品管圈（QCC）活动成果报告书之护理记录书写合格率

品管圈成果汇报书 X XX 圈 提高 护理记录书写的合格率 圈长 ：

AAA 辅导员：

TTT 活动单位：X XX 医院 X XX 科 活动时间：

2020 年 12 月--2021 年 07 月

目录 一、圈的介绍（一）圈的组成（二）圈名意义（三）圈徽意义（四）圈活动特点 二、主题选定（一）选题过程（二）本期活动主题（三）名词定义（四）选题理由（对医院而言、对同仁而言、对患者而言）三、活动计划拟定计划拟定表（甘特图）四、现状把握于（一）与主题相关的工作流程图（二）PDCA 数据收集结果的分析（三）改善前柏拉图（四）结论（六）目标值设定（七）设定理由 五、解析（一）要因分析(鱼骨图）六、对策拟定（5W1H）对策拟定表 七、对策实施与检讨（PDCA）八、效果确认（一）有形成果 1、改善前、中、后数据对比 2、改善后柏拉图 3、成果比较 4、目标达成率（二）无形成果（雷达图）九、标准化（修订的制度、流程等）十、检讨与改进（一）活动检讨（二）心理感想 十一、下期活动主题（一）选题过程（二）下期活动主题（三）选题理由

1 1--1 1 圈介绍--圈的组成 99 同心圈成员信息 部门：XX 医院十区 组圈日期：2020 年 04 月 圈员合计：

9 人 圈长姓名：BBB 职务 姓名 年龄 职称 学历 圈长 BBB 35 主管护师 本科 辅导员 TTT 34 主管护师 本科 圈员 CCC 26 护师 本科 DDD 27 护师 本科 AAA 26 护师 本科 EEE 25 护士 本科 FFF 23 护士 本科 GGG 24 护士 大专 HHH 24 护士 大专 KKK 24 护士 大专

1 1--2 2 圈的介绍--圈徽圈名意义 X XX 圈 圈名 1.寓意 X XX 科 全体护理人员是一个热情、活力、甜蜜 的大家庭，一起共同努力，用爱心、责任心守护患者的 健康 圈徽意义 整体看起来则是 1.内分泌的 “ 泌 ” 字 2.绿色为基底色，绿色代表生命的活力与希望、橄榄枝象征着 和平，寓意着我们护理人员对生命的呵护 3.紫荆花象征着和睦，团结，左边的三撇象征在医护人员的手，紫荆花被爱心包围，寓意着医护人员用手用心，团结一致的去 维护病人的生命安全

1 1--3 3 圈介绍--圈活动特点 1、明显的自主性：我圈以成员自愿参加为基础，实行自主管理、自我教育、互相启发、共同提高，充分发挥小组成员的聪明才 智和积极性、创造性。

2、广泛的群众性：我圈是吸引广大护理工作者积极参与质量管理 的有效组织形式不仅包括领导人员、技术人员、管理人员，而 且更注重吸引在临床第一线的工作人员。

3、高度的民主性：这不仅是因为我们的圈长是民主推选的，可以 由成员担任课题小组长，以发现和培养管理人才；同时还指在 圈内讨论问题、解决问题时，小组成员不分职位与等级高低，高度发民主各抒已见、相互启发、集思广益，以保证既定目标 的实现。

4、严密的科学性：在圈活动中，我们能够很好遵循科学的工作程 序，步步深入地分析解决问题。在活动中坚持用数据说明事实，用科学的方法来解决问题。

2 2--1 1 主题选定--选题过程 主题评价题目 上级政策（28%）可行性（25%）迫切性（30%）圈能力（22%）总分 顺序 选定 提高输液车垃圾分类合格率 7 6 7.5 5.72 26.22 3 提高护理记录书写合格率 7.28 6 8.1 5.72 27.1 1 ★ 提高护理文件书写完整率 7 6.5 7.8 5.5 26.8 2 提高糖尿病营养餐满意度 5.6 4.5 7.2 3.96 21.64 4 减轻静脉输液疼痛度 5.88 4.25 6.6 3.96 20.69 5 评价说明 分数/评价项目 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 1 没听说过 不可行 半年后再说吧 需多个单位 配合 2 偶尔告知 可行 明天再说 需一个单位 配合 3 常常提醒 高度可行 分秒必争 能自行解决 总分 27 27 27 27 制表人：EEE 制表日期 2020-04-05 2 2--2 2 主题选定--本期活动主题 全体圈员利用头脑风暴，根据评价说明打分，最终选出：

