病例调查问卷
病例调查问卷 亲爱的父母,您已要求在教学心理咨询中心/特殊教育中心对您的孩子接受测试。如果您认真填写这份问卷，会对我们有很大的帮助。我们将对您提供的信息保密，将其用于对您孩子的困难进行全面评估、找到解决方案。如果手工填写问卷，请从提供的选项中圈出最佳答案;如果以电子形式填写问卷，最佳答案请突出显示。请填写其他所有信息。
孩子的名字: 孩子的姓氏: 出生日期: 以前的居住地（国家），国籍: 目前居住地: 学校、年级: 家史 孩子的母亲: 出生年份: 教育: 原始职业: 捷克共和国的工作: 孩子的父亲: 出生年份: 教育: 原始职业: 捷克共和国的工作: 父母共同生活：是 – 否 家庭：完整 – 单亲（离婚、死亡）– 继父（母）家庭 家庭中其他有助于抚养孩子的人:(例如，祖父母、保姆）孩子的兄弟姐妹（姓名、出生年份、学校、年级）：
目前的家庭情况 父母抵达捷克共和国的日期：
儿童抵达捷克共和国的日期：
抵达捷克共和国的情况：
父母对新环境的适应：好 – 坏（理由）：
孩子对新环境的适应：好 – 坏（理由）: 计划在捷克共和国逗留的时间:
家庭中的交流环境 母亲的母语: 父亲的母语: 家庭中使用的语言（按重要性排序）: 孩子说的语言: 1.水平：基础 – 好 – 非常好 – 母语 2.水平：基础 – 好 – 非常好 – 母语 3.水平：基础 – 好 – 非常好 – 母语 父母的捷克语课程：已参加 – 正在参加 – 计划中 – 没有计划 – 没有必要 孩子的捷克语课程：已参加 – 正在参加 – 计划 中 – 没有计划 – 没有必要 孩子捷克语水平：无 – 入门 – 中级 – 高级 – 精通 个人历史 怀孕：没有并发症 – 有并发症 母亲怀孕时的健康状况：好 – 不好 分娩：无并发症 – 并发症 出生：足月 – 早产 …… 天 – 晚产 …… 天 孩子的睡眠：安静 – 不安, 经常醒来 第一句话（何时）: 说话障碍: 是 – 否 言语治疗: 是 – 否 – 目前在进行 爬行：是 – 否 独立行走（何时）: 运动技能：熟练 – 不熟练 – 笨拙 住院（原因,时间）: 治疗、体检（何时何地）: 健康问题: 用药: 家庭中的遗传性或精神疾病:(包括在阅读、写作、运算、说话中的 明显困难，以及反常行为特征）请你描述你的孩子，包括他/她的行为，性格: 你的孩子在哪一方面突出，他/她的优势是什么？: 您孩子最喜欢的自由活动: 兴趣、体育活动、艺术活动: 学习经历（在 读 目前学校 之 前）起 止 地点 学前教育机 构 适应：良好 – 渐进 – 不好 小学就读情况 毕业年度: 中学教育 毕业年度: 复读年级：是 – 否 哪一年级: 原因：健康 – 成绩不佳 – 语言 – 其他 谢谢您的合作！
