品管圈（QCC）活动成果报告书之降低腹腔镜术后非切口疼痛发生率

X XX 医院 品管圈（QCC）活动成果报告书 圈名：X XX 圈 改善主题：

降低腹腔镜术后非切口疼痛发生率 活动科室：X XX 科 活动时间：1 2021 年 年 1 1 月——1 2021 年 年 7 7 月

1 一、圈的介绍（一）圈的组成与分工 圈 名：X XX 圈 成立日期：1 2021 年 年 1 1 月 成员人数：0 10 人 平均年龄：

28 圈 长：

AAA 辅 导 员：

UUU 所属单位：X XX 科 联系电话：

圈员及分工 圈员 职称 主要工作 BBB 主管护师 数据收集 CCC 护理师 分析工作 DDD 护理师 项目实施 EEE 护理师 项目实施 FFF 护理师 项目整理 GGG 护士 项目整理 KKK 护理师 资料汇总 TTT 护理师 资料汇总（二）圈名意义：

XX 圈 圈 ：代表我们 XX 科二病区的护理姐妹们手拉手，心连心，保证患者安全，减轻疼痛程度，提高舒适度和满意度。

（三）圈徽意义：

彩环：代表我们 XX 科二病区的护理姐妹们。

中间的人形图案：代表大家手拉手，心连心，保证患者安全，减轻疼痛程度，提高舒适度和满意度。

2（四）上期活动成果追踪 • 8 2018 年 年 9 9 月--2 12 月出院护理病历的修改率（目标值= = 49% %）二、主题选定

3（二）本期活动主题 《降低腹腔镜术后非切口疼痛发生率》（三）名词定义及衡量指标 1.名词定义 腹腔镜术后患者往往出现的肩部酸痛、肋间刺痛、上腹部胀痛等切口疼痛之外的疼痛,称为非切口疼痛,有文献称之为“腹腔镜术后疼痛综合症” [1]，是由于 CO2 气腹致腹腔内压力升高，使得膈肌抬高受牵引引起腰背部疼痛以及 CO2 气体产生大量的氢离子引起局部组织环境酸化，造成致痛因子释放损伤膈神经而导致的疼痛[2]。

参考文献：

[1] 《当代护士(中旬刊)》2012 年 02 期 [2] 张晓娟，赵文芳，胡琳.全科护理 2014.2 2.衡量指标 非切口疼痛发生率%= 例数 腹腔镜术后患者抽查总疼痛的例数 腹腔镜术后发生非切口*100%（四）选题背景与理由 1.选题背景 腹腔镜手术在治疗 XX 科疾病中的作用越来越受到人们瞩目[1]。与开腹手术比较，腹腔镜手术有明显的优越性，如切口小、损伤小、出血少、并发症发生率低、住院时短、恢复快等[2]--[6]。但是有相当多的患者主诉往往感觉非切口疼痛，尤其是肩部，背部，颈部，膈下、肋间疼痛。而且有时疼痛相当明显，成为腹腔镜手术后患者主要的不适。据有关文献报道，术后有 45．7％的患者发生肩部疼痛，18．1％的患者发生于肋间部。[7] 还有一些报道显示，腹腔镜术后肩背部酸痛的发生率约为 35％一 63％，增加了患者的痛苦。因此腹腔镜手术后的疼痛近年来引起了人们的重视。[8]--[9] 参考文献 • [1] 程进，翟颖，余兆华等.应用膝胸卧位对 XX 科腹腔镜术后肩部疼痛影响的研究[J].中华现代护理杂志，2008,14（21）：2253-2255.• [2] 汪淼，郑美真，林赛莲.重新制度护理病历质量评分标准强化护理病历质量控制[J].护理学报，2006,13（12）：64-66.• [3] 张春枝．主动深呼吸缓解 XX 科腹腔镜术后季肋部疼痛、肩背酸痛的应用研究 [J]．护理研究，2011，25(11)：2952—2953． • [4] 顾艳华.针对性护理对 XX 科腹腔镜手术后心理状态与非切口疼痛的影响[J].齐鲁护理杂志 ,2011，20(16):56-57

