医疗保障局2020工作要点

作者：娜若曦 | 发布时间：2021-01-07 06:31:12 收藏本文下载本文

医疗保障局 0 2020 年工作要点 2020 年，县医疗保障局将在省、市业务主管部门的精心指导下，按照县委、县政府的部署安排，始终坚持以人民为中心的发展思想,精心制定工作目标，积极履行工作职责，创新思路，合力共为，为我县打赢脱贫攻坚战，与全省、全市同步实现小康提供有力医疗保障。

一、进一步落实医保政策，稳定医保待遇水平 1、坚决做好疫情防控工作。面对突如其来的新冠肺炎疫情，全县医疗保障系统坚决贯彻习近平总书记关于疫情防控重要指示批示和重要讲话精神，坚决贯彻省局、市局工作要求，按照县委、县政府的决策部署，牢固树立“生命重于泰山，疫情就是命令，防控就是责任”的意识，把做好疫情防控医疗保障作为当前头等要事来抓，及时成立由局党组书记、局长车金波同志任组长的疫情防控医疗保障工作领导小组，层层压实责任、细化任务要求；全力做好网格人口信息采集和社区防控值守，按照省“两个确保”“六个及时”“三项机制”等政策措施，密切跟踪疫情防控工作进展，预付 800 万元医保基金给县级定点医院用于新冠肺炎患者救治，预付 2496 万元给县内定点医疗机构，解决它们开展救治工作的后顾之忧。医保窗口大力推行“不见面”办理，用心做好医保经办服务，加强救治药品价格监测，积极履行医保职责，确保疫情防控医疗保障政策措施落地落实落细，助力全县打赢疫情防控人民战争、总体战、阻击战。

大力支持企业复工复产，按照省医疗保障局、省财政局、国家税务总局省税务局《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的通知》（赣医保发[2020]2 号）文件要求、《县人民政府关于有效应对疫情支持企业发展稳定经济增长的实施意见》（修府发[2020]2 号）文件精神，切实减轻企业负担，延缓困难企业职工医保缴费时间。

2、全力推进医保扶贫。认真贯彻落实国家医保局、财政部、国务院扶贫办印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案》，举全力抓好脱贫攻坚工作。坚持医疗保障的基本标准，防控过度保障风险，精准帮扶，精细管理，落实好基本医保、大病医保、补充保险和医疗救助等政策措施，将建档立卡贫困人口的住院医疗费用报销比例稳定在 90%的适度水平。

3、提高城乡居民筹资标准。按照国家和省市要求，将财政补助标准提高 20 元，达到每人每年 540 元；个人缴费标准提高 30 元，达到每人每年 280 元。

4、全额补助贫困人员参加城乡居民医疗保险。建档立卡贫困人员、特困供养人员、城乡最低生活保障人员、重度残疾人员等贫困人员的个人缴费由财政全额补助，免费为其办理参

保登记手续。

5、稳妥推进城乡居民医保门诊统筹。按照《市人民政府办公厅转发市人社局等部门关于市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》（九府厅发[2018]54 号）等文件要求，城乡居民在县内一级及一级以下医疗机构门诊就医，政策范围内的费用按照 65%的比例进行报销。在县中医院中医药门诊就医，政策范围内的费用按照 40%的比例进行报销，加强对乡镇卫生院的业务指导，规范操作，切实减轻参保城乡居民的门诊医疗费用负担。

6、扎实做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作。按照《市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》要求，做好两险合并后的参保登记和基金征缴工作，抓紧支付生育保险待遇，规范操作流程，跟踪分析两险合并实施后基金运行情况和支出结构。根据基金支出情况和医疗、生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，推进制度可持续发展。

二、进一步加强基金监管，确保基金运行安全 7、对县内定点医疗机构统筹基金使用实行总额控制。召集部分医疗机构代表，召开医保基金总额控制座谈会，充分听取医疗机构意见，科学制定控制方案，出台《县内定点医疗机构城乡居民基本医疗保险统筹基金报销实行总额控制方案》，对县内定点医疗机构的城乡居民医保基金实行全年总额控制、按月定额拨付、年终考核决算，控制医疗费用的不合理增长。

8、加强定点医药机构协议管理。与全县定点医疗机构和定点零售药店就基本医保、生育保险和门诊统筹等医疗服务，重新签订服务协议，对各医药机构的基金增长幅度、次均费用控制等指标进行明确，对医保基金管理使用中的违规处理措施进行细化。探索开展信用评价管理，同时继续对全县定点医疗机构实行分级评定管理，对定岗医师实行积分管理，全面规范定点医药机构的医疗服务报账行为。

9、着力开展高价药品和高值医用耗材招标采购改革。完善药品（耗材）集中采购平台，着力推进带量采购，拓宽采购渠道，以“腾笼换鸟”的方法，挤压高价药品和耗村的利润空间，适时调整医疗服务价格，合理提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，进一步理顺不同级别医疗机构间医疗服务项目的比价关系，并与医保支付、医疗控费、分级诊疗等政策相互衔接，切实减轻参保人员医疗费用负担。

10、健全内部控制管理。加强医保经办机构的内部管理，把医保基金结算监管责任落实到岗到人，逐步实行财务、业务一体化，同时对资金报账流程进行再造，使审核报账的初审、复审、审核、复核、审批和拨款等环节责任明确，既相互配合、相互衔接，又相互监督、相互牵制。

