防控重视不够，科内院感知识培训与院感质控活动未严格落实。

2、医护人员执行手卫生依从性差，诊疗不同病人前后不能严格按规定洗手或手消毒。

3、医疗废物处理不规范，药品玻璃安剖未按要求放入利器盒。

4、职业卫生安全防护措施落实不到位。

5、个别医院感染病例与传染病上报不及时。

针对以上问题，我科组织全科人员认真讨论，提出了以下整改措施：

1、加强科室院感质控小组活动

张世贵主任任科室院感管理小组组长，护士长王振刚任副组长，质控医师高军芳副主任医师，质控护士石晔然护师，明确职责。按医院要求开展医院感染知识培训和科室院感质控活动，指导和监督本科室人员贯彻和落实医院感染管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规范和行业标准，有效预防和控制医院感染。培训内容主要有：手卫生规范、消毒技术规范、合理应用抗生素、医疗废物处理、多重耐药菌医院感染预防与控制等。

2、完善医院感染管理规章制度

制定符合本科实际的医院感染管理制度和工作流程，做到切实可行。内容包括：清洁消毒与灭菌、手卫生、医院感染预防与控制措施、医院感染报告、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。

3、强化医院感染预防与控制基础管理

（1）培训医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性和正确率，掌握手卫生的指证，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。

（2）使用后的锐器（针头、刀片、药品玻璃安剖）应当立即弃于利器盒内。严禁用手接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。发生锐器伤职业暴露后应按规范立即处理。

（3）医务人员应当按照《医院感染诊断标准（试行）》掌握医院感染诊断标准。对于诊断明确的医院感染病例应于24小时内通过内网院感报告系统上报；如发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，立即向院感科报告。

（4）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径。

（5）医护人员诊疗操作时应严格遵守无菌操作原则。

4、加强重点环节的管理

对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染制定具体预防控制措施并实施。

5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制

加强科室微生物标本的正确采集及提高无菌标本的送检率，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作。

6、进一步加强医疗废物的管理

严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理办法》要求，认真做好医疗废物的分类、收集、交接登记等处置工作。

2016年6月2日

第2篇：妇幼保健院自查报告

石泉县妇幼保健院感染管理工作自查报告

根据石泉县卫生和计划生育局文件要求，我院开展医院感染管理方面的自查工作，在自查中不断整改，现将医院感染管理工作情况汇报如下：

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。

医院感染管理实行王院长领导下的医院感染管理科负责制。医院感染管理委员会，由各科室负责人和有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确。目前工作正在层层落实，确保我院感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过几天的自查我们还存在诸多问题：

（1）职工对医院感染知识与控制意识浅薄；

（2）部分科室消毒硬件配备不全；

（3）医院感染管理制度不全面；

（4）医院感染管理工作细节做得不够；

（5）医院感染病例登记不全。

针对我院存在的问题，医院感染管理小组逐一分析并找解决存在问题：

（1）明确职责，责任落实到个人；

（2）健全完善制度；

（3）使用手消毒液，使用符合要求的浸泡体温计溶器等；

（4）制定医院感染管理培训计划，提高职工思想意识；

（5）做好医院感染工作的相关登记内容。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染工作的基础和重要保证并制定制度管理，健全完善了医院感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、医疗废物处理等制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、加强供应室的消毒管理工作

医院领导非常重视供应室的建设，保证医院消毒工作的落实。供应室坚持做到“三区”“三分开”。

三区：污染区、清洁区、无菌区

三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。

在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

五﹑继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、门诊手术室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。

2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。

3﹑治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季度做空气细菌培养1次。

六、一次性物品管理

1﹑医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。

2﹑凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。

3﹑药库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。

4﹑一次性医疗用品使用后采取毁形消毒措施。

七、医疗废物管理

1﹑医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、消毒登记本，制定与处置单位人员交接、双签名制度。

2﹑在临床科设立医疗垃圾、生活垃圾处理登记本，科室负责人与保洁人员交接双签名。

由于我院领导重视，我院医院感染管理工作在自查中不断地自纠、整改、完善，对控制医院感染发生起到了良好的作用。但由于我院的院内感染工作起步晚，还存在不足的地方，有待今后不断完善和提高，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把医院感染管理工作做得更好。

医院感染管理科

2016年2月25日

第3篇：院感工作自查报告

内儿科院感工作自查报告

在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩。为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科本年度院内感染控制工作自查报告如下：