4 • [5] 杨煌云，池玉凤，李燕.循证护理在 XX 科腹腔镜术后非切口疼痛患者中的应用[J].中国实用护理杂志,2007,23(9):33-34.• [6] 李小寒，尚少梅.基础护理学[M]北京：人民卫生出版社，2012,8:498-499.• [7] 谭国珠，李铮，林团体.体位干预对 XX 科患者腹腔镜术后发生非切疼痛的影响[J].现代临床护理，2010，9(4)：14-15.• [8] 孙美农，王娜卿.体位干预对 XX 科腹腔镜术后患者非切口疼痛的影响[J].中国病案, 2016，17(1):95-96.• [9] 谢玉丽，李燕.疼痛护理在 XX 科腹腔镜术后非切口性疼痛中的应用探究[ J].吉林医学，2016，37(2):456-457 2.选题理由 1.对医院而言: 提倡人文关怀，以人为本的护理理念下，提高患者舒适度，促进患者康复也是护理工作的重要目标。

2.对患者而言：有助于患者积极配合治疗，从而提高生活质量。

3.对科室而言：为患者提供全面、全程、优质的护理服务。

4.对个人而言：提高护理人员优质护理服务能力和理论联系实际的观察能力。

5 四、现状把握（一）与主题相关改善前的工作流程图 制表人：AAA 时间：2021 年 年 1 月（二）数据收集结果的分析 1 1、期间：1 2021 年 年 1 1 月 月 0 20 日至 2 2 月 月 8 28 日 2 2、收集对象：

腹腔镜手术患者抽查 0 50 例。

3 3、查检表收集数据（各科室可根据实际情况制定）

6 改善前检查表 3.数据汇总 项目 数量 发生率 肩部疼痛 35 35% 背部疼痛 28 28% 膈下疼痛 13 13% 颈部疼痛 9 9 9% 肋间部疼痛 8 8 8% 合计 93 100% 数据收集期间，共查检患者 50 例，其中发生非切口疼痛 43 例，非切口疼痛发生率为：43/50×100%=86%

7 4 4、数据结果汇总分析：

项目 数量 所占比例（% %）累计百分比（% %）肩部疼痛 35 38% 38% 背部疼痛 28 30% 68% 膈下疼痛 13 14% 82% 颈部疼痛 9 9 10% 91% 肋间部疼痛 8 8 9% 100% 合计 93 100%（三）改善前柏拉图 图表制作人：

AAA 时间：1 2021 年 年 2 2 月 五、目标设定（一）目标值设定 改善前现况值为 86%； 目标值为 26%； 改善幅度为 70%；（二）设定理由 现况值：依现状把握收集资料所得现况值为 86%； 改善重点：依现状把握柏拉图分析结论为 82%； 圈能力：依主题选定中圈员对此主题进行评价，圈能力 92%；

8 目标值 =现况值-(现况值×圈能力×改善重点）=86%-（86% ×92%×82%）≈21% 改善幅度=（现况值-目标值）/现况值×100% ≈75% 圈能力评价表 姓名 AAA BBB CCC DDD EEE FFF GGG KKK UUU TTT 自我评价 5 5 5 3 5 5 5 5 5 3 圈能力 46 / 50=92% 评分标准 能自行解决 需要一个单位配合 需要多数单位配合 参考分值 5 3 1 图表制作人：

AAA 时间：1 2021 年 年 3 3 月

9 六、解析（一）原因分析 图表制作人：

AAA 时间：1 2021 年 年 3 3 月

10（二）要因评价 编号 大原因 中原因 小原因 圈员打分 总分 选定 AAA BBB CCC DDD EEE FFF GGG KKK UUU TTT 1 人 护士 缺少疼痛评估 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 2 责任心不强 3 5 5 1 1 3 1 1 3 1 24 3 忽略患者感受 3 3 3 3 3 3 3 5 3 5 34 4 缺少体位护理 3 5 3 5 5 5 5 5 3 3 42 √ 5 患者 精神紧张 3 5 5 1 1 3 1 1 3 1 24 6 过往病史 3 5 5 1 1 3 1 1 3 1 24 7 态度消极 3 5 5 1 1 3 1 1 3 1 24 8 缺乏心理疏导 3 3 3 5 5 5 5 5 3 3 40 √ 9 个体差异 5 1 5 1 3 3 1 3 3 3 28 10 焦虑 3 3 5 5 5 3 5 5 3 1 38 11 法 宣教 宣教效果不理想 3 5 5 1 1 3 1 1 3 1 24 12 宣教手段单一 3 5 3 5 5 5 5 5 3 3 42 √ 13 管理 奖惩制度不完善 3 5 3 3 3 3 3 3 3 3 32 14 培训次数少 3 5 3 5 5 5 5 5 3 3 42 √ 15 缺少缓解措施 3 5 3 5 5 5 5 5 3 3 42 √ 16 人员配置不足 3 3 5 3 5 3 3 3 3 5 36 17 责任不明确 3 5 5 1 1 3 1 1 3 1 24 18 疼痛护理不规范 3 5 5 1 1 3 1 1 3 1 24 19 料 资料 宣教资料缺乏针对性 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 20 宣教手册不形象 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 21 环 环节 术中改变腹膜内环境 3 3 5 3 3 3 3 3 3 3 32 22 气体残留 3 5 5 1 1 3 1 1 3 1 24 23 手术对膈神经的牵拉 3 5 5 1 1 3 1 1 3 1 24 24 腹腔内压力升高 5 3 5 1 3 3 1 3 3 1 28 25 二氧化碳气体刺激 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 注：圈员按照 1 分不重要、3 分一般重要、5 分非常重要进行评分，一共 10 人圈员进行打分最高总分为 50 分，依照二八法则，视总分 40 分以上为主要原因。

