希望圈+提高非药物分娩镇痛率成果报告书（可修改编辑）
1 医院品管圈(QCC)活动成果报告书 圈名：
希望圈 改善主题：
提高非药物分娩镇痛率 活动类别：
√护理□医疗□医技□行政后勤 活动类型：
√问题解决型□课题研究型 所属医院：
广东省 XX 医院 医院级别：
□三级综合医院 √三级专科医院 □二级医院 □企业医院或民营医院 所属科室：
XX 科 活动时间：
2019.5-2020.9 报名场次：
□三级综合 □三级护理 □二级医院 √专科企业民营 □课题研究型 □急诊专场 是否参赛：
□第一届 □第二届 □第三届 □第四届 □第五届 □无
2 目录 一、圈的介绍...........................................................3（一）圈的组成.....................................................3（二）圈名意义.....................................................3（三）圈徽意义.....................................................3（四）上期活动成果追踪.............................................3 二、主题选定...........................................................5（一）选题过程.....................................................5（二）本次活动主题.................................................5（三）名词定义及衡量指标...........................................5（四）选题背景与理由...............................................5 三、活动计划拟定.......................................................7 四、现况把握...........................................................8（一）流程图.......................................................8（二）查检表.......................................................8（三）改善前柏拉图.................................................9（四）结论........................................................10 五、目标设定..........................................................10（一）目标值设定..................................................10（二）设定理由....................................................10 六、解析..............................................................11（一）原因分析....................................................11（二）要因分析....................................................13（二）真因验证....................................................14 七、对策拟定..........................................................17 八、对策实施与检讨....................................................19 九、效果确认..........................................................22（一）有形成果....................................................24（二）无形成果....................................................27 十、标准化............................................................28 十一、检讨与改进......................................................33 十二、下期活动主题........................................................35
3 一、圈的介绍(一)圈的组成 圈名：希望圈 成立日期：2015 年 4 月 成员人数：
7 人 辅导员：BBB 圈长：AAA 副圈长：BBB 所属单位：XX 医院 圈员：BBB、CCC、DDD、EEE、FFF、GGG 活动期间：
2019 年 5 月 16 日至 2020 年 9 月 15 日(二)圈名意义：
