疫情调查问卷

疫情调查问卷 姓名：

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1.14 天内有无发热（体温≧37.3℃）是 否 2.请问您 14 天内是否接触过来自疫情中、高风险地区和境外的发热患者？ 是 否 3.请问您 14 天内是否接触过来自疫情中、高风险地区和境外的有呼吸道症状的患者？ 是 否 4.请问您 14 天内是否有与疫情中、高风险地区和境外返乡人员接触史？ 是 否 5.请问您 14 天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？

是 否 6.请问您 14 天内是否接触过有病例报告社区的发热患者？ 是 否 7.请问您 14 天内是否有到疫情中、高风险地区和境外的旅行史或居住史？ 是 否 8.请问您 14 天内是否与新型冠状病毒肺炎疑似患者、感染者、确诊患者有过接触？ 是 否 9.请问您 14 天内是否接触过有病例报告社区的有呼吸道症状的患者？ 是 否 10.请问您 14 天内生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2周内在家庭、办公室、学校等场所出现 2 例及以上发热或呼吸道症状的病例）？ 是 否 11.临床表现是否有以下症状？（多选）咳嗽、咳痰 咽痛 乏力 结膜充血 腹泻 肌肉酸痛 流涕 头痛

其他 无 本人郑重承诺，上述填写真实有效，如有不实愿意承担《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规中规定的相应法律责任。

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