寿险公司理赔调查问题与分析

作者：hbbs66 | 发布时间：2020-12-08 12:29:08 收藏本文下载本文

山东大学在职攻读____________ 专业学位论论文开题报告及工作计划书学学号：

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学位论文开题报告论文题目寿险公司理赔调查问题与分析选题方式导师推荐课题类型理论研究本人自选实务报告协作单位提供注：请在后面空格打√ 开题时间：

1、研究背景近些年来，尤其是中国在成功加入 WTO 之后，我国经济持续保持高速发展，人寿保险行业也得到快速发展的机会，形成高速增长的态势，且在国家整体经济需求的作用下，这一态势将继续延续。人寿保险是我国保险行业的重要构成部分，基于国家对整体经济宏观控制之下，人寿保险于国民生活中的功能也愈发显著，其不仅加快了国内经济的繁荣，同时也确保了社会整体的稳定性，使得家庭的幸福与个人身心健康得到一定的保障。随着从事保险行业的企业数量不断增加，市场竞争也愈发激烈，而发展过程中许多问题也逐渐暴露出来。其中，理赔环节相关问题备受监管部门与消费者关注，而理赔调查又是决定保险公司是否达到理赔条件的标准，逐渐成为人们关注的关键问题。就人寿保险整体行业而言，由于受到企业业务拓展、营销队伍构建以及管理者重视业务、轻视管理等多种因素的共同作用，导致理赔调查工作中存在不同程度的问题亟待解决。而上述问题的存在，可能致使消费者应得的利益受损，对企业未来业务发展与用户维系也形成一定负面影响，对整体行业理赔工作而言，较为不利，甚至存在部分保险公司针对部分案件的调查完全流于形式的现象。就行业内部理赔调查实践角度而言，许多问题并非无法解决，原因在于监督力度不足。故而，如何完善人寿保险理赔调查制度，保证理赔调查结果的客观与真实，便成为目前人寿保险企业亟待解决的问题。

2 研究目的及意义 2.1 研究的目的本次研究旨在讨论目前我国人寿保险理赔调查工作中存在的问题，并根据分析所得问题，结合前人研究成果与实践经验，提出具有针对性的解决方案，以期为案例企业以及我国其他人寿保险企业理赔工作的开展提供参考意见，确保理赔调查结果的客观与公正，保

障企业及消费者的应得利益。

2.2 研究的意义就我国而言，首先行业起步较晚，但处于高速发展的状态，且该状态将继续保持。相比财产险而言，人寿保险在市场认可与售后服务方面长期受到社会公众的之一。导致该现象出现的主要原因在于理赔服务方面，特别是理赔调查期间，调查人员于消费者往往就调查结果产生纠纷，造成企业与消费者之间的矛盾。而就国内整体寿险行业信息数据建设来说，相比财产险还有待健全，与国外寿险服务之间更是有较大的差距。因此，基于寿险行业整体的约束背景下，我国有关学者、行业组织以及在职人员岗位关注该行业未来的发展走向，但关于理赔服务方面的研究相对较少。不仅如此，寿险公司一直是构成金融机构的关键部分，且专业度较高，非专业人士或是短期关注该问题的人员难以发现该类型企业在整体运行期间存在的内在问题。关于保险行业理赔调查的研究，我国学者多以财产险部分理赔工作作为研究重点，但关于寿险理赔调查的研究很少触及。而从寿险客户服务角度分析，国内研究更倾向于整体理赔服务方面，鲜有学者关注理赔调查环节。保险公司案件的调查涉及寿险产品所有经营环节，包括投保、核保、契约调查以及合规等多个环节。同时，理赔调查工作也同司法机构、医疗机构等社会层面交涉存在关联。此外，理赔调查成效不只是与企业营销业务一线发展关系密切，且理赔调查工作管控状况能够影响企业 10%至 30%赔付率，即代表着企业国内将近三成的核赔利润。故而，本文开展关于人寿保险公司理赔调查工作问题及对策研究，具有较高的实践意义。为此，本文将采用文献研究法、案例分析法等科学的研究方法，结合案例企业，深入分析人寿保险企业理赔调查工作环节存在的问题，并提出对应的解决方案，以期为该类型企业理赔调查工作提供参考建议。

