多重耐药患者抗菌药物整改措施

第1篇：对付多重耐药菌 抗菌药物可以超说明书使用

多重耐药菌是临床感染中最头痛的问题，虽然现有不少对付多重耐药菌的药物，但是临床中发现不少情况下按药品说明书使用效果并不理想，而有时超说明书用药的确是有效果的，但必须自己承担用药的风险，然而，随着《抗菌药物超说明书用法专家共识》的出台，面对多重耐药菌引起的重症感染，临床医生终于可以名正言顺地超说明书用药了。下面我们来看看哪些抗菌药物如何超说明书使用： 1.亚胺培南 / 西司他丁 超用法

（1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸机相关性肺炎（VAP）：亚胺培南 1 g，1 次 /6 h，延长滴注时间至 2 h 可增加疗效（B 级）；

（2）鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延长亚胺培南的静脉滴注时间，如每次静脉滴注时间延长至 2～3 h，可使 T>MIC 延长（B 级）。2.美罗培南

超剂量：对于非脑膜炎患者亦可加大给药剂量，如对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至 2 g，1 次 /8 h。

超用法：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延长美罗培南的静脉滴注时间，需持续静脉输注 1～4 h，以保证给药间隔时血药浓度维持在 MIC 以上（C 级）。3.舒巴坦

适应证：对多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR-AB）、全耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染。

超用法：可增加至 6.0～8.0 g/d，分 3～4 次给药（C 级），每次持续 1 h 静脉滴注。4.哌拉西林 / 他唑巴坦 适应证：铜绿假单胞菌感染。

超用法：延长滴注时间，每次持续 3～4 h 静脉滴注。5.左氧氟沙星

适应证：存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者。

超用法：高剂量左氧氟沙星（替代环丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 级）。6.多黏菌素 超用法

（1）治疗囊性纤维化（CF）患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25～160 mg/d，分 2 次吸入）或喷雾吸入；

（2）治疗非 CF 支气管扩张患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射剂（100 万 IU/ 次，1 次 /12 h，持续 6 个月）或多黏菌素干粉吸入；

（3）治疗泛耐药革兰阴性菌所致医院获得性肺炎 / 呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射剂吸入治疗（5 万 IU/ 次，1 次 /8 h）与其他敏感抗生素联合治疗，目前不推荐单独使用。超剂量：治疗泛耐药革兰阴性菌感染：多黏菌素 B 首剂加倍至 300 mg，随后 150 mg，1 次 /12 h 可获得 82% 的临床治愈率（C 级）。7.万古霉素

适应证：金黄色葡萄球菌所致菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎等复杂性感染。

超剂量：推荐万古霉素的血药谷浓度需达 15～20 mg/kg。为了迅速达到以上目标血药浓度，重症患者可考虑应用 25～30 mg/kg 的负荷剂量（A 级）。8.替考拉宁 超剂量

（1）国外说明书推荐的替考拉宁给药方案为治疗首日给药 2 次，次日起每日给药 1 次，根据感染类型，1 次剂量可为 400～800 mg 或 6～12 mg/kg（A 级）。

（2）MRSA 感染：前 48 h 可给予 600 mg，1 次 /12 h，维持量 400 mg，1 次 /24 h。9.达托霉素

超剂量：对于持续性 MRSA 菌血症和万古霉素治疗失败的患者，如果药敏试验提示对达托霉素敏感，可考虑用高剂量的达托霉素（10 mg·kg-1·d-1）联合其他抗菌药物来治疗（B 级）。10.多西环素、米诺环素 超适应证

（1）鲍曼不动杆菌感染：多西环素可与其他抗菌药物如头孢哌酮 / 舒巴坦等联合治疗（C 级）；米诺环素针剂用于敏感不动杆菌属细菌感染的治疗（A 级）；

（2）嗜麦芽窄食单胞菌感染：多西环素或米诺环素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，静脉滴注或口服（C 级）。11.替加环素

超适应证：2008 年亚太 HAP 专家共识将其推荐作为院内获得性肺炎（HAP）中 MDR 不动杆菌和产超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌的一线用药，MRSA 感染的二线用药（C 级）；还可用于继发性菌血症、糖尿病足感染伴骨髓炎。超用法

（1）用量：可增至素 75～100 mg/ 次，1 次 /12 h；

（2）疗程：治疗糖尿病足时可延长至 28 d，伴有骨髓炎时可以延长至 42 d。12.利奈唑胺 超适应证：

（1）社区获得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康护理相关性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 级）；

（2）MRSA 骨髓炎（B 级）；

（3）MRSA 所致中枢神经系统感染（B 级）；（4）持续性 MRSA 菌血症（C 级）。13.磷霉素 超用法：磷霉素 / 妥布霉素联合雾化吸入制剂(80/20 mg)连续 28 d 吸入治疗囊性纤维化（CF）患者下呼吸道铜绿假单胞菌慢性感染。14.利福平

超适应证：广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）感染可采用三药联合方案：亚胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 级）。15.磺胺甲嗯唑（SMX/TMP）超适应证

（1）MRSA 感染：通常与其他药物联合应用。一般推荐治疗 MRSA 单纯尿路和皮肤软组织感染，而不建议在感染性心内膜炎 / 菌血症时使用（B 级）。其他的 RCT 研究结果表明，SMX/TMP 可预防严重烧伤患者 MRSA 肺炎的发生，MRSA 脓肿的复发，对 MRSA 的皮肤软组织感染有效（B 级）。（2）嗜麦芽窄食单胞菌感染。参考文献

1.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志编辑委员会.中国药学会药物临床评价研究专业委员会.抗菌药物超说明书用法专家共识 [Z].中华结核和呼吸杂志 2015(6).2.Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal.Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus.J Hosp Infect.2008 Aug;69(4):337-44.

第2篇：对付多重耐药菌 抗菌药物可以超说明书使用了

对付多重耐药菌 抗菌药物可以超说明书使用了

是临床中发现不少情况下按药品说明书使用效果并不理想，而有时超说明书用药的确是有效果的，但必须自己承担用药的风险，然而，随着《抗菌药物超说明书用法专家共识》的出台，面对多重耐药菌引起的重症感染，临床医生终于可以名正言顺地超说明书用药了。

下面我们来看看哪些抗菌药物如何超说明书使用： 1.亚胺培南 / 西司他丁 超用法

（1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸机相关性肺炎（VAP）：亚胺培南 1 g，1 次 /6 h，延长滴注时间至 2 h 可增加疗效（B 级）；

（2）鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延长亚胺培南的静脉滴注时间，如每次静脉滴注时间延长至 2～3 h，可使 T>MIC 延长（B 级）。2.美罗培南

超剂量：对于非脑膜炎患者亦可加大给药剂量，如对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至 2 g，1 次 /8 h。

超用法：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延长美罗培南的静脉滴注时间，需持续静脉输注 1～4 h，以保证给药间隔时血药浓度维持在 MIC 以上（C 级）。3.舒巴坦

适应证：对多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR-AB）、全耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染。

超用法：可增加至 6.0～8.0 g/d，分 3～4 次给药（C 级），每次持续 1 h 静脉滴注。

4.哌拉西林 / 他唑巴坦 适应证：铜绿假单胞菌感染。

超用法：延长滴注时间，每次持续 3～4 h 静脉滴注。5.左氧氟沙星

适应证：存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者。超用法：高剂量左氧氟沙星（替代环丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 级）。6.多黏菌素 超用法

（1）治疗囊性纤维化（CF）患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25～160 mg/d，分 2 次吸入）或喷雾吸入；

（2）治疗非 CF 支气管扩张患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射剂（100 万 IU/ 次，1 次 /12 h，持续 6 个月）或多黏菌素干粉吸入；（3）治疗泛耐药革兰阴性菌所致医院获得性肺炎 / 呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射剂吸入治疗（5 万 IU/ 次，1 次 /8 h）与其他敏感抗生素联合治疗，目前不推荐单独使用。