象征着我们是守望生命的天使，承托新生的希望(三)圈徽意义：
1、圈徽图案 2、圈徽寓意：橄榄枝代表新生、希望、朝气蓬勃的精神，母婴相聚的手体现我院坚持“儿童优先，母亲安全”的健康服务的宗
4 旨，用我们的真心、爱心、耐心、细心、责任心感动每一个产妇，从而实现护理质量的持续改进。
（四）上期活动成果追踪 1.活动主题：降低产时尿潴留发生率 2.主题选取原因：
（1）对同仁而言:减少尿路感染和产后出血的发生，提高自由体位的使用，缩短产程，促进自然分娩，促进母乳喂养成功率。
（2）对院方而言：提高患者满意度，促进自然分娩，降低剖宫产率，增加社会效应，提升医院的整体品牌形象。
（3）对患者而言：减少导尿,减少对产程的干预,减少焦虑, 增加舒适感,促进自然分娩。
3.活动时间：2015 年 4 月至 2015 年 9 月 4.目标设定值：
目标值=现状值+改善值 =现状值-(现状值×改善重点×圈能力)= 8%-(8%×75%×50%)=5% 5.效果确认 目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100% =(4.8%-8%)/(5%-8%)=106.6% 6.效果维持情形
5 制作日期：2015.12.28 制作者：梁洁贞 二、主题选定(一)选题过程：
主题评价题目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定 提高非药物分娩镇痛率 29 29 25 21 104 1 √ 提高患者满意度 25 23 23 19 90 2 降低血糖漏测率 19 21 19 11 70 4 提高手卫生依从性 17 17 21 21 76 3 评价说明 分数/人数 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 1 次相关 次重要 次迫切 0-50% 3 相关 重要 迫切 51-75% 5 极相关 极重要 极迫切 76-100% 注：以评价法进行主题评价，共 7 人参与选题过程，票选分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活动主题。
(二)本期活动主题：提高非药物分娩镇痛率(三)名词定义衡量指标：
1.定义：非药物分娩镇痛指在待产过程中利用物理方法来减少或消除产妇分娩过程中的疼痛，是一种安全、无副作用、促进自然分娩的镇痛方法。
2.衡量指标：非药物分娩镇痛率=A /B×100% 目标值
6 注：分子含义（A）：非药物分娩镇痛人数 分母含义（B）：XX 科待产总人数（四）选题背景与理由：
1.选题背景：根据东莞市重点（特色）专科建设及创建母婴友好医院要求：非药物分娩镇痛比例≥90%，2015 年我院非药物分娩镇痛率仅为 50.6%。
2.选题理由：
（1）对同仁而言：掌握非药物分娩镇痛技术，严密观察产程进展，不断提高专业技术能力。
（2）对院方而言：增加经济效益及社会效益，提升医院的整体品牌形象。
（3）对患者而言：缓解疼痛，无副作用，增加舒适感。
（五）文献查证：
1、Penny Simkin,Ruth Ancheta；产程进展手册[M]，世界图书出版公司，2011.2、庞汝彦，张宏玉；导乐分娩[M]，中国社会出版社，2020.7 三、活动计划拟定 表计划线 表实施线 制作日期：2019-6-9 制作者：AAA 参与人员：全体圈员 WHAT WHEN WHO WHERE HOW 主题 日期 2019 5 5 月 9 2019 年 6 6 月 9 2019 年 7 7 月 9 2019 年 8 8 月 9 2019 年 9 9 月 9 2019 年 0 10 月 9 2019 年 1 11 月 9 2019 年 2 12 月 0 2020 年 1 1 月 2020 年 2 2 月 0 2020 年 3 3 月 2020 年 4 4 月 0 2020 年 5 5 月 0 2020 年 6 6 月 0 2020 年 7 7 月 0 2020 年 8 8 月 2020年 年 9 9 月 负责人 开会地点 品管工具 周数 1 1--2 2 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 3 3--4 4 1 1--2 2 P P 主题选定 全员 X XX 科办公室 主题评价表 活动计划拟订 全员 X XX 科办公室 甘特图 现况把握 AAA、EEE X XX 科办公室 查检表、流程图 目标设定 BBB、CCC X XX 科办公室 直方图 解析 全员 X XX 科办公室 鱼骨图 对策拟订 BBB、AAA X XX 科办公室 D D 对策实施与检讨 全员 X XX 科办公室、孕妇学校 查检表 C C 效果确认 DDD X XX 科办公室 柏拉图、雷达图 A A 标准化 全员 X XX 科办公室 检讨与反省改进 GGG X XX 科办公室 下期活动主题 全员 X XX 科办公室 主题评价表 整理资料 DDD X XX 科办公室 因国庆、春节假期延长对策实施和检讨时间
8 四、现况把握（一）非药物分娩镇痛操作流程 从以上流程图中可以发现，从流程“评估产妇疼痛情况” 到流程“告知使用非药物分娩镇痛措施的目的和注意事项 ”，容易导致改善主题问题点的发生，是我们的改善重点。
(二)数据收集结果之分析 1、全体圈员经由亲和图的方式，列出各项不使用非药物分娩镇痛的可能原因，制作出查检表，如下表所示：
