西安科技辅导员创新成果竞赛项目申报书
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
第 36 届 西安市青少年科技创新大赛 科技辅导员创新成果竞赛项目申报书 项目名称：
申 报 者：
所在学校（全称）：
辅导机构（全称）:（提醒：以上信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目所属类别：
（只能填一项：请从以下两大类别中选择一项划“√”）●科教制作类 □物理教学类 □化学教学类 ●科教方案类 □ □生物教学类 □数学教学类 □其他 西安市青少年科技创新大赛组织委员会制
—2—A A、申报者情况 说明：仅限个人申报 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 1寸免冠彩色近照 学 历 职务(或职称)专职工作 兼职工作 单位全称 单位电话 单位地址 邮 编 移动电话 电子信箱 是否全国（或省级）协会会员 会员编号 B B、项目情况 项目研究时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 专利申请号 及批准号 申请号___ ____ 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 项 目 简 介 说明：1、项目摘要；2、该项目的背景和原理；3、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；4、该项目的创新点或改进点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。（限 800 字以内）
—3—C C、申报者确认事宜 申 报 者 确 认 事 宜 我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我确认所有申报资料属实。
我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：
（手 写）年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。
D D、项目申报材料 项 目 申 报 材 料 1．项目申报书 份。
2．项目研究报告 页, 项目查新报告 页。
3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：
（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；（2）项目研究活动照片 张；（3）项目研究活动日志 页；（4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB；（5）其它（请注明）页。
E E、区县级组织机构审查以及推荐意见 区县级组织机构审查以及推荐意见 该项目于 年 月 日在 区（县）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第36届西安市青少年科技创新大赛。
区县级组织机构负责人签名（手写）：
(区县级组织机构盖章)年 月 日
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