降低大小便标本留取不合格率成果报告书

医院品管圈(QCC)活动成果报告书 圈 名：

XX 圈 改善主题：

降低大小便标本留取不合格率 活动类别：

□ √护理 □医疗 □医技 □行政后勤 所属医院：

XX 人民医院 医院级别：

□ √二级医院 □企业医院或民营医院 所属科室：

外一科 活动时间：

2020 年 4 月－2020 年 10 月

品管圈活动目录 一、圈的介绍.................................................................................................................1（一）圈的组成........................................................................................................1（二）圈名意义......................................................................................................2（三）圈微意义........................................................................................................2（四）上期活动成果追踪..........................................................................................2 二、主题选定...................................................................................................................3（一）选题过程........................................................................................................3（二）本次活动主题.................................................................................................3（三）名词定义及衡量指标.....................................................................................3（四）选题背景与理由..............................................................................................4 三、活动计划拟定............................................................................................................5 四、现况把握...................................................................................................................7（一）流程图............................................................................................................7（二）查检表.................................................................................错误!未定义书签。

（三）改善前柏拉图...............................................................................................10（四）结论...........................................................................................................11 五、目标设定...............................................................................................................11（一）目标值设定.................................................................................................11（二）设定理由......................................................................................................11 六、解析......................................................................................................................13（一）原因分析......................................................................................................13（二）要因分析......................................................................................................13（三）真因验证......................................................................................................15 七、对策拟定...............................................................................................................16 八、对策实施与检讨......................................................................................................18 九、效果确认.................................................................................................................21（一）有形成果......................................................................................................21（二）无形成果......................................................................................................25 十、标准化...........................................................................................错误!未定义书签。

十一、检讨与改进..........................................................................................................27

十二、下期活动主题......................................................................................................28 十三、附件...............................................................................................................299 1.附件 1：改善前大小便标本留取缺陷查检表.........................................................29 2.附件 2：

改善后大小便标本留取缺陷查检表........................................................29 3.附件 3：

大小便标本留取不合格真因查检表........................................................31 4.附件 4：大小便标本留取流程图...........................................................................32 5.附件 5：大小便标本留取健康小处方....................................................................33

1 一、圈的介绍（一）圈的组成 表 表 1 圈组简介 小组名称 XX 圈 课题名称 降低大小便标本留取不合格率 课题类型 问题觖决型 成立时间 2020.04 活动时间 2020.04－2020.10 活动次数 14 次 注册日期 2020.04 注册号 2020－QCC-出勤率 100%平均活动时间 80 分钟 圈长 AAA 辅导员 圈组成员的基本信息 姓名 职务（职称）学历 年龄 小组分工 AAA 护师 大专 34 岁 组织协调、成果报告书写、成果汇报 BBB 主管 大专 43 岁 监管管理活动、对策实施 CCC 护师 本科 25 岁 组织成员活动、对策实施 DDD 护师 大专 31 岁 数据收集与统计、对策实施 EEE 护士 大专 26 岁 数据收集与统计、对策实施 FFF 护士 大专 25 岁 对策实施、照片采集 GGG 护士 中专 19 岁 对策实施 AAA 护师 大专 34 岁 组织协调、成果报告书写、成果汇报 表 表 2 圈名确定 侯选圈名 第一轮得票 排序 第二轮得票 排序 选定 提案人 XX 圈 4 1 5 1 √ AAA 一心圈 1 2 0 3 BBB 温心圈 0 3 0 3 CCC 完美圈 0 3 0 3 DDD 阳光圈 0 3 0 3 EEE 希望圈 1 2 1 2 FFF 暖暖圈 1 2 1 2 GGG 注：7 个圈员每人提议一个圈名，每名圈员投 2 票，票数最多者选定为圈名。

制作人：赵冬兰 制作时间：2018.04 制作人：UUU 制作时间：2018.04

2 表 表 3 圈徽确定 候选圈名 候选圈徽 第一轮得票 排序 第一轮得票 排序 选定 提案人 XX 圈 4 1 4 1 √ AAA 一心圈 0 3 0 3 BBB 温心圈 1 2 1 2 CCC 完美圈 0 3 0 3 DDD 阳光圈 0 3 0 3 EEE 希望圈 1 2 1 2 FFF 爱心圈 1 2 1 2 GGG（二）圈名意义 XX 圈：一双温暖的手托起心的希望，守护着健康，用我们的用心、爱心、责任心感动患者，促进患者康复，体现人文关怀。“齐心”寓意我们医护人员齐心协力，携手并进，守护健康。