不使用非药物分娩镇痛的原因查检表 产妇 姓名 住院号 宣教不到位 医护积极性低 医护对非药物分娩镇痛掌握不全面 增加 费用 产程 进展快 产妇或家属不接受 要求药物镇痛 备注 产妇进入产房待产 改善 重评估：产妇疼痛情况 告知使用非药物分娩镇痛措施的目的和注意事项 签署知情同意书 实施 疼痛与镇痛效果 评估并记录
9 2、数据收集方式（5W1H）查检内容：不使用非药物分娩镇痛查检表 查检对象：医护人员 查检负责人：AAA、DDD 查检时间：2019-6-14 至 2019-6-20 查检地点：XX 科 查检方式：现场询问医护人员并向产妇核实 3、通过查检数据汇总，得出改善主题的现状值为:50.6%。
（三）以缺失项发生的高低依序排列后绘制柏拉图，如下所示：
改善前柏拉图 制作日期：2019-6-28 制作者：EEE 参与人员：全体圈员 项次 缺失项目 频数 累计频数 百分比(%)累计百分比(%)1 宣教不到位 67 67 45 45 2 医护积极性低 34 101 23 68 3 医护对非药物分娩镇痛 掌握不全面 18 119 12 80 6 产妇或家属不接受 14 133 9 89 5 产程进展快 9 142 6 95 4 增加费用 5 147 3 98 7 患者要求药物镇痛 3 150 2 100
10(四)结论 由以上柏拉图可看出：造成非药物分娩镇痛率低之原因为宣教不 足、医护积极性低、医护对非药物 分娩 镇痛掌握不全面、产妇或家属不接受、产程进程快、增加费用及患者要求药物镇痛等七项。依照８0／２0定律的原理，改善以上累计百分比79.3%的问题，分别是宣教不足、医护积极性低及医护对非药物分娩镇痛掌握不全面三个问题，即可对本次主题起到改善作用。
五、目标设定（一）目标值设定：
在 2020 年 9 月 15 日前非药物分娩镇痛率由 50.6％升高至 76.8％。
(二)设定理由 1、圈能力评价 职务 序号 姓名 工作年资（占 60%）学历改善能力（占40%）经验值 改善能力 工作年限 能力值 学历 能力值 圈长 1 AAA 15 75 本科 80 10 77 圈员 2 BBB 19 95 本科 80 10 99 3 CCC 15 75 本科 80 0 77 4 GGG 10 50 大专 60 0 54 5 DDD 10 50 大专 60 10 64 6 EEE 2 10 本科 80 0 38 7 FFF 2 10 本科 80 10 48平均 10.4 52.1 74.3 5.7 65.2 备注：工作年资 1 年 5 分 计算公式：改善能力=工作年资×60%+学历改善能力×40%+经验值 2.目标值=现况值+改善值 =现况值+(1－现况值)×改善重点×圈能力 = 50.6% +(1－50.6%)×79.3 % ×67% = 76.8%
11 制作日期：2019-7-15 制作者：EEE 六、解析（一）原因分析：以「现状把握」确定改善的问题点为宣教不足、医护积极性低、医护对非药物分娩镇痛掌握不全面等三项，将这三项的问题进行解析，以获得影响问题点发生的主要原因，以特性要因图进行陈述，如下所示； 注：
表由圈员依工作经验圈选出之要因 制作日期：2019.7.22 制作者：AAA 参与人员：全体圈员
12 注：
表由圈员依工作经验圈选出之要因 制作日期：2019.7.22 制作者：AAA 参与人员：全体圈员 注：
表由圈员依工作经验圈选出之要因 制作日期：2019.7.22 制作者：AAA 参与人员：全体圈员（二）要因分析：由全体圈员依工作经验分别对三个鱼骨图所有末端原因进
13 行投票，得分＞28 分选为主要原因。
1.宣教不到位主要原因分析 编号 要因 圈员 1 圈员 2 圈员 3 圈员 4 圈员 5 圈员 6 圈员 7 总分 选定 1 缺乏沟通技巧 3 5 3 5 5 5 5 31 √ 2 缺乏宣教资料 5 5 5 3 3 5 5 31 √ 3 孕期缺乏咨询 5 3 3 3 5 5 5 29 √ 4 知识缺乏 3 3 3 5 5 5 5 29 √ 5 意识薄弱 5 5 5 3 5 3 3 29 √ 6 时机不正确 1 3 3 3 3 1 3 17 7 人力不足 3 3 3 3 3 3 3 21 8 无个体差异 3 3 3 3 3 3 5 23 10 担心效果 5 5 5 3 3 3 1 25 11 规范培训少 3 3 3 3 3 1 1 17 12 增加费用 1 1 1 3 3 3 1 13 13 传统观念影响 3 3 3 3 5 3 5 25 14 无奖罚制度 3 3 3 1 1 1 3 15 15 麻醉效果好 3 3 3 3 3 3 3 21 16 二胎产妇增加 3 1 3 5 3 3 3 21 17 缺乏宣教设备 1 3 1 1 1 3 3 13 说明：共 7 人参加票选分数，5 分最高，3 分普通，1 分最低。得分超 80%为要因 2、医护积极性低的主要原因分析 编号 要因 圈员 1 圈员 2 圈员 3 圈员 4 圈员 5 圈员 6 圈员 7 总分 选定 1 无鼓励政策 3 5 5 5 5 5 5 33 √ 2 知识缺乏 5 5 5 3 3 5 5 31 √ 3 增加工作量 5 3 3 5 5 5 5 31 √ 4 缺乏主动意识 3 3 3 5 5 5 5 29 √ 5 效果不佳 5 5 5 3 5 3 3 29 √ 6 书写各项记录 1 3 3 3 3 3 3 19 7 意识薄弱 3 3 3 3 3 3 3 21 8 培训形式单一 3 3 3 3 3 3 5 23 10 费用增加 3 5 5 3 3 3 1 23 11 评估不全面 3 3 3 3 3 1 3 19 12 无专人管理 3 3 1 3 3 3 1 17 13 有家属陪护 3 3 3 3 5 3 5 25 14 传统观念影响 3 3 3 1 1 1 3 15 说明：共 7 人参加票选分数，5 分最高，3 分普通，1 分最低。得分超 80%为要因 3、医护对非药物分娩镇痛掌握不全面的主要原因分析 编号 要因 圈员 1 圈员 2 圈员 3 圈员 4 圈员 5 圈员 6 圈员 7 总分 选定
