透析室自查报告
第1篇：血液透析室自查报告
血液透析室自查报告
我院血液透析室成立于2015年11月4日，第一例病人于11月6日收治。透析室成立前是依据（医疗机构血液透析室基本标本）和（医疗机构血液透析室管理规范）的要求进行规划，改建，准备的。并由省市专家进行了检查和验收合格的。血液透析室的专科操作是依据2010年版的（血液净化标准操作规程）进行规范化操作的。此次镇安血透事件引起我们的高度重视，再次对本科室工作进行了自查。再次强调以下几项工作一定要做细，并严格执行。确保透析工作安全进行，病人要安全，医护人员要安全，确实提高透析质量，提高透析病人的生活质量，延长病人的生命。
一
加强对医护人员的管理，严格遵守手卫生制度，提高手卫生的依从性，各项操作严格执行无菌操作技术操作原则，严格按照操作流程进行。
二
加强对病人的管理，病人入治疗区时间有规定，必须更换透析室准备的拖鞋，严格限制家属出入。治疗期间除科室工作人员不得再有他人出入。
三
加强对保洁人员的管理，医疗垃圾正确分类。教会保洁人员认清楚透析室区域的划分，正确使用拖把，抹布，清洁区的拖把和抹布要分开使用，决不可混用。
四
严格执行消毒和监测工作。水处理机每三个月消毒一次，消毒前正确配制消毒液浓度，消毒后要检测消毒剂残留物含量。水处理间每天要进行紫外线照射消毒，并做好记录。至少每周要做一次余氯和硬度的检测，每年做一次化学污染物的检测，每一个月做一次细菌数的检测，每三个月做一次内毒素的检测，确保反渗水的质量。透析机器按照机器要求每做完病人透析要进行机器的消毒，机器外部要用消毒液进行擦拭，病人使用的床单要做到一人一用一更换，两班病人之间要进行空气，物表，地面的消毒处理。当天工作结束后要进行终末消毒。定期做好透析液，空气质量，物表，工作人员手的监测工作，并做好记录。
五
严格做好来我院透析前的感染性疾病的筛查工作，定期做好维持性透析患者的监测工作。
血液净化工作任重而道远，我想只要我们按照血液透析室管理要求，规范去做好每一项工作，一定会做好。也一定会让病人，家属，政府，社会放心，让我们安心！
血液透析室
2016/3/1
第2篇：透析室自查及整改报告
透析室自查及整改报告
2019年5月，“东台69例血透患者爆发丙肝的事件”再次将血透室工作人员推到了风口浪尖上，作为在血液净化一线工作的护理人员更是如履薄冰，科室立即组织全科人员对“东台事件”进行学习、分析，并针对科室具体情况认真进行了梳理，制定以下整改措施：
一． 科室存在的风险及问题：
1.部分人员标准预防意识有待提高。
2.科室院感培训不够全面，部分人员对相关知识点掌握不够全面。
3.对院感的高危因素认识不到位。 4.部分人员手卫生执行不到位。二． 整改措施：
1.首先科室管理者要对丙肝感染的高危因素认识充分，要意识到传染病传播的关键环节，才能对重点环节起到防控作用。
2.要提高科室人员的标准预防意识。目前科室虽然无阳性患者，但是从标准预防的角度去看，我们要把每一位患者都看作一个传染源，思想上不能有丝毫的松懈。
3.要加强科室人员院感知识的培训，不能流于形式。可以利用晨会提问的时间对培训内容进行检查，要求人人掌握。4.提高安全注射的意识。①目前上机使用干针穿刺，静脉穿刺针引血时存在血液外漏现象，经过全体讨论、实验决定静脉引血至穿刺针螺纹口1.8厘米处，可以有效防止血液外漏现象。
②使用过的注射器、穿刺针禁止双手回套针帽。针对科室具体情况，在治疗盘内放置一容器用于盛放使用后的低分子肝素针，上机结束后一并置于锐器盒内。
5.加强对透析机表面的清洁消毒处理。科室经讨论规定，上机二次核对后及每次透析结束后，按照擦拭顺序对透析机进行擦拭，并且在科室内再次培训了透析机擦拭顺序。
6.为了防止交叉感染，固定管路的方式由原来使用止血钳更改为使用燕尾夹，一人一夹，自行保管。
7.加强对透析病人感染指标的筛查。长期透析病人每6个月复查感染九项，新病人、外出归来、输注血液制品者3个月内复查感染九项。科室要重点加强对新病人、外出归来、输注血液制品病人的管理，尽早发现传染源。科室安排专人负责此项工作，护士长要做好监管工作。
8.加强对透析液使用的管理。透析液要规范使用，现B液由原来的2人份更改为单人份B干粉桶，提高了透析质量，同时也减少了浪费现象。
9.所有的配液工作均在治疗室内完成，禁止使用预冲液配置左卡尼汀等药物。
10.加强手卫生管理。加强手卫生管理是血液净化中心确保医疗质量和医疗安全的最有效感染防控措施，也是最简单、最方便、最经济的方法，特别是在操作集中阶段，如上机、下机、测血压时更要自觉不折不扣执行手卫生管理规定，护士长要对重点时段、重点关注对象做好监管工作。