11、加强稽核监管。继续巩固基金监管高压态势，加大对违规行为的打击力度，将稽核

监管常态化。重点查处医疗机构存在的挂床住院、诱导病人住院、违规收费、不合理诊疗等行为，查处定点零售药店聚敛盗刷医保卡、违规销售化妆品、生活用品等行为，查处参保人员伪造虚假票据、冒名就医、使用医保卡套现、倒买倒卖药品耗材等行为。加强与卫生健康、公安、市场监管等部门的联系，建立健全的综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件的查处工作。引入社会力量和第三方进行监管，对问题集中的定点医疗机构和定点药店要进行重点跟踪稽核，确保基金安全。

12、从严查处违规行为。对定点医药机构和参保人员违规套取、骗取医保基金行为的，将加大打击处罚力度，严格按照《社会保险法》等有关法律法规和《定点医疗机构服务协议》、《定点零售药店服务协议》内容进行处罚，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

13、推进社会舆论监督。通过报纸、政务网站、微信公众号等宣传媒体对开展基金监督检查工作进行宣传，并将定点医药机构违法违规情况、处罚结算向媒体及时公布。积极实施有奖举报制度，调动社会公众积极参与，营造良好的医疗保障基金全民监管氛围。

三、进一步创新工作机制，提升经办服务水平 14、加大政策宣传力度。进一步加大医疗保障政策的宣传力度，通过报纸、电视、微信公众号等公众媒体和散发宣传单、张贴宣传栏等方式对医保政策进行多层次、广角度的宣传，让广大群众全面了解医疗保障政策。特别是要加大贫困人员医疗保障政策的宣传力度，提升政策知晓度。

15、加强经办业务培训。制定全年业务经办培训工作计划，积极组织县乡医保经办机构的业务人员参加省、市组织的培训。实行县内定点医疗机构医保业务经办人员到县医保经办机构学习轮训制度，轮训时间不少于 3 个月。分乡镇组织镇村干部、卫生院医技人员和乡村医师进行医保政策和业务知识培训，让广大镇（乡）村干部和医务人员全面熟练掌握医疗保障政策、认真贯彻落实医疗保障政策、严格按政策规定办事，并对广大群众宣传好医疗保障政策，维护广大群众的切身利益。

16、规范门诊特殊慢性病管理。统一城镇职工和城乡居民门诊特殊慢性病的病种、评审标准和审核流程。简化门诊特殊慢性病的审核流程，将Ⅰ类慢性病评审权限下放至本县最高等级公立定点医疗机构，直接审核。严格执行门诊特殊慢性病的报销范围和补偿标准，并适当向恶性肿瘤、终末期肾病等大病患者倾斜，减轻慢性病患者的门诊医疗费用负担。逐步引导器官移植患者抗排斥药物到县人民医院购买，规范其购药行为。落实城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药报销待遇，门诊发生的降血压、降血糖的药品费用由门诊统筹基金按 50%比例报销，并实行门诊年度报销封顶，封顶额度暂定为轻度高血压 400 元、轻度糖尿

病 500 元，进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病患者医疗费用负担。

17、加强信息化建设。抢抓我省纳入医保信息化建设试点省机遇，按照省、市部署，加快医疗保障信息系统建设，发挥信息化对医疗保障的基础和支撑作用。探索智能化监管，利用大数据分析监测医疗机构服务行为。大力推行异地就医直接结算，简化异地就医备案程序，逐步探索开展网上备案、电话备案，对相对长期固定在外的参保人员实行异地安置，为参保人员异地就医提供便利。

18、深化医保支付方式改革。在现有总额控制付费的基础上，大力深化医保支付方式改革，全面推进以按病种付费为主，按人头按床日付费方式相结合的多元医保支付方式，在精神病专科医院和综合医院的精神专科试行按床日付费。

四、进一步加强自身建设，打造暖心医保形象 19、继续深化机构改革。在党政机构改革的基础上，进一步完善自身机构设置和人员配备，推进事业单位改革，理顺机关职能，规范运行程序，顺畅办事流程。优化党组成员分工，调整内设机构。加强乡村医保队伍建设，争取县委、县政府及有关部门支持，为乡镇医保配备专门的编制和人员，村级明确协管人员。

20、全面加强机关党的建设。加强党的组织建设，建立健全党组织，落实“三会一课”等各项规章制度。加强作风建设，严格执行中央“八项规定”，深入开展“怕、慢、假、庸、散”整治，全面从严治党。积极开展“五星”干部、党员先锋岗和“最美医保人”等评选活动，发挥典型带动。加强廉政建设，开展廉洁自律教育，树立医保部门清廉形象。

21、优化经办窗口服务。按照“放管服”改革要求，根据县委、县政府统一安排，优化医保业务经办窗口人员配置，将承办大病保险、补充保险的保险公司工作人员纳入医保窗口管理，充实经办力量。同时实行双休日、节假日和正常工作日延时、错时服务，为老百姓办事提供便利。

22、全力做好脱贫攻坚工作。按照县委、县政府关于脱贫攻坚的决策部署，全力做好结对帮扶村西港镇东山村的帮扶工作，切实履行好“大村长”职责，成立帮扶工作组，安排第一书记脱产专职扶贫。同时继续抓好原在黄港镇月山村和安全村的帮扶工作，以及义宁镇卫前社区城镇贫困人员的脱贫帮扶工作。

23、切实做好“扫黑除恶”、综治信访、宣传报道、文明单位创建、人大代表建议政协提案办理等县委、县政府布置的其它各项中心工作。