提高病区护士 PDA 规范使用率位本次品管圈主题 2 2--3 3 主题选定--名词定义 名词定义：护理记录：护理文书是护士在临床护理活动过程中形成的 全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患 者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为 过程的记录。

护理记录书写合格率：病区内护士护理文件书写合格率 计算公式：

护理记录书写 合格率 评价指标：

合格护理记录病历数 = = 护理记录总病历数 × 100% 1.护理记录书写及时 2.护理记录书写完整 3.护理记录书写简要 4.护理记录书写准确

2 2--4 4 主题选定--选题理由 1.护理文书是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图 表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为 解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。

2.随着社会的发展，国民素质及生活水平的提高，患者的健康意识、维权意识、法律意识日益增强各地医患纠纷也逐年增加，冲突不断升 级。［ 1 ］ 3.品管圈(quality control circle，QCC)是持续质量改进的运作方式，已 不断融入医院细节管理中。［ 2 ］ 4.新的《医疗事故处理条例》明确规定，护理记录是病历的重要组成 部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证 依据。［ 3 ］ 参考文献 1.［1］洪松． 加强医患沟通技巧以建立和谐的医患关系［J］． 中国医药科学，2012，2(22): 183 － 184 2.［2］王丽． 加强医患沟通 和谐医患关系［J］． 现代医院，2011，11(11): 112 － 113． 3.［3］国务院．医疗事故处理条例 ［M］． 北京 ：

中国法制出版社，2002．3（11）:356-357 选题理由：

1.患者：对患者而言：正确、及时的记录病情，有利于医生对患者病 情的判断。

2.同仁：可以迅速提高各层级护士正确书写护理文书的质量。

3.医院：可以使二甲评审少一个薄弱点，也可以避免因护理文书书写 不当而引起的医疗纠纷。

3.活动计划拟定表（甘特图）注：

为计划线 为实施线 制表人：马林娜 绘图日期：

2020.12.14

4-1.现状把握-工作流程图 4-2PDCA 数据收集结果的分析 共进行了三次的查检，2020 年 12 月 19 日至 2021 年 1 月 11 日 查检地点：十病区 在病区共检查了 120 份出院病历，护理记录书写不完整病历数 52 份，护理文书完整率：56.67%

现状把握查检表 记录不 及时 记录缺 项、漏 项 无量化 指标 评分不 准确 记录代 签名 记录不 简洁 记录无 针对性 合计 12.19 12.20 第一次调查 12.21 12.22 人：

12.23 12.24 12.25 12.26 12.27 第二周调查 12.28 12.29 人：

12.30 01.03 01.04 01.05 01.06 第三周调查 01.07 01.08 人：

01.09 01.10 01.11 合计 制表人：史梦玫 制表日期：2020.12.22

4-3 改善前柏拉图 改善前查检表汇总 项目 累计次数 百分比 书写记录不及时 15 29 护理记录缺项、漏项 11 22 没有量化指标 10 19 评分不准确 6 6 12 护理记录代签名 4 4 8 8 护理记录不简洁 3 3 5 5 护理记录无针对性 3 3 5 5 制表人：DDD 制表时间：2021.01.10 制表人史梦玫 制表时间：2020.01.14