（三）圈微意义 齐心协力，携手并进，守护健康！（四）上期活动成果追踪 1.品管圈活动名称 降低胃管非计划拔管率 2.选题理由（1）患者：减少病人费用，协助明确诊断诊断，病人早日康复。

（2）自身：提高护理工作效率，减低工作压力，提升自我成就感。

（3）部门：改善工作质量，缩短平均住院日，提高病区整体形象。

（4）医院：减轻耗材成本，确保工作连续性，提高患者满意率。

3.目标设定 目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）×100% 制作人：赵冬兰 制作时间：2018.04 1.“绿色的双手”：

寓意着我们用温暖的双手，托起心的希望。守护着健康。

2.“红心”：

一颗红心代表我们的用心、爱心、责任心感动患者，促进康复，体现人文关怀。

3 ＝17%－（17%×82.3%×50.5%）×100% ＝9.9% 4.效果确认 目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100% =（7.5%-17%）/（9.9%-17%）×100% = 105.6% 5.效果维持情形 长效、常态 二、主题选定（一）选题过程 表 表 3 主题选定评价表 主题评价题目 领导重视程度 重要性 本期达成性 圈能力 总分 顺序 选定 1.降低大小便标本采集缺陷发生率 33 33 29 31 126 1 √ 2.降低非计划引流管拔管率 35 25 25 21 106 3 3.提高住院患者满意率 31 27 19 17 94 6 4.减少留置导尿患者感染率 31 27 23 23 104 4 5.降低住院患者院内压疮发生率 31 23 25 33 112 2 6.降低非计划胃管拔管率 31 23 21 25 100 5 7.提高住院患者入院宣教知晓率 33 23 27 17 100 5 评价说明 分数 领导重视程度 重要性 本期达成性 圈能力 1 一般重视 不重要 12 个月内 需多个部门配合 3 重视 重要 6 个月内 需一个部门配合 5 很重视 非常重要 3 个月内 自行解决 备注：7 名圈员经 5.3.1 评分法逐一评分，总分为 140 分，根据 80/20 法则，分数≥112 分，且最高者胜选。

（二）本次活动主题 降低大小便标本留取不合格率（三）名词定义及衡量指标 1.名词定义：

制作人：赵冬兰 制作时间：2018.04

4（1）标本采集：是指采集病人呢的血液、排泄物、分泌物、呕吐物、体液等样品，经物理、化学和生物学的实验室技术和方法对其进行检验，作为判断病人有无异常存在的的依据，从而获得反映出机体正常生理现象和病理改变的资料。

（2）标本采集缺陷：

① 标本采集量不合格； ② 标本采集容器错误； ③ 标本标识不规范； ④ 标本送检延迟； 2.衡量指标：计算公式说明 大小便标本留取不合格率 ＝（同期内住院病人标本留取不合格次数÷同期内住院病人标本留取总人次数）× 100 %（四）选题背景与理由 1.选题背景：

（1）品管圈在提高住院患者大小便标本留取合格率中的应用[1]。

（2）品管圈在提高精神科住院患者患者大小便标本管理中的体会[2]。

（3）品管圈在提高住院患儿大小便送检率中的应用[3]。

查找相关文献发现，降低大小便标本留取不合格率在各医院得到广泛关注[1][2][3]。

5 参考文献：

[1]张文静，徐春燕，何炼英.品管圈在提高住院患者大小便标本留取合格率中的应用1006-6411（2015）07-0174-03.[2]郑尧娟，顾玲敏.品管圈在提高精神科住院患者患者大小便标本管理中的体会，1006-6411（2017）10-0129-03.[3]胡慧娟.品管圈在提高住院患儿大小便送检率中的应用，10.3696/j.issn.1671-3141.2015.42.094.2.选题理由：