3 国内外研究综述 3.1 国外研究综述风险管理的概念最早可追溯至第一次世界大战之后的德国。20 世纪 30 年代，世界爆发经济大危机之后，美国管理协会提出风险管理这一概念，并倡导各个国家及其企业开展风险管理，并在之后的数年内，通过学术会议或是研究班等不同方式讨论与探究关于风险管理的问题。基于上述背景之下，美国关于风险管理的理论愈渐成熟，也为之后健康保险等业务的开展奠定了良好的基础，使得美国健康保险行业得到稳定的发展，主要表现为如下方面：政府为国民提供更为优惠且覆盖范围更广的保障制度；引进并开始普及团体保险；提出并发展了高额的医疗费用保险。至 20 世纪 50 年代后，美国约有 7700 万人为住院医

疗费用保险投资，而 6000 万人为手术费用保险投资。20 世纪 80 年代，西方发达国家的保险公司人寿保险业务隐藏的问题开始出现，主要表现在医疗费用与医疗资源均呈大幅度增长，而服务质量有所下降。为此，美国保险公司以商业保险公司为代表，同医疗机构开展合作，构建了管理医疗模式，从多个方面管控医疗机构服务质量与医疗费用，大幅降减少了理赔过程中的风险，提升服务水平。其他国家也纷纷构建健康维护组织以强化对理赔风险的管控，而健康维护组织不止是保险人，同时也是医疗服务的提供者，所以，其不仅需要担负被保险人所支付的医疗服务费用的补偿责任，还需要为医疗机构提供其所需要的服务，对整体医疗服务风险控制而言，相对有利。但现实生活中，医疗服务市场信息存在不对称性，这就为理赔调查工作增加了难度。Arrow（1963）年在其发表的文献中提到道德风险，并对道德风险相关概念进行了阐述。其认为，道德风险表示当保险介入医疗工作中，因为委托人与代理人之间存在信息不对称的问题，导致代理人为了保证自身利益实现最大化，而委托人利益受损的情况。Rothschild 与 Stiglitz（1976）发表了关于保险市场逆向选择的相关理论与研究成果，认为由于保险公司无法鉴别哪些投保人的属于高风险人群，而哪些投保人属于低风险人群，只能通过数据统计得到平均保险费率，并据此确定保险费率。如此一来，部分从事高风险工作或是活动的人倾向于购买人寿保险，而从事相对安全或是低风险行业的人则不愿意投保，如此一来，保险公司的理赔风险必然高于预期。Pank MV.（1968）针对人寿保险道德风险程度进行了研究，提出企业需要制定保险免赔额与保险起付额度，以便投保人可以根据实际情况控制医疗费用，借此降低道德风险。EvansR.G（1974）讨论了基于医疗保险第三方存在的状况下，医务人员与病患在认知度方面的差距，其认为国家需要制定更为强力的管理措施，并构建监管体系，以此限制部分医务人员的诱导行为，确实保证投保人的经济利益不会受损，以科学管控理赔风险。21 世纪之后，计算机技术与网络技术的广泛运用为保险企业管控理赔风险方面提供了方便，国外许多国家关于保险方面的风险管理研究内容也愈发丰富。德国 2004 年颁布了《法定医疗保险现代化法》，以此为起点开始了法定医疗保险改革工作，以限制增长幅度过快的医疗开支。可见，目前国外关于规范理赔调查制度的研究相对成熟，且已经基本形成合理科学的管理制度，以避免保险企业在理赔调查工作中出现问题。国外关于理赔调查的研究成果可以为我国学者与保险企业管理人员所借鉴。