4-4 结论 根据 80/20 法则，确定为书写记录不及时、护理记录缺项漏 项、没有量化指标、评分不标准为改善重点。

4 4--5 5 目标值设定 圈能力评价表 圈员 CCC BBB EEE AAA DDD HHH KKK FFF GGG 合计分 值 分值 5 5 5 3 3 5 3 5 3 37平均 分值 37/9＝4.1 评 分 标准 能自行解决 需一个单位配合 需多数单位配合 参 考 分值 5 分 3 分 1 分 现状值=56.67 圈能力=自评圈能力评分 制表人：EEE 制表时间：2021.01.18 ={（5*4）+（3*3）+（1*2）/10}/5*100%=69% 改善重点=来自柏拉图累计百分比=80.8% 目标值设定理由 目标值=现况值＋改善值 =现况值＋（现况值 × 改善重点×圈能力）=56.67 ＋【56.67×80.8%×69%】= 88.26 增幅=（目标值-现状值）/现状值×100% =（88.26-56.67）/56.67×100% =55.7%

5 解析—鱼骨图（要因分析）为要因选定项 制表人：TTT 制表日期：2020.07.15

说明：全体圈员利用头脑风暴法，绘制鱼骨图，并运用记名投票法，评选要因，附：要因评价表

真因验证评价表 项目 数目 所占比例% % 累计百分比% % 护士专科知识缺乏 43 28.6% 28.6% 护士法律意识淡薄 41 27.3% 55.9% 科室质控力度薄弱 35 23.3% 79.2% 人员配置不合理 37 20.8% 100% 制表人：徐秋玲 制表日期：2021.01.17

6 6 对策拟定（5W1H）对策拟定表 what why how 决策 判 定 who who when where 问题 主要原因 对策拟定 可 行 性 效 果 性 自 主 性 总 分 拟定 人 执行 人 时间 地点 1.加强培训及业务 学习 43 45 42 130 刘 刘 02.02--02.17 病区 2.护士自学相关专 专科知识不扎 业知识加强自身素 41 39 40 120 李 李 02.20--02.28 病区 质的提升 实 3.每次培训学习之 后护士长进行考 核，考核结果纳入 绩效考核 41 41 37 119 马 马 03.01--03.17 病区 1.医院增加法律知 03.20--为什么护 识讲座学习，强化 43 41 41 125 时 时 病区 理记录书 护士法律意识 法律意识 03.31 2.加强自我学习，强化法制观念 35 39 33 107 史 史 病区 写不正确 淡薄 3.医院宣传部门加 强法制宣传力度 39 40 36 115 周 周 04.01--04.07 病区 质控环节薄弱 1.加强质控频次和 力度 40 41 40 121 钟 钟 04.10--04.21 病区 2.护理部加强对科 室质控工作加强监 36 39 32 107 徐 徐 04.24--04.28 病区 管 3.质控结果纳入绩 效考核 39 34 34 107 钟 钟 病区 制表人：BBB 制表日期：2021.01.27 对每一项进行评价，依进行评价优 5 5 分，可 3 3 分，差 1 1 分，参加人员 共 9 9 人，总分 135 分，按 80/20 法则实施对策 108 分以上为实施对 策，共选定考虑对策的共性，最终选定 3 个个对策。

7-对策实施与检讨

对策 名称 ｜ 增加法律知识讲座学习，强化法律 对 策 二 ｜ ｜ 意识 主要原 因 ｜ 护 士 法律 意识 淡 薄 对策实施：

改善 前 ：

1、护 士法律 知识 掌 ｜ 负 责人 ：

时 荧 握不全 1、法律 意识 淡 薄，对 ｜ 实施 时 间 ：

2021.05.04-2021.05.15 护 理 文牛 书写不 重视 ｜ 实施 地 点 ：

肾 XX 科、示 教室 对策内窑：

1.参加医院定期组织的外院 专家有关法律知识的讲座，增强护理人员法律意识 2.科室定期组织学习相 关法 律飞 法规 飞 规章，诊疗护理 规范和常规 3.护理部组织各科室学习《 医疗纠纷防范 与对策》 《医 疗事故处理条例））对策处置 ：