（1）对患者而言：减少病人费用，协助明确诊断诊断，病人早日康复。

（2）对自身而言：提高护理工作效率，减低工作压力，提升自我成就感。

（3）对部门而言：改善工作质量，缩短平均住院日，提高科室 DRG。

（4）对医院而言：减轻耗材成本，确保工作连续性，提高患者满意率。

三、活动计划拟定

6 2020.04 2020.05 2020.06 2020.07 2020.08 2020.09 2020.10 负责人 地点 方法 1 周 2 周 1 周 2 周 3 周 4 周 5 周 1 周 2 周 3 周 4 周 1 周 2 周 3 周 4 周 5 周 1 周 2 周 3 周 4 周 5 周 1 周 2 周 3 周 4 周 1 周 2 周 主题 选定 CCC 外一科医生办公室 头脑风暴 计划 拟定 BBB 外一科医生办公室 小组讨论、甘特图 现况 把握 EEE 外一科病区 流程图、查检表、柏拉图 目标 设定 FFF 外一科医生办公室 小组讨论、评价法、柱状图 解析 DDD 外一科医生办公室 头脑风暴、鱼骨图、评价法、查检表、柏拉对策 拟定 AAA 外一科医生办公室 头脑风暴、评价法 对策实施检讨 DDD 外一科病区 头脑风暴、查检表 效果 确认 GGG 外一科医生办公室 柏拉图、柱状图、雷达图 标准化 CCC 外一科医生办公室 小组讨论、流程图 检讨 改进 EEE 外一科医生办公室 头脑风暴、小组讨论 资料 整理 AAA 外一科医生办公室 PPT 表 表 4 活动计划表 P: 30% D: 40% C: 20% A: 10% 一注：……表示计划线 表示实施线 开会时间：1 次/2 周，单周周一。

制作人：杨海香 制作时间：2017.04

7 四、现况把握（一）流程图 根据现有的操作流程绘制成流程图 大小便标本留取流程图 医生下达医嘱 打印化验单，选择正确容器，填写病人信息 携用物至病人身边 核对病人信息，口头交代留取标本量及注意事项 由检验科工勤人员收取 NO 审核医嘱是否正确 联系医生 改善重点 正确 交代存放地点、处置室专用盛放格 制作人：骆艳红 制作时间：2018.05

8（二）查检表 表 表 5 大小便标本留取查检表 月份：

月份 科室：外一科 日期 床号 姓名 检验项目 合格 标本采集量错误 标本采集容器错误 标本标识不规范 标本送检延迟 其他 备注 收集人 核实人 填表说明：

1.收集时间：本次数据收集时间为 2020 年 5 月 1 月至 2020 年 5 月 28 日。

2.查检范围为所有需检验大小便的住院患者。

3.留取合格及不合格的患者在相应日期及相应缺陷栏类别内画打“√”。

4.收集地点：外一科住院病区。

5.收集人员：经培训后，由办辅班的护士登记，责任护士收集，护士长验证核实、汇总。

9 制作人：骆艳红 制作时间：2018.05

10（三）改善前柏拉图 根据查检表统计出的数据，绘制出改善前的柏拉图 表 表 6 大小便标本留取查检汇总表 项目 发生例次 百分比 累计百分比 排序 标本采集量错误 18 52.9% 52.9% 1 标本采集容器错误 10 29.4% 82.3% 2 标本标识不规范 4 11.8% 94.1% 3 标本送检延迟 2 5.9% 100.0% 4 其它 0 0 100.0% 5 合计 34 备注：本次数据收集时间为 2020 年 5 月 1 日至 2020 年 5 月 28 日，28 天内共查检大小便标本留取 200 例，其中留取标本不合格 34 例，大小便标本留取不合格率 17%。

制作人：EEE 制作时间：2020.05 改善前大小便留取不合格率柏拉图18104200%52.90%82.30%94.10%100% 100%051015202530标本采集量错误标本采集容器错误标本采集标识不规范标本送检延迟其他0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%例数累及百分比

11（四）结论 本次数据收集时间为 2020 年 5 月 1 日至 5 月 28 日，28 天内共查大小便留取例数 200 例，发生标本采集量错误 34 例，不合格率为 17%。其中发生标本采集量错误 18 例，发生率为 52.9 %，标本采集容器错误，发生率为 29.4%，根据柏拉图 80/20 法则，将列为重点改善项目。

五、目标设定（一）目标值设定 1.大小便标本留取不合格率率≤9.9% 2.目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）×100% ＝17%－（17%×82.3%×50.5%）×100% ＝9.9% 3.降幅（进步率）＝（现况值－目标值）/现况值×100% ＝（17%－9.9%）/17%×100% ＝41.8% 4.目标设定柱状图 制作人：FFF 制作时间：2020.05（二）设定理由 现况值由数据统计后得出（详见表 6），改善重点由绘制柏拉图后得出（详见带小便标本留取不合格柏拉图），圈能力如下表计算后得出为 50.5%。

17%9.90%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%现况值 目标值大小便标本留取不合格率目标设定柱状图 降幅41.8%