超剂量：治疗泛耐药革兰阴性菌感染：多黏菌素 B 首剂加倍至 300 mg，随后 150 mg，1 次 /12 h 可获得 82% 的临床治愈率（C 级）。7.万古霉素

适应证：金黄色葡萄球菌所致菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎等复杂性感染。

超剂量：推荐万古霉素的血药谷浓度需达 15～20 mg/kg。为了迅速达到以上目标血药浓度，重症患者可考虑应用 25～30 mg/kg 的负荷剂量（A 级）。8.替考拉宁 超剂量

（1）国外说明书推荐的替考拉宁给药方案为治疗首日给药 2 次，次日起每日给药 1 次，根据感染类型，1 次剂量可为 400～800 mg 或 6～12 mg/kg（A 级）。（2）MRSA 感染：前 48 h 可给予 600 mg，1 次 /12 h，维持量 400 mg，1 次 /24 h。9.达托霉素

超剂量：对于持续性 MRSA 菌血症和万古霉素治疗失败的患者，如果药敏试验提示对达托霉素敏感，可考虑用高剂量的达托霉素（10 mg·kg-1·d-1）联合其他抗菌药物来治疗（B 级）。10.多西环素、米诺环素 超适应证

（1）鲍曼不动杆菌感染：多西环素可与其他抗菌药物如头孢哌酮 / 舒巴坦等联合治疗（C 级）；米诺环素针剂用于敏感不动杆菌属细菌感染的治疗（A 级）；（2）嗜麦芽窄食单胞菌感染：多西环素或米诺环素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，静脉滴注或口服（C 级）。11.替加环素

超适应证：2008 年亚太 HAP 专家共识将其推荐作为院内获得性肺炎（HAP）中 MDR 不动杆菌和产超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌的一线用药，MRSA 感染的二线用药（C 级）；还可用于继发性菌血症、糖尿病足感染伴骨髓炎。超用法

（1）用量：可增至素 75～100 mg/ 次，1 次 /12 h；

（2）疗程：治疗糖尿病足时可延长至 28 d，伴有骨髓炎时可以延长至 42 d。12.利奈唑胺 超适应证：

（1）社区获得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康护理相关性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 级）；

（2）MRSA 骨髓炎（B 级）；

（3）MRSA 所致中枢神经系统感染（B 级）；（4）持续性 MRSA 菌血症（C 级）。13.磷霉素

超用法：磷霉素 / 妥布霉素联合雾化吸入制剂(80/20 mg)连续 28 d 吸入治疗囊性纤维化（CF）患者下呼吸道铜绿假单胞菌慢性感染。14.利福平

超适应证：广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）感染可采用三药联合方案：亚胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 级）。15.磺胺甲嗯唑（SMX/TMP）超适应证

（1）MRSA 感染：通常与其他药物联合应用。一般推荐治疗 MRSA 单纯尿路和皮肤软组织感染，而不建议在感染性心内膜炎 / 菌血症时使用（B 级）。其他的 RCT 研究结果表明，SMX/TMP 可预防严重烧伤患者 MRSA 肺炎的发生，MRSA 脓肿的复发，对 MRSA 的皮肤软组织感染有效（B 级）。（2）嗜麦芽窄食单胞菌感染。参考文献

1.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志编辑委员会.中国药学会药物临床评价研究专业委员会.抗菌药物超说明书用法专家共识 [Z].中华结核和呼吸杂志 2015(6).2.Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal.Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus.J Hosp Infect.2008 Aug;69(4):337-44.抗菌药物的诞生结束了感染性疾病无药可医的历史，被公认为是第二次世界大战中与原子弹和雷达相并列的第 3 个重大发明。但随着抗菌药物在临床的长期使用，特别是不规范的滥用导致了日益严重的细菌耐药问题。细菌耐药性的产生往往导致临床治疗失败，使病死率上升、住院时间延长及医疗费用增加，已成为威胁人类健康的严重问题。

一、细菌耐药形势严峻

2011 年的世界卫生日主题被定为“抵御耐药性”。在全球，屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌（称之为“ESKAPE”）的耐药问题已成为感染性疾病患者发病及死亡的重要原因。我国“ESKAPE”耐药形式同样不容乐观（图 1）。文献报道，我国院内感染的致病菌以革兰阴性菌为主（占 71-6%），其中以肠杆菌最为多见。2005 年，我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株的检出率分别为 38.9% 和 39.1%，至 2010 年，其检出率分别上升至 56.2% 和 43.6%。产 ESBL 的肠杆菌已成为院内感染的主要耐药菌。此外，不动杆菌及铜绿假单胞菌对抗苗药物的耐药问题也日益显现。除亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、多黏菌素和米诺环素外，鲍曼不动杆菌对其他受试药物的敏感度均＜50%，铜绿假单胞菌对受试药物的敏感度均＜80%。与耐药革兰阴性菌相比，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率则逐渐下降，由 2005 年的 69.2% 下降至 51.7%。虽然耐万古霉素屎肠球菌的检出率呈上升趋势，但目前其耐药菌株的检出率仍然很低，仅为 3.6%。

近年来，相比耐药菌的迅速增加，抗菌药物的研发速度明显减慢。对美国 1983-2007 年批准上市的抗菌药物调查结果显示，1983-1987 年上市的抗菌药物达 16 种，此后，新上市的抗菌药物数量逐渐下降，至 2003-2007 年，仅 5 种抗菌药物上市，临床可能面临无药可用的局面！

二、关注多重耐药菌 (MDR)感染风险因素，指导临床经验性抗菌治疗 面对以上严峻情况，应如何应对？一方面，需关注 MDR 感染的风险因素，用好现有的抗菌药物，提高临床疗效；另一方面，进行抗菌药物管理，努力减少耐药菌的产生。

临床上明确的微生物学报告常需要在标本送检 3d 后获得，而对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升。因此，对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案。经验性治疗时，患者是否存在多重耐药菌(MDR)感染风险是选择药物的关键，不同的高风险因素通常也可以帮助我们判断是何种 MDR 感染，从而选择更加适合的经验性治疗方案。

无论是“医院获得性肺炎(HAP)指南”还是“粒细胞缺乏症发热指南”中均将 MDR 感染的经验性用药选择作为重要因素。2005 年 ATS 制定的指南中明确指出，选择 HAP 经验性用药的主要因素为患者是否存在 MDR 感染风险或是否为晚发性肺炎。若患者为晚发性肺炎或存在 MDR 感染的高危因素，则推荐使用广谱、强效抗菌药物；反之，则推荐抗菌谱较窄的抗菌药物。MDR 感染的高危因素包括：(1)近90d 内接受过抗菌药物治疗；(2)入院时间≥5d；(3)所在社区或医院内抗菌药物的耐药率高；(4)伴有健康护理相关性肺炎(HCAP)高危因素；(5)存在免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗。其中 HCAP 的高危因素包括：近90d 内住院时间≥2d、居住于护理院或长期护理机构、家庭静脉滴注治疗（包括抗菌药物）、30d 内进行透析治疗、家庭创伤护理及家庭成员携带 MDR。也有文献报道，入住 ICU、接受侵袭性治疗（如鼻雷管、中心静脉插管、尿路插管、机械通气）也是 MDR 感染的高危因素。同样，在 2010 年 IDSA 发表的“粒细胞缺乏症发热指南”中提到，若患者存在 MDR 致病菌感染风险，需调整患者起始经验性治疗方案，如怀疑产 ESBL 肠杆菌感染的患者，建议早期使用碳青霉烯类药物；若怀疑 MRSA 或耐万古霉素肠球菌(VRE)感染，则建议加用万古霉素或利奈唑胺治疗。