14 1 非药物分娩镇痛用具实用性欠佳 3 5 5 5 5 5 5 33 √ 2 未掌握非药物分娩镇痛技术 5 5 5 3 5 5 5 33 √ 3 培训形式单一 5 3 3 5 5 5 5 31 √ 4 宣教资料缺乏 3 3 3 5 5 5 5 29 √ 5 无相关考核 5 5 5 3 5 3 3 29 √ 6 基础学历低 1 3 3 3 3 3 3 19 7 分娩量增加 5 3 3 3 3 3 3 23 8 培训内容简单 5 3 3 3 3 3 5 25 9 培训设备缺乏 5 5 5 3 3 3 1 25 10 药物镇痛起效快 5 3 3 3 3 1 3 21 11 学习积极性低 5 3 1 3 3 3 1 19 说明：共 7 人参加票选分数，5 分最高，3 分普通，1 分最低。得分超 80%为要因（三）真因验证：对非药物分娩镇痛宣教不到位、医护积极性低、医护对非药物镇痛掌握不全面的病例，采取现场调查医护人员并向产妇核实的方法进行真因验证，共分别调查了 50 例病例。
1、非药物分娩镇痛宣教不到位病例调查情况如下: 项目 发生数 百分比 累计百分比 缺乏沟通技巧 18 36% 36% 缺乏宣教资料 14 28% 64% 孕期缺乏咨询 11 22% 86% 知识缺乏 4 8% 94% 责任心不强 2 4% 98% 其他 1 2% 100% 合计 50 100% 100% 制作日期：2019.7.23 制作者：EEE 通过柏拉图可以看出，真因为“缺乏沟通技巧、缺乏宣教资料、孕期缺乏
15 咨询”，故只需围绕这三个真因来拟定对策。
2、医护积极性低病例调查情况如下: 项目 发生数 百分比 累计百分比 无鼓励政策 16 32% 32% 知识缺乏 15 30% 62% 增加工作量 10 20% 82% 缺乏主动意识 6 12% 94% 镇痛效果不佳 2 4% 98% 其他 1 2% 100% 合计 50 100% 100% 制作日期：2019.7.23 制作者：EEE 通过柏拉图可以看出，真因为“无鼓励政策、知识缺乏、增加工作量”，故只需围绕这三个真因来拟定对策。
3、医护对非药物分娩镇痛掌握不全面病例调查情况如下: 项目 发生数 百分比 累计百分比 非药物分娩镇痛用具实用性欠佳 19 38% 38% 未掌握非药物分娩镇痛技术 12 24% 62% 培训形式单一 11 12% 84% 无相关考核 3 6% 90% 分娩量增加 3 6% 96% 其他 2 4% 100% 合计 50 100% 100%
16 制作日期：2019.7.23 制作者：EEE 通过柏拉图可以看出，真因为“非药物分娩镇痛用具实用性欠佳、未掌握非药物分娩镇痛技术、培训形式单一”，故只需围绕这三个真因来拟定对策。
七、对策拟定 注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优 5 分、可 3 分、差 1 分，圈员共：
7 人，总分 105 分，以 80/20 定律 84 分以上为实行问题点 真因 解决对策 评价 提案人 对策实施 负责人 对策编号 可行性 经济性 效益型 总分 判定 实施 时间 地点 医护对非药物镇痛掌握不全面 非药物分娩镇痛用具实用性欠佳 改良非药物分娩镇痛用具 33 30 28 91 √ EEE 2019 年 8-9 月 XX 科 DDD 1 引进先进的非药物分娩镇痛用具 30 14 20 54 GGG 未掌握非药物分娩镇痛技术 加强相关培训 31 31 32 94 √ BBB 2019 年 8-10 月 XX 科 DDD 1 理论考核 31 30 30 91 √ CCC 2019 年 11 月 XX 科 GGG 1 完善相关指引 30 28 31 89 √ AAA 2019 年 11 月 XX 科 AAA 1 培训 方式单一 改进培训教具 28 30 31 89 √ GGG 2019 年 9 月 XX 科 GGG 1 引进先进培训教具 20 20 30 70 宣教不到位 缺乏沟通技巧 加强沟通技巧的培训 30 21 27 78 GGG 情景模拟演示 33 33 23 89 √ GGG 2019 年 9 月 XX 科 GGG 1 孕期缺乏咨询 完善助产士门诊的服务流程 33 30 26 89 √ AAA 2020 年 1 月 XX 科 AAA 2
17 对策。
经评分，共圈选出本次改善主题所采取的三项对策：（1）完善非药物分娩镇痛相关流程，改良技术，加强培训。（2）加强健康教育。（3）绩效体现实施成效。
