医疗质量整改措施（共11篇）

第1篇：医疗质量整改措施

医疗质量整改措施

了认真贯彻落实省卫生厅《关于全省开展医疗服务质量管理效益年活动的意见》，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，根据《临沂市医院医疗质量检查标准》，进行了一次认真的自查，找出了目前我院存在的问题，为了及时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施： 一.进一步提高医务人员的业务素质：

认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。上半年院内投资2万多元，把4名人员送到省、市级医院进修学习，有12名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班8期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心 1 向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。1-6月份，在职职工共撰写发表论文6篇，在省级刊物发表论文4篇，市级2篇。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。二.完善和开展各项医疗技术：

我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。

三.充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：

充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高

2 标准、严要求，一步到位，多方筹集资金12万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。四.建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：

实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等74项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。上半年共完成妇科、产科手术182例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了23.95%。

五.保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效： 保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、放射药 3 品、麻醉药品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，采取集中招标采购，从源头上杜绝了采购中的不正之风。六.改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：

根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资3万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。

第2篇：医疗质量整改措施

医疗服务质量管理整改措施

进一步提高医务人员的业务素质：认真学习业务知识，制度规范及岗位责任，做到爱岗敬业，热情服务。把医务人员送到市级医院进修学习，同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。

二、完善和开展各项医疗技术：

我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。

三、充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：

充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。

四、建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：

实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。

五、保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效：

保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，从源头上杜绝了采购中的不正之风。

六、改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：

根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，改善病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。

第3篇：卫生院医疗质量整改措施

塘溪镇卫生院医疗质量整改措施

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过医师例会的形式，对全员进行质量安全教育。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每年必须考核一次，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织：能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理：每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、急诊急救培训等。按计划认真执行完成。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组，由专人负责。（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）门急诊病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，有的象记流水帐。

2、存在知情告知同意漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

1 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。

3、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

4、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊设置处方权限，保证制度的落实，保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

第4篇：医疗质量整改措施(26)

整改措施

1.加强医院核心制度的学习，要求医生重视核心制度在临床工作中的作用，真正做到以制度管人。

2.住院医生要重视病历书写规范学习，一定要按今年卫生部3月1

日下发病历书写内容书写病历，对于不合格的病历按照医院管理条列给予处罚，并在当月绩效中扣出‘

3.重视医疗质量万里行，认真按照医疗质量万里行内容书写病历，对出现乙级病历，一份病历给予500元。

4.加强运行病历管理，对新入院病人要及时书写病历及病程记录。

5.重视年轻医生的“三基”学习，加强基础知识学习，对每次理论

考试不及格医生给予罚款200元，并给予批评及教育。

第5篇：医疗服务质量管理整改措施

医疗服务质量管理整改措施

一、进一步提高医务人员的业务素质：认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。把医务人员送到省、市级医院进修学习，有几名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。

二、完善和开展各项医疗技术：

我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。

三、充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：

充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。

四、建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：

实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，2 严把术中操作关、术后观察关。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。

五、保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效：

保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，从源头上杜绝了采购中的不正之风。

六、改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：

根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，改善病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环