除以上提到的高危因素外，不同 MDR 致病菌感染的高危因素也略有不同，临床中也可根据患者存在的不同高危因素来初步判断可能是哪种 MDR 致病菌，从而选择更加适合的治疗方案。如既往使用头孢菌素治疗是产 ESBL 菌株感染的高风险因素，可明显增加产 ESBL 肠杆菌的感染风险，且国内产 ESBL 菌株的检出率也非常高，因此，对于既往接受头孢菌素治疗的患者，应首先高度怀疑产 ESBL 菌株感染。而对既往接受化疗、皮质激素等治疗的患者，则应更多怀疑多重耐药的铜绿假单胞菌感染。至于鲍曼不动杆菌，有文献报道大多数为定植菌，可结合临床症状进行判断。

三、MDR 感染的治疗

MDR 感染的治疗原则为：能选择单药治疗的，尽量单药治疗；若单药无法解决，则选择有协同作用的药物联合治疗。产 ESBL 肠杆菌感染的治疗：由于药物抗菌活性不佳（如头孢他啶、头孢吡肟）或存在接种物效应（如头孢吡肟、哌拉西林 / 他唑巴坦）等原因，上述药物已不推荐用于产 ESBL 肠杆菌感染的治疗。但文献报道，产 ESBL 的肠杆菌对碳青霉烯类药物的敏感性高（敏感度＞98%），碳青霉烯类药物单药治疗即可获得较好的临床效果，病死率明显下降，可作为产 ESBL 肠杆菌感染的首选单药治疗药物。

鲍曼不动杆菌感染的治疗：“39-41 版热病 / 桑福德抗微生物治疗指南”中关于 HAP 培养结果回报后的特异性治疗推荐：若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；Carnacho-Montero 和 Amaya-Villar 2010 年发表的关于鲍曼不动杆菌治疗的文章中也提到，对于碳青霉烯敏感的鲍曼不动杆菌，推荐碳青霉烯一线治疗。对于亚胺培南不敏感的菌株，也有报道亚胺培南联合头孢哌酮 / 舒巴坦具有协同作用，可用于 MDR 或泛耐药(PDR)鲍曼不动杆菌的联合治疗。临床已有治疗成功的病例报道和临床研究。

铜绿假单胞菌感染的治疗：对于单药治疗铜绿假单胞菌感染可能存在不足，目前，铜绿假单胞菌对哌拉西林 / 他唑巴坦的敏感性相对较高，但哌拉西林 / 他唑巴坦治疗铜绿假单胞菌感染时，即使药敏试验结果显示敏感，当哌拉西林 / 他唑巴坦的 MIC 值达 32-64mg/L 时，经验性使用哌拉西林 / 他唑巴坦治疗则病死率显著增加(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对铜绿假单胞菌感染，建议采用联合治疗，目前常用的给药方案为β-内酰胺类联合氨基糖苷类治疗。研究结果显示，亚胺培南联合阿米卡星或异帕米星均具有协同作用，可用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗。

四、根据药物在患者体内的药效学 / 药代学(PK/PD)特点，优化给药方案

抗菌药物主要分为时间依赖性和浓度依赖性。时间依赖性是指药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌 MIC 值的 4-5 倍时，杀菌速率达饱和状态，当药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌 MIC 的时间有关，如β-内酰胺类等。评估该类药物的 PK/PD 参数主要为体内药物浓度超过 MIC 的时间(T)＞MIC 值。浓度依赖性是指药物浓度越高，杀菌活性越强，此类型药物主要有氨基糖苷类及氟喹诺酮类等。评估此类药物的 PK/PD 参数主要为 24h 的时间-浓度曲线下面积 /MIC(AUC 24 /MIC)或最大血药浓度 / 最低抑菌浓度(Cmax/MIC)。浓度依赖性药物可通过减少给药次数、增加给药剂量或单次给药使 AUC24/MIC 和 Cmax/MIC 达到较高水平，从而获得最大的抗菌作用。而时间依赖性药物则主要通过多次给药或延长给药时间来提高 T＞MIC 时间，达到最佳疗效。研究结果显示，延长亚胺培南给药时间(2h)可明显增加 T＞MIC 时间(77.8%，0.5h 给药为 44.1%，MIC=2mg/L)。即使当 MIC 为 4mg/L 时，亚胺培南 2h 给药时间的 T＞MIC 时间仍＞60%，是 0.5 h 给药时的 3 倍。国内的研究结果表明，急性生理与慢性健康状态评分（APACHEⅡ评分）≥20 分的患者，采用亚胺培南延长给药时间的疗法（0.5g，1 次 /6h，滴注 3h），其疗效、预后及住院时间均优于常规给药方法(0.5g，1 次 /6h，滴注 2h)。

此外，治疗 MDR 致病菌感染时，还需注意给药剂量，如治疗鲍曼不动杆菌感染时，推荐加大给药剂量：亚胺培南 1g，1 次 /6-8 h；舒巴坦 6g/d。

五、加强抗菌药物管理，减少耐药

Dellit 等提出，抗菌药物管理需要多学科，如感染学、药剂学、微生物学及流行病学专家参与，包括 2 个核心策略（建立抗菌药物管理小组，规范管理制度；限制抗菌药物处方及预先控制耐药）和 7 个补充策略（教育；以当地微生物学为指导建立临床操作指南；抗菌药物循环使用，制定药物使用顺序；限制抗菌药物的治疗时间；联合治疗；降阶梯治疗；优化给药剂量；静脉口服序贯治疗）。在执行降阶梯治疗时，需要医生首先评估患者 MDR 感染的风险，先进行广覆盖，然后根据微生物监测数据确定具体感染细菌的种类，减少抗生素应用种类或将广谱抗生素换为窄谱抗生素。

目前，细菌耐药已成为威胁人类健康的重要问题，因此，针对感染患者，应评估患者是否存在 MDR 感染风险，并根据不同的高风险因素结合临床特点，进行差异化的经验性抗菌治疗。为了避免 MDR 的泛滥，能单药治疗的尽量单药治疗（如产 ESBL 菌株感染，碳青霉烯类药物单药治疗即可获得较好的临床疗效），单药无法解决间题的，选择有协同效应的药物联合治疗（如对鲍曼不动感染，选择亚胺培南联合舒巴坦治疗）；同时也应考虑药物在患者体内的 PK/PD 特点，确定最佳给药剂量和给药方案，以获得最佳疗效。

文献来源：中华结核和呼吸杂志 2012 年 4 月 第 35 卷 第 4 期

肠球菌到底是朋友还是敌人

最近，香港一些医院爆出院内感染耐万古霉素肠道链球菌患者人数增加的消息。一旦感染，治疗会很困难，病死率高达30%。这一疫情很快引起广大民众的关注。有网友在网上检索，未找到耐万古霉素的肠道链球菌，却找到了耐万古霉素的肠球菌。又有一些网民检索到，我们吃的乳酸菌中含有这类肠道细菌，于是担心吃乳酸菌会得病。肠链球菌和肠球菌是一回事吗？

肠球菌是消化道的正常菌群

肠球菌是人和动物肠道中的正常菌群，最初是从人类大便里分离出来的。由于这种细菌常常排列成短链状，样子与链球菌相似，故被归为链球菌的D族。因此，人们把这种细菌称为粪肠链球菌。后来，人们发现这种粪链球菌实际上与链球菌有许多不同。1984年人们把它从链球菌中分离出来，形成一个新的肠球菌属，并把粪链球菌改名为粪肠球菌。但有些医生仍然把它称为肠链球菌。

肠球菌是人或动物消化道的正常菌群之一。在健康人的大便中含有大量的肠球菌，每1克粪便中含有106~108个肠球菌。不仅在肠道中，人的口腔、胆囊、女性阴道和子宫也常有肠球菌存在。肠球菌能发酵糖类，产生乳酸，分解蛋白质，帮助消化，参与营养代谢。肠球菌还能产生一些抗菌的蛋白质或肽类，抑制有害细菌生长，阻碍病原微生物接触肠黏膜细胞，保护胃肠道黏膜。我们吃的酸奶中的确含有粪肠球菌。

