呼吸科病患入院记录
呼吸科病患入院记录
姓名:** 婚 姻:已婚
性别:女性 民族:汉族
年龄:63岁 职 业: 农民
入院时间:2021-07-05 14:21 记录时间:2021-07-05 14:56
单位或住址:**
病史陈述者:患者 可靠程度:可靠
住院号:0000136277 发病节气：夏至
【主诉】咳嗽2周。
【现病史】 2周前，患者受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，痰多不易咯出，咳嗽时感气急，无心累气喘，无发热恶寒，无潮热盗汗，无头昏头痛，无腹痛腹泻，自服“头孢、青霉素、苏黄止咳胶囊等”药物，症状稍有减轻，仍反复咳嗽，今日来我院就诊，查胸部CT：1.考虑左肺下叶少许炎变。2.左肺上叶尖后段多发小结节钙化；双肺少许纤维灶及炎结节。3.冠脉钙化斑，心脏不大。4.肝右叶小结节钙化。为进一步检查及治疗，收治我科住院。
【既往史】平素健康状况:30年前因“阑尾炎”行手术治疗；传染病史:否认结核、肝炎等传染病史及密切接触史；预防接种史:预防接种不详；过敏史:否认食物药物过敏史；手术史:否认手术史；外伤史:否认外伤史；输血史:无输血史；高血压病史:否认；糖尿病史:否认
系统回顾
【呼吸系统】:咳嗽、咳痰、气紧;无咯血、无喘息、无胸痛、无发热盗汗、无肺结核患者密切接触史。
【循环系统】:无心慌心悸、发绀
【内分泌系统】无畏寒、多汗、烦渴、多尿，无头痛或视力障碍，饮食差，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。
【消化系统】无腹胀、腹痛、反酸、暖气，无呕血、便血，无恶心或呕吐史，饮食稍差，大便正常
【泌尿生殖系统】无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失整中。无肾毒性药物应用史。
【造血系统】无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤粘膜无瘀点、紫癜，无反复出血或牙龈出血。
【内分泌系统】无畏寒、多汗、烦渴、多尿，无头痛或视力障碍，饮食差，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。
【神经精神系统】无头昏头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变、抑郁、狂躁及幻觉等。
【肌肉骨骼系统】无关节疼痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
【个人史】出生于乐山市，现居住于四川省乐山市市中区陕西街46号1幢2单元4楼1号，疫区接触史：无区接触史；嗜烟：无；其他不良嗜好：无；传染病接触史：无传染病接
史；毒物接触史：否认放射物、有毒有害物、粉尘接触史。
【婚育史】已婚，偶及子女体健。
【月经史】14
5728−30
【家族史】否认家族遗传病史。
体格检查
中医望、闻、问、切诊：
【一般情况】神志清，精神欠佳，面色红润，双目有神，形体适中，肌肉不削，平卧于床。语声正常，呼吸均匀，动则气促，咳嗽声重，咯白色痰，未闻及喉间哮鸣音，无异常气味。毛发正常，有光泽；皮肤无汗，肤色无异常，无斑疹。
【头及其器官】
头部：头颅大小形态正常。
眼部：白睛不黄，红丝隐隐。
鼻：鼻翼无煽动。
耳：耳轮红润不枯，无耳痿及生疮。
口腔：牙齿排列整齐，无踽齿及齿衄，无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。舌质淡红，苔白微腻，脉滑。
【颈部】项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
【胸部】胸廓正常，虚里搏动应手，腹软无瘢瘢痞块，无青筋暴露，肮腹无切痛。
【脊柱四肢】脊柱四肢无畸形，爪甲润泽，双下肢无水肿。
体温：36.1℃；呼吸：16次/分；脉搏：76次/分；血压：114/66 mm Hg。
【一般情况】发育正常，营养中等，表情自如，正常面容，体位自主，步态正常，神志清醒，精神欠佳，查体合作。
【皮肤黏膜】皮肤、黏膜色泽正常，弹性正常，未见皮疹，无皮下出血，无蜘蛛痣，无肝掌，无水肿。
【浅表淋巴结】全身浅表淋巴结未触及肿大。
【头及其器官】
头部：头颅正常，未见畸形，无压痛，无包块，头发量、色泽、分布正常。
眼部：眉毛正常，无脱落，无倒睫，眼睑正常，结膜正常，角膜正常，眼球正常，巩膜正常；瞳孔：等大等圆，对光反射：灵敏。
耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区双侧无压痛。鼻：鼻部外观正常，无鼻翼煽动，鼻腔无异常分泌物，无鼻窦压痛。
口腔：口唇红润，无紫绀，粘膜完整，腮腺导管开口正常，舌正常，牙龈正常，牙正常；咽充血，扁桃体无肿大，气味正常，声音正常。
【颈部】外观对称，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，动脉搏动正常，甲状腺正常。
【胸部】胸廓对称无畸形，胸壁无压痛。
【乳房】双侧对称，皮肤无红肿，乳头正常，无分泌物，无包块。
【肺】
视：呼吸动度正常，肋间隙正常，动则呼吸稍促，节律规则。
触：胸廓扩张度一致，语音震颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩：双侧呈浊音。
听：双肺呼吸音稍低，闻及明确干湿啰音，无捻发音；语音共振清晰，无胸膜摩擦音。
【心】
视：心前区无隆起，心尖搏动正常。
触：正常，无震颤，无心包摩擦感。
叩：心脏相对浊音界：正常。
听：心率76次/分，心律齐，心音正常，心脏瓣膜听诊区：未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
【腹 部】
视：腹部正常，腹壁静脉曲张未见，未见胃肠型及蠕动波，未见皮疹，未见色素沉着，全腹柔软，脐部正常，未见瘢痕。
触：全腹柔软，腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水音，未扪及包块。
肝脏：未扪及肝脏。
胆囊：未扪及胆囊。
脾脏：未扪及脾脏。
肾脏：未扪及肾脏。
膀胱：不易触及。
叩：腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常；无肝区叩痛，无肾区叩击痛，无脾脏叩击痛。
听：肠鸣音正常。
病历摘要
患者**，女，63岁，因“咳嗽两周”入院。阵发咳嗽，咳白色粘痰，痰多不易咯出，神清，精神一般，饮食睡眠一般，二便通畅，体重未见明显改变。查体：体温：36.1℃；呼吸：16次/分；脉搏：76次/分；血压：114/66 mm Hg；指尖血氧饱和度98%。发育正常，神志清楚，精神欠佳，动则呼吸稍促，平卧位，查体合作。双肺呼吸音稍低，闻及明显的干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软、无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。辅助检查：我院门2021-07-5胸部CT示：1.考虑左肺下叶少许炎变。2.左肺上叶尖后段多发小结节钙化；双肺少许纤维灶及炎性结节。3.冠脉钙化灶，心脏不大。4.肝右叶小结节钙化。
初步诊断:
中医诊断:风温肺热病——痰浊阻肺
西医诊断:非重症社区获得性肺炎
鉴别诊断
中医鉴别诊断依据：需与肺痰鉴别，表现咳嗽、咯痰、咯血，潮热、盗汗，胸部摄片或胸部在上肺、中肺背段。查痰结核杆菌、血结核抗体可助鉴别。
西医鉴别诊断依据:需与肺结核鉴别：患者无咯血、盗汗、消瘦等中毒症状，结核可能性小，痰查抗酸杆菌等检查完善后可排除本病。
带教老师:张凡
郑金花
2021.07.29