第6篇：麻醉科医疗质量整改措施

2012年麻醉科医疗质量整改措施

经过检查，我们发现了许多问题，存在着许多不足，针对这些问题和不足，我们经过讨论，有必要采取措施，按照标准诉要求，切实做好质量控制工作。

1。提高对质量控制的必要性及重要性的深刻认识，不要认为这只是简单的工作，它关系到病人的安危，也关系到业务的不断发展。

2。医疗文书要认真书写，不漏项。手术完结再仔细检查一遍，每月底将底联进行一次核对。

3。插管急救箱，每日接班请查一遍，做到随叫随到，随时能用。

4。严格麻、毒药品的管理，每日清点，做到处方、安瓿、收费三一致，及时登记。随用随补。

5。严格执行医疗规范，坚决杜绝因操作及用药不当而引发的医疗事故。在操作过程中如有困难或发生意外，应及时记报，不勉强为之。

6。加强业务学习，自学与讨论相结合，理论与实际相结合，不断提高业务水平。

7。医疗质量与奖金挂钩，业务技术与医疗质量结合，互相监督。

8。提倡创新改革，在医疗规范内，鼓励学习新技术，新经验。

9。专项工作，专人负责，科内不定期检查。

10。抓好业务学习，主要学习“三基”知识，对于新开展的手术，不常见的手术，术前组织学习相关知识，术中遇到新问题，及时请教，术后及时讨论，力求弄通弄懂。

11。明确访视责任、访视时间、访视内容。发现问题及时与术者沟通，并记录于麻醉单或病历上。

12。时刻牢记，安全第一、病人第一。

13。我们一定要在刘院长的领导下，虚心接受职能科室，手术科室的指导、监督，严格执行医疗规范，为患者提供安全、有效的服务。

第7篇：上半年医疗质量检查整改措施

XXX卫生院

2012年上半年医疗质量检查整改措施

针对2012年上半年医疗质量检查中出现的问题特制定以下整改措施：

1.加强处方点评力度，按照卫生局及本院《处方点评管理办法》相关要求做到每季度至少进行一次处方点评工作并将结果汇总通报；

2.加强病历书写规范化学习，学习的内容仍然是以国家颁布《病历书写基本规范》（2010版）为主，并在日常医疗生活中进行督查；

3.进一步完善医生值班及交接班制度；

4.加强全院给科室各岗位职工的业务培训。在原有培训计划的基础上，不定时举办有针对性的培训讲座，进一步加强院内学习氛围，将我院组织刊发的《卫生院医疗周刊》作为平时基础业务知识及新知识培训的最基本载体；

5.在下半年的医疗质量工作中进一步完善相关制度落实和检查情况的记录，完善相关制度的保障及考核制度，确保医疗安全。进一步贯彻落实《医生考核制度》和《护士条例》，加大医生考核力度，规范医生执业行为，组织全院护理人员认真学习《护士条例》，明确自身的权力与义务，认真履职，合理维权，创造良好的执业环境；

6.进一步加强应急管理，提高应急能力。深入贯彻落实《中华人民共和国突发事件应急法》，按照“明确责任，健全机制，完善制度，规范管理，准备充分，应对有效”的要求，继续完善各项应急预案，加强急诊能力建设，急救药品、器材保持做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理），每班交接，完好率为100%，按时上报各种监测、处置信息。

XXX卫生院 2012年6月19日

第8篇：7月份医疗质量检查整改措施

7月份医疗质量检查情况通报及整改措施

今天，汪有强副院长，医务科陈碧琼科长，门诊部主任董维芳及内科、外科、妇科主任一行对全院近期医疗工作质量进行大检查，此次检查的重点内容有以下几点：

一、核心制度的落实情况

1.首诊负责制各科执行较好，无因首诊不负责或推诿病人现象发生，无病员投诉。

2.三级医师查房情况，对内外妇科每位医生随即抽查2份住院运行病历检查，认为均按照规定时间进行了三级医师查房，并且有上级医师的审核，修正及签名。

3.疑难病例讨论：检查各科内入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病，病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的病例都进行了讨论，会诊记录较完善。

4.危重病人抢救制度：各科执行较好，抢救及时有效、记录完善。 5.会诊制度：科室会诊，科间会诊，主题明确、到位、及时，记录完善。6.术前讨论：择期手术，特殊手术都进行了术前讨论，麻醉医师亲自对病人术前评估检查，各项记录完善。

7.每例手术病人，在实施麻醉前，随台手术医师、麻醉师、护士三者共同逐项进行手术前安全核查，核查记录真实、无缺项并保存病历中。

1 8.各级医师都能按照本院手术申请审批，手术分级管理、分级授权履职。9.分级护理符合规范执行医嘱准确及时。

10.各科有交接班记录本，做到新入院病人、危重病人、手术病人、老年病人均床旁交接班。

11.临床用血指征掌握合理，输血相关资料保存完善，送检交叉配血、取血、各个环节符合规范要求。

12.每月对门、急诊病历抽查及内外妇科每位住院医生随机抽查两份住院运行病历和终末病历质控评分，甲级病历达90%以上。

二、本月医疗质量诊疗指标完成情况：

1.该月门诊总人次2726人（其中外科350人，五官科90人，男科170人，肛肠科30人，内科440人，风湿科60人，肝病科150人，妇科852人，人流科339人，不孕科170人，急诊科400人，乳腺科92人）

2.住院患者出院情况：该月共出院279人，平均住院天数16.6人，（内科50人，外科11人，妇科140人，五官科18人，康复科59人，肛肠科14人，泌尿外科23人）