肠球菌呆错了地方可致病

肠球菌呆在肠道里属于正常菌群，但如果它呆错了地方，就有可能成为我们的敌人，致人生病。在医院里，由于一些有创的医疗操作(如穿刺和手术等)可能把这些正常菌群带到了它不该呆的地方(如尿道、血液、心内膜、腹腔、胆道等)，则会引起这些部位的感染，严重时可导致脓毒败血症。有时，也可能因为患者的免疫功能下降，肠球菌自己钻进了它不应该呆的地方(如血液和伤口等)，导致败血症或伤口感染。所以，人们又把肠球菌称为条件致病菌。由于这种感染大多发生在医院的患者中，患者本来就有病，一旦病上加病，治疗起来就很困难了。

肠球菌为什么会耐药

肠球菌之所以能在人的肠道中与人共存，是因为它有很强的适应周围环境的本领。肠球菌原本不耐药，但现在的人今天用庆大霉素，明天用红霉素，后天又用万古霉素，天长日久，抵抗力弱的细菌被杀死了，抵抗力强的肠球菌却慢慢适应了这种有抗生素的环境，产生了对抗生素的耐药性。这种耐药的肠球菌不仅自己能抵御抗生素的攻击，而且还可能把这种能力传染给身边其他细菌，使其他细菌也获得了和它一样的耐药性。这种耐药的肠球菌导致的医院内感染，治疗起来就更困难了。在肠球菌广泛耐药以后，人们常常把万古霉素看做是治疗肠球菌感染的最后一种有效药物。但随着万古霉素在临床上的应用，有些肠球菌对万古霉素也产生了耐药性。肠球菌一旦对万古霉素耐药，就意味着它对多种抗生素都产生了耐药，变成了超级耐药细菌，被感染的患者要治疗起来可以说是难上加难，病死率高达30%以上。

滥用抗生素让朋友变敌人

由于医院内的病人抵抗力差，手术等有创的医疗操作较多，使用抗生素的几率也大，因此，耐万古霉素肠球菌感染主要在医院里流行，导致医院内感染，普通老百姓不用过分担心。但是，耐万古霉素肠球菌的流行给我们一个警告：不能滥用抗生素。现在，人们往往有个习惯，稍有不适就到医院输液或吃点抗菌药物。肠球菌和许多细菌与人类共存，它们既是我们的朋友，又可能成为我们的敌人。

冬天来了 呼吸道耐药菌感染你会治了吗？

2015-12-07 10:57来源：丁香园作者：甘太 字体大小-|+ 呼吸道感染中的多重耐药菌是临床医生的头号大敌，随着天气逐渐转冷，老年人随之增多。面对如此大敌，你是否已经做好应对的准备呢？如果还没，熟练掌握以下招数，你将临危不乱。知己知彼 百战百胜

多重耐药菌（MDRO）指对常用的 3 类或 3 类以上抗菌药物，同时呈现耐药的细菌。呼吸道常见的多重耐药菌有

1.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌（因产超广谱 β 内酰胺酶，易出现耐药情况）； 2.多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）； 3.多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）； 4.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。预知征兆 准备迎战

多重耐药菌感染的临床症状、体征和影像学和非耐药菌无明显差别，但是患者通常具有以下危险因素： 1.老年；

2.免疫功能低下；

3.接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作； 4.长期接受 3 种及以上抗菌药物治疗； 5.既往多次或长期住院；

6.既往有 MDRO 定植或感染史等，如果常规治疗效果欠佳时则应及时改用对 MDRO 有效的抗菌药物。

对于这样的患者，要提高警惕，容易并发多重耐药菌感染及医院获得性肺炎。工欲善其事 必先利其器

对于呼吸道感染，基本上所有医生都能想到要留痰行细菌培养 + 药敏。然而，我们同样知道痰标本培养的阳性率和准确性较低，尤其是患者自己咯出来的痰。因此，尽可能通过支纤镜留取标本，提高痰培养的准确率；此外，反复多次痰培养也是提高阳性率和提供诊断依据的方法。

还有一种容易被忽略的寻找病原学方法——血培养。很多医生误认为一定要发热 38.5 ℃ 以上才能留取血培养，其实不然。呼吸道是血流丰富的器官，细菌由此入血的可能性大，而且血培养污染的可能性较小，阳性结果的参考意义较大。此外，部分患者由于免疫功能低下可能不一定会出现发热，因此应加强血标本的送检。区分敌友 避免盲目治疗

那么，接下来痰培养阳性是否就一定要进行抗感染治疗呢？答案是否定的。由于痰培养的标本合格率很低。作为临床医生，还需要区分痰培养是否存在「假阳性」的情况。也就是区分培养出来的菌群是感染菌、定植菌、还是干脆就由于标本被污染而导致的污染菌。

通常需综合患者有无感染临床症状与体征，以及当前治疗方案的效果（最重要）、标本采集部位和方法是否正确、采集标本的质量等信息进行全面分析。如果患者并无感染的表现或当前抗感染方案有效，即使培养阳性也无须抗感染治疗或更改抗感染方案，必要时可复查培养 有的放矢，靶向治疗 肠杆菌科细菌

属于这一类的主要有大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，由于其能产超广谱 β 内酰胺酶。推荐药物： 碳青霉烯类、β-内酰胺类 /β-内酰胺酶抑制剂复合制剂最常用。对于此类细菌，氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单独用于经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗。

多重耐药铜绿假单胞菌 一般推荐联合用药：

1.β-内酰胺类＋氨基苷类 / 喹诺酮类 /β-内酰胺类；如哌拉西林 / 他唑巴坦＋ 氨曲南；

2.喹诺酮类＋氨基苷类；

3.泛耐药铜绿假单胞菌肺部感染；

在此特强调一下泛耐药的概念，即超过临床上常用的几类抗菌药物的耐药。其耐药范围较广，一般来说为对 8-16 种常用抗菌药物耐药，但不同的细菌划定界限也不同。铜绿假单胞菌的泛耐药为对 8 种常用的抗菌药物出现耐药。此时，推荐在上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。多重耐药鲍曼不动杆菌

推荐药物： 推荐舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素类、多粘菌素 B 或 E 等。碳青霉烯类耐药率较高，宜结合药敏选用，氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单独用于经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗。广泛耐药鲍曼不动杆菌

1.舒巴坦或含舒巴坦复合制剂联合米诺环素（或多西环素），或多粘菌素Ｅ，或氨基苷类，或碳青霉烯类等；

2.多粘菌素 E 联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类；

3.替加环素联合含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦），或碳青霉烯类，或多粘菌素Ｅ，或喹诺酮类，或氨基苷类； 4.含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类； 5.亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

推荐药物： 推荐糖肽类、头孢洛林、替加环素等。复方磺胺甲恶唑、多西环素、磷霉素、利福平等宜根据药敏或既往用药情况选用。如果已经明确形成脓肿，则应加强局部引流，必要时外科干预。值得提醒的是，抗感染的治疗目标应是临床感染情况的缓解，而非耐药细菌的清除。主动防控 亡羊补牢

对于多重耐药菌，防胜于治。防止医务人员传播多重耐药菌的措施包括手卫生，穿戴隔离衣、手套和面罩等措施的应用。在 ICU，建议将相同感染 / 定植患者安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开；护理人员也应独立轮班，实施分组护理。【参考文献】

1.中国感染病相关专家组（统称）.2015 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识.中国感染控制杂志.2015,14(1):1-8.2.周华, 周建英, 俞云松.多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读.中华内科杂志.2014,53(12):984-987.备注：文中部分内容来自个人经验或临床实践

老年人常用抗菌药物

2014-07-25 20:07 字体大小-|+ 感染性疾病特别是肺部感染，是老年人的常见病，也是导致老年人死亡的最重要病因之一。因此，抗感染药物是老年人最常用的药物。老年人由于机体各重要脏器功能减退，不仅对药物的治疗反应下降，而且药物引起的不良反应也比年轻人明显增多。如果按照常规方法用药，往往达不到预期的治疗效果，还会引起药源性疾病，甚至引起比原发感染性疾病更严重的医源性损害。

