XX市XX区医疗保障局2020工作要点

作者：菋噵 | 发布时间：2021-01-18 06:28:07 收藏本文下载本文

X XX 区医疗保障局 0 2020 年工作要点 XX 区医疗保障局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中全会精神,深入学习习近平总书记视察 XX 时重要讲话精神，坚持以人民为中心的发展思想，认真落实全国、全省、全市医疗保障暨党风廉政建设工作会议精神，统筹推进疫情防控和医保“1235”工程，在区委、区政府的正确领导下，在省、市医保部门的精心指导下，围绕中心，服务大局，不忘初心、牢记使命，迎难奋进，为打赢脱贫攻坚战，全面建成小康提供有力医疗保障。

一、健全完善医疗保障制以提升医疗保障治理体系和治理能力现代化为目标，全面落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》。按照省、市统一部署，认真落实医疗保障待遇清单管理制度，全面实施生育保险和职工基本医保合并，落实城乡居民医保、大病保险筹资调整政策，落实城乡居民“两病”门诊用药报销待遇，推动落实机关事业单位医疗补助制度，配合推进医保基金市级统筹。确保各项医保政策更加惠民。落实重大疫情防控医疗保障机制、医疗救治医保支付政策和异地就医直接结算制度，在突发疫情等紧急情况时，确保医

疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。逐步建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

二、全力决战医保扶贫攻坚围绕实现贫困人口“基本医疗有保障”，狠抓医保扶贫攻坚责任落实、政策落实、工作落实，聚焦健康扶贫重点领域和重点工作，聚焦各类问题整改落实，全力克服疫情对医保工作带来的困难和影响，全力决战脱贫攻坚。

1、精准落实应保尽保。贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政全额资助。摸清贫困人口参保底数，做好身份精准标识，加强与扶贫、民政等部门的协调配合，强化信息比对和动态监测，实现信息共享、数据匹配。做到贫困人口重点对象必访、参保信息必核、参保情况必清，贫困人口“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇”，提升贫困人口参保及时性、时效性和准确性。

2、全面落实医保待遇。稳定住院报销比例。严格落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助三道保障线政策，执行好现行重大疾病医疗补充保险和财政兜底政策，实现贫困患者住院实际报销比例稳定在 90%适度目标，做到既不降低、也不拔高标准，做好 2020 年后政策的协同对接和过渡工作。落实门诊医疗保障。推动完善城乡居民门诊统筹政策落地落实落细，全面落实乡镇卫生院和村卫生室居民医保门诊统筹

即时结算。优化慢病办理程序。继续开展贫困人口特殊慢性病排查，优化贫困人口门诊特殊慢性病待遇评审办理程序，开辟贫困人员门诊特殊慢性病办理绿色通道。落实 33 种门诊特殊慢性病治疗费用纳入医保待遇保障范围，在定点乡镇卫生院门诊治疗特殊慢性病发生的费用按规定纳入医保支付。继续实施大病保障。持续实施 10 种大病免费救治，21种重大疾病专项救治。继续实施贫困人口大病保险倾斜政策，贫困人口大病保险继续按起付线标准降低 50%的现行标准及政策实施，取消大病保险封顶线和在一、二级定点医疗机构住院起付线，年度累计政策范围内个人负担部分医疗费超过大病保险起付线标准的部分按 65%比例报销。

3、优化医保扶贫经办服务。全面落实贫困患者区域内住院“先诊疗、后付费”和医保即时结算服务。提高城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助经办服务水平，畅通与市域内定点医疗机构的医保业务信息系统，切实通过“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，保障群众在市域内定点医疗机构看病就医实现即时结算，切实减轻贫困人口就医资金压力，提高群众对医保扶贫工作的获得感和满意度。实现医保即时结算“村村通”，全面排查村卫生室医保即时结算落实中的漏项，确保“村村通”，为贫困人口提供就近便捷就医购药服务。实行门诊特殊慢性病“长处方”政策，高血压、糖尿病等慢性病处方用药量放宽到 3 个月，减少贫困患者到定点医疗机构

就诊配药次数，保障参保患者长期用药需求。

4、完成各类问题“清零”。紧扣中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题、“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题、脱贫攻坚成效考核指出问题、举一反三共性问题以及省、市暗访督导发现问题，制定整改方案，列出任务清单，一体整改，逐个落实、逐一销号，全面彻底干净地做好整改工作，确保今年 6 月底前各类问题全部“清零”。密切同纪检监察、卫健、扶贫、民政等部门的沟通协调，建立同区扶贫开发领导小组和健康扶贫工程领导小组成员单位的信息沟通协调机制和问题线索移交通报机制，确保各项医保扶贫攻坚责任、政策、工作落实落地。

三、坚决打赢疫情防控阻击战在区委区政府的领导下，密切跟踪疫情防控工作进展，积极履行医保职责，全面落实国家、省、市“两个确保”、“六个及时”和“三项机制”等政策措施，切实做好医保基金预付、使用、结算。落实职工医保单位缴费部分 3-5 月减半征收政策，助力企业纾困，支持企业复工复产复商复市，确保疫情防控医疗保障政策措施落地落实落细，做好医保经办服务，落实落细医保经办服务大厅和部门疫情防控职责任务，为打赢疫情防控人民战争、总体战、阻击战作出医保部门贡献。

