家庭医生签约服务操作指导手册

吉林省家庭医生签约服务操作指导手册（试行）

目录

第一章 家庭医生团队组建

第一节 家庭医生团队定义

《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》规定，现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。

积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。

鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务。

家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。

第二节 家庭医生团队组建原则

一、以家庭医生团队签约服务任务为导向。

二、以现有卫生队伍现状为基础。

三、尊重核心人员意见。

四、机构内各团队间服务能力整体平衡，兼顾体现团队的个性化特征。

五、团队中各成员专业互补、分工协作。尤其加强公卫医师和全科医师的配合。

六、允许一个成员服务多个团队（如公共卫生医师）。

七、鼓励家庭医生、护理、预防保健人员负责团队管理。

八、鼓励医院专科医生加入团队。

第三节 家庭医生团队组建程序

按照机构统筹规划与自愿双向选择相结合的方式组建。

一、机构统筹制定团队建设规划。

二、发布团队组建标准和团队各成员职责。

三、鼓励医务人员主动申请团队长职务。

四、赋予团队长对团队成员的选择权。

五、在自愿双向选择原则下拟定团队名单。

六、机构根据团队建设规划平衡后确定。

七、定期进行团队规划和团队人员优化。

第四节 家庭医生团队成员职责分工

一、团队长：在基层医疗卫生机构统一领导下，全面负责本团队的管理及运行。包括组建团队、细化团队成员职责和分工、制定团队工作目标、树立团队特色品牌、团队服务质量管理和考核、团队与其他组织的沟通和联络等工作。团队长可由团队成员兼任。

二、家庭医生：以规范诊疗为基础，以团队服务为特色，为居民提供连续、综合的基本医疗卫生服务，并可根据居民健康状况和实际需求，结合自身服务能力，为居民提供个性化健康管理服务。

三、社区护士：协助家庭医生为签约居民提供个性化健康教育、不良生活方式干预、定期随访等分类精细化服务管理以及相应的社区护理服务等。

四、公共卫生医师：在制订辖区群体健康干预计划的基础上，协助本团队为签约居民提供针对个体的健康管理服务，包括预防保健、健康教育、健康促进活动、疾病预防和控制等，组织签约居民参与群体健康教育和健康促进等活动。

五、其他支持成员：

1.二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等。

2.乡镇卫生院对村卫生室，社区卫生服务中心对社区卫生服务站有业务指导、帮助职责。

3.本机构其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作。

4.非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队提供健康教育、社区宣传、信息收集等相关非医疗服务。

5.鼓励探索配备家庭医生助手或社区护士助手，开展辅助性工作。

北京团体组建：

根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队。一个服务团队一般由全科医师、预防保健人员、社区护士各一名组成。原则上每个团队负责600户家庭，一般不超过800户，应严格控制签约总数，确保对签约居民的服务质量。

成都团体组建：

根据团队成员资质情况，家庭医生团队大致可分为基本型、标准型、提高型三种类型。

基本型核心架构为“医生+护士+公卫人员”。

标准型核心架构为“全科医生+社区护士+公卫人员”。

提高型为前两型+上级医院医生。

各类团队可以根据需要，加入心理咨询师、营养师、社区工作人员、志愿者等各类人员。

第二章 家庭医生签约任务及收费

第一节 签约任务

一、与居民建立稳定的契约服务关系。

二、向居民提供综合、连续的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。

三、帮助居民获得签约服务带来的便利和优惠，提高居民获得感。

第二节 签约合约文书应注意的问题

2011年，国务院关于建立全科医生制度的指导意见中提到：增强全社会契约意识，为实施改革营造良好环境。这是第一次将“契约”二字作为理论依据引入卫生领域的改革，并随后加以实践——签约服务。应引起重视的是，在契约应用的背后，是法律的支撑与约束。医疗服务合同特殊性在于关系到患者的生命健康，不迫切并不意味着无风险，也不意味着可以随意制定。所以，在制定签约合约文书时，一定要注意以下几个问题：

1.缔约双方（甲方乙方）是谁未分清

各地的协议中，甲方有机构、家庭医生、居民等多种写法。缔约双方是履约责任的主体，建议为家庭医生和居民。谁是甲方谁是乙方，在法律效力上并不重要，双方可以互换。但在现实操作中，我们习惯于把出资方作为甲方，服务提供方为乙方。为此，笔者建议以居民自费支付为主的签约服务协议可将居民定为甲方，家庭医生为乙方，如此也能体现居民自我健康管理的责任，居民是主动缔约方；以医保和财政资金支付为主的，将家庭医生定位甲方，居民为乙方，如此可体现政府和社会的健康责任，作为出资方代理人的家庭医生是主动缔约方。