12 表 表 7 圈能力计算表 序号 姓名 工作年限（A)学 历 改 善 能 力（B)主 题 改 善 能 力（C)品管经验值 改善能力 工作年限 能力值 学历 能力值 改善能力 能力值 圈长 AAA 12 年 84 大专 40 1 20 10 61.6% 圈员 CCC 4 年 68 本科 60 1 20 5 56.2% 圈员 BBB 23 年 100 大专 40 1 20 0 58% 圈员 DDD 12 年 84 大专 40 1 20 5 56.6% 圈员 EEE 6 年 72 大专 40 1 20 5 51.8% 圈员 FFF 4 年 68 中专 20 0 0 5 38.2% 圈员 GGG 1 年 62 中专 20 0 0 0 30.8%平均 50.5% 制作人：FFF 制作时间：2020.05 工作年限 能力值 学历 能力值 主题改善 能力值 0－5 60－70 中专 20 1 20 6－10 72－80 大专 40 2 40 11－15 82－90 本科 60 3 60 16－20 92－100 硕士 80 4 80 ＞20 100 博士 100 5 100 备注：工作年限基础分为 60 分，每年 2 分，＞20 年为 100 分。

计算公式：改善能力值＝A×a+B×b+C×c＋品管经验值 品管圈经验值：有参加品管圈 1 次在能力值上加 5 分，以此类推，最高分不超过20 分。

评分标准 工作年限（a）学历改善能力（b）主题改善能力（c）合计 校重 40% 30% 30% 100% 评分标准 工作年限（a）学历改善能力（b）主题改善能力（c）合计 校重 40% 30% 30% 100% 品管经验值 ＋

13 六、解析（一）原因分析（二）要因分析 表 表 8 大小便标本留取不合格要因分析评价表 皮下注射低分子肝素钙不良反应发生率高 圈员打分情况 总分 选定 大骨 中骨 小骨 1 2 3 4 5 6 7 患者 留取方法不正确 患者及家属知识缺乏 5 9 7 7 7 9 9 53 文化程度低 7 7 9 9 9 5 7 53 对大小便化验不重视 患者及家属知识缺乏 5 7 7 7 9 5 9 49 意识不强 5 9 9 7 9 7 7 53 不知晓如何留取标本 沟通不到位 13 13 15 13 15 15 15 99 √ 接受能力差 7 9 7 7 5 7 9 51 护士 宣教不到位 年轻护士缺乏 经验 3 9 5 7 7 7 9 47 沟通不到位 9 7 7 7 9 7 9 55 患者不信任护士 9 7 5 7 7 9 7 51 认识不足 专业知识缺乏 15 15 13 15 13 13 13 97 √ 护士资历浅 5 5 7 7 7 7 7 45 不熟悉标本留取 交接班不到位 5 3 5 9 9 7 9 47 制作人：谢梦婷 制作时间：2018.06

14 操作流程不规范 5 7 5 7 11 5 9 49 管理 管理不到位 管理人力不足 7 5 5 7 9 7 9 49 管理经验不足 7 5 5 9 9 5 9 49 管理者不重视 缺乏意识 5 7 5 9 9 7 7 49 事务繁忙 7 7 5 7 7 5 7 45 培训不到位 标本留取流程不规范 13 13 15 13 13 15 15 97 √ 护士主动学习能力差 7 9 5 9 9 7 9 55 环境 标本容器遗失 存放位置不固定 13 13 13 13 13 13 13 91 √ 患者及家属不重视 7 9 5 9 9 5 9 48 标本容器标识不明显 标本容器填写不规范 13 13 13 13 13 13 13 91 √ 标本容器漏标识 9 5 5 7 9 5 7 47 制作人：DDD 制作时间：2020.6 表 表 9 大小便标本留取不合格要因分析评价汇总表 原因 总分 选定 原因 总分 选定 患者 留取方法不正确 患者及家属知识缺乏 53 管理 管理不到位 管理人力不足 49 文化程度低 53 管理经验不足 49 对大小便化验不重视 患者及家属知识缺乏 49 管理者不重视 缺乏意识 49 意识不强 53 事务繁忙 45 不知晓如何留取标本 沟通不到位 99 √ 培训不到位 标本留取流程不规范 97 √ 接受能力差 51 护士主动学习能力差 55 护士 宣教不到位 年轻护士缺乏 经验 47 环境 标本容器遗失 存放位置不固定 91 √ 沟通不到位 55 患者及家属不重视 48 患者不信任护士 51 标本容器标识不明显 标本容器填写不规范 91 √ 认识不足 专业知识缺乏 97 √ 标本容器漏标识 47 护士资历浅 45 不熟悉标本留取 交接班不到位 47 标本流程不规范 49

15 备注：根据圈员共识法，由 7 个圈员根据迫切性、重要性、圈能力进行评分，每项分值：不重要＝1 分，一般＝3 分，重要＝5 分，评出总分 105 分，根据 80/20 法则，≥84 分者选定。