八、对策实施与检讨 1.对策一 对策一 对策名称 完善非药物分娩镇痛相关流程、改良技术、加强培训 真因 非药物分娩镇痛用具实用性欠佳、未掌握非药物分娩镇痛技术、培训方式单一 问题点 医护对非药物分娩镇痛掌握不全面 申请孕妇学校课堂加入有关非药物镇痛的相关课程 30 26 33 89 √ FFF 2020 年 1 月 孕妇学校 GGG 2 制作产时分娩计划表 31 29 32 92 √ CCC 2020 年 3 月 XX 科 CCC 2 宣传资料缺乏 制作相关视频 30 14 20 54 GGG 制作宣传小册 30 25 32 87 √ BBB 2020 年 2 月 XX 科 AAA 2 增加挂墙资料 31 24 21 87 √ AAA 2020 年 2 月 XX 科 BBB 2 医护积极性低 没有鼓励政策 奖金分配方案增加绩效体现 31 33 32 96 √ GGG 2020 年 4 月 XX 科 FFF 3 每个月公布个人工作量 21 20 27 68 AAA 知识缺乏 情景模拟演示 28 30 31 89 √ GGG 2019 年 9 月 XX 科 GGG 1 组织学习沙龙 21 20 27 68 DDD 增加工作量 设立专人专责实施 31 29 32 92 √ CCC 2020 年 4 月 XX 科 CCC 3 增加人手 28 12 20 60 DDD
18 改善前：
1.医护人员对非药物分娩镇痛的相关理论知识掌握不全面。
2.培训方式单一。
3.未掌握非药物分娩镇痛技术。
对策内容：
1.加强理论和操作培训。
2.增加考核。
3.增加宣教情景模拟演示的培训形式，增强培训效果。
4.完善非药物分娩镇痛相关操作流程。
5、进一步改进非药物分娩镇痛用具，提升医务对缓解疼痛使用措施的掌握。
6、开发改进培训教具，增强培训效果 对策实施：
负责人：CCC、EEE、GGG 实施时间：2019 年 8 月 15 日至 2019 年 12 月 30 日 实施地点：XX 科 实施内容：
1.8 月 15 日-9 月 15 日改进非药物镇痛用具和培训教具 2.9 月 16 日-9 月 30 日拍摄宣教情景视频。
3.8 月 8 日-8 月 15 日进行第一次理论和操作培训。
10 月 22 日-10 月 31 日进行第二次理论和操作培训。
11 月 1 日-11 月 15 日按照理论和操作培训内容对非药物镇痛理论和操作进行考核。
4.11 月 16 日-11 月 30 日完善非药物分娩镇痛相关流程。
对策处置;一致认为此对策能有效提高医护人员对非 药物分娩镇痛的相关认识，并将此培训和考核内容纳入《科室年度核心能力培训》，XX科全体工作人员遵照执行。
对策效果确认：
全科共 45 人参加考核，90 分为优秀，培训前、后考核优秀率分别为 44.4%、88.8%；培训前、后非药物分娩镇痛率分别为 48%、53%。
2.对策二 对策二 对策名称 加强健康教育 真因 缺乏宣教资料、缺乏孕期咨询、缺乏沟通技巧 问题点 医护人员宣教不足 P D
19 改善前：
1、缺乏沟通技巧，宣教不全面。
2、产妇在孕期缺乏对非药物分娩镇痛的了解，增加宣教难度。
3、科室缺乏宣传资料，不利于宣教。
对策内容：
1、申请孕妇学校课堂加入有关非药物分娩镇痛的相关资料，便于孕产妇在产前能详细了解我院的非药物分娩镇痛方法。
2、制作宣传册，便于产妇和家属取阅。
3、丰富挂墙资料，提高宣传效果。
4、协助住院孕产妇制作产时分娩计划，选择产时镇痛措施。
5、完善助产士门诊宣教内容，宣教推广非药物分娩镇痛方法。
对策实施：
负责人 ：FFF、BBB、DDD 实施时间：2020 年 1 月 2 日至 2020 年 3 月 31 日 实施地点：XX 科、孕妇学校 实施内容：
1.2020 年 1 月 2 日至 1 月 31 日孕妇学校开展非药物分娩镇痛的课程。
2.1 月 16 日至 1 月 31 日完善助产士门诊服务流程，宣教内容加入非药物分娩镇痛相关内容 3.2020 年 2 月制作宣传册和丰富挂墙资料。
4.2020 年 3 月制作产时分娩计划。
对策处置;此对策经效果确认有效，加强了健康教育效 果，并将非药物分娩镇痛健康教育标准化，并内容纳入《XX 科健康教育手册》。
对策效果确认：
1 月 2 日～3 月 27 日发放健康教育单 50份，非药物分娩镇痛的知晓率由 39%上升至62%。非药物分娩镇痛率由 58% 上升至 70%。
P D
20 3.对策三 对策三 对策名称 绩效体现非药物分娩镇痛实施成效 真因 无鼓励政策、增加工作量、知识缺乏 问题点 医护实施积极性低 改善前：
1.科室在管理制度上缺乏对非药物分娩镇痛实施的鼓励政策。
2.未体现多劳多得的劳动价值。
3.增加工作量。
对策内容：
1.在科室奖金二次分配上增加其绩效体现，鼓励多劳多得。
2、专人专责，规定由导乐负责实施非药物分娩镇痛措施并进行登记，在其职责内加入相关内容。
对策实施：
负责人：FFF、BBB、DDD 实施时间：
2020 年 4 月 3 日至 4 月 14 日 实施地点：XX 科 实施内容：
1、2020 年 4 月 4 日召开科室会议，在科室奖金二次分配上增加其绩效体现。
2、2020 年 4 月 7 日完善导乐岗位职责。
对策处理：
1.经效果确认为有效对策。
2.将以上对策全科推行，并在科室《岗位职责》内加入相关规定、在科室《二次奖金分配方案》加入相关绩效。XX 科全体工作人员遵照执行。
对策效果确认：
1.科室人员实施非药物镇痛的意识和积极性明显提高。4 月 5 日～4 月 15 日非药物分娩镇痛率由 70%上升至 81%。
九、效果确认 P D
21(一)有形成果 1.改善前、中、后数据比较 项目 改善前 改善中 改善后 备注 调查日期 2019-6 2020-1 2020-5 资料来源 病案信息系统 病案信息系统 病案信息系统 调查总样本量 304 304 304 非药物分娩镇痛病例数 154 192 251 非药物分娩镇痛率 50.6% 63.3% 82.6% 2.查检数据汇总表（1）不使用非药物分娩镇痛原因查检表 产妇 姓名 住院号 宣教不到位 医护积极性低 医护对非药物分娩镇痛掌握不全面 增加 费用 产程 进展快 产妇或家属不接受 要求药物镇痛 备注（2）数据收集方式（5W1H）查检内容：不使用非药物分娩镇痛原因查检表 查检对象：医护人员 查检负责人：AAA、DDD 查检时间：2020-4-20 至 2020-5-20 查检地点：XX 科 查检方式：现场询问医护人员并向产妇核实（3）以发生例数的高低依序排列后绘制柏拉图，如下所示：
