山西省亲子关系声明
亲子关系声明（样表）
（新生儿姓名），（性别），是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名：
出生年月：
国籍：
民族：
现居住地：
联系电话：
父亲姓名：
出生年月：
国籍：
民族：
现居住地：
联系电话：
新生儿出生时间：
年 月 日 时 分 新生儿出生地：
省 市 县 乡(镇)村(街道)因 原因，未在医院分娩。由（接生人员姓名）接生，接生人员与新生儿关系。
就以上情况特此声明。以上情况若不属实，声明人愿负法律责任。
母亲签名（手印）：
有效身份证号：
日期：
年 月 日 父亲签名（手印）：
有效身份证号：
日期：
年 月 日（或监护人签名（手印）：
有效身份证号：
证明人签名（手印）：
证明人与新生儿关系：
有效身份证号：
日期：
年 月 日 接生人签名（手印）：
有效身份证号：
日期：
年 月 日