11.严格无菌技术操作，各项操作按照流程、规范执行。 12.加强对医疗废物的管理。血液透析医疗废物的特点是含有血液成分、数量多、分量重、集中产生，处理不当会造成严重污染，因此要严格按照规定规范处置。现在科室已经规定下机后要进行废液排空，减少污染。
透析室 2019.6.4
第3篇：透析室
血透室医院感染控制、监测、报告制度
1、成立血透室医院感染管理小组，责任明确，分工负责。
2、严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》、《2010版血液净化标准操作规程》等有关规范。
3、严格按要求配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服、护目镜、防护面罩、冲洗龙头等。
4、血透室严格按照卫生部流程要求，合理布局，分区分机进行透析治疗，对乙肝、丙肝患者严格分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。
5、严格执行国家食品药品监督管理局关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可复用，复用必须严格遵照卫生部《血液透析器复用操作规范》进行操作，乙肝、丙肝、HIV和梅毒感染患者不得复用透析器。严格执行每一位病人固定一套透析器，透析管路一律一次性使用，复用透析器按操作规范进行冲洗、消毒、保存，明确标识，并登记，专人管理，对重复使用的消毒物品标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。
6、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。一次性物品使用后严格按照医疗废物处理要求处理。
7、透析污水排入医院医疗污水系统处理。
8、定期对环境、空气、水质、透析液等进行监测（详见相关制度）。
9、血透室空气和物体表面监测：清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，至少每月1次对血透室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，其中空气培养细菌应＜500cfu/m3，物体及机器表面细菌数＜10cfu/cm2，并保留原始记录，建立登记表。
10、严格执行《2010版血液净化标准操作规程》进行操作，每个治疗单元结束后给于更换床单，对透析单元内所有物品表面及地面进行擦洗消毒，并进行透析机内部消毒，建立登记表。
11、严格执行透析患者传染病病原微生物监测制度：
⑴.对第一次入我院血透室透析的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的相关检查。对HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对HCV抗原阳性患者应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果，建立登记表。⑵.对长期透析患者定期每半年检查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等标记物1次，保留原始记录并登记。
(3).建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。
12、医务人员感染监测及防范：
1)工作人员应掌握和严格遵循血透室感染控制制度和规范。
2)对血透室工作人员定期每半年进行乙肝、丙肝标记物监测。对乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。
3)工作人员遇针刺伤后：a、立即轻轻挤压伤口，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液进行消毒并包扎伤口。b、填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理科备案。C、对被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，应于24小时内注射高效价免疫球蛋白，1月后再注射1次。
13、血透室发现新发的乙肝、丙肝或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门
第4篇：血液透析室自查及整改报告
血液透析室自查情况及整改报告