2.权利义务的书写不清晰

个别地方对于签约服务协议双方责任义务的界定不清晰，甚至有的协议缺失了这一契约的核心部分。甲乙双方可以互换的前提是权利和义务也需要对应互换。甲乙双方的权利和义务都应界定清楚，没有无义务的权利，也没有无权利的义务。

3.约定的服务内容不明确

个别地方出于方便性考虑，各类人群的服务协议没有分别制定，而是在一张协议里罗列了全部人群的服务内容。这种方式简单、易于操作，但也容易造成居民对于家庭医生应尽义务的误读误判，有可能在产生纠纷时引起不良的法律后果。

4.未重视免责条款的设置

家庭医生服务的内容为基本医疗、基本公卫和个性化健康管理，服务地点为机构、社区和家庭。主要的医疗和伦理风险多来自于上门服务，对此在签订上门服务协议时应着重设置免责条款，以降低各类风险。

与其他一般民事合同相比，家庭医生签约服务协议存在风险性、不确定性和不对称性。我们应重视协议的法律约束力、正确认识医疗服务协议的内容与形式，并在实践中加以完善，为签约式服务工作的落实制定高效、切实，又能维护甲乙双方权益的医疗服务合同范本。

第三节 签约服务包设计原则

签约服务包的设计应以居民需求为依据，以基层医疗卫生机构和家庭医生团队服务能力为基础，以服务费用可承担的内容为范围。服务包设计应具有普适性，其提供的服务内容体现个性化。服务包设计可按照经费来源、人群分类和服务项目等维度分类制定。

一、依据签约费用来源设计。

如：1.基础包——包括国家基本公共卫生服务项目和地方公共卫生服务项目，以及持续、综合的健康管理等服务，服务内容以政府补贴为主，个人少量付费。

2.补充包——包括需要居民缴费，或由基本医保、商业健康保险等其他支付渠道的基本医疗和个性化健康管理服务项目等，以部分收费或全额收费为特征。

二、依据人群分类设计。

如老年人包、孕产妇包等。服务项目既包括国家免费提供的基本公共卫生服务项目，还包括需要缴费的服务项目，或纳入医保报销范围的项目。服务包设计前要对重点人群的健康特点和基本需求进行分析梳理。例：

三、依据服务特色设计。

如糖尿病足护理包、家庭病床包、残疾人康复包等。满足不同人群常见问题的诊疗、护理、康复等需求。服务包设计前要对重点疾病的常见问题进行分析梳理。

第四节签约服务包的制做

签约服务包的制定是开展签约服务工作中的居前且重要的一个环节。

一、什么是服务包？

服务包：就是指在某个环境下提供的一系列产品和服务的组合。例如，国家基本公共卫生服务项目服务包，就是12类服务项目的组合。

二、签约服务包有什么特点？

签约服务包是在(家庭医生)签约服务中，签约医生（团队）向居民承诺提供的各种医疗卫生服务的组合。主要包括三部分内容：国家基本公卫、基本医疗和健康管理。签约服务可将这三类服务内容自由组合从而制定两类签约服务包：以居民免费或低收费为特征的基本服务包，和可按市场价格收费为特征的个性化健康管理服务包，其中个性化健康管理服务包的制定和实施是难点。

三、谁来制定签约服务包？

签约服务包，尤其是个性化服务包，需要因地制宜，甚至是因人而异，不宜在较大的区域范围内“一刀切”统一制定。当地区县卫生行政部门可制定区域内的签约服务包，并与物价部门协调价格制定或备案。辖区面积较大或人口构成较复杂的区县可将服务包制定的“权力”下放至社区卫生服务中心或乡镇卫生院，服务包的价格也可由基层机构核算后报卫生行政部门备案。

四、签约服务包制定的三步法

签约服务包制定首先要把握好几个项目遴选原则——以居民健康需求为导向、项目实施效果好、基层能承担、居民可支付。

1.拿来

国家基本公共卫生服务项目涉及老年人、儿童、孕产妇等重点人群，涉及高血压糖尿病等重点健康管理疾病人群，国家有相应的服务规范和具体服务内容的要求。这部分内容只需要原封不动拿来直接“装入”签约服务包，免费向居民提供即可。