一、老年人感染的特点

1、感染的临床症状不典型；

2、起病方式特别；

3、易于出现意识障碍；

4、容易发生多脏器功能衰竭；

5、容易引起水、电解质紊乱。

二、老年人常用的抗菌药物

1、青霉素类 青霉素类是一类重要的 β-内酰胺类抗生素，由发酵液提取或半合成制造而得。其抗菌作用机制为与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白）（PBP）结合，妨碍细菌细胞壁黏肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细胞破裂而死亡。本类药物可分为：

（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素 V（苯氧甲基青霉素）。

（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。

（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阳性杆菌包括铜绿假单胞 菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

青霉素类药物应用时，较多出现过敏反应，包括皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病型反应、过敏性休克等。在用药前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。

2、头孢菌素类

头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对 β-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。

第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。

第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。

第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。

第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。

用药前必须详细询问患者是否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏。有青霉素类、其他 β-内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。头孢菌素类多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。

3、β-内酰胺类 /β-内酰胺酶抑制剂

β-内酰胺酶抑制剂是一类新的 β-内酰胺类药物。病原菌对一些常见的 β-内酰胺类抗生素耐药的主要方式是其质粒传递产生 β-内酰胺酶，使一些药物 β-内酰胺环水解而失活。

β-内酰胺酶种类很多，抑制剂的抑酶谱亦各异。棒酸、舒巴坦、他唑巴坦属不可逆的竞争性抑制剂，既与 β-内酰胺酶竞争酶的活性部位，又与酶发生不可逆的化学反应，使酶失去活性。与β-内酰胺类抗生素联合使用，可有效控制包括耐药菌在内的严重感染，目前临床应用的制剂包括：阿莫西林 / 克拉维酸、美洛西林 / 舒巴坦、替卡西林 / 克拉维酸、氨苄西林 / 舒巴坦、头孢哌酮 / 舒巴坦、头孢哌酮 / 三唑巴坦、哌拉西林 / 三唑巴坦。

4、碳青霉烯类

碳青霉烯类抗菌药包括亚胺培南 / 西司他丁、美罗培南、厄他培南和帕尼培南 / 倍他米隆。碳青霉烯类抗菌药对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数 β-内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。临床多用于多重耐药但对碳青霉烯类敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸菌属、黏质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致的败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等，也用于脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。碳青霉烯类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。

5、氨基糖苷类

氨基糖苷类抗生素是由氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷类抗生素。有来自链霉菌的链霉素等、来自小单孢菌的庆大霉素等天然氨基糖苷类，还有阿米卡星等半合成氨基糖苷类。

氨基糖苷类抗生素主要作用于细菌蛋白质合成过程，使合成异常的蛋白、阻碍已合成蛋白的释放、使细菌细胞膜通透性增加而导致一些重要生理物质的外漏，引起细菌死亡。氨基糖苷类药物对静止期细菌的杀灭作用较强，属静止期杀菌剂。氨基糖苷类药物的抗菌谱主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌以及结核杆菌等也有抗菌作用。氨基糖苷类药物对乃色均属抗菌作用较弱，对肺炎链球菌、溶血性链球菌和厌氧菌常无效。临床常用于治疗中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染及中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的 β-内酰胺类或其他抗生素联合应用。

氨基糖苷类药物均具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应检测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上诉不良反应先兆时，须及时停药。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度检测以调整给药方案，实现个体化给药。

6、大环内酯类

大环内酯类抗生素是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，是一类具有 12-16 碳内酯环共同化学结构的抗菌药。大环内酯类药物作用于细菌细胞核糖体 50S 亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。其抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽孢杆菌、布鲁斯杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。目前使用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减少，不良反应亦较少、临床适应症有所扩大。

7、喹诺酮类

喹诺酮类按出现早晚及其抗菌性能的不同，可分为四代。

第一代喹诺酮类只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌、少部分变形杆菌有抗菌作用。具体品种有萘啶酸和吡咯酸等，因疗效不佳，现已少用。

第二代喹诺酮类在抗菌谱方面有所扩大，对肠杆菌属、枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷杆菌也有一定抗菌作用。代表药物为吡哌酸。

第三代喹诺酮类药物的抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用，对一些革兰阴性菌的抗菌作用则进一步加强，是目前临床应用品种数量最多的喹诺酮类，如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。

第四代喹诺酮类与前三代药物相比，在结构上修饰并引入 8-甲氧基，有助于加强抗厌氧菌活性，而 C-7 位上的氮双环结构则加强抗革兰阳性菌活性，并保持原有的抗革兰阴性菌的活性，不良反应更小，但价格较贵。对革兰阳性菌抗菌活性增强，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，对典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌以及结核分枝杆菌的作用增强。多数产品半衰期延长，如加替沙星、莫西沙星。

8、糖肽类

糖肽类药物由链霉素或放线菌素所产生，其结构为线性多肽。目前临床应用的糖肽类药物包括万古霉素、去甲万古霉和替考拉宁。糖肽类对几乎所有的革兰阳性菌具有活性，适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRC-NS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。也可用于粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。

糖肽类药物不宜用于预防用药和 MRSA 带菌者用药，也不用于粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药及局部给药。由于糖肽类有一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。对有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者，应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过 14 日。

9、硝基咪唑类

硝基咪唑类药物甲硝唑和替硝唑对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大的抗微生物活性。适用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。口服可用于艰难梭菌所致的 假膜性肠炎、幽门螺旋杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳君阴道炎等。亦可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。硝基咪唑类药物与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。

来源：《老年人用药指导》

第3篇：134.)3例骨科多重耐药菌感染患者的抗菌药物的应用分析

3例骨科多重耐药菌感染患者的抗菌药物应用分析

侯江涛 山东省蓬莱市人民医院

【摘要】细菌耐药性的发展，已成为全世界关注的热点和焦点，其中，多重耐药菌感染的治疗，是临床上一个比较棘手的问题。临床药师参与多重耐药菌患者的药物治疗，为患者的合理用药提供帮助。本文结合临床实践中3例骨科多重耐药菌感染患者药物治疗，讨论多重耐药菌感染患者的合理用药。

【关键词】多重耐药菌；感染；临床药师；药物治疗

细菌耐药性的发展，已成为全世界关注的热点和焦点，其中，多重耐药菌感染的治疗，是临床上一个比较棘手的问题。多重耐药菌定义为对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的病原菌，其产生是细菌基因突变积累的结果，抗菌药物起到筛选耐药优势菌的作用。目前引起医院感染的耐药菌主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、多重耐药的鲍曼不动杆菌(MDR-AB)和产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌等。笔者作为临床药师在医院骨科病房近半年的实践中，参与了几例多重耐药菌感染患者的药物治疗，现对其中比较典型的3例多重耐药菌感染患者的抗菌药物的应用做一些探讨。

1、临床资料

案例1：患者，男，26岁，因“砸伤腰背部及双下肢出血，呼之不应2小时”入院，X线示：T12爆裂骨折并椎体Ⅲ度滑脱，左胫腓骨开放粉碎性骨折。入院诊断：

1、T12爆裂骨折并椎体Ⅲ度滑脱；

2、脊髓横断伤并截瘫；

3、左胫腓骨开放粉碎性骨折；

4、右膝内侧副韧带及前交叉韧带断裂；

5、急性缺氧性脑病。入院后积极进行手术复位内固定术，手术成功，术后应用夫西地酸0.5g ivdrip q8h+奥硝唑0.5g ivdrip qd 抗感染治疗，但患者术后出现持续高热，最高达39.6℃，血培养示：大肠埃希氏菌（ESBL+）,对阿莫西林+棒酸、美洛培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素、奈替米星敏感；对阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、替卡西林克拉维酸钾、二三头孢及氨曲南耐药。临床药师推荐哌拉西林他唑巴坦3.375g ivdrip q8h+丁胺卡那霉素0.4g ivdrip qd抗感染治疗，应用4天后，患者仍持续高热，症状未有减轻，临床药师建议停用哌拉西林他唑巴坦+丁胺卡那霉素，改用亚胺培南/西司他丁1.0g ivdrip q8h，应用2天后，患者体温逐渐下降，应用3天后，改亚胺培南/西司他丁1.0g ivdrip q12h，应用10天后，患者体温正常。