我院接到《市局关于关于规范医疗机构血液透析室和对外合作项目》的通知后，院领导高度重视，并立即组织血液透析室相关人员召开专题会议，认真学习《医疗机构血液透析室管理条例》和各级卫生行政部门的法律、法规，认真进行自查整改，现将自查情况及整改方案汇报如下：
我院血液透析室成立于2011年元月，并于2011年4月通过省血液净化治疗质量控制中心及市血液净化治疗质量控制中心验收。
自投入临床使用至今，共收治肾功能衰竭患者2人，我院始终把院内感染控制工作放在首位，坚持入院化验检查，3个月复查，均未发现有甲、乙、丙肝病患者及其他传染病患者，严格执行血液透析管理制度，始终坚持每人次上下机各消毒一次，一个月水处理系统消毒一次，每半年检测水质量一次，血液透析2人目前每月透析次数平均8次，规律透析。
接到市局通知后，我院领导班子及控感领导小组立即对我院血液透析室进行了全面检查，发现存在以下不足之处：
1、发现科室内部个别死角没有及时打扫干净，要求内部人员要注重室内卫生。
2、工作职责上墙不全。在自查中发现，存在以往上墙的规章制度脱落的现象，但是透析室工作人员并没有及时的进行更新。
3、工作时操作欠规范。存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然不影响工作质量及治疗效果，但是与相关的制度规范不相符。
4、透析室人员对业务学习重视不够，外出进修学习次数较少。
5、医护人员个人防护不够。
针对以上不足之处，经院班子研究，决定暂停我院透析室业务，进行全面整改，具体整改措施如下：
1、注重室内卫生，在打扫卫生时要注意死角的打扫。 2、完善规章制度，规范执业行为。在进行督导后，透析室要将各项工作制度全部上墙。
3、加强组织管理，实施责任追究。透析室工作人员应当高度重视医疗安全工作，有效预防和控制医院感染，明确职责，落实责任。要完全按照相关透析制度及操作流程，不得简化及改变操作流程。
4、针对透析业务人员学习进修次数较少的现象，经院班子研究，由医务科牵头，近期联系上级医院，派透析室工作人员轮流外出学习，定期更新知识。
5、透析室工作人员必须严格遵守医疗卫生管理法律法规及技术规范，认真对照《医院感染管理办法》和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准，健全规章制度，落实工作责任，强化安全意识，规范执业行为，保障患者安全，提高医疗质量，消除发生医院感染的隐患。
通过自查，我院血液透析室坚决杜绝骗保现象，如果发现有传染病人需做透析的，坚决执行专机专用，上下机消毒。确保广大人民群众身心健康，坚决执行省、市血液净化治疗质量控制中心的有关工作精神要求。
科室
二〇一一年八月二十四日
***医院 1—8月份透析病人运行分析
1至8月共收治病人2人，病人情况如下：
1、王荣在，男，61岁，患尿毒症两年，在我院血液透析8个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，电解质平衡，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血。
2、高凤枝，女，41岁，患尿毒症1年，在我院血液透析7个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血，电解质平衡。
本院透析用水自临床使用以来，检测两次均合格，透析机运转正常。
二〇一一年八月二十四日
第5篇：血液透析室自查及整改报告
***中医院
血液透析室自查情况及整改报告
我院接到《市局关于关于规范医疗机构血液透析室和对外合作项目》的通知后，院领导高度重视，并立即组织血液透析室相关人员召开专题会议，认真学习《医疗机构血液透析室管理条例》和各级卫生行政部门的法律、法规，认真进行自查整改，现将自查情况及整改方案汇报如下：
我院血液透析室成立于2011年元月，并于2011年4月通过河南省血液净化治疗质量控制中心及洛阳市血液净化治疗质量控制中心验收。
自投入临床使用至今，共收治肾功能衰竭患者2人，我院始终把院内感染控制工作放在首位，坚持入院化验检查，3个月复查，均未发现有甲、乙、丙肝病患者及其他传染病患者，严格执行血液透析管理制度，始终坚持每人次上下机各消毒一次，一个月水处理系统消毒一次，每半年检测水质量一次，血液透析2人目前每月透析次数平均8次，规律透析。
接到市局通知后，我院领导班子及控感领导小组立即对我院血液透析室进行了全面检查，发现存在以下不足之处：
1、发现科室内部个别死角没有及时打扫干净，要求内部人员要注重室内卫生。
2、工作职责上墙不全。在自查中发现，存在以往上墙的规章制度脱落的现象，但是透析室工作人员并没有及时的进行更新。