制作人：DDD 制作时间：2020.06（三）真因验证 1.大小便标本留取不合格真因查检 表 表 10 大小便标本留取不合格 真因查检表 日期 原因 05.29－06.04 06.05－06.11 收集人 核实人 沟通不到位 护士专业知识缺乏 标本留取流程不规范 标本容器填写不规范 标本容器存放不固定 查检说明：

1.收集时间：本次数据收集时间为 2020 年 5 月 29 月至 2020 年 6 月 11 日。

2.收集地点：外一科病区。

3.发生时间请在对应日期内画“正”。

4.收集人员：由责任护士收集，护士长 AAA 验证核实。

制作人：DDD 制作时间：2020.06 2.大小便标本留取不合格真因查检数据汇总分析 表 表 11 大小便标本留取不合格真因查检数据汇总分析表 日期 原因 05.29－06.04 06.05－06.11 例数 百分比 累计百分比 排序 沟通不到位 6 4 10 40% 40% 1 标本留取流程不规范 4 3 7 28% 68% 2 护士专业知识缺乏 3 2 5 20% 88% 3 标本容器填写不规范 1 1 2 8% 96% 4 标本容器存放不固定 1 0 1 4% 100% 5

16 合计 15 10 25 100% 备注：本次数据收集时间为 2020 年 5 月 29 日至 2020 年 6 月 11 日，14 天内共查大小便标本留取次数 160 例。

制作人：DDD 制作时间：2020.06 3.大小便标本留取不合格真因验证柏拉图 结论：经真因验证查检数据统计柏拉图分析，根据 80/20 法则，沟通不到位、标本留取流程不规范、护士专业知识缺乏三者占比例累计百分比 88%，因此确定为大小便标本留取不合格的真因。

七、对策拟定 1075210%40%68%88%96%100%0510152025沟通不到位 标本留取流程不规范护士专业知识缺乏 标本容器填写不规范标本容器存放不固定0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%例数累及百分比制作人：谢梦婷 制 作 时 间 ：2018.06

17 表 表 12 大小便标本留取不合格的对策选定表 What Why How 评价 采纳 提案人 Who When Where 对策编号 主题 真因 对策方案 成本 效果 执行 得分 负责人 实施 日期 地点 降低大小便标本留取不合格率 护士专业知识缺乏 1.制定大小便标本留取操作流程，护士集中培训。

35 35 33 103 √ AAA GGG 2020.06 外一科示教室 对策一 2.派科室骨干外出学习。

9 15 9 33 BBB 3.纳入护士长日常监管。

35 21 35 91 √ DDD AAA 2020.06 外一科病区 标本留取流程不规范 1.制定大小便标本留取操作流程。

35 35 32 102 √ AAA GGG 2020.06 外一科 对策二 2.大夜班护士督促留取，责任护士跟踪留取情况及化验结果单。

35 21 35 91 √ FFF AAA 2020.06 外一科 沟通不到位 1.制定健康教育小处方。

35 32 35 102 √ CCC EEE 2020.07 外一科 对策三 2.开展医护一体化查房，共同宣教。

13 12 13 38 EEE 3.制定宣教视频。

11 7 7 25 CCC 4.宣教内容加入科室工休会，集中宣教。

29 32 32 93 √ BBB CCC 2020.07 外一科 备注：根据圈员共识法，由 7 个圈员按照 5－3－1 评分法进行评分，单项措施满分为 105 分，根据 80/20 法则，≥84 分者采纳。

评价标准 分数/人数 成本 效果 执行 1 科室花费 1000 元以上 无 需呈报院部 3 科室花费 500－1000 元 持续 1 个月 依靠科室内部人员+外援 5 科室花费 500 元以内 持续维持 仅依靠科室内部人员 制作人：赵冬兰 制作时间：2017.06

18 八、对策实施与检讨 表 表 13 对策实施与检讨（一）对策一 对策名称 1.制定大小便标本留取操作流程，护士集中培训。

2.纳入护士长日常监管 真因 护士专业知识缺乏 改善前：

1.护士操作留取不规范。对操作环节不了解。

2.科室无大小便标本留取流程，护士长对大小便标本留取监管不到位 对策对容：

1.制定大小便标本留取操作流程，集中培训 2.护士长对大小便标本留取有无及时纳入日常监管。

对策实施：

Who 负责人：DDD、GGG When 实施时间：2020.6.20--2020.07.20 Where 实施地点：外一科病区 1.2020.06.20-25 日制定大小便标本留取操作流程； 2.2020.06.27 由 GGG 护士示教 对策处置：

