外科系统整改措施
外科系统整改措施 一、目录 针对本次等级医院评审中关于外科系统的问题，从以下几个方面进行培训，以下 8 方面制度见附件 1-8。
1、医师处方授权 2、手术安全核查 3、手术标识识别 4、手术分级管理授权 5、围手术期管理 6、高风险诊疗技术授权 7、非计划再次手术 8、住院超过 30 天 二、出现问题及改进措施 1、医师处方授权 问题：目前本院医师未进行处方授权，不符合要求。
改进：取得执业医师资格证并在本区域注册的执业医师可以申请本院处方权。由所在科室进行考核（考核内容为理论、操作），确能独立胜任工作者，由科主任提出，填写《处方申请审批授权表》，与考核资料一并上报医务部，经医务部批准后方有处方权。
检查需提供的资料：补《处方申请审批授权表》资料（2015年以前默认授权，从 2015 年起入职医师，取得执业医师资格的填写《处方申请审批授权表》，具体参考《医师处方授权与管理流程》执行）；补科室对申请人进行考核的资料（考核内容为理论、操作）。
2、手术安全核查 问题：现场考核 医护人员，不懂三方核查内容和流程。三方核查表填写有问题（三方核查均是一人签名）。
改进措施：加强医护人员对三方核查内容和流程的学习，认真填写三方核查表。
3、手术标识识别 问题：标识的方式、符号不统一，无具体的方案。
改进措施：目前已更新《手术患者识别标识制度》（见附件 3），请组织相关科室医护人员进行学习实施。
4、手术分级管理授权 问题：手术分级管理仅有制度，未在临床科室执行授权。
改进措施：2015 年之前入职的职工，默认为已进行手术分级授权；2015 年之后新入职的职工符合准入要求的填写《手术医师准入申请审批表》和《手术项目实施情况登记表》，医务部审核后颁发《手术资质授权书》。每隔 2 年进行手术分级再授权（2017 年所有已有授权的手术医师均需填写《手术医师再授权申请审批表》和《手术项目实施情况登记表》。
检查资料：首次进行手术分级授权的考核记录、资料（《手
术医师准入申请审批表》《手术项目实施情况登记表》《手术资质授权书》），授权及再授权时考核指标《 手术登记表》及《手术医师再授权申请审批表》和《手术项目实施情况登记表》。
（补之前的资料的时候，统一一个时间段来填写？）5、围手术期管理 更新了《围手术期管理制度》，熟悉新制度应知应会内容。
6、高风险诊疗技术授权 问题：无《高风险诊疗技术操作授权审批管理制度》，无高风险诊疗技术目录、无高风险诊疗技术操作授权表。
改进措施：已制定《高风险诊疗技术操作授权审批管理制度》，高风险诊疗技术目录，请各科室核对高风险诊疗技术目录。
2015 年之前入职的职工，默认为已进行高风险诊疗技术授权；2015 年之后新入职的职工符合准入要求的填写《高风险诊疗技术授权申请表》。每隔 2 年进行高风险诊疗技术再授权。
检查资料：检查《高风险诊疗技术授权申请表》及科室考核资料、医务部督导记录。
7、非计划再次手术 问题：麻醉、手术无替代方案；更改麻醉方式无记录。
改进措施：麻醉科、手术室自行制定合理的麻醉、手术替代方案；更改麻醉方式需有记录。各科室请按照《非计划再次手术管理制度》规范执行。
8、住院超过 30 天 问题：科室对住院超过 30 天患者无记录、部分科室未上报医 务部；整个住院时间超过 30 天患者上报流程不规范。
改进措施：凡住院超过 30 天患者，需在《疑难危重记录本》上记录，科主任、二线医师、主管医师大查房，讨论病情，病历 做相关病程记录，填写 30 天住院病人评估上报表，报医务部备案。
医务部负责该项工作的日常考核，每月汇总，发现瞒报或漏报者，扣罚主管医师 10 分/例，科主任 5 分/例，并给予全院通报批评。
检查资料：《疑难危重记录本》、住院超过 30 日病人医疗信息上报表、医务部督导改进记录。