2.补充

基本医疗服务内容涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等服务。此类项目可以根据机构的服务特长，遴选一些成本效益好，受居民欢迎的项目纳入服务包，向居民适当收费或免费，提高签约服务的吸引力。

3.调查

健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理等，是签约服务包的难点。对居民来说，个性化服务内容最有吸引力和服务价值；对医务人员来说，通过这部分内容的合理定价，可获取相应劳务价值。个性化健康管理服务内容不宜“拍脑门”，需要经过严格的调查研究来筛选。建议应注意以下事项：

（1）居民卫生需求问卷调查。问卷至少包括2个主要内容，一是按照目标人群设置卫生需求备选项目，并设置开放式问题，以备居民填写选项中没有的需求。二是开展居民自付意愿调查，即请居民给自己选择的需求项目“定价”。此调查结合日常工作开展即可。

（2）医务人员服务能力调查。在居民问卷调查的基础上，根据家庭医生团队服务能力和意愿对服务需求进一步筛选，建议采用座谈会的形式讨论决定。选出来的服务项目即可以组成初步的“个性化签约服务包”。

（3）服务包定价。价格的制定应尽量以服务内容的实际劳务价值来核算，并且充分考虑居民的可支付能力（即上述居民自付意愿的结果），可在市场价格基础上适当“优惠”。

此外，在签约服务包落实过程中，应注意对落实中存在的困难、居民的反应等做好记录，以备下一个签约周期开始前对现有服务包进行及时修订。

第五节 推荐签约服务内容

基本医疗卫生服务是基层签约的服务内容，健康管理理念贯穿服务始终。签约服务不包括高端服务，以居民的基本医疗卫生需求，从保基本、促公平角度，综合运用适宜技术，提高防、治、康、护、养等服务。

一、基本医疗服务：涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。重点建立起签约服务预约诊疗模式，充分发挥出家庭医生规范诊疗、合理转诊、健康管理的优势，适当拓展服务内涵。（可参照图2：签约居民就诊流程图）

二、公共卫生服务：涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

三、健康管理服务：主要是针对居民健康状况和需求，提供健康评估、二级预防、康复指导、家庭病床服务、特色护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测、药事服务等。

四、中医药服务：充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。

五、便民服务：为签约居民提供一定数量的医院门诊专家号源、帮助预约医院挂号、预留医院住院床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院。社区卫生服务机构与二级以上医院的全科医学科或指定科室定期对接协助落实转诊会诊服务，建立绿色通道。

六、惠民服务：对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。对于从医院转来的病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。对经签约家庭医生团队转诊的患者，给予一定的医保优惠政策，如取消医院就诊医保报销起付线等。

七、智慧服务：积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。

第六节 签约收费原则

《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》指出，“根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担”。

一、基础包体现公益性，服务费由各级财政共同承担，不向居民收取费用。相对基础包的补充包，在扣除基本医保基金或商业健康保险等其他筹资渠道的分担比例后，其余部分由居民缴费。

二、签约服务包定价应充分考虑签约服务的工作成本和人力成本。既要包含业务性经费，也要包含用于人员绩效管理和激励的部分。不能采取将各收费项目定价简单相加，再打折的定价方式。也不能以吸引居民签约为理由无限制优惠的定价方式。服务包定价既要体现“物有所值”，提高居民的获得感，也要充分尊重医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性。

三、地区物价部门应按照《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》“定期进行价格调整”的要求，有针对性的进行价格调整，鼓励家庭医生团队多签约，多服务。

四、针对经济困难人群的服务包，可采取购买的方式，动员民政、残联、街道、功能社区等单位团购支付。

五、家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。

六、鼓励纵向医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等支付方式。发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，试行部分医保资金交由家庭医生管理的运行模式，探索基本医疗保险和商业健康保险向家庭医生团队按人头付费、单病种预付等支付方式，结余用于家庭医生团队奖励。