经由效果确认，该对策为有效措施，并将该措施全科推广。

效果确认：

通过制定大小便留取流程，全员培训，大小便标本留取不合格率由 17%降到 15.6%。

17%15.60%15%15%16%16%17%17%18%改善前 改善后大小便标本留取不合格率大小便标本留取不合格率制作人：谢梦婷 制作时间：2018.06 制作人：谢梦婷 制作时间：2017.07

19 表 表 14 对策实施与检讨（二）对策二 对策名称 1.制定大小便标本留取操作流程。

2.大夜班护士督促留取，责任护士跟踪留取情况及化验结果单。并将此纳入岗位职责。

真因 标本留取流程不规范 改善前：

1.护士在交代病人留取标本时，只是口头交代。

2.在患者未完全理解标本留取方法的情况下，护士未再次宣教。

对策对容：

护理部统一制定低分子肝素钙皮下注射定位记录表，各临床科室实施。

对策实施：

Who 负责人：DDD、EEE When 实施时间：2020.06.20－2020.07.20 Where 实施地点：外一科病区 1.在标本容器上用记号笔注明标本量记号，并指导病人和（或）家属留取量。

2.发放大小便标本留取注意事项的健康小处方，方便病人熟悉，以免忘记 对策处置：

经由效果确认，该对策为有效措施，继续实施。

效果确认：

通过上述措施，全科所有护士均能按照流程实施，大小便标本留取不合格率明显下降。

制作人：谢梦婷 制作时间：2017.07

20 表 表 15 对策实施与检讨（三）对策三 对策名称 1.制定健康小处方； 2.宣教内容每月加入科室工休会集中宣教。

真因 沟通不到位 改善前：

1.患者知识缺乏，对大小便化验不重视； 2.患者不熟悉如何留取大小便标本； 3.科室无大小便标本留取健康小处方。

对策对容：

1.加强宣教大小便留取方法及注意事项，2.制作健康宣教小处方，发放给患者或家属阅览。

3.工休会加入大小便标本留取注意事项的健康宣教内容，集中宣教。

对策实施：

Who 负责人：DDD、CCC When 实施时间：2020.07.21--2020.08.21 Where 实施地点：外一科病区 1.制定大小便标本留取方法及注意事项的健康小处方，对患者做好相关知识的宣教并发放小处方，采用反问式询问式至患者掌握为止，将宣教贯穿于日常工作中。

2.将宣教内容加入科室工休会，集中宣教大小便标本留取的相关知识。

对策处置：

经由效果确认，该对策为有效措施，并将该措施全科推广。

效果确认：

通过制定健康小处方，大小便标本留取不合格率由 15.6%降到 7.5%。

16%7.50%0%5%10%15%20%改善前 改善后大小便标本留取不合格率大小便标本留取不合格率制作人：谢梦婷 制作时间：

21 九、效果确认（一）有形成果（一）流程图 联系医生 小便 5-10ml，大便标本 5g（如花生米大小，容器一平勺）大小便标本留取流程图 改善前 制作人：谢梦婷 制作时间：2018.08 改善后 医生下达医嘱 医生下达医嘱 核对医嘱是否正确 NONO 核对医嘱是否正确 联系医生 打印化验申请单，选择正确容器用记号笔在容器上填写病人信息、及在标本容器上注明留取量记号 YES 打印化验单、选择正确容器，用记号笔在容器上填写病人信正确 检验申请单、标本容器、健康小处方 携用物至病人身边 携用物至病人身边 核对病人信息，口头交代留取标本量及注意事项 核对病人信息，耐心解释目的及重要性，取得病人配合，交代病人留取标本量及注意事项，并反问直至病人掌握为止，并发放健康小处方。

核对病人信息，做好解释工作，交代留取量及注意事项 VS 交代存放地点、处置室专用盛放格 交代病人存放地点在处置室专用盛放格，必要时带领病人至处置室，熟悉存放地点 交代存放地点、处置室专用盛放格 由检验科工勤人员收取 大夜班护士负责督促病人留取标本 责任护士跟踪标本留取情况 由检验科工勤人员收取 制作人：刘曦钰 制作时间：2018.08