项次 缺失项目 频数 累计频数 百分比(%)累计百分比(%)1 宣教不到位 17 17 33 33 2 产程进展快 8 25 16 49 4 患者要求药物镇痛 7 32 12.5 61.5 3 医护对非药物镇痛掌握不全面 7 39 12.5 74
22 6 产妇或家属不接受 7 46 12.5 87.5 5 医护积极性低 3 49 5 92.5 7 增加费用 3 52 5 97.5 8 其他 1 53 2.5 100 改善后柏拉图 制作日期：2020.5.30 制作者：EEE（4）成果比较 改善前柏拉图 改善后柏拉图 制作日期：2020.5.30 制作者：EEE 由改善前后柏拉图比较得知，造成非药物分娩镇痛率低的问题点发生率皆有所下降，此外累计造成 79.3%的问题点，下降为 50.5%，显示本期品管圈改善成效良好。
3.目标达标率（1）目标达标率＝(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100% ＝（82.6-50.6）/（76.8-50.6）×100% ＝122.13%（2）进步率＝[（改善后－改善前）÷改善前]×100％
23 ＝（82.6-50.6）/50.6×100％ ＝63.2% 4.效果维持 制作日期：2020.9.15 制作者：EEE 由上表可看出本改善案效果维持良好,2020 年 7 月份至 9 月份的合格率皆维持在目标值以上。
5.附加效益：
（1）经济效益: 改善成本：非药物镇痛宣传小册子每份约 0.6 元，约需 1200份，挂墙宣传资料一次性成本 8000 元，拍摄情景模拟演示视频为科室自行拍摄，无需额外的成本。
项目 效益 分娩球 黄豆袋热敷 按摩 水疗 TENS 2020 年 4 月-6 月较 2019年同期增加例数（例）325 454 9 171 23 增加收入（元）16250 1135 495 5985 13800 增加收入合计（元）37665 制作日期：2020.7.1 制作者：AAA 改善效益：根据初步统计，2020 年 4 月至 6 月较 2019 年同期非目标值
24 药物分娩镇痛增加收入约 37665 元，依此推算，一年约增加收入37665×4=150660 元。
经济效益=改善效益 –改善成本=150660 元 –8720 元=141940 元 以上效益分析表明，品管圈活动所带来的附加效益，除了改善问题，还增加了经济效益。
（2）社会效益：
产后出血率 中转剖宫产率 新生儿窒息率 改善前（2019 年 6月）2.5% 4.8% 0.1% 成果展开（2020 年 5月）2.2% 4.53% 0% 分娩过程中实施非药物分娩镇痛，可以缩短产程；减少手术产率；减少产后出血；降低胎儿缺氧；降低新生儿窒息率；支持产妇心理健康；安全、无副作用，受到了产妇和家属的一致好评。2020 年较 2019 年产妇分娩人数增加 1101 人，患者满意度由 86%上升至91.17%。
（3）申请专利：2020 年 7 月，通过品管圈活动共获得三个国家专利。
①非药物分娩镇痛措施之黄豆袋热敷 ：“一种用于按摩热敷的黄豆袋结构”，专利号 ZL 2019 2 1127356.2。
②非药物分娩镇痛措施之自由体位：“一种应用于产床的侧卧生产辅
25 助支撑装置”，专利号 1127355.8。
③非药物分娩镇痛技术培训教具：“一种分娩过程展示教具”，专利号 ZL 2019 2 1123756.6。
6、水平展开（1）经验交流与应用推广 我院开展的非药物分娩镇痛得到了同行们的关注，省内外多家医院来院进修学习，并广泛开展。
(二)无形成果 项目 改善前 改善后 活动 成长 总分平均 总分平均 解决问题能力 18 2.57 33 4.71 ↑2.14 自信心 14 2 28 4 ↑2 深圳市龙岗 广医三院 山东省兰陵县妇女儿童医院 惠州市人民医院
26 沟通协调能力 20 2.86 32 4.57 ↑1.71 品管手法 12 1.71 29 4.14 ↑2.43 专业知识 24 3.43 34 4.86 ↑1.43 凝聚力 16 2.29 32 4.57 ↑2.28 和谐度 20 2.86 30 4.29 ↑1.43 注：由圈员 7 人评分，每项每人最高 10 分，最低 1 分，总分为 70 分 制作日期：2020.7.7 制作者：EEE 注：在雷达图里我们改善前后的各项无形成果都有所提升，其中我们在品管手法中通过医院的品管课程培训，辅导员和圈长对品管手法的一对一辅导，圈长的定时课程讲解，和圈员自身的品管内容制作等方法我们的品管手法提升最快，其他无形成果都有均速提升。
十、标准化（一）非药物分娩镇痛操作流程 颁布部门 护理部 流程编号 cf-SOP（JSLC）-002(02)批准人 肖震萍 审核日期 2015 年 6 月 27 日 回顾/修改时间 2020 年 8 月 15 日 发布日期 2015 年 6 月 27 日 流程 单元 操作流程 要点说明 节点 A B 颁布部门 护理部 流程编号 cf-SOP（JSLC）-011(02)批准人 肖震萍 审核日期 2019 年 6 月 27 日 回顾/修改时间 2020 年 8 月 5 日 发布日期 2019 年 6 月 27 日 流程 单元 操作流程 要点说明