大丰签约服务包：

合肥签约服务包：

年签约服务费每人120元，其中医保统筹基金50元、基本公共卫生经费50元、个人支付20元。服务内容包括：

1.为签约居民提供一次健康体检，体检内容包括体格检查、心电图、B 超、空腹血糖、血脂、肝肾功能、血常规、尿常规检查。

2.为签约居民血糖、血脂和体质指数监测一次。

3.为签约居民提供一次家庭常用药物指导，二次及以上健康知识教育。

4.为签约居民提供家庭医生健康咨询服务。

5.为老年人、残疾人等重点人群提供个性化健康管理方案。

6.为儿童每年提供一次全面体检，包括听力检查、视力检查、口腔检查等，并定期随访。

7.为高血压、糖尿病等慢性病患者提供全程规范化健康管理服务，并延续上级医院处方和享受“长处方”用药服务。

8.为符合建立家庭病床条件的80岁以上老人，行动不便、疾病康复期患者，优先提供家庭病床服务。根据签约服务对象需求，在符合家庭服务有关规定和确保医疗安全的前提下，开展上门医疗护理康复服务。开展家庭诊疗服务应按有关规定和双方协议收取相关费用。

9.签约居民在签约家庭医生所在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊免收一般诊疗费。

10.优先为签约居民提供上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约，签约居民在签约家庭医生所在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）优先就诊、优先预约，有条件的基层医疗机构对需要住院康复人员优先安排住院。

11.优先提供上级医院住院转诊绿色通道服务，签约居民在签约家庭医生所在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊免除门诊特殊病及住院医保起付线。

第七节如何做好医养结合签约服务

国务院印发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，那么，医与养到底应该怎样结合？将来医疗卫生与养老机构要合并吗？社区卫生服务中心和乡镇卫生院（应该怎样落实医养结合？

一、医养结合的几种形式

1.医办养——医疗卫生机构举办养老机构。通过举办或领办等形式，实现医疗机构与养老机构的结合，其特点是医疗卫生和养老机构法人或运营管理的统一。

2.养办医——养老机构增设医疗卫生点。养老机构内设医务室或护理站等医疗卫生服务部门，其特点是人财物等均归口养老机构管理。

3.扩大内涵——即医疗卫生机构内提供医养结合服务。在基层机构内为有需要的老年人提供挂号、就诊等就医便利服务、开通转诊等绿色通道;另外增加舒缓疗护等养老病床的比例。

4.到养老机构——医疗卫生服务向养老机构延伸。一种服务形式为将养老机构作为“功能社区”，定期派医务人员开展健康教育、巡诊、健康管理等服务。另一种形式为直接在养老机构内设置服务站点或护理站等，其特点是人财物归口卫生部门管理。

5.上门服务——医疗卫生服务向居民家庭延伸。对行动不便或确有困难的老年人，提供上门巡诊、家庭病床等服务。其特点是居民需求巨大，但同时面临基层机构服务能力有限，而且上门服务风险高、定价普遍过低等障碍。

从以上五种医养结合形式可以看出，“医办养”和“养办医”两种形式为民政部门主导，而“扩大内涵”、“到养老机构”和“上门服务”三种形式为卫生部门负责，也是基层机构应该关注的重点。对基层机构来说，医养结合与日常工作绝非“两张皮”，也不全都是另起炉灶，而是在现有工作基础上调兵遣将、整合资源，使存量资源最大限度地发挥作用。因此，将医养结合服务融入日常签约服务工作中开展是较为可行的模式。

二、医养结合“三步走”

基层机构具体开展医养结合服务时，可采取“三步走”签约服务策略。

第一步 对现有工作进行梳理，落实好老年慢性病防治、康复护理、国家基本公卫项目中老年人健康管理等服务，尽可能多地为签约老年人提供诸如挂号、就诊、取药、缴费、报销等优先服务，提供预约诊疗、绿色转诊、老年患者子女代为取药等服务。

第二步 在现有工作基础上依据机构服务能力适当扩展，可增加签约老年人健康管理内容或病种，可提供慢病药物长处方、远程会诊、远程影像诊断、上级医院预留专家号源和床位等服务，还可以开展家庭病床等个性化签约服务。

第三步 有条件的基层机构可增设舒缓疗护病床，开辟老年医疗服务专区。此“三步走”策略并非要求每个基层机构都能实现，可以根据自身服务能力阶段性地“各取所需”。

三、医养结合签约服务包

根据目前各地签约服务开展情况，设计了三类医养结合签约服务包：1.养老基础包 免费或低收费，服务对象为辖区（包括养老机构）所有老年人。服务内容包括国家基本公卫项目中老年人相关健康管理服务，医保报销比例较高的基本医疗服务，慢病药物长处方、远程会诊、远程影像诊断等服务;挂号、就诊、转诊、取药、收费、综合诊疗等过程中提供优先、便利的服务。