3.诊断符合率：门诊诊断与住院诊断符合率96.2%，入院与出院诊断符合率99.2%。

手术台数：手术前和手术后诊断符合率100%，住院三日确诊率99%，院感染率0.36，死亡数2例，占0.68%。

4.病历回归：各科72小时住院病历回归率70%，病案终末质控。住院病

2 历首页信息填写正确率达98%以上。

5.本月无严重差错及医疗纠纷发生。

三、医疗质量监控：

1.对“非计划再手术”的监控工作，本月全院无1例非计划再次手术患者。 2.本月超过30天住院患者共9例报医务科，并根据其原因进行分析、评价、汇总。

如：病案号2979，Ⅱ型糖尿病、脑梗塞、冠心病、住院118天。病案号2983，升结肠恶性肿瘤、失血贫血、冠心病、住院225天。病案号2985，肝硬化、乙型肝炎、原发性肝癌、住院71天。病案号2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢进、住院48天。病案号2989，慢性肺源性心脏病、Ⅱ型糖尿病、住院79天。病案号2991，慢性支气管急性发作、慢性胃炎急性发作、住院33天。病案号2999，焦虑症、脑萎缩、脑梗塞、住院101天。

病案号3006，原发性肝癌、二型糖尿病、甲亢、脑梗塞、住院34天。病案号3007，脑梗塞、慢性胃炎急性发作、住院39天。

经过分析评价：认为超30天住院日的主要原因为重危患者年龄较大，平均年龄为65岁，病情反复，且合并多个重要器官，多功能疾病、治疗显效较慢，加之患者年老体衰、免疫功能下降、故治疗时间长，不存在过度诊疗现象。

四、医技科室医疗质量检查情况：

1.对检验科、特检科、放射科、进行检查，认为危急值报告及时、准确、记录完善。

2.开展的辅检项目，基本能满足临床工作诊治需求，辅检报告结果，能给临床医生提供一定的参考数据和诊断依据。

3.保证临床用血的安全、及时、配血准确率达100%。 4.药剂科能够较好的为临床用药提供服务满足需求。

五、存在的问题

（一）门诊病历质量问题：

1.门诊病历书写存在的问题，体格检查填写不全，个别创伤性操作手术记录填写不完整，如：人工流产手术，吸管选择的大小，负压吸引多少mmHg，无记录，观察病人医嘱中药品用缩写的字母代替。如：克林霉素、替硝唑。

2.门诊留观患者，病程记录不规范，辅检报告收集不全，个别病历未按时归档。

3.急诊病历管理各项登记有待完善、急诊处方、个别医生书写潦草，字迹不易辨认。

4.该月未按要求进行三基考试。

（二）住院病历质量问题

1.抽查内、外、妇科病历数份，共性问题病程记录成流水账、简单、患者出现发热、异常情况未作记录，也未作原因分析，如：病案号13810，该患者

4 以冠心病、高血压入院，患者心脏安放支架，查体检查记录中，无心脏特殊情况记录，病案号14588，查体检查记录前后矛盾，病案号14795，重要检查结果病历上无记录，执行医嘱未签名。病案号14775，化验单涂改，欠整洁。

2.少数医师对激素药物，分级管理制度，以及血液制品使用不够规范，不熟悉，使用指征掌握过宽。

3.抗菌素使用率达70%左右，合理选择用药有待加强。 整改措施：

1.加强三基理论知识学习，针对工作中的薄弱环节，院部和医务科进行不定期的培训指导，如：抗生素的合理应用，激素药物的使用分类管理，使用指征、注意事项等。

2.坚持对住院运行病历质量的检查、指导、对患者的检查治疗用药进行三合理的评价，加强与科主任的沟通，对存在问题以书面形式反馈科室，科主任、做出相应的整改意见，提出整改措施，报医务科。

3.进一步加强核心制度落实情况的检查，及时发现临床工作中存在的缺陷，及时解决问题，加强医疗质量管理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、医疗各环节运行管理，提高医疗质量，从而保证医疗安全。

医务科

2013年8月10日

第9篇：医疗质量自查报告及整改措施

泌阳县付庄乡卫生院关于

《市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方案》的自查报告及整改措施

根据泌阳县卫计委关于印发《市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方案》通知的要求：我院召开了全体职工会议，认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，确定了整改措施，现制定整改方案及整改结果汇报如下:

一、总体要求：

认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，全面落实主体责任，着力解决卫生院存在突出问题，分析原因，健全机制，完善管理，与“两学一做”有机结合，努力形成党风严正、工作扎实、技术过硬、服务良好、责任分明的良好态势。