案例2：患者，男，61岁，因“车祸致伤左下肢疼痛，出血1小时”入院，X线示：左胫腓骨粉碎性骨折，诊断：左胫腓骨开放粉碎性骨折。患者入院后积极手术复位及内固定，手术成功。患者入院前有上呼吸道感染病史，术后出现持续发热，体温在39℃左右，术前及术后应用氨曲南1.0 ivdrip bid+异帕米星0.2g ivdrip qd抗感染，后血培养示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,对复方新诺明、米诺环素、万古霉素、替考拉宁、利福平、诺氟沙星、左氧氟沙星、夫西地酸敏感，对青霉素，庆大霉素，红霉素、克林霉素、四环素、苯唑西林耐药，考虑患者综合情况，临床药师建议改用万古霉素1.0g ivdrip q12h+左氧氟沙星0.6g ivdrip qd 抗感染,患者应用4天后，患者体温逐渐下降，但伤口处仍有渗液，伤口

[1]分泌物培养示：溶血性葡萄球菌（MRCNS）,药敏结果同上次血培养，应用药物15天后，患者体温正常，但伤口处仍有渗液，分泌物培养及血培养阴性，停用抗菌药物，给予患者积极换药、保证患者伤口处引流通畅，同时换药时伤口处外敷莫匹罗星乳膏，坚持上法换药20天后，患者伤口渗液逐渐减少，一个月后伤口无渗液渗出，后拆线出院。

案例3：患者，女，65岁，因“摔伤左髋部肿痛半天入院”，既往糖尿病史16年，高血压病史8年，白内障病史6年，入院前自行应用胰岛素控制血糖，X线示：左股骨颈骨折。入院诊断：1.左股骨颈骨折；2.糖尿病；3.高血压；4.白内障。入院后患者在全麻下行左股骨颈骨折人工全髋置换术，手术顺利。术前及术后应用头孢孟多1.5g ivdrip bid+克林霉素1.2g ivdrip qd 抗感染治疗，患者术后血糖波动大，最高达空腹血糖18.9mmol/l，伤口处出现渗液，体温升高，最高达38.0℃，分泌物培养：屎肠球菌（HLAR），对氨苄西林、链霉素、青霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、红霉素、环丙沙星、利福平耐药，对喹奴普汀-达福普汀、替考拉宁、四环素、氯霉素、万古霉素、呋喃妥因敏感，经讨论后停用头孢孟多、克林霉素，改用去甲万古霉素0.8g ivdrip q12h，应用12天后，体温正常，但伤口处仍有渗液，坚持换药，同时保持伤口渗液引流通畅，1个月后伤口敷料干燥无渗出，后拆线出院。

2、讨论

从上述三个案例我们可以看出，三个患者都是骨折术后出现感染，伴有发热，病原学检查均为阳性，药敏结果显示对三类或三类以上抗菌药物同时耐药，提示均为多重耐药菌感染，临床药师在参与上述三个案例的抗菌药物选用及感染治疗过程中，应注重以下几点：

2.1超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希氏菌（ESBL+）对于头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物均为耐药，推荐药物为碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、头霉素类、氨基糖苷类抗菌药物，对于轻中度感染可选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂+氨基糖苷类，重者可选用碳青霉烯类或联合用药。夫西地酸主要针对阳性球菌的感染治疗，如金黄色葡萄球菌及MRSA的感染，对革兰氏阴性杆菌的作用差，而在已上市的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强，氨基糖苷类抗菌药物可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一，第一例患者的感染治疗方案初始治疗选用哌拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素，对于轻中感染的患者是适合的，但此患者骨折严重，一般情况差，因此哌拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素并未能很好的控制感染，最终选择碳青霉烯类药物，碳青霉烯类药对于产ESBLs细菌敏感性很高，在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青霉烯类药物。临床实践证明，患者按按此方案治疗后，患者感染症状逐渐得到控制。

2.2 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的流行，是目前严重的临床及公共卫生问题，MRSA常表现为多重耐药，耐药机制复杂，多重的耐药机制使MRSA对β-内酰胺类药物、大环内酯类、林可霉素类、氨基糖苷类药物表现为耐药，临床最具有治疗价值的仅为糖肽类药物及利奈唑胺，有一定疗效的如复方新诺明、多西环素，利福平、夫西地酸等，其中万古霉素是目前一直认为MRSA感染的标准治疗。案例2的患者在入院前有上呼吸道感染症状，[3]

[2]

[2][2]伴有发热，骨折后在紧急情况下进行手术，术后引起发热，血培养示MRSA，考虑为MRSA感染引起，应对患者进行全身治疗，根据药敏结果选用万古霉素+左氧氟沙星是合理的，临床实践也证明，患者应用后体温逐渐得到控制。

2.3 肠球菌是一种阳性球菌，是条件致病菌，是造成严重感染的重要病原菌之一。肠球菌感染常发生于免疫功能低下的人群，可引起各种感染，如尿路感染、腹部和盆腔等部位的创伤和外科术后感染、败血症及脑膜炎等。案例3的患者是一个有基础疾病的老年患者，伴有多年的糖尿病及高血压，术后血糖没有很好的控制，出现发热及伤口的感染，药敏培养示屎肠球菌（HLAR），表示此屎肠球菌是一种高耐氨基糖苷类肠球菌，其耐药的主要机制是细菌产生了多种氨基糖苷类修饰酶(AME),氨基糖苷类渗入细菌中的途径发生障碍,高耐菌株即可生产,导致所检测氨基糖苷类药物与青霉素、氨苄西林或万古霉素联合用药时并不能起到协同杀菌作用,联合用药受到限制，根据药敏结果，万古霉素或去甲万古霉素是合理的选择。

2.4 在上述三个案例中，除了合理的应用抗菌药物控制感染外，及时的换药，保持伤口液化区的引流通畅也是非常重要的，因为换药可以为创面提供一个相对无菌、利于生长愈合的环境。换药的作用主要有：观察伤口、去除坏死组织、清洁创面、引流通畅、促进组织生长等。其中，案例2的患者在换药时应用莫匹罗星乳膏外用，莫匹罗星软膏为聚乙二醇亲水性软膏，有改善局部血液循环，促进肉芽组织生长等作用。对与感染有关的各种革兰氏阳性球菌具有高度的敏感性，可用于MRSA所致脓疱病，案例2的患者在换药时应用莫匹罗星外敷，有助于伤口液化区感染的控制，促进组织生长。

在上述3个案例的药物治疗中，临床药师对于抗菌药物的合理选择都起到了重要作用，临床药师在参与患者的药物治疗中必须具备一定的临床思维和交流沟通能力，上述三个案例，除了选用合理的抗菌药物外，很重要的一点就是对患者伤口的处理，对于外科伤口感染的病人，伤口处换药、脓液引流是非常重要的，其作用不低于抗菌药物的应用。要培养类似的临床思维，最重要的一点还是要深入临床，参与临床实践。同时需要掌握更多药学知识，还要具备相应的临床医学知识，形成药师“ 熟悉药、略懂医” 的特点。这样才能使药学服务更加实际、更加专业，更容易受到医护人员和患者的接受与支持，也就能更快的推进合理用药，发展临床药学工作。

参考文献

1 刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，185 2 产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会.产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识[J/CD].中华实验和临床感染杂志：电子版，2010，4（2）：207-214 3 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识[J/CD].中华实验和临床感染杂志：电子版，2010，4（2）：215-223.4 耐万古霉素肠球菌防治专家委员会.耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识[J/CD].中华实验和临床感染病杂志：电子版，2010，4(2)：224-231 5 张昊.肠球菌感染的临床特点及耐药性分析[J].中国实验诊断学，2009，13（12）：1797

[6][5]