2.上门服务包 合理收费，服务对象为高龄、重病、失能、部分失能，以及计划生育特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人。服务内容包括上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等服务，是个性化服务。但必须注意：规避上门服务风险 要充分考虑执业地点限制、家庭卫生环境、抢救措施等，确保医务人员上门执业安全、避免不良医疗事件发生。

确保上门服务尊严 上门服务应适当收取上门费，家庭内提供相关诊疗等服务额外收取一定费用。另外，目前大多省份家庭病床上门巡诊费价格最高为10元，严重偏离医护人员应有的劳务价值，应协调物价部门进行调整。低保等老人应由民政等相关部门承担其自付费用。

量入为出适度开展 对有上门需求的老年人应进行分级评估，建立严格的建床（准入）和撤床（退出）制度，将有限的医疗卫生资源用在“刀刃上”。

3.舒缓疗护包 合理收费，服务对象为失能、部分失能的临终老年人。服务内容为基层机构内病床、护理、心理安抚等服务，是个性化服务。目前国内的此类病床有“临终关怀病床”、“舒缓疗护病床”、“安宁病床”、“姑息病床”、“老年病床”等等叫法，不一而足。笔者认为，其名称除体现服务内容以外，还应照顾患者和家属感受，建议统一改称“舒缓疗护”。

第三章 家庭医生团队服务的组织实施

第一节 充分调配社区资源

一、县（区）级政府应发挥基层医疗卫生机构作为资源整合的平台作用。加强医保、价格、财政、民政、残联、街道、功能社区与医疗卫生资源的联动。

二、县（区）级卫生计生行政主管部门应发挥公立医院专科、检查检验等优质资源，社会办医疗机构、辖区门诊部等医疗卫生资源，发挥医疗卫生协同作用，做强基层医疗卫生服务体系。

三、基层医疗卫生机构和家庭医生团队要充分用好各方面资源，加强部门、单位、科室、人员的互动和业务衔接。

第二节 做好签约宣传

一、宣传主体和宣传重点

1.辖区政府、街道、居委会负有向居民和社会宣传家庭医生签约服务的责任，应搭建宣传平台，对国家相关签约服务政策进行宣传，引导合理的居民预期和社会评价。

2.县（区）级卫生计生主管部门应加大对基层医疗卫生机构和医务人员的政策宣传和专项培训。

3.基层医疗卫生机构重点对家庭医生签约服务相关技术内容进行宣传。包括签约服务内容、签约服务特点、签约程序等。

4.推荐问题，例：

（1）国家为什么推进家庭医生签约服务？

（2）签与不签有什么不一样？

（3）签约有什么手续、需要什么资料，收费标准是什么？

（4）签约后家庭医生能帮我做什么？

（5）到期后，能续签或者更换签约团队吗？

5.签定合约文书时，应明确告知居民，加强签约责权利的宣传，让居民明明白白签约。

二、宣传技巧

1.态度良好。患者就医时情绪往往是比较迫切，如向其推荐签约有可能会占用患者自身就诊时间，所以医务人员的态度平和且诚恳则会更容易让其接受。如此次不愿签约，应尊重居民的自愿选择，对符合签约条件但暂未签约的居民，可告知其签约团队联系方式。

2.解读到位。由于家庭医生签约工作是一种新型服务模式，许多患者对其很不熟悉，甚至会误解为上门医疗服务。应围绕签约目的、签约作用、服务内容、收费标准、联系方式等进行详细解读，尤其要解读清楚家庭医生和私人医生、上门服务的区别，免费和收费服务内容，以及签约合约文书双方权利和义务，减少不必要的误解或纠纷。

3.找准宣传切入点。要从居民个人健康状况及需求出发，以居民较熟悉的门诊诊疗服务为突破口，通过居民较熟悉的门诊医生或护士，进行1对1宣传解读。

如：针对老年患者宣传，不仅要从他自身的健康问题谈起，还要向其强调签约服务不仅关注个人疾病，并且关注如何减少疾病发展。年轻人工作压力大，生活无规律，常常忽视自己的健康。针对年轻人的宣传，要从疾病的危害性入手，引起年轻人的重视。

4.利用多种宣传媒介。

（1）采取健康大课堂、社区宣传、健康促进活动等方式进行宣传。这种方式宣传力度比较大、影响范围广、居民参与度高，比较容易让中、老年人理解和接受。

（2）利用手机短信、微信和微博、互联网等公众平台。发挥传播速度快、范围广等优势。并且即宣传即产生记录，可备随时查询或检查。

（3）通过印制发放宣传手册折页、张贴海报、公示家庭医生团队信息、张贴签约服务流程示意图等，在机构营造家庭医生签约服务的良好氛围。可在机构大厅、咨询台、挂号、分诊、门诊、预防保健区、健康体检区等各个服务区域或服务环节进行宣传。有条件的机构可配备统一的着装、出诊装备、交通工具等，通过多种媒介或形式不断强化居民的签约意识，

