改后协和医院整改期限
沭阳协和医院二级乙等医院复评问题反馈及整改措施 项目 内容 序号 存在的问题 整改措施 责任 单位 责任人 整改 期限 7 ▲医院未设置人力资源部；▲心电图室无主治医师；▲消防控制室仅一人有上岗证，所有卫技人员无聘书 请医院办公室负责打报告给公司，申请发文成立医院人力资源部，建立健全相关组织结构，有专人负责人力资源相关工作，当务之急是对所有卫技人员的聘用及证书的制作并告之、存档等，以备上级检查；检查医院所有岗位人员资质、合理调配、持证上岗人员符合管理要求。解决心电图室无主治医师，消防控制室仅一人有上岗证等问题。
医 院 办 公 室负 责 积 极 协调解决 吴振亚 3.20 13 ▲院感三级管理体系不健全，无感染管理科负责人任命文件。
▲敏感指标监测不全 请医院办公室负责落实建立健全感染管理科组织，明确主任及相关工作人员，健全完善院感三级管理体系，建立补充三级管理体系的相关台账，按 PDCA 管理理论认真履职尽责抓好全院的院感工作。
医 院 办 公 室负主责，感染管理科协同 吴振亚第一责任人，徐晓丽协同 3.20 14 ▲无预防保健科 请医院办公室负责打报告给公司领导，申请成立预防保健科，明确主任、工作人员，明确该科所属人员的工作职责，工作制度。按二级综合医院管理要求，迅速开展补救工作，建立健全台账，与所辖社区建立联系并有记录备查。
医 院 办 公 室负主责，医教科协同 吴振亚第一责任人，张晓卫协同 3.20 8 11 14 ▲ICU 管理模式为护理单元固定，医疗单元不固定，哪些病人哪科管，一旦转科再开出院医嘱； ▲医师对 ICU 内质控指标不了解； 加强 ICU 的运行和管理：
① 改变调整管理模式 ②视情增加床位 ③不断提升 ICU 工作人员技术水平及应急能力。
分 管 院 长 及医 教 科 负 主责进行整改 李红卫第一责任人，张晓卫协同 3.20
▲床位数偏少 16 ▲4 名医护人员洗手操作中有 1 人不达标，加强手卫生督导检查工作：院感科要有效督导，各科室要不断宣教、培训和检查。
感 染 管 理 科负主责 徐晓丽 3.20 21 ▲ 许多科室没有拉帘 ▲影像科检查结果没有监管，随意放置。
加强患者隐私方面的有关工作：
①请各有关科室自查需要隔离拉帘的统计上报护理部，护理部现场勘察后拟订计划上报院办公会。
②加强各辅诊检查科室关于病人隐私方面的管理，尤其是管理好发出待取的检查报告单等。建议建立检查报告的管理制度并抓好落实。
医 院 护 理 部负 主 责 抓 好落实，医教科协同 庄 娜 第 一 责任人，张晓卫协同 3.20 20 22 ▲服务台没有将专家专科一览表以及服务制度流程等上墙。
▲标识缺少小心台阶、注意防滑等温馨提示。
▲投诉电话、医疗价格、预约方式电话等待加强。
▲2016 年院务公开部分未上橱窗。
加强院务公开、公示、标识等工作的整改。
①在门诊服务台区域将我院专家、专科一览表以及服务制度流程上墙； ②护理部检查缺少温馨提醒标识如：小心台阶、注意防滑的部位和数量，统一申请制做张贴。
③院务公开的内容能上橱窗的应尽快落实。
④在医院醒目位置公开：投诉电话、医疗价格、预约方式电话等，以方便群众。
医 教 科 负 主责，护理部、管理科、财务科、药剂科、门 诊 部 协 同落实 张 晓 卫 第 一责任人，司伟民、庄娜、袁建 岭、吕 国环、吴锦才协同 3.20 5 6 ▲输血科室无医用冰箱；没有消毒设备。
▲微生物实验室面积太小，无法实现清洁区和污染区分开。缺生物安全柜和紫外线灯。
尽快提升检验科硬件环境建设。如：
① 购置医疗冰箱。
② 增添消毒设备。
③ 增添生物安全柜、紫外线灯。
④ 尽可能扩大微生物实验室面积，实行清洁区和污染区分开。
⑤加强生物 安全的防护。
医 教 科 负 主责，检验科、管理科协同 张 晓 卫 第 一责任人，丁福林、袁建岭协同 3.20 2 ▲麻醉科不良事件存在漏 加强麻醉科不良事件上报的管理工作，尽可能补充二年漏 医 教 科 负 主 张 晓 卫 第 一 3.20
报情况，已经持续两年漏报。
报的资料并应用 PDCA 管理系统进行分析整改（建立台账）责，麻醉科协同落实 责任人，陈树秀协同落实 4 ▲血透中心部分护理人员无准入资质。