一：抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，并向医院感染管理委员会汇报。

二：在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正。

三：科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，检验科王勇进行采样测试，合格率达100％。

四：科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识。

五：垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理。

六：棉签、消毒液开启后及时写明开启日期。手卫生依从性有了很大的提高，每月及时更换病房门口的手消毒液。

七：每月向院感办交科室抗生素应用情况。

但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心学习，力争把科内感染控制工作做得更好。

2014年1月05日

第4篇：妇幼保健院自查报告

桐柏县妇幼保健院2013年工作

自查报告

妇幼保健是卫生事业的重要组成部分，对于保障妇女儿童健康，提高出生人口素质具有重要意义。县妇幼保健院作为全县妇幼卫生与妇幼保健技术的指导中心，现有正式员工36人，业务用房1327平方米，今年全年业务收入120万元。

近年来，我院在县卫生局及上级有关部门的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实《母婴保健法》和妇女儿童发展规划纲要，以“人才奠基、科技兴院、突出特色、求实创新”为办院宗旨，坚持新时期“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，正确把握妇幼保健机构改革与发展方向，根据各阶层对妇幼保健不同层次的需求，立足实际，突出妇幼保健特色，进一步拓宽服务领域，优化服务模式，以“降消”项目为契机,积极开展医院质量管理年活动,狠抓了保健院的自身建设，乡镇卫生院产科建设以及县、乡、村三级妇幼网络建设，依法开展母婴保健技术服务，免费婚前检查等工作。

一、加强管理，明确责任，建立健全各项规章制度

近年来，我院紧紧围绕办院宗旨和办院方向，进一步加强制度建设，明确责任，立足单位实际，调整了科室布局，设立了妇女保健科、婚前医学检查科、儿童保健科、健康教育科和信息资料科，并建立健全了科室工作制度，岗位责任明确。我院专业队伍稳定，专业人员结构合理，现共有正式员工36人，其中卫生专业技术人员27人，其中高级职称3人，中级职称7人，初级职称17人。

二、认真贯彻落实《母婴保健法》，依法做好各项社会卫生工作

我院始终围绕《母婴保健法》和妇幼卫生工作方针开展工作，通过各种渠道，加强对《母婴保健法》的宣传。例如：利用双休日和节假日，在人口密集的地方发放宣传单；设立健康教育活动室，宣传和健康教育设备齐全，根据单位实际，制定了宣教计划，总结制度，各种记录完整。

加强医务人员、行政管理人员对《母婴保健法》及有关法律法规知识培训，使全体医护人员《母婴保健法》知晓率达100%。

婚前医学检查是减少出生人口缺陷，提高出生人口素质的首道防线，也是阻断遗传性疾病，预防传染性疾病，特别是性病、艾滋病传播，维系婚姻家庭幸福的重要保障，我院尽最大能力提高婚前医学检查质量和服务水平。

做好《出生医学证明》的管理和发放工作。我院《出生医学证明》的管理纳入了全市妇幼保健信息网络，实行计算机管理，在出生医学证明发放工作中，严格做到“三定”和“三统一”，做到严格履行手续，规范使用，使用率达100%。《出生医学证明》领取、发放、废证登记簿记录完整，补发《出生医学证明》材料齐全。

积极稳妥地开展新生儿疾病筛查工作，目前，新生儿疾病筛查工作已在全县全面铺开。

三、加强科学管理，不断提高妇幼保健服务能力

严格按照产科建设标准，本着儿童优先、母亲安全的原 则，不断改造就医环境，创造安全、温馨的分娩条件和环境。加强产科建设，加强产科医护人员业务培训，并进一步完善了抢救设备，使全体医护人员掌握必需的抢救知识和技术。开展高危孕产妇筛查，高危妊娠专案管理率达100%，从源头上降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率。截止2013年底，全县共出生活产儿6500人；住院分娩人数6416人，住院分娩率98.71％；新法接生人数为6416人，新法接生率为100％；7岁以下儿童管理人数为49941人，儿童管理率为80.62％；孕产妇系统管理人数为5467人，孕产妇管理率为85.22％，孕产妇死亡0人；5岁以下儿童死亡48人，儿童死亡率7.38‰；婴儿死亡33人，死亡率5.08‰；新生儿死亡22人，死亡率2.77‰。

为加强妇女儿童保健工作，在全县范围内统一规范使用了《孕产妇保健手册》、《儿童保健手册》、《婚前医学检查手册》。为方便就医群众，减少服务的中间环节，为孕产妇提供系列化套餐服务，具体程序为：孕妇到妇女保健科参加检查，即为其建立《孕产妇保健手册》，孕期保健实行优惠，采取一次性结算方式，孕妇就可以享受一条龙、一站式和系列化、人性化服务，并对入保的孕妇进行孕期保健、孕期营养以及心理健康指导，保证孕妇安全和胎儿的健康生长。孕产妇系统管理率达 92.19 %。0—3岁儿童系统保健是通过给0—3岁儿童建立《儿童保健手册》，采取一条龙系列服务，对儿童生长发育监测、儿童心理保健，保证儿童的健康发育。