27 1 2 3 4 5 6 7 节点 A B 1 2 3 4 5 6 颁布部门 护理部 流程编号 cf-SOP（JSLC）-021(02)批准人 肖震萍 审核日期 2019 年 6 月 27 日 回顾/修改时间 2020 年 8 月 10 日 发布日期 2019 年 6 月 27 日 流程 单元 操作流程 要点说明 节点 A B 评估 1.患者健康状态 2.环境 3.分娩球安全性 4、产程进展 5、孕期的运动准备 1.操作者：着装整洁 2.环境：根据患者的情况调节合适的室温 3.用物：选择合适分娩球 告知：患者及家属分娩球原理、目的及注意事项 实施 1.听胎心音 2.产妇全身放松、两脚分开约两肩膀距离 3.以弓字脚固定，蹲坐在分娩球，（不可深蹲、只可半蹲）4.以双手扶助孕产妇的腰部（不是腹部），切记要先得到产妇同意方可接触产妇的身体 5.维持良好的垂直坐姿，可上下振动并转换姿势及摆动盆腔用力或以反地心吸力进行的动作需同时呼气 1、禁忌症：不稳定的心脏病；限制性肺病；子宫颈机能不全；多胎妊娠；孕中、晚期的持续性阴道出血；26 周以后的胎盘前置；先兆早产；妊娠高血压。
1.环境温度 18℃-32℃2.地面放置运动软垫 1.终止提示：呼吸困难，头晕，头痛，胸闷，心悸，乏力，小腿疼痛或肿胀，腹痛，背痛，先兆早产，胎动减少，胎膜破裂 2.运动时间不超过 45 分钟，运动 30 分钟听胎心音 1 次 3.运动强度：运动时能够维持一般的对话，表示强度适中，如上气不接下气，甚至不能说话，表示运动的强度过量 核对医嘱、患者姓名、住院号 做好相应记录 原理：在产程中产妇采用分娩球运动，可以放松盆底肌肉，使产道、会阴得到很好的松弛，缓解会阴及腰骶部神经的疼痛并消除恐惧心理，并能使胎儿的纵轴与产轴一致，充分发挥胎儿的重力作用，使胎头对宫颈的压力增加，反射性引起宫缩加强，缩短产程，提高自然分娩率。
保养：（1）检查球的表面（2）勿尝试修补（3）勿在粗糙表面上使用（4）使用防滑软垫（5）注意可承受的重量（6）留心一些高危人士 护理：（1）使用皂水清洁（2）使用前作检查（二）分娩球运动操作流程（三）TENS 机使用流程 产妇进入产房待产 评估 1.病史 2.产妇 评估 结果、记录疼痛记录单 记录 使用非药物分娩镇痛的方法、时间 告知 告知使用的目的及注意事项：发放宣传小册子、介绍挂墙资料等增加健康教育效果 1、产妇生命体征、精神状态、出入量、产程进展、疼痛情况、疼痛部位、个体情况等选择合适的镇痛方法 签署知情同意书 准备用物并实施 胎先露下降欠佳者建议使用分娩球运动；腰背部疼痛者建议使用黄豆袋热敷、TENS、按摩；精神疲倦者建议使用水疗、按摩。
28 1 2 3 4 5 6 题目：黄豆袋热敷操作流程 SOP 编号 cf-SOP（JSLC）-015(02)颁布部门 护理部 审核日期 2015 年 3 月 10 日 批准人 肖震萍 首次发布日期 2015 年 3 月 10 日 回顾/修改日期 2020 年 8 月 3 日 生效日期 2015 年 3 月 10 日 流程 单元 操作流程 要点说明 核对：
医嘱，产妇姓名，住院号 评估：评估产妇宫口开大情况，疼痛评分，腰背部皮肤情况、有无禁忌症 准备：检查 TENS 机性能，安装新电池（或插上电源），连接导线 告知：告知产妇使用原理、目的及注意事项 实施：
1.协助产妇取侧卧位，擦干皮肤，贴上专用贴片于产妇背部及腰骶部，两贴片分别贴于 T10-L1，S1-S4，即肚脐假想线上下 4cm 处）2.顺时针开启机器上方两个旋转钮开启电源 3.按“MODE”键选择治疗模式“D”或“C” 4.按“+”调节治疗时间至“8----” 5.按“SET”键确认开始 6.顺时针慢慢旋动按钮，调节电流1、避开皮肤破损位置 2、带有心脏起搏器者慎用 3、颈动脉窦区慎用。
目的：缓解疼痛、增加舒适度、促进自然分娩 注意事项：不适的应对；安装电池可自由活动1、潜伏期选择“D”模式，活跃期选择“C”模式 2、调节电流大小至产妇可耐受 3、注意产妇主诉，调节电流大小要慢，不能过快。
观察及记录：
记录使用时间及效果（四）黄豆袋热敷操作流程
29 节点 A B 1 2 3 4 颁布部门 护理部 流程编号 cf-SOP（JSLC）-033(02)批准人 肖震萍 审核日期 2019 年 6 月 27 日 回顾/修改时间 2020 年 8 月 10 日 发布日期 2019 年 6 月 27 日 流程 单元 操作流程 要点说明 节点 A B（五）水疗操作流程 产妇诉腰骶部疼痛 准备物品 固定黄豆袋于产妇腰骶部 评估及记录 1、评估产妇疼痛情况。
2、评估产妇疼痛的部位、病情、意识、年龄、活动能力，对热的敏感性和耐受性、有无感觉迟钝或障碍（对有高烫伤危险的患者慎用）。
3、皮肤情况。
1、告知使用黄豆袋的作用及注意事项。
2、检查黄豆袋的完整性。
3、加热黄豆袋（黄豆袋放于微波炉中用中火加热 3 分钟）。
1、将黄豆袋放于产妇腰骶部，产妇觉温度舒适后固定腹带。
2、按压黄豆袋进行按摩。
3、使用 30 分钟后用数字疼痛评分法评估产妇的疼痛程度。
1、每 15 分钟评估腰骶部皮肤情况，发现皮肤潮红、疼痛时应立即停止使用。
2、评估产妇对豆袋热的耐受能力和豆袋的散热情况，及时加热豆袋。
3、记录使用黄豆袋使用的时间。