[4]6 张盛敏.临床药师在骨科开展药学服务的实践与体会[J].中国医药导报，2010，7（2）：114 作者简介

侯江涛，男，31岁，山东省蓬莱市人民医院 主管药师，毕业于河北医科大学药学院药学专业，参加了卫生部第二期临床药师抗感染专业规范化培训，现从事临床药学工作。电话：***，E-mail：plhjt1980@126.com。

第4篇：细菌的多重耐药与抗菌药物合理应用考试题

细菌的多重耐药与抗菌药物合理应用考试题

一、单项选择题（共10题，每题3分，共30分）

1、下列细菌那种不属于耐药革兰阳性菌 A耐甲氧西林葡萄球菌 B耐青霉素肺炎链球菌 C耐万古霉素肠球菌 D大肠埃希菌

2、以下耐药那些不属于固有耐药 A绿脓杆菌耐万古霉素 B肺炎克雷伯杆菌耐头孢哌酮 C肠球菌耐头孢菌素 D厌氧菌耐氨基糖苷类药物 E嗜麦牙假单胞菌耐泰能等。

3、形成细菌被膜的常见致病菌有: A铜绿假单胞菌B表皮葡萄球菌C大肠杆菌D衣原体 以下不属于β-内酰胺类抗生素耐药机制的是 A抗生素的渗透障碍 12% B抗生素作用靶位的改变 C细菌产生b-内酰胺酶 D局部pH↓可降低活性

4、喹诺酮类耐药机制不包括那些 A摄入减少； B外流加快，细菌内积蓄减少； C作用靶位改变 D产生灭活酶

5、以下不属于时间依赖杀菌剂的是 A青霉素类 B头孢菌素类 C氨曲南 D甲硝唑

6、以下药物属于浓度依赖性杀菌药物的是 A氨基糖苷类 B喹诺酮类 C甲硝唑 D亚胺培南

7、手术预防用药的疗程以下说法不正确的是 A抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。B手术时间较短（

8、手术前预防用药的目的 A降低术后感染的发病率及病死率 B避免延长住院时间 C降低费用 D避免医疗纠纷

9、下列不属于外科手术后感染病原菌来源的是 A空气、手术器械敷料等 B医护人员鼻部带菌 C患者自身鼻腔、皮肤 D输注的各种液体

10、对产ESBLs铜绿假单孢菌的抗菌药物治疗,以下药物不推荐使用的是

A哌拉西林/他唑巴坦 B阿米卡星 C亚胺培南 D 阿奇霉素

二、多项选择题（共5题，每题5分，共25分）

1、氨基糖甙类耐药机制包括那些？ A细胞膜摄入减少与主动外排； B酶的修饰钝化作用； C核糖体结合位点的改变 D核糖体30S亚基蛋白改变

2、手术前预防用药的适应证包括那些？ A手术野有显著污染

B手术范围大，时间长，污染机会大 C异物植入手术，如人工心瓣移植 D手术涉及重要器官 E高龄或免疫缺陷患者

3、获 得 耐 药 机 制有那些？ A产生抗菌药物灭活酶 B抗菌药物作用靶位改变 C细菌细胞膜通透性改变 D细菌将抗菌药物泵出细菌细胞外 E其他机制：细菌生物被膜等

4、影响细菌细胞壁合成的抗菌药有哪些 A万古霉素、替考拉宁 B青霉素类 C头孢菌素类 D碳青霉烯类

5、抗菌药治疗无效情况可能有以下那些情况造成 A出现耐药菌株

B抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足 C病灶引流时间过长

D长期应用抗生素，不断进行细菌学调查

三、填空题（共10空，每空3分，共30分）

1、细菌耐药性可分为天然耐药性和获得性耐药 。

2、天然耐药性（又称固有耐药）为细菌基因突变所产生，为染色体遗传基因所介导的耐药性。

3、获得性耐药又称质粒介导的耐药性，易于传播，临床意义大 。

4、手术预防用药的选择，通常应选用对葡萄球菌有效者，单药即可，常用头孢唑啉。

5、清洁手术的预防用药时间不超过24小时，清洁-污染（II类切口）的预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时

6、耐甲氧西林金黄色葡萄球茵(MRSA)首选万古霉素

7、产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性细茵的治疗以碳青霉烯类，如亚胺培南为首选，严重病例宜与氨基甙类联合应用。

四、问答题（15分）

请写出抗菌药整治活动中各类用药指标及相应的数值。住院患者抗菌药物使用强度≤40 DDD 住院患者抗菌药物使用率≤60% 门诊患者抗菌药物处方比例≤20% 急诊患者抗菌药物处方比例≤40% I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30%

冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例0%

第5篇：多重耐药菌感染患者隔离预防措施培训资料

多重耐药菌感染患者隔离预防措施培训资料

1、隔离患者 标识明确 收治科室应对多重耐药菌感染患者和细菌定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类细菌感染或定植者安置在同一病室，隔离病室不足时可考虑进行床边隔离。多重耐药菌感染患者或定植患者不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制的患者住同一病室。

按照医院隔离技术规范的要求，设置隔离病室时，应在门上粘贴隔离标识，多重耐药菌感染为接触隔离，应为蓝色标识。隔离病室须限制、减少人员出入。进行床旁隔离时，接触隔离标识可贴在床尾床号牌上。医务人员从事医疗护理的各项操作，应遵循先非感染患者后感染患者的原则，避免因医护操作造成交叉感染。

患者临床症状好转或治愈，连续两次细菌培养阴性(每次间隔>24 小时)方可解除隔离。

2、医务人员着装 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免交叉污染，减少感染的危险因素。接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。在从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣。进行可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴标准外科口罩和护目镜。

3、医务人员手卫生 医务人员实施诊疗护理时，须严格执行手卫生规范。在直接接触患者前后；对患者实施诊疗护理操作前后；接触患者体液或者分泌物后；摘掉手套后；接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时；手部皮肤如有明显污染（接触患者血液、体液、分泌物），应当用皂液和流动水洗手，手部皮肤无明显污染，可以使用含酒精的快速手消毒剂做手消毒。

4、常规消毒措施 隔离病室患者接触过的一切物品，如被单、衣物、各类医疗器械等应先行消毒处理，然后再清洁（洗）、消毒、灭菌。

进行床旁检查（如便携式照片、心电图、B超）的仪器在检查完成后须用消毒剂进行擦拭消毒。

如患者离开隔离病室到医技科室做检查，主管医师应电话通知该诊疗科室或在检查单上标注患者感染情况，便于检查科室作好相关准备，防止感染的传播。患者检查完毕后，其接触过的物体表面要及时进行消毒处理；如感染患者转送至其他科室时，须向转诊科室说明针对患者采用的接触传播预防措施。

隔离病室须固定专用的保洁工具（抹布、拖布）进行室内清洁和消毒，避免与其他病室的保洁工具交叉使用。患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每日进行清洁和擦拭消毒，使用过的抹布、拖布用专用的水池或桶清洗、消毒处理。

5、严格医疗废物管理 患者用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废物须放入专用黄色医疗废物袋内，锐利器具用后及时放入专用利器盒内,由专业的环卫公司统一收集，进行无害化处理。

第6篇：多重耐药菌感染预防控制措施

多重耐药菌感染预防控制措施

一、多重耐药菌的预防首先是合理使用抗生素

目前临床滥用抗生素的现象，对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生多重耐药菌菌株。二、早期检出带菌者,临床科室发现感染病例，应及时送检标本，及早明确病原学诊断，及州发现多重耐药菌，并做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐药菌传播与流行。

三、检验科细菌室检出多重耐药菌时，须及时电话报告医院感染管理科，以便能及时指导临床开展预防控制工作；细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总分析，上报医院感染管理科，由医院感染管理科整理审核后，将结果公布，供临床参考。