二、自查中存在问题及整改措施：

（一）抓党风廉政建设工作不够扎实，存在重业务轻党务问题、医院存在重视业务而轻视党风廉政建设知识的学习，部分医生为提高业务量而使农合病人存在挂床现象。

整改措施：按照“谁主管、谁负责”的原则，严格落实“一岗双责”全面落实党风廉政建设，层层抓落实，重点治理新农合资金使用、杜绝挂床、套取农合资金等现象发生，因此培训全体医务人员党风廉政建设知识，加强医疗相关法律、法规、规章制度的认知。在今后的工作中再发现此类的问题，停止医生新农合处方权，重者移交纪委监察部门。

（二）、医院部分科室缺编：

临床业务开展存在薄弱环节，无力发展外科、妇产科等科室

整改措施：

付庄乡卫生院

第10篇：医疗质量自查报告及整改措施

为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统2014年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县2014 年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的 六月安全生产月活动为契机，于2014年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院2014年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：

一、存在问题

(一)环境卫生问题:

1、室内卫生方面的问题：

(1)由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意;

(2)留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等;

(3)住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难;

(4)窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积;

(5)院内墙体有小孩乱涂、乱画现象;

(6)部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。

2、室外卫生

(1)

一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告;

(2)外挂空调机外壳上清扫周期过长。

(二)消毒方面存在的问题

1、每日紫外线消毒记录登记不及时;

2、个别科室消毒液更换周期过长;

4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂;

5、查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)制度执行不严;

6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严;

7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严;

8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。

(三)医疗文书方面存在的问题

1、处方

(1)处方的后记内容存在有缺项;

(2)个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认;

(3)药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象;

(4)处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

2、病历

(1)病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真;门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象;

(2)病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐;

(3)个别自费用药未签知情同意书。

(4)在院病人病历摆放顺序不规范。

3、门诊日志

(1)填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象;

(2)有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在备注栏填写户主姓名;

(3)门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注疫情已报，同时有些存在缺少联系方式(电话号码)。

(四)合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：

1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。

2、急救管理制度执行力度不足。

二、整改措施：

(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质 认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展平安医院、三好一满意等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

(二)建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

(三)加大监督检查力度，保证核心制度的落实

1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境;

2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒;

3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平;

4、加强病案质量的管理

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转;

5、进一步加强医院感染的监控

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报;

6、进一步加强抗菌药物的使用管理

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全 医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工作，保障临床用药安全。

(五)满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

(六)充分利用现有设备，提高诊疗水平

医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转;要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中围绕质量、安全、服务、管理、绩效作了一些工作，取得了一定成绩，但距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《盐津县卫生系统2014年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县 2014年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。

第11篇：医疗质量自查报告及整改措施

Xxx医院医疗质量中存在问题及整改措施

一、存在问题：

（一）部分医疗管理制度落实不到位

个别医务人员安全意识不高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

部分科室抗菌药物使用不合理；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写不规范

部分住院医师病历书写不及时，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，过于形式化。患者知情同意书告知签字不规范，无患者指印；自费项目未签知情同意书。

（四）存在不合理医疗收费

医疗服务收费检查中，共查出30份病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等不规范收费、重复收费3755.6元。

二、整改措施：

（一）进一步加强医务人员安全教育，提高安全质量意识。

1、针对存在的问题，医院及时开展了以“落实核心制度 强化责任意识”为主题的活动，组织全院职工进行医疗法律、法规、规章制度培训学习。要求医务人员必须掌握相关法律法规、医疗核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实，邀请中附院专家易华来院讲课，规范各项核心制度，加强业务查房和运行病历检查工作，对查到的问题及时处理，并与科室及个人绩效挂钩。

3、加强三基训练与考核，由酒泉市医院120急救中心分期分批对全院住院医师进行急救技能强化培训，提高急救能力。

4、加强病案质量的管理，在全院开展病历书写规范培训，由病案室质控医师详细讲解病历书写规范和病历检查标准，提高归档病历书写质量。对不按时完成病历的医生按不良行为记录论处，每份病历积分1分。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，注重监控围手术期预防用药情况，将抗菌药物合理应用纳入科室医疗质量考核内容，保证合理使用抗菌药。

6、全面清理科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不规范收费、重复收费、多收费、乱收费现象的科室进行全院通报，并按照多收取项目价格的10倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。

医疗质量反馈整改措施

科室医疗质量整改措施

产科医疗质量整改措施

医疗质量自查报告及整改措施

乡镇卫生院医疗质量整改措施