"V 妒 士 精 细 刷 1、列为科 室新入护士的必学 课程 2、形成规范化

对 策 三 阳 要 原 因 ｜ 质 控 环节 薄 弱 对策实施：

改善前 ：

1、每 月质 控一次 ｜ 负 责 人 ：

AAA 2、质 控 内容不够全面 ｜ 实 施 时 间 ：

2021.05.23-2021.05 1 8 对 策 内容 ：

｜ 实施地 点 ：

青 XX科、示教室 1.科室建立护理记录质控本，增加质控频次，并做好记录 2.每 日兰班责任组长检查当 日 新 λ 院居者及危重患者记录单 3.护士长每周至少对病区护理 记录审阅一次 4.及时检查及时反债给当毫 井督促及时整改 对策处置：

1 列入每月绩效 考核内容 2 形成制度化 居加最控频次后护理记录书写合格率

017-1ι13

8 效果确认 8-1 有形成果 目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100% =（89.1-56.67）/（88.26-56.67）*100% = 102.65% 进步率=（改善后-改善前）/改善前*100% =（89.1-56.67）/56.67 *100% = 57.22%

制表人：CCC 制表日期：2021.05.10 8-1-1 改善前后数据对比

8-2 无形成果（雷达图）编号 评价项目 活动前 活动后 活动成长 正/负向 注：由圈员 9 人评分，每项最高 5 分，最低 1 分，总分 45 分。

11 检讨与改进 合计平均 合计平均 1 解决问题能力 24 2.7 33 3.7 2 2 责任感 33 3.7 40 4.4 0.7 3 沟通配合 22 2.4 38 4.2 1.8 4 愉悦感 22 2.4 37 4.1 1.7 5 凝聚力 24 2.7 34 3.8 1.1 6 积极性 22 2.4 36 4 1.6 7 品管手法 13 1.4 29 3.2 1.8 8 和谐程度 29 3.2 36 4 0.8

9 9--标准化--1 1

10--1 1 检讨与改进 活动项目 优点 缺点或今后努力方向 主题选定 紧贴临床，从目前存在的问题中抓住重点 日后期望挑战与上级政策密切相 关的主题 活动计划拟定 祥细明确可实施性强 时间分配更加合理 现状把握 客观准确及时 查检表设计更合理，提升工作效率 目标设定 根据患者的实际情况确定目标 继续保持 解析 全面考虑到影响注射规范的各个要点，并能很 好的运用品管手法 加强分析问题的层次展开 对策拟定 对策周密，个性化强 进一步拓展思维 对策实施与检讨 实施对策时护士与患者指导到位，患者能掌握 要点 保持对策持久有效 效果确认 认真收集数据，目标达成 继续努力，维持现状 标准化 标准化模式运用到实际中 标准化模式努力在全院推广，严格 执行标准 圈会动作情形 圈员都积极参与到圈活动中 圈会形式单一 遗留问题 病人的心理层面干预关注不足，健康教育的完整性有待完善 10-2 检讨与改进-心得感想 通过再次开展品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力、增长了 电脑方面知识，而且改善了工作中存在的实际问题，转变了过去工作 中由“要我练”到“我要练”的被动思想，提高了大家的工作积极性 和协作性，现在我们可以灵活的运用品管圈的手法，解决工作中遇到 的各种困难和问题。

11-1 下期活动主题-选题过程 主题评价题目 提案人 上级政策(30%)可行性(22%)迫切性(28%)圈能力(20%)总分 顺序 选 定 降低病房患者跌倒发生率 BBB 7.5 5.5 7.28 3.8 24.08 3 提高非专科护士胰岛素规 范注射率 AAA 6.9 5.72 6.44 5.4 24.46 2 提静脉留置针穿刺成功率 DDD 7.8 5.72 7.56 5.4 26.48 1 ★ 提高医嘱处理正确率 GGG 7.5 5.06 6.16 4 22.72 4 提高护士肾内科知识掌握 率 CCC 7.2 4.62 5.6 5.2 22.62 5 评价说明 分数/评价项目 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 1 没听说过 不可行 半年后再说吧 需多个单 位配合 2 偶尔告知 可行 明天再说 需一个单 位配合 3 常常提醒 高度可行 分秒必争 能自行解 决 总分 27 27 27 27 11-2 下期活动主题 提静脉留置针穿刺成功率

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