做好计划生育技术指导和技术服务，严格执行节育手术常规，减少并发症的发生。继续巩固爱婴医院成果，依法提供婚前保健、孕产期保健及婴儿保健等母婴专项技术服务。依法开展助产、终止妊娠、结扎等技术服务，符合母婴保健专项技术服务标准。依法加强对B超专业技术人员的管理，严禁非医学需要鉴定胎儿性别。各种制度健全、职责明确，标志牌醒目，相关文件齐全。

四、做好妇幼卫生信息和基层技术指导工作

组织开展孕产妇以及5岁以下儿童死亡病例评审工作，制定了详细的死亡评审记录。建立县、乡、镇三级妇幼保健信息员例会制度，定期召开例会。做好妇幼卫生年报统计和监测工作，对年报进行汇总、分析与上报，收集分析全县妇幼保健服务信息，为我县妇女儿童纲要监测提供信息资料，为科学决策提供依据。定期开展对乡镇妇幼保健工作的技术指导，通过对新生儿疾病筛查、产科规范化建设、儿童系统保健的指导，进一步提高基层服务水平，提高全县妇女儿童保健覆盖率。

我院严格规范医疗服务行为，促进了因病施治、合理检查、合理用药。针对2013年自查工作发现的问题、薄弱环节从长效机制建设方面建立修订和完善相关制度，从而为今后的各项工作奠定了良好的基础。

桐柏县妇幼保健院

2013年12月30日

第5篇：院干警自查报告（推荐）

一、精心准备,严格要求

我院为了提高干警撰写自查报告的质量,按照分院关于对照检查阶段工作安排的要求,严格要求干警对照“依法治国、执法为民、公平正义、服务大局、党的领导、职业道德”等六个方面的具体内容,采取自查、互查、上下帮查、面向社会开门查等形式,从保持共产党员先进性教育活动和专项整改活动排查出的问题中、从涉检信访和上访反映的问题中、从查处的检察人员违法违纪问题中,认真查找执法思想、执法行为、执法作风等方面找准自身存在的突出问题,深挖思想根源。从而为撰写自查报告提供了第一手材料。

二、确定重点内容

我院干警分院要求,将干警撰写自查报告的重点确定为对照检查依法办案的法制观念是否树立,有无执法不严格、不规范、不廉洁,违法办案等问题;对照检查执法为民的宗旨意识是否牢固,看有无群众观念淡薄,不认真处理群众诉求,甚至侵害群众利益等问题;对照检查大局意识、服务意识是否真正确立,看是否把法律效果、政治效果和社会效果有机地统一起来等问题;对照检查党性意识、党的领导观念是否坚定,看有无执行上级部署不力,甚至政令、检令不畅等问题;对照检查法律监督意识是否强化,看有无监督不到位、不敢监督、不善监督等问题。

三、领导带头,认真撰写

我院在要求干警撰写自查报告时,院领导亲自带头,撰写后在干警大会上由干警进行鉴定,达不到要求的一律重写。现全院16名干警均完成了自查报告,并在干警大会上得到通过。

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第6篇：本院自查自纠报告

大城县中医医院

“医疗质量万里行”自查自纠报告

我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“三好一满意”活动，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。院党政班子的带领全院职工一致不懈的努力，保证了我院医疗质量万里行活动的深入进行。按照医院统一安排，对照“医疗质量万里行”活动要求进行了自查自纠，具体情况汇报如下：

一、成立组织，加强领导。医院高度重视“医疗质量万里行”活动的落实，成立了以一把手为组长、班子成员为副组长、各职能科室负责人为成员的领导组织。下设医疗、护理、感染、药事、医技、输血等考核督导小组。定期召开督导小组联席会议，交流经验，协商解决工作中存在问题。

二、完善制度，强化措施。我们根据“医疗质量万里行”要求，新建立和完善了各项规章制度、操作规范、诊疗规范和各项工作计划，制订了各种应急预案，并装订成册，下发执行，使各项规章制度有章可循。各职能部门根据具体分工认真考核、评价，确保“医疗质量万里行”活动落到实处。

三、搞好宣传，营造氛围。医院多次召开班子会、中层干部会，学习标准，汇报进度。同时，利用横幅、标语、医院信息、院周会等多种形式不断加大宣传力度，在全院形成了高度重视，全院参与的浓厚氛围。

四、分解任务，强化责任。医院召开班子及中层干部会议，院长亲自解读“医疗质量万里行”活动要求，将任务细化分解到各职能科长。对不认真督导整改，根据“谁丢分谁负责的原则”，落实责任追究制，确保“医疗质量万里行”活动充分得到贯彻落实。