加强血透中心人员资质的规范管理工作，制订切实可行的计划尽快安排人员到培训基地进行准入资格培训。以后人员进入必须先进行资质培训，合格后才能安排，严格规范管理。
护 理 部 负 主责落实，血透中 心 协 同 落实 庄 娜 为 第 一责任人，刁占帅协同落实 3.20 3 ▲预检分诊、感染性疾病科门诊设置不符合二级综合医院建设要求。
▲发热门诊、肠道门诊内部设施及环境太简陋 按二级综合医院建设要求设置预检分诊处，建立预检分诊制度，规范设置感染性疾病科门诊，主要是搞好发热门诊、肠道门诊内部设施的投入和环境的改善。
医 教 科 负 主责，院感科、门 诊 部 协 同落实 张 晓 卫 第 一责任人，徐晓丽、吴锦才协同落实 3.20 1 9 ▲一类切口抗生素的使用率达到 65—80%。
▲部分骨科病人抗生素使用长达一周以上，并有使用2 联抗生素现象。
▲部分病人使用喹诺酮抗生素预防感染。
▲两例多重耐药菌培养病人未得到临床足够重视，其中一例分析不足，另外一例无分析记录…… 持续加强合理、规范使用抗生素的管理工作，加大力度控制抗生数使用的强度和使用率。如：
①降低一类切口抗生素的使用率； ②尽可能控制使用 2 联抗生素现象； ③控制使用喹诺酮抗生素来预防感染； ④对多重耐药菌培养病人要引起高度重视，处置这类病人一定要规范。
⑤医院层面要加强宣传教育和学习考核工作，各科主任要切实负起责任。医院职能科室要加强检查督导工作。
⑥骨科要针对检查发现的问题制定切实可行的整改措施，分析讨论等会议内容、整改措施要记录清晰。
医 教 科 负 主责，各临床科室、药剂科配合落实 分 管 院 长 李红 卫 为 第 一责任人，张晓卫、吕国环、杨 建 及 临 床科 室 主 任 协同落实 3.20 12 ▲单病种及临床路径缺监管机制，单病种无人上报。
加强单病种及临床路径的监管，建立有效机制，坚决克服单病种无人上报现象，各相关科室要建立明细台账。职能科室医 教 科 负 主责，各临床科张 晓 卫 第 一责任人，各临3.20
加强督导工作。
室协同落实 床 科 室 主 任协同落实 15 ▲个别科室对不良事件重视程度不够。
全院各科室要提高对不良事件的重视程度，以预防为主，加强医患沟通，提高服务质量，提升服务水平，一旦发生，要妥善处理，尤其是加强对不良事件的讨论、分析、总结，以史为鉴，以免再犯。
医 教 科 负 主责，各科室、各 护 理 单 元协同落实 张 晓 卫 第 一责任人，庄娜几各科主任、护 士 长 协 同落实 17 ▲护理操作需进一步加强，一些专科操作要规范，如新生儿更换体位操作流程。
进一步加强护理人员的护理操作技术的学习、掌握、考核工作。建立有效管理机制，特别是各专科护理操作要规范，操作流程要熟悉和掌握。全院要举一反三，医、技、护各专业都要引起高度重视，持续改进、持续提高。
护 理 部 负 主责，医教科及各 科 室 要 协同落实 庄 娜 为 第 一责任人，张晓卫 及 各 科 室协同落实 3.20 19 ▲预约诊疗服务中心一方面网络预约登记内容缺少患者身份证号码、预约科室或专家等。
▲另一方面，数量缺少，没有将实际预约情况进行完整登记。
加强预约诊疗服务工作，建立有效的管理机制进一步完善补齐有关台账，如：网络预约登记内容要完整，尤其是患者身份证号码、预约科室或专家等内容不能缺项；预约诊疗数量偏少，主要是要求按实际预约情况进行完整登记。诸如：淮安八二医院专家坐诊预约、下级医院转诊预约等。
医 教 科 负 主责，医院办公室、门诊部、预 约 诊 疗 服务 中 心 协 同落实 张 晓 卫 第 一责任人，吴振亚、吴锦才协同落实 3.20 10 ▲应急演练要加强，除演习消防、停电等，建议加强医暴、特发事件等演练。
▲急诊考核内科医师对食物中毒的预案不熟悉。
加强各种应急演练，尤其是消防、停电、医暴、大批食物中毒、重大交通事故、各种自然灾害等特发社会群体事件的处置等演练工作，进一步修订各种事件的防范预案，广为宣传，全员知晓，全员参与。
管 理 科 负 主责，医教科、各 科 室 协 同落实 分 管 院 长 周耀 为 第 一 责任 人，袁 建岭、张晓卫、各 科 室 主 任协同落实 3.20
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