22 2.改善后大小便标本留取查检表 表 表 6 16 大小便标本留取 查检表 月份：

月份 科室：外一科 日期 床号 姓名 检验项目 合格 标本采集量错误 标本采集容器错误 标本标识不规范 标本送检延迟 其他 备注 收集人 核实人 填表说明：

1.收集时间：本次数据收集时间为 2020 年 8 月 21 月至 2020 年 9 月 18 日。

2.查检范围为所有需检验大小便的住院患者。

3.留取合格及不合格的患者在相应日期及相应缺陷栏类别内画打“√”。

4.收集地点：外一科住院病区。

5.收集人员：经培训后，由办辅班的护士登记，责任护士收集，护士长验证核实、汇总。

3.改善后大小便标本留取查检汇总 表 表 17 改善后大小便标本留取查检汇总表 项目 发生例次 百分比 累计百分比 排序 标本采集量错误 11 52.4% 52.4% 1 标本采集容器错误 6 28.6% 81% 2 标本标识不规范 3 14.3% 95.3% 3 标本送检延迟 1 4.7% 100% 4 其它 0 0% 100% 5 合计 21 备注：本次数据收集时间为 2020 年 8 月 21 日至 2020 年 9 月 18 日，28 天内共查检大小便标本留取 280 例，其中留取标本不合格 21 例，大小便标本留取不合格率 7.5%。

制作人:刘曦钰 制作时间：2017.09.制作人：刘曦钰 制作时间：2018.09

23 4.改善前后数据对比 表 表 18 大小便标本留取改善前后数据对比表 项目 改善前 改善后 调查日期 2020 年 5 月 1 日-2015 年 5 月 28 日 2020 年 8 月 21 日-2020 年 9 月 18 日 资料来源 通过查检表调查大小便标本留取 200次 通过查检表调查大小便标本留取 320次 数据 标本采集量错误 18 标本采集量错误 11 标本采集容器错误 10 标本采集容器错误 6 标本标识不规范 4 标本标识不规范 3 标本送检延迟 2 标本送检延迟 1 其它 0 其它 0 合计 34 例 21 例 制作人：GGG 制作时间：2020.09 根据改善后的调查数据可以计算出：住院病人大小便标本留取不合格率 =（不合格次数 ÷ 共调查总次数）× 100 % =（21 ÷ 280）× 100 % =7.5% 5.改善后柏拉图 改善后大小便留取不合格率柏拉图0%52.40%81%95.30%100% 100%05101520标本采集量错误标本采集容器错误标本采集标识不规范标本送检延迟其他0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%例数累及百分比

24 6.成果比较 改善前后数据对比柏拉图 7.目标达标率（1）目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100% =（7.5%-17%）/（9.9%-17%）×100% = 133.8%（2）进步率＝（改善后－改善前）/改善前×100% ＝（7.5%－17%）/17%×100% ＝55.9%（3）改善后皮下注射低分子肝素钙不良反应发生率为 7.5% 8.改善前中后皮下注射低分子肝素钙不良反应发生率数据对比 表 表 9 19 改善前中后皮下注射低分子肝素钙不良反应发生率数据对比表 项目 目标值 改善前 改善中 改善后 检查时间 2020.05.01－2020.05.28 2017.05.29－2017.06.11 2020.08.21－2020.09.18 大小便标本留取不合格率 9.9% 17% 15.6% 7.5% 改善幅度 － － 1.4% 8.1% 制作人：GGG 制作时间：2020.09

25 9.改善后住院病人大小便标本留取不合格率对比图 制作人：GGG 制作时间：2020.09（二）无形成果 表 表 20 无形成果调查汇总表 项目 改善前 改善后 活动成长 趋势 总分平均分 总分平均分 团队精神 15 2.14 27 3.86 1.72 沟通协调 15 2.14 31 4.43 2.29 圈员们的责任感 17 2.43 31 4.43 2.0 创新性 15 2.14 33 4.71 2.57 技术水平15 2.14 31 4.43 2.29 解决问题能力 17 2.43 33 4.71 2.57 积极性 15 2.14 31 4.43 2.29 备注：7 名圈员各项均按“5－3－1”评分进行自我评价，以平均分进行衡量。

制作人：GGG 制作时间：2020.09 无形成果圈成长雷达图 17%15.60%9.90%7.50%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%改善前 改善中 目标值 改善后大小便标本留取不合格率改善后大小便标本留取不合格率对比图

26 制作人：GGG 制作时间：2020.09 十、标准化 表 表 21 标准化一 2.142.142.432.14 2.142.432.143.864.434.434.714.434.714.43012345团队精神沟通协调圈员们的责任感创新性 技术水平解决问题能力积极性改善前 改善后 制作人：王仪苑 制作时间：2018.10

27 十一、检讨与改进 表 表 24 检讨与改进表 活动项目 优点 缺点或今后努力方向 类别：□√ 流程改善 □提升质量 □临床路径 名称：大小便标本留取操作流程图 主办部门：护理部 编号：LC-061 一、目的：规范低大小便标本留取操作流程，降低大小便标本留取不合格率。

二、使用范围：外一科 三、说明（一）操作程序：修订规范操作流程，严格执行操作流程并交代注意事项，及时追踪标本留取情况。

（二）内容：医生开具医嘱后，护士核对医嘱，打印化验申请单，选择正确容器，标明留取量，交代病人注意事项及发放健康教育小处方，大夜班护士督促，责任护士跟踪标本留取情况。