3、工作时操作欠规范。存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然不影响工作质量及治疗效果，但是与相关的制度规范不相符。
4、透析室人员对业务学习重视不够，外出进修学习次数较少。
5、医护人员个人防护不够。
针对以上不足之处，经院班子研究，决定暂停我院透析室业务，进行全面整改，具体整改措施如下：
1、注重室内卫生，在打扫卫生时要注意死角的打扫。
2、完善规章制度，规范执业行为。在进行督导后，透析室要将各项工作制度全部上墙。
3、加强组织管理，实施责任追究。透析室工作人员应当高度重视医疗安全工作，有效预防和控制医院感染，明确职责，落实责任。要完全按照相关透析制度及操作流程，不得简化及改变操作流程。
4、针对透析业务人员学习进修次数较少的现象，经院班子研究，由医务科牵头，近期联系上级医院，派透析室工作人员轮流外出学习，定期更新知识。
5、透析室工作人员必须严格遵守医疗卫生管理法律法规及技术规范，认真对照《医院感染管理办法》和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准，健全规章制度，落实工作责任，强化安全意识，规范执业行为，保障患者安全，提高医疗质量，消除发生医院感染的隐患。
通过自查，我院血液透析室坚决杜绝骗保现象，如果发现有传染病人需做透析的，坚决执行专机专用，上下机消毒。确保广大人民群众身心健康，坚决执行省、市血液净化治疗质量控制中心的有关工作精神要求。
***中医院
二〇一一年八月二十四日
***医院
1—8月份透析病人运行分析
1至8月共收治病人2人，病人情况如下：
1、王荣在，男，61岁，患尿毒症两年，在我院血液透析8个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，电解质平衡，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血。
2、高凤枝，女，41岁，患尿毒症1年，在我院血液透析7个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血，电解质平衡。
本院透析用水自临床使用以来，检测两次均合格，透析机运转正常。
二〇一一年八月二十四日
第6篇：透析室总结
血液透析室工作总结
即将过去的一年，在院领导的关心支持下，在同事的共同努力下，透析室工作逐渐规范，流程清晰，分工明确，患者相对稳定，基本完成了医院交给的各项任务，总结如下：
医疗方面：规范了医疗流程，结合我院实际情况制订了医师工作职责，规范医师行为，调整医患关系，增加交流，杜绝医患纠纷隐患，本年度无一例医患纠纷发生。治疗上制订了透析充分性标准，常规应检查的项目，急诊透析程序和危重患者沟通方案，使治疗不但有据可查更有路可询，统一科室治疗秩序，有效的提高医疗质量。
护理方面：注重细节，规范护理行为、明确岗位职责，加强护理服务意识、健康宣教及心理疏导，改变患者不正常行为心理，鼓励患者返回社会。纠正和完善护理操作技术：无肝素透析、透析前预冲洗、全封闭式回血，血液灌流等，提高了护理质量，避免护理差错。在目前条件下无住院病房患者不能行血液灌流和血液透析滤过的情况下增加高通量透析技术，弱化了患者不满情绪，及时改善部分透析并发症。全年共透析4465人次，较去年稳中有升，其中血液灌流103次，高通量透析9次。
院感方面：调整以往A液配制容易导致患者重金属中毒的方法，改换成品A液及血管路废液袋，减少医院内感染。进行每班透析机器表面及内部消毒，加强手卫生管理及治疗区严格每班空气消毒，有效杜绝交叉感染，本年度无一例感染丙肝和乙肝患者发生。
环境方面：坚持每周卫生大扫除，清除机器和床单元背后死角，每班更换被单，改变了透析室工作环境，消除异味，使患者在较舒适的环境中快乐透析。并在走廊设置绿化植物给尿毒症患者增加了活力和生活的信心。因透析室功能设置不完全及发展受限，医院重点改造透析室，新的透析室即将投入使用，将会带来工作的便利和患者的舒适感。
服务方面：建立以人为本的护理管理模式强化服务意识，亲近而有耐心的语言沟通，使患者有一种安全感，细心的讲解透析知识，消除患者的恐惧心理，增强其治疗的信息，尽量减轻患者的负担，减轻心理压力，更好地配合治疗，提高生存质量，在没有家属陪.伴时，我们承担其家属的责任，递水，喂饭，搀扶，更衣，在长期治疗过程中感化病人。
设备及耗材管理：设置专人管理，进行药品和耗材入库登记，领完物品随时锁门，保证物资安全不丢失，使用不浪费。透析机和水机按要求使用登记，建立消毒和维护记录。
