XX区打击医药机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案

X XX 区打击医药机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案 为贯彻落实习近平总书记在中纪委十九届四次全会的重要讲话精神，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。结合工作实际，制定本方案。

一、治理范围 XX 区医疗保障定点医药机构。

二、治理内容 医药机构内外勾结欺诈骗保行为。包括医药机构内部与社会犯罪团伙（个人）勾结、与经办机构勾结、与患者勾结等骗保行为。

三、治理措施（一）多措并举，拓展问题线索来源。一是落实有奖举报，公布投诉电话，让广大人民群众参与到维护基金安全中去；二是联合卫健等部门以全覆盖监督检查与重点抽查相结合、自查自纠与抽查复查相结合的形式摸排问题线索；三是利用智能监控审核系统和大数据技术筛查分析，对发现的违规情况进行追踪核查。

（二）再次自查，主动退回违规报销资金。8 月 11-15日，各定点医疗机构要再次围绕大处方、泛耗材、过度检查、不合理用药、不合理治疗、不规范收费、虚假宣传、诱导住

院、内外勾结等问题开展自查，涉及违规报销的医保资金要主动退回，涉及违规问题的人和事要及时查处，决不姑息。按照 7 月 30 日《XX 市重点行业领域突出问题医保系统治理工作暨医保基金专项治理工作推进会》精神，对自查发现的问题，只要主动退回违规报销费用，医院自行作出了处理的，相关部门原则上不再追究。

（三）聚焦重点，集中开展综合整治行动。一是针对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;二是针对基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;三是针对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；四是针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；五是针对参保人员，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为；六是针对医保经办机构(包括承办基本医 XX 大病保险的商保机构)，要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗”、“内外勾结等行为。

（四）严格协议，加大处罚力度。严格执行医保服务协议，加大违规行为处罚和宣传力度。对问题突出，影响较大的，要及时移交司法部门处置，对违规违法行为形成高压态势，让医疗机构服务行为更加规范，努力形成对医保基金不敢骗、不想骗，共同维护基金安全的良好氛围。

（五）加强协作，组建市区专门的执法队伍。本地，力争按照7月17日国家医保局飞检调研时段正明副司长的要求，市、区医保局共同组建一支专门的医保监管执法队伍，监管下延；同时继续发挥卫健、市场监管、公安等相关部门的联动作用，共同做好打击欺诈骗保工作。异地，充分利用成资同城化的契机，形成 XX 医保联合监管协作机制。

（六）引智借力，委托第三方专业机构参与医保监管。加强信息化建设，强化对异地就医参保群众住院真实性监管。近期市医保局将委托第三方专业机构参与医保监管，最大限度地预防和打击欺诈骗取医保基金行为。

（七）优化机制，织密扎牢基金监管的笼子。组织相关监管人员到 XX 医保局等先进地区学习，通过他山之玉，化解本地监管瓶颈。同时严格按照中纪委十九届四次全会的要求，优化长效监管机制，坚决查处医药机构内外勾结欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

四、工作要求（一）提高政治站位。各定点医药机构要深刻领会习近平总书记在十九届中央纪委四次全会上的重要讲话精神，准确把握“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和

强化长效监管机制”的核心要义，从讲政治的高度充分认识开展卫生健康领域突出问题系统治理重要性、必要性和紧迫性，特别医院主要领导要从抓好系统治理是政治责任，是增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”具体体现的高度主动安排，统筹部署，狠抓落实。

（二）加强组织领导。成立 XX 区打击医药机构内外勾结欺诈骗保专项行动领导小组，区医保局主要领导任组长，分管副局长任副组长，统筹安排，确保治理工作开展扎实有序。

（三）严肃廉洁纪律。严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物、宴请等。不得影响定点医疗机构的正常工作秩序。

XX区打击欺诈骗保专项行动方案

2020XX区打击欺诈骗保专项治理工作方案

打击欺诈骗保专项行动工作汇报（共20篇）

打击欺诈骗保专项治理行动工作总结通用版

XX区开展打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案