30（六）按摩操作流程 1 2 3 4 5 6 颁布部门 护理部 流程编号 cf-SOP（JSLC）-002(02)批准人 肖震萍 审核日期 2015 年 6 月 27 日 回顾/修改时间 2020 年 7 月 28 日 发布日期 2015 年 6 月 27 日 流程 单元 操作流程 要点说明 节点 A B 评估 1、孕妇 2、环境 3、操作者 准备 1、物品 2、环境 3、孕妇 告知 水疗原理，作用，目的，注意事项 实施 1.根据产妇个体需求调节水温（37-37.5℃）2.协助脱衣脱裤，戴浴帽（注意安全，医务人员协助）3.根据产妇个体需求调节水温（37-37.5℃）与用水方法（哪里最痛冲哪里，常用腰骶部或下腹部）4.淋浴时间最好控制在 30-60min 5.淋浴毕医务人员协助离开淋浴室，将浴巾盖住全身并擦干穿衣裤，送回床位，6.如头发弄湿，指导家属使用电吹风及时1、淋浴期间每 15-30 分钟听胎心音一次 2、测试水温，水温下降可添加热水 3、指导产妇更换体位、补充水份 4、评估产妇一般情况和主诉，根据至少同时使用两种患者身份识别方式 1、孕妇是否符合水疗（淋浴）的要求 2、环境是否具备保暖设备，是否能保护患者的隐私、操作者是否熟悉水疗操作的相关核对：
：医嘱，产妇姓名，住院号 记录 ：胎心音及疼痛评估结果及镇痛效果 1、物品：浴帽、大毛巾、中毛巾各 1条、更换衣物 1 套，卫生巾 1 块、淋浴椅 2、环境：室温调节至 25-26℃，冬季可开启浴霸增加室温 3、产妇：排空大小便，进食后 1 小时
31 十一、检讨与改进(一)活动检讨 活动项目 优点 缺点 今后努力方向 P P 主题选定 针对临产有很高的实用价值 选题要求人员较多 继续开展品管圈活动，解决身边的问题 1 2 3 4 5 6 7 核对 医嘱，产妇姓名，住院号 评估 1.产妇 2.环境 准备 1.物品：按摩油，按摩器 2.产妇：嘱排空膀胱后取舒适体位，于餐后 1 小时进行按摩 3.操作者：穿戴整齐，精神饱满，洗手评估结果记录疼痛记录单 记录 按摩时间，疼痛评估结果及镇痛效果 告知 产妇按摩目的及注意事项 实施 1.适当暴露按摩部位，操作者按摩油润滑双手后涂抹按摩部位 2.引导产妇配合按摩的频率，按摩时间为 20~30 分钟 3.按摩力度以产妇舒适为宜 1.产妇宫口开大情况，疼痛情况，选择合适的按摩手法 2.环境温度、灯光是否适宜，是否安静，是否有屏风或床帘遮挡，1、根据疼痛的程度、频率、性质来改变按摩的手法及力度 2、根据疼痛发生的主要部位，调整按摩的部位
32 活动计划拟订 计划每个阶段都有不同的圈员负责，提高了圈员的积极性 计划与实际执行不完全符合 应拟定更具实际执行力的问题，以便于解决 现况把握 统计数据真实可靠 统计数据繁琐 收集数据方法有待完善 目标设定 目标明确 运用流程不熟练 持续保持各项对策实施 解析 QCC 手法运用得当，深入分析 运用手法不熟练 加强 QCC 学习，改善圈员的分析能力 对策拟订 群策群力，对策可行性强 对策涉及面不够广 提高圈员的分析能力 D D 对策实施与检讨 制定的对策积极实施，发现问题及时反馈检讨 由于时间问题，各项对策无法分别逐个实施 不断提高发现问题、解决问题的能力 C C 效果确认 通过效果确认，能使圈员直观感受到成就感 附加经济性效益较难计算 巩固现有效果，并持续 A A 标准化 标准化模式运用到实际工作中 落实欠到位 严格执行制定的标准 残留问题 从改善后的柏拉图可以看出还有一部分的产妇没有选择非药物分娩镇痛方法，主要是宣教不足的原因 残留问题解决 方案 助产士门诊加强宣教，增加助产士门诊开诊时间，由现在周一至周六上午开诊，增加至全天开诊。
预计完成期限 2018 年 5 月 31 日前 十二、下期活动主题选定（一）选题过程：
主题评价题目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
33 提高足月顺产新生儿出生后即刻母婴皮肤接触率 29 29 21 25 104 1 √ 减少家属陪产出入 XX 科的次数 23 25 23 19 90 2 提高缺陷卡打印的正确率 19 21 19 11 70 4 降低新生儿信息书写的错误率 17 21 17 21 76 3 评价说明 分数/人数 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 1 次相关 次重要 次迫切 0-50% 3 相关 重要 迫切 51-75% 5 极相关 极重要 极迫切 76-100% 注：以评价法进行主题评价，共 7 人参与选题过程，票选分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活动主题。
（二）本期活动主题：提高足月新生儿出生后即刻母婴皮肤接触率（三）名词定义：
出生后即刻母婴皮肤接触，是指让新生儿与母亲保持不间断的持续皮肤接触至少 90 min。在此期间严密观察新生儿的生命体征及觅乳征象，当出现流口水、张大嘴、舔舌/嘴唇、寻找/爬行动作、咬手指动作时，指导母亲开始母乳喂养，促进早吸吮和早开奶。
（四）衡量指标: 足月顺产新生儿出生后即刻母婴皮肤接触率=A/B×100% 注：分子含义（A）：足月顺产新生儿出生后即刻母婴皮肤接触人数 分母含义（B）：足月顺产新生儿总人数（五）选题理由：
1.对同仁而言：掌握新生儿保健技术，不断提高专业技术水平。
2.对院方而言：促进母乳喂养，降低产后出血率。
3.对患者而言：显著改善新生儿的健康水平，促进母婴感情。
文献查证：
[1]姜小鹰.护理管理学[M].上海：科学技术出版社，2001:35
34 [2]国际母乳会.母乳育儿全书[M]北京：新星出版社，2014：46 [3]王淑芳等.母乳哺育-理论与实务[M]台湾：台湾母乳哺育联合学会，2002：121
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