XX县医疗保障局开展打击欺诈骗保专项治理工作方案

X XX 县医疗保障局 9 2019 年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案 为进一步巩固打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动成果，切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医保基金运行秩序，决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项治理。2019 年专项治理的内容为医疗机构虚构服务，零售药店串换项目行为。为做好这项工作，结合 XX 实际，现制定如下工作方案：

一、专项治理内容（一）医疗机构虚构服务 1.通过智能监控系统排查和大数据分析等方式，发现医疗机构在提供医疗服务和药品耗材时，明显违背医疗规范，与常理常规常情相悖，经现场或电话核实，相关医疗服务确未实施，相关药品耗材确未使用的；发现医疗服务项目数据频次和用药总量远远超过同类病人的，经核实或专家审定，确与实际需要不符； 2.通过比对分析医疗机构相关信息记录等方式，发现医疗机构药品、耗材进销存系统记录与实际库存“账实不符”或与上传医保系统信息明显矛盾，未能提供有力证据自证清白的；发现同一时间点住院记录人数超出医疗机构实际床位总数的； 3.通过现场检查等方式，发现医疗机构住院记录的病人

不在床，医疗机构未能提供有力证据自证清白的；患者症状明显不符合入院指征，经核实确属低标入院的，发现医疗机构未设立便民门诊，或对单纯取药及慢性病定期检查等不需另外提供新的治疗方案的患者就医，违反 X 发改收费〔2017〕X 号文件超过 3 元/次标准收费的； 4.通过电话、走访等方式与患者、患者家属或举报人沟通，经核实医疗机构确有虚构服务等违规违法行为的。

（二）零售药店串换项目 1.通过比对分析药店相关信息记录，发现药店进销存记录与实际库存“账实不符”或与上传医保系统信息明显矛盾，未能提供有力证据自证清白的； 2.现场检查中，发现药店摆放生活用品（包括结算台的奖品，促销物品等）的，书面通知一个月内全部撤柜，未在期限内整改到位的； 3.通过电话、走访等方式与购药的参保人员或举报人沟通，经核实，药店确有串换项目等违规违法行为的。

二、专项治理工作安排 专项治理工作从 2019 年 4 月开始，11 月底结束，分为四个阶段：

（一）部署启动阶段（2019 年 4 月下旬）县医疗保障局成立专项治理领导小组，由分管基金监管的副局长 XX 任组长，局政务医药监督股股长 XX 任副组长，XX、XX 和各乡镇医保所所长为成员，领导小组下设办公室，设在局政务医药监督股，负责日常具体工作，办公室主任由XX 兼任，各定点医药机构按照统一部署，成立相应的领导小组，结合本单位实际制定具体方案，组织实施专项治理工作。各单位实施方案请于 5 月中旬报县医疗保障局领导小组办公室。

（二）自查自纠阶段（2019 年 4-8 月）自查要以日常检查为基础，创新监管手段，充分发挥智能监控系统作用，切实加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管。要组织力量对 2018 年以来定点医疗机构提供医疗服务行为和定点零售药店的经营行为进行全面排查（必要时可以向前追溯），严肃查处定点医疗机构虚构服务和定点零售药店串换项目行为，辖区范围内所有定点医药机构要做到逐一过筛。其中，乡镇管辖范围内的定点村卫所和定点药店主要由乡镇卫生院汇同医保所实施排查，县城区范围内由县医保局统一组织排查。

县医疗保障局将及时调度，随时掌握情况，加强业务培训和工作指导。各单位自查自纠完成后，及时汇报情况，形成自查自纠工作总结报告，于 8 月中旬前报县专项治理工作领导小组办公室。

（三）督查复查阶段（2019 年 9-10 月）县医疗保障局专项治理领导小组将根据各单位自查自纠

工作进展情况，进行重点督查。重点督查各单位专项行动组织是否有力，自查自纠工作是否认真，排查范围是否做到全覆盖，问题核查证据链是否完整，排查出来的问题处置是否符合规定等。通过抽查，总结经验，指出问题，督促整改。对工作调度有力、查处问题坚决、挽回基金损失较大的，予以通报表扬；对自查自纠不认真、问题排查不彻底、对违法违规行为处置不力的，将予以通报批评。

（四）总结报告阶段（2019 年 11 月）县医疗保障局专项治理领导小组对专项治理工作进行总结，于 2019 年 11 月中旬前将总结报告报送市医保局。

三、专项治理工作要求(一)提高认识、加强领导。各单位要充分认识医疗保障基金安全的重要性和开展专项治理的必要性，把这项工作纳入本单位医保工作重要议事日程和督办事项，要充分认识到打击欺诈骗保是党和政府赋予新组建的医疗保障局的首要政治任务，局领导将靠前指挥，协调解决工作中遇到的问题，确保专项治理顺利进行；要通过专项治理达到规范定点机构医药服务行为的目的；要加强医保扶贫领域相关欺诈骗保行为的清理整顿，把好政策落实好；要切实加强医保基金监管队伍建设和经费保障，必要时可以购买服务或与第三方合作。

（二）认真部署，狠抓落实。要进一步规范对定点医疗机构的检查程序，检查时确保两人以上同时在场，配置执法

记录仪等设备，固定证据。要建立专项治理自查自纠工作台账，确保辖区内定点医药机构全覆盖。对核查出来的违法违规行为要严肃处理、严厉打击，形成震慑。各地要按照“治理一项、杜绝一项”的目标，一项一项地彻底治理，要以专项治理为契机，举一反三，推动建立长效机制。专项治理结束后，发现定点医疗机构仍然存在虚构服务的，主要责任在医疗机构的立即解除定点服务协议，主要责任在相关医生的，永久取消医保医生资格；发现定点药店仍摆放生活用品的、串换项目的，立即解除定点服务协议，相关情况将报告市医疗保障局，使其在全市范围内解除医保定点服务协议或取消医保医生资格。

（三）加强宣传，营造氛围。各单位要结合 4 月份“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，动员社会各方力量积极参与打击欺诈骗保，为专项治理营造良好的社会氛围。要进一步规范打击欺诈骗保群众举报投诉电话，统一接受群众医疗保障领域的政策咨询、举报投诉和意见建议；对群众举报的问题线索核实后，符合条件的按规定给予奖励。

（四）交流信息，推广经验。局专项治理领导小组每月13 日，27 日将上报一次工作情况（逢休息日，前移到周五），填报专项治理工作调度表，重要情况及时上报。

XX县开展打击欺诈骗保专项治理工作方案

2020XX区打击欺诈骗保专项治理工作方案

打击欺诈骗保专项治理行动工作总结通用版

打击欺诈骗保专项行动工作汇报（共20篇）

XX区打击欺诈骗保专项行动方案