第三节 签约服务工作方式

一、以签订签约合约文书确定契约关系。已建立母子保健手册视同确立签约关系，以发放告知书等形式告知契约关系。新建母子保健手册的居民，同步签订签约合约文书，确定契约关系。签订签约合约文书时，要明确告知居民签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项，避免居民“被签约”。

二、一个居民签约一个家庭医生团队。现阶段，以老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者为重点签约服务对象。在此基础上，逐步拓展服务覆盖范围。

三、签约周期原则上为一年，期满后居民自愿续约或选择其他适合的家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。

四、家庭医生团队签约前需对居民进行健康评估，再选择适宜的签约服务包进行签约。签约后，要按服务协议提供主动、连续、综合的基本医疗、公共卫生以及健康管理服务。服务要及时、到位，避免缺位、重复。

五、签约服务形式和地点要根据签约合约文书以及当时居民健康状况等合理选择，如家庭医生工作室、门诊诊疗、面对面随访、电话随访、上门服务、远程医疗等。健康知识短信动态推送

六、根据实际情况，照顾不同人群需求和特点，家庭医生团队可开展错时服务、预约服务等多种形式的服务，主动完善服务模式。

七、有条件的机构，应为家庭医生团队成员配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。注重签约人员形象，提升居民亲和力和信任感。

八、基层医疗卫生机构要对家庭医生团队提供必需的业务和技术支持，发挥签约服务保障作用。

九、通过远程医疗、即时通讯等方式，加强上级医院医师与家庭医生的技术交流。将上级医院现有的检查检验、消毒供应中心等优质资源向基层医疗卫生机构开放。有条件的地区，可探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，为家庭医生团队提供技术支撑。

十、利用“互联网+”技术，通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，如健康知识短信动态推送、医患互动交流、患者反馈、健康管理助手等服务，为提供跨地区和时间的签约服务提供便利，进一步扩大签约覆盖人群，提高居民获得感。

第四节 签约服务风险防范

一、按照国家卫生计生法律法规开展合法性签约服务。

二、不要急于一次签约成功。一次签约不成功，或受时间所限，没有完成签约手续。可以预约下次时间，继续签约。

三、社区签约时，在人群集中时应注意有序疏导，避免拥挤。人群集中时沟通要有效，避免歧义。

四、签约随访要按服务协议及时开展，有效沟通，做好随访记录。鼓励预约下一次随访时间，告知应急联系方式等。

五、电话随访时，要注意放慢语速，耐心倾听。

六、按照国家卫生计生委有关规定，机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法行为。开展上门服务时，医务人员不应单独上门，至少2人一同前往。上门前应先了解服务对象基本情况，做好健康评估，携带必要的设备和资料。上门应着带有机构标识的出诊服装，但应有别于机构内服务。

七、对自我监测数据的使用要谨慎，只能作为参考，不能作为诊断。

八、对不履行签约服务或服务时不配合的，要做好记录和不履约原因，做到有案可查。

九、加强对签约团队人员的在岗培训和帮扶，开展签约服务的过程性指导和有针对性的业务指导，提高风险防范意识。

十、在不加重负担的基础上，利用信息化手段做到服务留痕，可查询，可考评，可测量。

十一、注意机构运行风险的防范，如费用拖欠等。一旦发现潜在的运行风险，需及时报告县（区）级卫生计生主管部门，予以协调解决。

第五节 签约服务流程

图1：家庭医生签约服务流程图

图2：签约居民就诊流程图

根据情况进行双向转诊

上海供给侧建设：

上海市将社区卫生服务中心定位为政府履行基本卫生职责的公共平台，政府提供全科医生执业的工作平台，市场资源引入的整合平台、居民获得基本卫生服务项目的服务平台和医养结合的支持平台。