图表制作人：

DDD 时间：1 2021 年 年 3 3 月

11（三）真因验证 1、据“三现”原则，圈员针对要因进行真因验证 查检内容（What）：腹腔镜术后非切口疼痛发生的要因； 查检原因（Why）：要因的发生次数及占比； 查检负责人（Who）：CCC； 查检时间（When）：2021 年 3 月 22 日-2021 年 3 月 31 日； 查检地点（Where）：XX 科； 查检方式（How）：

现场调查，并统计、记录； 查检数量（How much）：真因 5 项； 查检汇总表 项目 时间 缺少缓解措施 缺少心理疏导 宣教手段单一 缺少体位护理 培训次数少 3.22 2 1 1 1 3.23 1 1 2 1 3.24 1 1 1 1 3.25 2 3.26 2 1 1 3.27 1 2 1 1 3.28 1 2 1 3.29 2 1 1 1 3.30 1 1 1 1 3.31 2 1 1 合计 15 10 5 8 4 2、查检结果 数据收集分析 项目 次数 占比情况 累积百分比 缺少缓解措施 15 35.71% 35.71% 缺少心理疏导 10 23.81% 59.52% 缺少体位护理 8 19.05% 78.57% 宣教手段单一 5 11.90% 90.48% 培训次数少 4 9.52% 100.00% 合计 42 100.00%

12 3、真因验证柏拉图 图表制作人：

FFF 时间：1 2021 年 年 4 4 月

13 七、对策拟定 what why how 评分 when who where 对策组 编号 问题 真因 对策方案 可 行性 性 经 济性 性 圈 能力 力 总分 选定 实施时间 负责人 地点 降低腹腔镜术后非切口疼痛发生率 缺少缓解措施 患者进行侧卧位活动 40 42 40 122 √ 2021.4.15-2021.4.30 TTT XX 科 对策一 吸氧时长增加到 6-10 小时 44 44 44 132 √ FFF XX 科 对策一 术后 6 小时早期活动 42 44 42 128 √ DDD XX 科 对策一 责任护士进行局部按摩 40 42 40 122 √ AAA XX 科 对策一 缺少心理疏导 细心观察患者感受，及时进行疼痛评估 40 42 42 124 √ 2021.5.1-2021.5.14 AAA XX 科 对策二 针对不同疼痛程度的患者进行心理疏导 44 40 40 124 √ EEE XX 科 对策二 缺少体位护理 及时对患者进行体位护理 40 42 44 126 √ 2021.5.15-2021.5.31 UUU XX 科 对策三 注：圈员按照 1 分不重要、3 分一般重要、5 分非常重要进行评分，一共 10 名圈员进行打分，最高总分为 150 分，依照二八法则，视总分 120 分以上判定实施 图表制作人：

EEE 时间：1 2021 年 年 4 4 月

14 八、对策实施与检讨 对策实施与检讨（一）对策一 缺少缓解措施 对策原因 增加缓解疼痛措施 对策内容 改善前：缺少缓解措施 实施对策 ：

1、病人进行 110°～145° 侧卧位，疼痛重侧先朝下，上膝关节屈曲 90°～135°，下膝关节屈曲 90°～180°，上膝关节在前，下膝关节在后，前后分开不重叠，双上肢舒适放置。此方法左、右侧卧 2 次或 3 次。