五、强化服务意识，改进服务态度。继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》，积极推动志愿者服务，逐步完善了志愿者医院服务的管理机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进了医患关系的和谐。将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实了 便民、惠民、利民一系列措施，有计划、有重点的推进了医疗服务措施的改善，做到了安排合理、服务热情、流程流畅，医疗服务水平得到了不断提升。

六、落实核心制度，狠抓医疗安全。落实首诊负责制度、医师查房制度、医嘱制度、处方制度、查对制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度临床危急值报告制度、临床诊疗管理制度、病例书写与管理制度等医疗核心制度，保障医疗质量和医疗安全。按照《中医病历书写规范》，规定了病案质量监控制度及措施，根据每月的病历检查结果，与奖惩挂钩，临床科室设有一名副主任病历质控，监督医护人员严格执行病历书写制度。根据《急诊科建设与管理》、《重症医学科建设与管理》、《医疗机构血液透析室基本标准》等相关文件要求，克服重重困难，对急诊科、ICU、手术室、血液透析室等重点科室和重点部门进一步进行了规范，使流程最大限度的合理化，设施设备充实、更新；并充实了人员，并做到了相关重点部门人员持证上岗。保证了人员、设备、设施与科室功能、任务相适应，使医疗服务更加规范、合理、科学。

七、规范护理行为，提高护理质量。根据国务院《护士条例》，建立健全了护理工作规章制度、护理服务规范和服务标准，建立了护士岗位责任制，规范了护士的执业行为。扎实开展优质护理服务。继续深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理模式，开展了优质护理示范病区2个。依据临床各病区护理工作量和患者病情配置护士，大部分病区病房护士数与实际床位数比例达到了0.4：1；并同时展开了护士弹性值班制，护士长夜查房制，保障了优质护理服务的开展，保障了护理质量和医疗安全。

八、规范医疗技术，保障医疗安全。在医疗质量万里行活动的自查阶段，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术。建立了手术分级管理制度制订了手术分级管理的相关规章制度，定期对医师专业技术能力进行审核，对手术医生手术权限动态管理。建立了医疗技术风险预警机制，对新技术新项目进行审核、监管，并建立退出机制，风险大的技术项目及时停止。

九、加强药事管理，促进临床合理用药。针对各科室实际情况，制订了个体化医药比，每月对抗生素应用比率进行通报，兑现奖惩。并按照《抗菌药物合理应用原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。认真组织培训、实施，并经常深入一线指导监督临床合理用药。

十、加强用血安全管理。根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等等要求，建立输血管理制度和岗位职责，严格执行输血查对制度，严格输血指证的掌握、输血前传染病监测、输血同意书签署、输血单核对、登记记录本记录签名以及输血医疗文书书写等。确保临床输血安全。截至医疗质量万里行开展以来，我院没发生一例输血安全事故。

十一、加强感染管理。根据卫生部《医院感染管理办法》和相关技术规范、指南、行业标准，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制与管理工作，完善了医院感染管理组织，制定和落实了积极开展医院感染监测、开展了医院感染信息月报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，对手术室、血液净化室、检验科、产房、新生儿病房、急诊科、口腔科、消毒供应室等重点部门的医院感染加强了防控。贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。在现有的条件下使血液透析室的流程尽量合理，使医院感染防控措施符合规范要求。加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。有效控制了手术及置管的感染率。落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，减少或延缓了多重耐药菌的产生。多次开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高了医院感染防控水平。

十二、加强安全生产管理，做好后勤安全保障。根据“医疗质量万里行”活动要求，建立了安全生产组织，明确单位领导是安全生产的主体，建立了“一岗双责”制度，完善了安全生产相关工作制度、定期排查安全隐患，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保了全院医疗生产的安全。医疗质量万里行活动开展以来，没有发生一例生产安全事故。

在取得成绩的同时，我们清醒的认识到工作中还存在一些不容忽视的问题。根据我院“医疗质量万里行”活动部署，对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“三好一满意”活动，各科室对照“医疗质量万里行”活动要求进行了自查自纠，具体问题汇总如下：

1、影像集体阅片制度执行不到位；部分检查报告书写简单；

2、部分人员核心制度掌握不牢；

3、部分科室人员抗生素应用欠规范；

4、医院医疗用房面积不足；

5、医院容积率超标，停车位不足。

针对以上问题经领导小组讨论后作出如下整改方案：

1、影像科积极开展、落实集体阅片制度、影像会诊制度、每周业务学习制度等；

2、开展核心制度知识竞赛等多种形式，人人熟知并严格遵照核心制度；

3、结合全国抗生素合理应用专项行动，规范抗生素的应用

4、尽快改善医院环境。

大城县中医医院

二零一二年十月十五日

院感自查报告（共8篇）

幸福院自查报告

院感工作自查报告（共15篇）

产科院感自查报告

妇产科院感自查报告