四、流程图 五、附则（一）实施日期：

2020 年 8 月 1 日（二）修订依据临床实践及不良反应结果定期调查，若工作流程有所变更，则本标准随时修订。

修订次数：1 次 核定：

CCC 审核：

AAA 主管部门：

外一科 制定日期：2020-7-25 修订日期：2020-7-25 大小便标本留取流程图

28 P 主题选定 思考问题能从多方面发现问题。

继续发现对患者、对护士、对科室有益的主题。

拟定活动计划书 活动能按计划进行。

希望以后的活动主题都能严格按照计划有序开展。

现状把握 大家共同参与，分工合作，制定查检表，查检内容具有可实施性。

鼓励圈员们参与收集数据所取得的数据量更为丰富，减少耗时的同时能增进团队精神，让圈员们进步更快。

目标设定 目标明确，设定目标与圈能力及工作目标一致。

争取目标值达到更低。

解析 圈员们能充分利用 QCC 的手法进行分析。

但对于解释中的末端要因分析还不是很到位。

对策拟定 群策群力，积极性高。

对策应更具体化，需进一步开拓思维。

D 对策实施与检讨 分阶段实施、分阶段评价，对策能与实际工作紧密结合，实施性强。

对各类对策分管人，由分管人定期进行维护和更新，以达到持续降低大小便标本留取不合格率。

C 效果确认 利用柏拉图进行前后对比，效果显著。

圈员评估能力有限，与操作者本人评估存在差异。

A 标准化 把工作形象化、具体化，特别是对新进人员提供了工作标准。

制定更多的标准工作流程，提高工作效率，提高住院病人满意度。

检讨与改进 较为合理。

将 QCC 成果向护理部 汇报，听取建议及改进方案。

残留问题 对品管圈手法运用还需进一步学习、熟悉，对策还需进一步加强实施，维持常态化。

制作人：AAA 制作时间：2020.10 十二、下期活动主题 表 表 25 下期活动主题选定表 主题评价题目 领导重视程度 重要性 本期达成性 圈能力 总分 顺序 选定 1.降低大小便标本采集缺陷发生率 33 33 29 31 126 1 已改进

29 2.降低非计划引流管拔管率 35 25 25 21 106 3 3.提高住院患者满意率 31 27 19 17 94 6 4.减少留置导尿患者感染率 31 27 23 23 104 4 5.降低住院患者院内压疮发生率 31 23 25 33 112 2 √ 6.降低非计划胃管拔管率 31 23 21 25 100 5 7.提高住院患者入院宣教知晓率 33 23 27 17 100 5 评价说明 分数 领导重视程度 重要性 本期达成性 圈能力 1 一般重视 不重要 12 个月内 需多个部门配合 3 重视 重要 6 个月内 需一个部门配合 5 很重视 非常重要 3 个月内 自行解决 备注：8 名圈员经 5.3.1 评分法逐一评分，总分为 160 分，根据 80/20 法则，分数≥128 分，且最高者胜选。

制作人：AAA 制作时间：2020.10 十三、附件

30 1.附件 1：改善前大小便标本留取查检表 2.附件 2：

改善后大小便标本留取查检表

31 3.附件 3：大小便标本留取不合格发生真因查检表

32 4.附件 4：大小便标本留取流程图 医生下达医嘱 NO 核对医嘱是否正确 联系医生 YES 小便 5-10ml，大便标本 5g（如花生米大小，容器一平勺）打印化验申请单，选择正确容器，在容器上填写病人信息、及在标本容器上注明留取量记号 检验申请单、标本容器、健康小处方 携用物至病人身边 核对病人信息，耐心解释目的及重要性，取得病人配合，交代病人留取标本量及注意事项，并反问直至病人掌握为止，并发放健康小处方。

核对病人信息，做好解释工作，交代留取量及注意事项 交代存放地点、处置室专用盛放格 交代病人存放地点在处置室专用盛放格，必要时带领病人至处置室，熟悉存放地点 大夜班护士负责督促病人留取标本 责任护士跟踪标本留取情况 由检验科工勤人员收取

33 5.附件 5：大小便标本留取健康小处方

品管圈（QCC）活动成果报告书之降低人流术后重复人流发生率

QCC活动成果报告书

品管圈（QCC）活动成果报告书之降低腹腔镜术后非切口疼痛发生率

品管圈（QCC）活动成果报告书之降低XX科术前准备缺陷率

企业管理现代化创新成果报告书