2、吸氧 6-12 小时，氧流量 3L/分。

3、局部按摩：术后 3 天内由责任护士由上而下行肩背部，季肋部按摩，每次 10 分钟，每天 3 次 4、术早期活动术后 6 小时内护理人员按摩双下肢，指导患者踝关节屈伸及旋转运动，3-5分钟/小时，6 小时后双上肢伸展，屈腿，抬腿运动，3-5 分钟/小时，术后 1 天床边活动，尽可能早期室内散步至正常活动。

对策实施 负责人：AAA 实施时间：2021.4.15-2021.4.30 实施地点：XX 科 对策效果处置 1、经过效果确认该对策为有效对策继续实施 2、后续根据反馈结果，进一步改进 对策效果确认 该对策实施后，收集期间数据，共查检患者 20 人，其中发生非切口疼痛 14人。发生率由改善前的 86%降低到 70% 图表制作人：

AAA 时间：1 2021 年 年 5 5 月 对策实施与检讨（二）对策二 缺少心理疏导

15 对策原因 增强心理护理 对策内容 改善前：缺少心理疏导 实施对策 ：

1 1、术前耐心向患者及家属做好解释工作，讲解引起颈肩疼痛的原因、预防和治疗措施，降低患者的恐惧和不良的心理状态，从而以十分配合的态度来辅助护理人员的工作。

2、术后若发生肩胛部疼痛时可给予局部按摩和热敷，可以在促进血液循环和组织代谢的同时，缩短患者疼痛时间、减轻疼痛程度，若发生膈肌下及肋间疼痛时可采取垫枕平卧位和头低脚高位的方式来缓解。

3、护理人员应细心观察患者感受，利用疼痛评分尺进行疼痛量化评估，必要时遵医嘱给予止痛对症治疗。

4、护理人员可指导患者通过听音乐，交谈等方式转移注意力，已减轻疼痛感。

对策实施 负责人：AAA 实施时间：2021.5.1-2021.5.14 实施地点：XX 科 对策效果处置 1、经过效果确认该对策为有效对策继续实施 2、后续根据反馈结果，进一步改进 对策效果确认 该对策实施后，收集期间数据，共查检患者 20 人，其中发生非切口疼痛 11 人。发生率由 70%降低到 55% 图表制作人：

AAA 时间：1 2021 年 年 5 5 月 对策实施与检讨（三）对策三 缺少体位护理 对策原因 增加体位护理

16 对策内容 改善前：缺少体位护理 实施对策 ：

1、去枕平卧 6 小时后改为垫枕平卧位，术后2 天无腹胀改自由体位。

对策实施 负责人：AAA 实施时间：2021.5.15-2021.5.31 实施地点：XX 科 对策效果处置 1、经过效果确认该对策为有效对策继续实施 2、后续根据反馈结果，进一步改进 对策效果确认 该对策实施后，收集期间数据，共查检患者20人，其中发生非切口疼痛8人。发生率由 55%降低到 40% 图表制作人：

AAA 时间：1 2021 年 年 5 5 月

17 九、效果确认（一）数据收集结果的分析 1 1、期间：1 2021 年 年 6 6 月 月 1 1 日至 6 6 月 月 0 30 日 2 2、收集对象：

腹腔镜手术患者抽查 0 50 例。

3 3、查检表收集数据（各科室可根据实际情况制定）改善后检查表 4.数据汇总 项目 数量 发生率 肩部疼痛 13 42% 背部疼痛 9 9 29% 膈下疼痛 6 6 19% 颈部疼痛 2 2 6% 肋间部疼痛 1 1 3% 合计 31 100% 数据收集期间，共查检患者 50 例，其中发生非切口疼痛 9 例，非切口疼痛发生率为：9/50×100%=18%

18 5 5、数据结果汇总分析：

项目 数量 所占比例（% %）累计百分比（% %）肩部疼痛 13 42% 42% 背部疼痛 9 9 29% 71% 膈下疼痛 6 6 19% 90% 颈部疼痛 2 2 6% 97% 肋间部疼痛 1 1 3% 100% 合计 31 100%（二）改善后柏拉图（三）改善前后柏拉图对比 图表制作人：