3.2 国内研究综述上世纪 80 年代，我国保险业务逐渐恢复，1982 年，中国人民保险公司选择上海举办

“上海市合作社职工医疗保险”试验点，也代表着我国首个商业医疗保险业务产生。但是，因为我国当时采用工费医疗以及劳保医疗并用的医疗保障方式，所以政府需要担负的医疗费用占比较大，而个人担负的医疗成本相对较少，所以对商业保险的需求并不多，这也造成了我国商业保险发展异常缓慢。之后，我国社会保障体制开始改革，并不断深化，1998年，国务院出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，城镇支公司医疗保险制度改革正式开始，并在全国范围内普及。随着商业保险的不断发展，也基本满足了人民群众不断增加的保险需要，不仅如此，商业保险在加快国民经济发展以及保障社会稳定方面的作用也愈发明显。尽管商业保险发展空间巨大，但由于我国保险行业依旧处于发展阶段，保险公司依旧面临较多的风险与其他企业的压力，尤其是医疗费用以及保险欺诈问题屡屡出现，这也令国内保险企业引起重视。为了避免保险欺诈现象的出现，国内保险企业均采用各类积极的措施，希望构建科学合理的理赔风险控制体系。国内许多学者在对国外研究成果进行梳理之后，也开始结合国内实际情况，讨论如何构建合理科学的理赔风险控制制度。张晶（2002）在《论我国商业医疗保险的风险及风险控制》一文中，论述了我国商业医疗保险中面临的主要风险，并从国家角度分析如何降低我国商业医疗保险分风险，同时从不同发展阶段给予具有针对性的风险控制措施。聂文亮（2004）在《保险业经营风险控制》一文中对保险业经营风险进行了简单的分类，其中便提到理赔调查方面存在的风险，并提出对应的方案予以解决。而在道德风险与保险欺诈方面，我国学者也开展了相关研究，李琳、游贵云（2003）《论保险业中的道德风险与逆向选择》中详细讨论了保险企业如何避免道德风险与逆向选择问题，同时也讨论了企业应如何应对保险欺诈现象。龚永兵（2006）在《TA 保险股份有限公司广西分公司风险管理研究》一文中，打破了理赔风险管理与避免保险欺诈的传统思维，而是以整体风险管理为角度，扩展了理赔风险研究额范围，将理赔风险置于健康保险整体业务链之内并加以研究。理赔风险并非仅仅一个工作环节，而是由整体运营过程，如开发、销售、核保等逐渐形成，仅仅是在理赔环节得以体现。综上，我国关于该方面的研究起步较晚，且内容多为界定风险管理范围与前人研究成果的梳理，关于理赔风险管理以及理赔调查期间问题与对策的实证研究较少，特别是关于可以决定是否理赔的寿险理赔调查方面的研究更是稀少。且就研究方式而言，大部分研究文献均采用定性分析，而定量研究以及分析相对较少，实际调研数量也不多，证明该领域尚且有较多的研究空间，本文研究具有一定理论价值。

4 研究思路与方法

4.1 研究思路首先，本文首先对相关理论内容进行了简要的介绍，为之后论文写作奠定基础。其次，本文选择某企业作为案例，就该案例理赔调查工作开展深入研究，进而分析该企业在理赔工作中存在的问题，并映射整体寿险行业。最后，本文根据分析所得出的问题，分别提出具有针对新地解决方案，一方面，帮助案例企业健全理赔调查工作制度；另一方面，也为其他寿险公司完善理赔工作制度提供参考，以促进我国寿险行业的整体发展。

4.2 研究方法本次研究主要采用如下两种研究方法：

第一，文献研究法。本人在开展课题研究之前，收集了大量关于寿险公司理赔工作研究的国内外文献。本人在对前人研究成果进行浏览、汇总以及分析之后，得出本文写作必要的理论基础，为后续论文的写作提供了理论指导。

第二，案例研究法。本文以某寿险公司为案例，深入研究该案例企业在理赔调查工作方面存在的问题，并提出相应的措施予以解决。同时，案例研究结果也为本文写作的内容提供事实依据与数据支持，以此确保文章的可行性，也证明了本文提出方式的正确性。

5 本论文提纲：

摘要：

关键词：

一、绪论 1.1 研究背景 1.2 研究目的与意义 1.2.1 研究目的 1.2.2 研究意义 1.3 国内外文献综述 1.3.1 国内文献综述 1.3.2 国外文献综述 1.3 研究思路与方法二、人寿保险理赔调查相关概念 2.1 理赔调查的含义与类别

2.1.1 理赔调查的含义 2.1.2 理赔调查的类别 2.2 理赔调查形成原因 2.2.1 主观原因 2.2.2 客观原因三、某人寿保险公司理赔调查工作问题分析 3.1 某人寿保险公司理赔调查管理工作 3.1.1 某人寿保险公司理赔调查管理工作存在的问题 3.1.2 某人寿保险下发公司理赔案件调查原则 3.1.3 某人寿保险公司理赔调查结构编写 3.2 某人寿保险公司理赔调查岗位管理工作 3.2.1 某人寿保险公司岗位设立现状 3.2.2 二级结构理赔调查岗位设立现状 3.2.3 三级结构理赔调查岗位设立现状 3.3 某人寿保险公司理赔调查外部环境 3.3.1 司法方面 3.3.2 医疗保险机构与社会保险机构 3.3.3 行业协作方面四、某人寿保险公司理赔调查问题解决措施 4.1 健全企业自身结构与管理制度 4.1.1 优化组织结构 4.1.2 健全员工培训与管理制度 4.1.3 软件设施的建立与完善 4.2 加快行业全面协作运营模式的落实 4.2.1 合理运用行业现有资源 4.2.2 灵活运用保险行业协会协调机制 4.3 寻求外部有利条件

