江苏地区学生寒假居家健康监测情况记录卡（附件1-1）
学生寒假居家健康监测情况记录卡 1 监测内容 监测日期及结果（1 月-2 月）29日 30日 31日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 学生姓名：
体温℃ 是否出门 是否有发热、咳嗽等症状 是否离开扬州大市（到何地）是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触 是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切接触者有过接触 是否被集中隔离观察 是否属确诊、疑似病例或无症状感染者 家庭成员寒假相关情况说明 称谓 姓名 开学前，是 否 有发热、咳嗽 等 症状 开学前，是 否 去过境外、国 内 中高 风 险地区 开学前，是否 与 去 过（或途径）境外、国内中 高 风 险地 区 人 员有过接触 开学前，是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切接触者有过接触 开学前，是否被集中隔离观察 是否属确诊、疑似病例或无症状感染者 填表说明：1.学生如果出门，请注明到何地；家庭成员栏中六种情况，填“是”或“否”；如果填“是”，请在相应栏中填写具体时间及情况； 2.如表格中相关内容填不下时，可另附页说明。此表须如实填写，不得隐瞒、漏填真实情况。开学入校时，请将此表（或电子表格）交给班主任。如家庭成员较多，请另附表格如实填写上报。
家长签字：
学生签字：
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