构建政府与社区卫生服务中心平台内部市场机制，构建社区卫生服务中心平台与家庭医生目标责任契约关系，积极引导市场各类资源参与社区卫生服务。

第四章 考核评价与激励

第一节 签约服务考核原则

围绕签约医生受鼓舞、服务能力有提高、医疗药费用得控制、服务成效能认可的绩效管理目标。

一、起步阶段考核以鼓励家庭医生签约为主，辅以结果指标，宜奖励，轻惩罚。

二、建立起以定期考核与年终考核相结合，以改善服务质量和提升服务效率为目标的考核机制。不单独考核，与机构考核或其他项目考核相结合。考核的同时做好日常监测、评估、统计工作。

三、鼓励应用信息化考核手段提高考核的准确性，提升考核效率，减少对日常工作的影响。考核主体以基层医疗卫生机构管理部门为主，发挥各筹资主体的监督作用，鼓励吸收签约居民代表、社会代表、其他团队意见等。

四、建立以签约居民为主体的反馈评价体系，畅通公众监督渠道。

五、考核结果及时反馈家庭医生团队，并与家庭医生团队激励相结合。

六、依据考核结果要及时调整家庭医生团队工作任务，合理测定家庭医生团队工作强度，如一个家庭医生团队的签约人数要限定在合理区间，设置上线和下线，既促进其更多的开展签约服务，也要在保证服务质量的前提下开展签约服务。

七、推荐考核指标：签约知晓率、签约人数/签约率、重点人群签约人数/重点人群签约服务覆盖率、签约人群履约率、签约人群转诊比例、签约人群满意度、续签率、签约人群医药总费用控制情况等。

第二节 签约服务激励措施

一、基层医疗卫生机构对各团队考核后有绩效分配调整权，依据考核结果对各团队予以绩效激励。团队长对内部团队成员有绩效分配权。逐步提高签约服务费用占人员收入的比重。

二、家庭医生签约服务收益应按照多劳多得、优劳优得原则予以公平分配。包括团队内成员、团队外支持科室或人员。

三、基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。

四、各类服务包的总费用中均含用于人员激励的签约费，鼓励签约费不纳入人员绩效工资总量或建立起绩效工资合理增长机制。

五、在人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜。将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。

六、合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。

七、将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。

八、对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。

九、拓展国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。

杭州价格医保激励：

调整服务价格，规定建床费80元/人次、家床巡诊40元/人次、中级出诊40元/人次、高级出诊60元/人次

基本医保优惠政策：签约门诊医保起付下降300元，城乡居保签约居民上转后诊治费用按社区报销比例直接结算。

厦门分配激励：

厦门明确签约服务费全部用于激励签约服务，不纳入绩效工资总额。120元签约服务费中，80元由团队长考核后团队自主分配，20元综合考核后按考核分数激励签约团队。

附件

家庭医生签约合约文书（基层参考样式）

合同编号：

甲方（居民）：

身份证号：

社保（医保）卡号：

联系电话：

紧急联系人及联系电话：

住址：

乙方（家庭医生团队）：

市区（县）社区卫生服务中心（乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）

团队主要人员姓名： 岗位：

姓名： 岗位：

姓名： 岗位：

团队联系电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

1、选择签约服务包： 包；政府补助费用：元；居民自付费用：元，自签约3个工作日内向乙方交付，乙方收到甲方付款时出具等额的增值税专用发票。

2、甲方获得签约服务

（1）签约居民与签约团队保持联系，签约居民可以向签约团队进行健康问题咨询。

（2）签约团队为签约居民进行健康评估，制定健康管理方案。

（3）签约团队负责持续监测签约居民的健康状况，并为其定期调整健康管理方案。

（4）签约团队定期为签约居民提供健康知识、健康活动等资讯。

（5）签约团队为签约居民提供国家和当地政府规定的基本公共卫生服务。

（6）签约团队为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务，按相关规定支付诊疗费用。

（7）签约团队向签约居民提供按时就诊提醒服务。

（8）根据签约居民患病状况，签约团队为其提供到上级医院就诊的预约服务。

（9）根据签约居民患病状况，签约团队为其提供转诊服务，并享受当地政府规定的相应优惠政策。

（10）签约团队负责整理签约居民的健康信息。除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得提供给第三方。

