健康情况申报卡
健康情况申报卡 为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保你和他人的健康，请如实填报你及共同生活人员近期（（14 日 日 内）的健康状况，非常感谢！姓名：
性别：
联系方式：
职位编码：
职位名称：
身份证号：
居住地址：
请详细阅读并完成以下问卷，请在“□”中划“√” 1.你本人或者共同生活人员有出现以下症状，请在相应“□”中划“√”。
□ 发热（≥37.3℃）□ 乏力、咳嗽 □ 嗓子痛（咽痛）□ 心慌、胸闷 □ 呼吸困难□ 恶心呕吐、腹泻 □ 无上述症状 □ 其它症状 2.你本人或者共同生活人员曾接触过新冠肺炎疑似病例、确诊病例和无症状感染者人员？ □ 否□ 是最后接触时间：月日 3.你本人或共同生活人员有湖北（武汉）或疫情高、中风险区及境外旅居史？ □ 否□ 是涉及地：省（国家）市（城市），返蓉时间：月日 4.你本人或共同生活人员曾接触过高、中风险区高危人员或境外抵蓉人员？ □ 否□ 是最后往来时间：月日 5.你本人有其他需要说明的情况。
我已阅知本申报表所列事项，并确认以上申报内容准确真实。如有不实，本人愿意承担相关法律责任。
考生签名：
2020 年 月 日