费用方面：为了吸引患者，寻求更大的市场，科室采取透析患者自费部分全免政策，全年共收入 217.146万元，减免 63.339万元，实际利润78.7602万 元，实现利润率36.3 %。于10月份扩大治疗收入，停止发放新农合患者部分药物，高通量透析收费50元，节约成本，有效的增加的科室收入。在医院领导的支持下，拟降低部分耗材费用使治疗成本最大利润化。12月份停止对患者的免费车辆转运，改为发放路费，增加了科室成本。
科室管理方面：科室本着以“完善的制度规范人，先进的文化引导人”的理念进行管理。制订科室各方面规章制度，每周一召开科室例会，进行上周医疗质量及缺陷讨论，安排当周工作任务及对科室管理进行民主化讨论，使每条制度大家都能接受理解承认，同时宣扬“快乐透析、和谐生活”的人文理念，给患者和职工以积极的姿态，欢快的氛围中进行工作和学习，使大家工作中保持愉快，避免带情绪工作。也有利于科室的团结和发展，更能在医患，护患之间形成和谐的局面。
第7篇：血液透析室
血液透析室
简介
血液透析室又简称血透室，是利用血液透析的方式，对因相关疾病导致慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭的患者进行肾脏替代治疗的场所。通过血液透析治疗达到清除体内代谢废物，排出体内多余的水分，纠正电解质和酸碱失衡，部分或完全恢复肾功能。
是各级医院大内科为了治疗慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭疾病而设置的一个临床科室。开展项目
血液透析室主要开展各种血液透析技术项目，如血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、单纯超滤、可调钠透析、序贯透析、无肝素透析、体外肝素化透析、腹膜透析、腹水回输、持续性血液净化治疗（CRRT）等。
血液透析室常见疾病
急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、药物中毒、毒物中毒、鱼胆中毒、蛇毒、高钾血症、肺水肿、代谢性中毒症、疑难危重症等。透析指征
(1)急性肾功能衰竭（2）慢性肾功能衰竭（3）急性药物或毒物中毒（4）难治性心衰，肺水肿，肝硬化，肝肾综合症，肾病综合征，电解质紊乱，肝性脑病，高胆红素血症，高尿酸血症，精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。
血液透析室配置系统及基本条件
血液透析室应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。
血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等基本功能区域。各功能区域应当合理布局，区分清洁区与污染区，清洁区包括透析治疗区、治疗区、水处理区和库房等。
血液透析室应当配备符合规定的透析机、水处理装置、抢救基本设备、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、双路供电系统和通风设备。
血液透析室应当满足透析患者，配备足够数量、经过卫生行政部门指定机构不少于6个月的透析专业培训并考核合格的医护人员。
独立建制的血液透析室应当至少配备3名执业医师，并实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液透析室，其医师可由相关科室统一安排，应当有至少1名主治医师负责血液透析室的日常工作。
血液透析室护士的配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等合理安排，每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过4个。
血液透析室护士应当熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作，严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录。科室管理
血液透析室应当建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。
血液透析室应当保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。
（一）清洁区应达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；
（二）清洁区应当每日进行有效的空气消毒；
（三）每次透析结束应更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。