四、各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例，须及时报告本科室医院感染监控医生，同时填写“多重耐药菌感染病例报告卡”报医院感染管理科。监控医生应在《医院感染管理手册》的相应栏目内进行登记。发生多重耐药菌感染暴发时，应当按照《医院感染管理办法》和医院《医院感染病例监测报告制度》规定的时限报告医院感染管理科。五、各临床科室发现多重耐药菌感染病例时，应通知全科人员积极采取如下预防和控制多重耐药菌传播措施：(一)加强医务人员的手卫生 1．医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中．应当严格执行医院《手卫生制度》和《手卫生实施规范》。

2．医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。3．手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。(二)严格实施隔离措施

1.将患者隔离于单间，同类多重耐药菌感染或定檀患者可安置在同一病房。不能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。

2.病房和“患者～览表”须设黄色隔离标志，并在病历夹封面粘贴黄色隔离标签。

3.医务人员进入病室应戴口罩、帽子、穿工作服，实施诊疗护理操作中严格执行标准预防，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并严格洗手或手消毒，妥善处置使用后隔离衣。 4.减少患者的病房转换和转运，如必须转运时，应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。5.减少不必要的人员出入病室和接触患者，严格限制探视人数，提醒进入者应注意预防隔离，在出病室前做好手卫生。

6.当患者感染治愈，且连续3个标本(每次间隔>24小时)培养均为阴性时，方可解除隔离。

(三)切实遵守无菌技术操作规程

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。(四)加强医院环境卫生消毒管理

1、严格执行医院《消毒灭菌膈离制度》，对收治多重耐药菌感染患者的病房，应当使用专用的物品(如拖把、抹布)进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面。每天上、下午应进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

2、工作人员、诊疗物品及仪器设备应相对固定，诊疗物品及仪器设备用后应及时清洁、消毒或灭菌。送检标本应置于密闭容器内密闭运送。3、严格按照医院《医疗废物管理制度》要求处理患者的医疗废物，应单独收集。

4、患者出院、转出或死亡后，病室及床单元应进行终末消毒。 六、加强抗菌药物的合理应用，预防多重耐药菌的产生 认真贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》和医院《抗菌药物临床应用管理制度》与《围手术期抗菌药物预防应用管理规范》，合理使用抗菌药物，严格控制万古霉素、碳青霉烯类抗生素等“限制使用抗菌药物”的临床应用，减少或延缓多重耐药菌的产生。药剂科应加强对“限制使用抗菌药物”审批手续的监管，避免滥用。

第7篇：ICU多重耐药菌感染控制措施

ICU多重耐药菌感染控制措施

一、1、多重耐药感染的监测与报告

各临床科室应尽可能、尽早地对感染病人送检病源菌培养，要求送检病源菌培养率达到感染病人的70％以上。

2、送检科细菌室发现耐药病历应及时通知临床科室和院感办。

3、临床医护人员发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等应在院内网上报告医院感染病例上报卡（或电话报告医院感染管理办公室），并尽早就地隔离管理。

二、多重耐药菌患者的隔离与预防

1、严格实施隔离措施

（1）首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。

（2）气管切开、气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者不能与多重耐药菌感染者安置在同一房间。

（3）医护人员诊疗、护理多重耐药菌感染患者时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。诊疗、护理操作完成后，应及时脱去手套和隔离衣。

（4）多重耐药菌感染的患者周围物品、环境和医疗器械需每日清洁、消毒。

（5）多重耐药感染的患者到其他科室与部门进行检查与治疗时，所在科室应及时通知相关部门做好预防隔离准备工作。

（6）接受多重耐药菌感染患者检查的其他科室与部门应积极的实施预防隔离措施，对用后的器械设备需清洁消毒。

（7）一般诊疗器械如听诊器、体温表、血压计等固定使用。（8）共用轮椅、推床在每次使用后需及时消毒。

2、加强医务人员手卫生管理

（1）医务人员对多重耐药菌感染患者实施诊疗、护理操作前后、应当洗手。（2）接触患者体液、血液等分泌物以及患者使用过的物品应洗手。（3）脱掉手套与隔离衣后应洗手。

（4）诊疗、护理多重耐药菌感染患者后，无明显污染时，每诊查一个部位应使用快速手消毒剂进行手部消毒。

三、加强抗菌药物的应用管理

各科室应认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部（卫办医发（2008）48号）文件精神，正确、合理地使用抗菌药物，减少多重耐药菌的产生。

四、加强多重耐药菌预防与控制的学习和培训

1、各科室应做好多重耐药菌感染患者的交、接班。

2、在诊疗、护理查房时，应准备多重耐药菌感染的预防与控制的内容，组织科内学习相关知识，强化医务人员对多重耐药菌感染的重视。

3、加强本科室实习生、进修生管理，使之掌握预防多重耐药菌感染的控制方法，共同保障医院及患者医疗安全。

五、监督与管理

1、各科室应认真落实多重耐药菌的隔离预防措施，配齐相应物品，如手套、口罩、隔离衣，快速手消毒剂，院感办将定期组织检查多重耐药隔离预防措施的落实情况，并纳入院感综合质量考评。

ICU导管相关血流感染预防与控制标准操作规程

一：置管时

1：深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单，操作人员应带帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。2：权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。3：宜采用2％氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。4：宜采用内层含有抗菌成分的导管。

5：还有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRS（耐甲氧西林金黄的葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管工作。二：插管后

1：应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显的患者宜选无菌纱布。

2：应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换。

3：接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，不能以手套代替手卫生。4：保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。

5：患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

6：输液管更换不宜过频，但在输入血或血制品、脂肪乳剂或停止输液时应及时更换。7：对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。

8：怀疑导管相关感染时，应考虑拔出导管，但不要为预防感染而定期更换导管。9：应每天评价留置导管的必要性，尽早拔出导管。三：培训与管理

1：置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌造作原则。

2：定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率。四：询证医学不推荐的预防措施

1：常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。2：在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3：常规使用抗菌药物封管来预防CR-BSI。4：全身用抗菌药物预防CR-BSI。

5：为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6：为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7：常规在中心静脉导管内放置过滤器来预防CR-BSI。

导管相关尿路感染预防与控制标准操作规程

一：插管前

1：严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿。2：仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。

3：根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。4：对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。二：插管时

1：使用0.05％～0.1％的聚维酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下：

（1）男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。

（2）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。

三：插管后

1：悬垂集尿管，不宜刚与膀胱水平，并及时清空尿袋中尿液。

2：保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。

3：如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。4：不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。5：疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。

6：保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。

7：患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。8：导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。

10：长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率为两周一次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。11：应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。四：其他预防措施 1：定期对医务人员进行宣教。

2：定期公布导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率。

医院内肺炎预防与控制标准操作流程

医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。

1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2％氯已定（洗必泰）漱口或空腔冲洗，每2-6小时一次。

2、如无禁忌症，应将床头抬高30度。

3、鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。

4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

5、提倡积极使用胰岛素控制血糖在80－110mg/dl。

6、不应常规采用选择性消化道脱感染（SDD）来预防HAP(VAP)。

7、对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。

（1）严格掌握气管插管或气管切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；（2）如需插管，尽量使用经口的气管插管；

（3）有建议保存气管插管气囊压力在20厘米水柱以上。

（4）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；

（5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1－2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；

（6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

8、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。

第8篇：多重耐药菌病人隔离措施要求

多重耐药菌隔离措施落实要求：

1、接触隔离措施，单间隔离（床旁隔离）：

2、在住院病人病例上贴有“MDRO”蓝色的隔离标识：

3、在病人床头挂标有“MDRO”蓝色小牌的隔离标识：

4、病人床边备快速手消毒剂：

5、病人床边备隔离衣：

6、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：

7、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：

8、对病人及家属宣教：

9、转诊或行检查前通知接诊、检查科室：

10、诊疗或接触该病人前后进行手卫生：

11、感染病人的生活垃圾按照感染性医疗废物处理：

12、查阅病历合理应用抗菌药物：

对多重耐药整改措施

抗菌药物整改措施

抗菌药物使用整改措施

多重耐药菌工作汇报

抗菌药物使用情况自查报告