BBB 时间：1 2021 年 年 7 7 月（四）有形成果 目标达成率 =[（现况值--改善后）/ /（现况值--目标值）] ] × 100% = =（86%--18%）/ /（86%--21%）≈ 105% 进 步 率 =[（现况值--改善后）/ 现况值 ] ] × 100% ≈ 79%

19（五）无形成果 说明：活动后圈员在相应的项目中为自己目前情况打分，按照 1-5 分打分法，共 10 人参与投票（以雷达图显示无形成果）。

图表制作人：

BBB 时间：1 2021 年 年 7 7 月 内容 改善前 改善后 活动成长 正/负方向 总分平均分 总分平均分 解决问题能力 34 3.4 44 4.4 1 + 个人素质修养 30 3 40 4 1 + 沟通协调能力 32 3.2 42 4.2 1 + 责任心 32 3.2 42 4.2 1 + 自信心 36 3.6 46 4.6 1 + 团队合作能力 34 3.4 46 4.6 1.2 + 品管手法掌握程度 28 2.8 40 4 1.2 + 积极性 36 3.6 44 4.4 0.8 +

20 十、标准化 类别： 流程改善 □ 提升质量 □ 健保行政 □ 临床路径 作业名称：

降低腹腔镜术后非切口疼痛发生率执行规范 编号：QCC-1 主办部门：XX 科 一、目的：通过品管圈活动，腹腔镜术后非切口疼痛率明显下降 二、适用范围：XX 科所有护理人员 三、说明（一）作业程序 四、附则 1.实施日期 流程于 2021 年 8 月 1 日正式全面实施 2.修订依据 若工作流程有所变更，则本标准随之修正 修订次数：0 核定：AAA 审核：UUU 主办：XX 科 修订日期：无 制定日期：2021 年 7 月 12 日 图表制作人：

UUU 时间：1 2021 年 年 7 7 月

21 十一、检讨与改进 活动项目 优 点 缺点或今后努力方向 主题选定 根据科室实际情况发现问题，选出的主题与临床护理工作息息相关 我们需要持之以恒，一切以患者为中心 活动计划拟定 各成员自主选择，分工明确 把制定任务计划的能力运用到实践中 现状把握 制作调查问卷，有效的收集数据 应将影响因素再深入广泛些 目标设定 设定目标与科室工作目标一致，可操作性强 检视自我期望和能力，向更高目标挑战 解析 分析流程中的每个环节，找出问题的重点 期望能灵活运用 QCC 工具 对策拟定 圈员开阔思维，对策针对性强 拟定过程中凸显某些圈员能力不足 对策实施与检讨 圈员整体分析问题能力明显提高 对策实施时间较短 效果确认 圈员认真分析统计，达成预期目标 继续维持并监测 标准化 将圈运作过程中的关键点制订成标准化流程，便于推广实施 逐渐完善各项护理操作的规范化流程 圈会运作情形 各圈员积极性高，分工合作 充分调动圈员的积极性 残留问题 QCC 学习运用欠灵活，新入科护士培训力度不足 图表制作人：

UUU 时间：1 2021 年 年 7 7 月

22 十二、下期活动主题选定（一）选题过程 主题评价 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定 1 1、提高住院患者护理宣教知晓率 32 40 42 40 154 4 4 2 2、提高责任护士床边综合能力的合格率 42 42 40 42 166 1 1 3 3、提高一级护理患者交接班完整率 36 42 44 42 164 2 2 4 4、提高住院患者口服药落实率 38 40 42 40 160 3 3（二）下期活动选题 《提高责任护士床边综合能力的合格率》（二）选题理由 责任制整体护理要求责任护士要“以我的病人我负责”的服务理念去落实，为患者提供全面、全程、优质的护理服务。责任制整体护理对责任护士提出了更高的要求，我们只有不断的加强护理人员综合素质的培养，逐步提高责任护士的床边综合能力，才能营造和谐、温馨的住院环境，提高患者的满意度，达到护理质量持续改进。

评价说明 分数 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 1 没听说过 不可行 半年后再说 需多部门配合 3 偶尔告知 可行 明天再说 需 1 部门配合 5 常常提醒 高度可行 分秒必争 自行能解决

品管圈（QCC）活动成果报告书之降低人流术后重复人流发生率

品管圈（QCC）活动成果报告书之降低XX科术前准备缺陷率

品管圈（QCC）活动成果报告书之护理记录书写合格率

QCC活动成果报告书

品管圈（QCC）活动成果报告书之高术前饮食知晓率