血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。
血液透析室应该设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。
医务人员和患者更衣区应当分开设置，根据实际情况建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。
根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。
血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度。
（一）透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；
（二）透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；
（三）透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；
（四）自行配置透析液的单位应定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定；
（五）透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。
血液透析室应当建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。
血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。
血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。
血液透析室应当建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。
血液透析室应当建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
严格执行一次性使用物品的规章制度。经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。
第8篇：自查报告 血透室
****医院血液透析室
自 查 报 告
我院接到省卫计委下发的通知后，针对安徽省东方集团新庄孜医院血液透析感染丙肝事件通报的通知，立即组织由院长亲自主持的自查整改会议，由业务院长负责，医政科、护理部、院感办、后勤科、血透室按职责分工，将自查自纠内容落实到具体岗位，责任到人，现将自查的具体内容汇报如下：
一、新入科的病人坚持做到先查传染病，在进行分区治疗，严格按照透析质量标准要求，病人每半年重新查一次传染病、三个月查一次血常规，以便及时发现问题。
二、坚持阳性区做到专机透析、专物专用、专人护理并有特殊标明。
三、由于条件有限，目前只接收乙肝病人透析。
四、完善科室各项规章制度及应预案，逐步完善各项流程。定制组织培训。定期组织培训演练，保留影像资料，及时评价。
五、因房屋构造原因，科室布局方面需逐步改善。
六、按要求摆放物品，一次性无菌物品小包装进筐摆放整齐，生理盐水按要求裸放在液体柜。
七、物品存放入库做到干湿分区明显，定制储物架及储物箱，物品进入净化区域脱去外包装，装箱摆架。
八、做到透析耗材出、入库有登记，使用类型、回收有登记本。
九、按医疗废物管理办法执行医疗废物的处置，做到拖把专区专用，每次使用后用含氯消毒液浸泡消毒，消毒液先配现用。加强卫生员的感控意识。
十、配备液体喷溅箱、职业暴露处理箱，每月组织科室医护人员学习并熟知使用流程。
十一、有可见污染物时及时处理，病人透析结束后用含氯消毒湿巾擦拭物表。做到床单、被罩一人一用一更换，每1~2床单位配置一个快速手消液及小型医疗废物桶。
十二、加强医护理人员院感知识培训，洗手设备配生活垃圾桶及干湿手纸巾。每季度对空气、台面及医护人员的手进行采样监测，对透析水、液每月进行采样监测。对于异常情况，及时查找原因，整改后重新检测。
十三、设备医疗维护登录完善记录，做到看本一目了然。 十
四、完善配液桶清洁，消毒记录。
十五、每周用75%酒精擦拭灯管，每周清洁净化间的空调、透析机的过滤网。
十六、加强科室工作人员的专科知识培训，医护人员每人轮流到省中医学院一附院血液净化中心进行为期半年的专科培训，经考核合格，取得证书持证上岗。加强消毒隔离传染病预防治疗知识培训和业务学习，组织人员外出培训，参加短期知识培训学习。以上为我院血透室自查自纠情况，敬请市卫计委领导
****医院
来我院检查。
2017．7.26
