XX药业公司财务披露调查问卷
说明: : 1.完成以下第一、二部分。
2.把已签名原件返回 XX 公司.3.把问卷的复印件保存在中心研究者文档夹。
第一部分(请打印)XX 药业（合肥）有限公司 NTLLEES-2015-01 申办方 方案编号 中心编号/ / 名称 主要研究者姓名((楷体))第二部分(请在下面每个问题“是”“否”前打叉)是 否 您是否与申办方有任何财务安排（例如：奖金、专利税或其它的财务奖励），而临床试验结果会影响您的报酬？ 如果是，请详述。
是 否 您是否注意到申办方已经有或正准备开始其它某种重大的超过 25.000 美金价值报酬方式（时间为在您的中心开始试验之日或临床试验期间，或者完成临床试验后一年内）？除了以上临床试验或者其它临床试验的管理费。例如这些安排包括但不限于：资助正在进行的研究的补助金，设备赔偿金或正在进行的讨论会的预付费用，以直接付给您或机构的酬金的形式用于支持您的活动。
如果是，请详述。
是 否 在临床研究中的研究药物您是否有任何业主权益（例如，专利权、商标、版权、授权等）？ 如果是，请详述。
是 否 您是否在申办方有任何的股权（例如：任何的职工优先认股权，所有者权益，或者其它不能根据公众有效的价格计算的经济利益等）如果是，请详述。
我，签名者，向 XX 公司代表证明和书面证实：尽本人所知和所信，对以上问卷的回复是准确且完整的。我知道我证明不但为自己作为一个临床研究者, , 而且对我的配偶和每一个我抚养的孩子。
我，签名者，在此同意对问卷的回答会应用于此临床试验的整个过程以及临床试验结束后一年内。假如在这段时间前述声明的准确性有任何改变，我在此同意我会立即将此类改变通知 研究者签名 签署日期
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