四、打好打击欺诈骗保持久战 1、开展打击欺诈骗保专项治理。以定点医药机构自查

自纠为基础，以协议管理年度考评为重点，以医保服务质量保证金为约束，组织定点医药机构主动梳理医保违法违规问题。

2、开展常态化稽核监管。积极开展日常稽核，不定期组织现场稽查，全力配合国家、省、市打击欺诈骗保飞行检查。加强对虚假住院、过度医疗、乱收费等违规问题管理，对不合理用药、收费、检查等问题严肃处理。加大对医保违规行为的打击力度，将稽核监管常态化。重点查处医疗机构存在的挂床住院、诱导住院、违规收费、不合理诊疗等行为，重点查处定点零售药店聚敛盗刷医保卡、违规销售化妆品、生活用品等行为，查处参保人员伪造虚假票据、冒名就医、使用医保卡套现、倒买倒卖药品耗材等行为。

3、加大欺诈骗保处罚力度。开展稽核扣款、放大拒付、约谈提醒、扣减质保金、暂停医保服务、行政处罚，形成震慑。

4、加大打击欺诈骗保宣传力度。开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，订购打击欺诈骗保宣传海报，在各定点医药机构张贴，各定点医药机构要利用公开显示屏滚动宣传，公开举报电话，公开曝光欺诈骗保典型案例，努力提升打击欺诈骗保宣传的广度和深度。

五、推动各项医保改革落地见效持续深化医保支付方式改革，加强医疗机构费用增长情

况和诊疗行为、医保服务日常动态监测，针对不同医疗机构，实施医保总额预付、据实支付、按总额付费、按单病种付费等多元复合式支付，规范诊疗行为，控制医保基金不合理增长，提高医保基金使用效率。深化定点医药机构监管制度改革，优化定点协议。

确保生育保险和职工基本医保合并实施。推动落实机关事业单位医疗补助制度。督促各定点医疗机构全面落地实施2019 版《国家新版药品目录》。

持续推进医药采购服务和价格改革。落实药品耗材集中带量采购制度改革。落实第二批国家组织药品集中采购和使用工作。按照上级统一部署，持续做好国家和省组织集中采购药品在我区落地实施，进一步降低群众药费负担。做好国家和省组织集中带量采购药品核对和资金结算工作。严格执行我省自行调增的乙类药品三年过渡期政策，落实药品目录动态调整机制。确保国家谈判药品和抗癌药品落地使用，实现“开得出、买得到、可报销”。推进药品、医用耗材阳光挂网采购工作，落实药品、医用耗材价格动态调整机制。推进高值医用耗材治理，加强部门联动，确保高值医用耗材价格合理、使用规范。加强新增医疗服务价格项目管理。

六、优化医疗保障经办服务 1、加大政策宣传力度。进一步加大医疗保障政策的宣传力度，通过“XX 发布”融媒体系列刊登《医保政策问答》，部署安排全区定点医疗机构开设医保政策、医保扶贫政策和打击欺诈骗保宣传专栏，通过医疗机构微信公众号多层次、广角度的宣传医保政策和医保扶贫政策，让广大群众全面了解医疗保障政策。协同区扶贫、卫健、民政等部门加大贫困人员医疗保障扶贫政策的宣传力度，提升政策知晓度。

2、优化医保经办服务。按照“放管服”改革的要求，以政务服务窗口改革为依托，对参保登记、异地就医备案、特药备案、零星报销和门诊特殊慢性病评审受理等业务经办工作进行梳理，逐项制定业务经办流程，明确工作要求，实行“前台咨询受理、后台审核办结”，实现办事群众“只跑一次”或“一次不跑”，推动经办服务实现制度化、规范化。适时分级组织开展乡镇医保所、卫生院、村卫生室医保经办人员政策和业务培训。

配合行政服务中心搬迁，加强行政服务中心医保服务窗口建设，合理配置窗口服务力量，设置综合岗，实行一窗式受理。提升窗口业务人员的经办水平，改进服务态度。完善错时延时预约服务，为群众办事提供便利。

七、加大医保信息化建设根据上级统一部署，适时购置网络、安全及经办窗口设备，建设医疗保障信息新系统，发挥信息化对医疗保障的基础和支撑作用。强化与上级医保部门的联系沟通对接，积极主动争取支持，助力和保障业务和工作开展。探索信息系统

运维付费管理，服务系统日常问题清障，确保系统稳定、网络通畅、数据安全。开展医疗保障信息业务编码标准信息分级动态维护工作。

八、加强医保机构和队伍建设争取支持事业单位机构编制设置，配合推进事业单位改革。进一步整合医保行政机构和经办机构，优化调整内部机构设置和人员配置，充实加强行政和经办一线力量，促进保障与服务能力提升。明确岗位职责，细化人员分工，实现行政和业务流程再造。加强业务经办和结算审核内控，形成相互配合、相互衔接，又相互监督、相互制约的工作机制，确保医保基金稳健安全运行。加强干部职工医保新政策和业务学习，适时组织乡镇医保所和定点医药机构医保经办人员开展医保政策、医保扶贫政策和业务培训。

九、着力推进党风廉政建设和医保“五大建设” 加强党风政风行风建设，营造风清气正的良好工作环境，深入开展“怕慢假庸散”不良作风整治和“五型”政府机关建设，紧紧依靠驻局纪检监察组建立约谈提醒、警示教育、风险防控、作风建设、廉政建设长效机制，着力在强化政治建设、筑牢党建基础、织密廉政体系、加强作风监督上下功夫，形塑医保“为民务实干净担当”的良好形象。按照上级医保部门要求，推动“智慧医保”、“公平医保”、“阳光医保”、“满意医保”、“责任医保”五大建设。

十、完成区委区政府重点工作任务。

坚持依法依规行政，加强宣传、综治信访和招商引资工作，积极参与防火防汛、村建、综治帮扶和脱贫攻坚驻村帮扶、结对帮扶工作，做好创文创卫、“扫黑除恶”、统战等各项工作、办理好人大代表建议和政协提案，实现各项工作一体推进，确保全年目标任务落地落实。