（11）根据签约居民需求，签约团队为其提供其他必要的帮助。

3、甲方应配合事项

（1）签约居民是健康第一责任人，应主动做好健康自我管理。

（2）遵守签约协议，尊重签约人员。

（3）签约居民保证提供的信息真实有效。

（4）有卫生服务需求时，原则上应先找签约团队就诊。

（5）遵守医嘱，有问题及时咨询。

（6）签约居民在其他医疗机构诊疗等信息，应主动、及时向签约团队反馈。

（7）签约居民住址变更、长期离开居住地、联系方式变更等，应及时告知签约团队。

（8）未遵守第6、7条款，视为签约居民主动放弃获得签约服务的权利。

（9）签约居民授权签约团队调阅其健康档案以及在其他医疗机构的诊疗信息等。

（10）签约团队根据签约服务包重复提供单项服务2次时，签约居民仍不配合，视为签约居民主动放弃该签约服务项目的权利。

（11）签约居民作为患者应该履行的其他义务。

4、本协议期限为一年。自 年 月 日起，至 年 月日止。签约期满后，应续签。在签约期内，甲方因居住地变更等客观原因，可提出终止现有签约关系，已交付的签约费不转不退。

5.如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷，双方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。协商不成或一方不愿协商，双方均可向有管辖权的法院提起诉讼。

6.本协议自甲方签字、乙方加盖公章之日起生效。

7.本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

8.本协议解释权归乙方所有。

（以下无正文）

甲方： 乙方：

（单位盖章）

日期： 日期:

六问六答了解签约

1、家庭医生与专科医生有什么区别？

答：家庭医生是以管理健康为标志，以签定合约为依据，向签约对象提供综合、连续的健康管理服务，包括基本医疗和基本公共卫生服务等，帮助签约对象管理自己的健康状况，帮助解决常见的健康问题。专科医生擅长某一专科的诊疗，如内科、外科、妇科等，完成某一专科诊疗后一般不做后续跟踪，不做专科范围之外的疾病诊治。家庭医生以全科医生为主，也包括一些专科医生。

2、签约家庭医生能为我提供什么服务？

答：签约家庭医生，你就能够获得朋友式、亲友式的医护关怀与呵护，与家庭医生团队建立密切的、稳定的联系。签约后，家庭医生根据国家和当地政府规定，提供基本公共卫生服务项目，项目内容随国家和地方政策调整而变动；还提供常见病、多发病的诊治，根据患病状况提供必要的转诊服务。根据签约合约，家庭医生还帮助居民进行健康评估、制订健康干预计划、监测健康状况变化、提供健康咨询和健康活动等信息、进行就诊提醒等健康管理服务。签约居民还会享受到国家支持下的签约优惠服务。

3、签约家庭医生能上门服务吗？

答：根据签约居民基本医疗卫生需求，签约居民可以提出上门服务的需求，并支付相应的费用。由于上门诊疗的风险比在机构诊疗的风险大，所以一般不建议签约家庭医生开展上门服务。当然，签约家庭医生也会对是否有必要上门诊疗进行评估。上门服务前，居民还要签订上门服务承诺书，对上门诊疗风险承担必要的责任。是否上门诊疗，建议听从签约家庭医生的建议。

4、签约后，只能找我签约的家庭医生看病吗？

答：首先，居民是与家庭医生团队签约，为您提供服务的包括医生、护士和公共卫生医师。这几位是相对固定的，他们会为您提供连续性服务，持续跟踪您的健康状况。当签约家庭医生团队遇到解决不了的问题，他们还会帮您找到辖区内合适的医生或其他医疗机构为您解决病痛，包括大医院，避免您有病乱投医。其次，当您遇到急症的时候，可以就近找其他医疗卫生机构和医生看病，但是就不能享受签约给您带来的便利和福利了。

5、我只能和一个家庭医生团队签约吗？

答：您可以和一个以上家庭医生团队签约。您需要根据选择的服务包，支付相应的个人付费部分。国家和地方政府规定的基本公共卫生服务只能获得一次服务，不能在多个机构或多个签约团体重复享有。

6、如何信任我的签约家庭医生？

答：签约家庭医生都是经过机构认真挑选，具有良好的职业素养、专业的医学能力和维护健康强烈责任感的优秀医生，他们与护士和公共卫生人员等组队为您提供服务。他们既有机构其他科室和人员提供的支持，也有辖区优质医疗卫生资源的对口帮扶。他们提供与医院医生同质化的医疗卫生服务，服务路径和服务标准是一致的。政府和机构对签约家庭医生团队有严格的考核指标，要求他们以维护健康为宗旨，根据签约合约提供综合、连续的基本医疗卫生服务。您对签约家庭医生团队有监督权和选择权。

家庭医生签约服务工作汇报

家庭医生签约服务工作总结

家庭医生签约服务实施方案

家庭医生签约服务培训工作总结

家庭医生签约服务年度工作总结