4.3.1 政府有利政策 4.3.2 寻求与其他企业的合作 4.3.3 借鉴与学习同行业企业 4.3.4 加强媒体宣传五、某人寿保险公司理赔调查对策保障措施 5.1 建立健全企业规章制度 5.1.1 优化企业规章制度 5.1.2 确保制度落实 5.2 优化企业硬件设施 5.3 合理运用现行法律法规 5.3.1 深入解读保险法并灵活运用 5.3.2 深入解读刑法并灵活运用 5.3.3 积极寻求监管部门的支持六、结论与展望 6.1 结论 6.2 展望参考文献致谢 6 参考文献 [1]Rothschild M, Stiglitz J.Equilibrium in Competitive Insurance Markets: An Essay on the Economics of Imperfect Information[M]// Foundations of Insurance Economics.Springer Netherlands, 1976:629-649.[2]张晶.论我国商业医疗保险的风险及风险控制[D].上海交通大学, 2002.[3]聂文亮.保险业经营风险控制[D].华中师范大学, 2004.[4]李琳, 游桂云.论保险业中的道德风险与逆向选择[J].保险研究, 2003(9):6-8.[5]龚永兵.TA 保险股份有限公司广西分公司风险管理研究[D].广西大学, 2006.[6]方兴.休闲旅游型美丽乡村开发研究[D].福建农林大学, 2013.[7]袁香香.上海乡村休闲旅游发展创新研究[D].上海交通大学, 2008.[8]王春娟.浅谈寿险理赔服务满意度提升[J].社会科学:引文版, 2017(8):00125-00125.[9]郭强.北京车险理赔业务的影响因素分析[D].对外经济贸易大学, 2012.[10]秦真响.苏州市商业医疗保险参与社会医疗保险的现状、赔付状况及对策研究[D].苏州大学, 2012.[11]刘斯雨.寿险公司理赔风险管理研究[D].贵州财经大学, 2016.[12]王益华.寿险公司理赔争议案件简析[J].科技经济市场, 2015(11):106-107.[13]唐文芳.湖南省人寿保险公司理赔回访与质检管理系统设计与实现[D].湖南大学, 2014.[14]王倩文.XX 人寿保险公司人身保险理赔服务管理模式优化研究[D].西北大学, 2017.[15]张懿.寿险公司短期健康险理赔风险管理对策研究[J].芜湖职业技术学院学报, 2014(2).[16]唐麒泰, Tang, ChiTai, 胡均立,等.影响台湾地区人寿保险公司声誉评价之因素[J].交通大學管理學院經營管理學程學位論文, 2012, 30(30:1):35-56.[17]韩爱华.寿险公司保全业务风险管理探析[J].中国经贸, 2014(15):155-155.[18]邬頔.寿险公司电销客户服务质量评价实证研究[D].对外经济贸易大学, 2017.[19]谢立源.基于客户价值的客户分类管理研究——以 R 寿险公司短期健康意外险为例[D].暨南大学, 2016.[20]盛飞辰.寿险理赔中的伦理道德问题探析[J].智富时代, 2016(11).[21]刘国强.A 公司短期健康保险理赔实务风险管理研究[D].山东大学, 2017.[22]张虹.优化寿险柜面服务提升公司竞争能力[J].中国保险, 2013(2):44-46.[23]牛雯.中国寿险“理赔难”问题浅析[J].现代经济信息, 2012(20):196-196.[24]刘岚.工银安盛人寿保险理赔系统的设计与实现[D].山东大学, 2015.[25]支燕.考虑赔付约束的我国寿险业效率及全要素生产率研究——基于 SBM 方向距离函数的分析[J].保险研究, 2012(8):46-52.[26]夏伟光.加强寿险理赔中道德风险的行为管控[J].科技展望, 2014(24).[27]万文忠.人寿险理赔服务标准化管理分析[J].时代金融旬刊, 2015(8).[28]阎栗.寿险公司客户服务理论与实践[J].时代金融旬刊, 2015(4):228-229.刘阳.论我国寿险公司经营风险及对策[J].经营者, 2014(7).导师签字：

学院负责人签字：