教学查房2
刘长松副主任医师教学查房记录：
腰椎间盘突出症 定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核 突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种 综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。
约占腰腿痛门诊的 15－20％ 好发年龄、性别：20－50 岁体力劳动者； 男＞女（4-6:1）好发部位：L 4/5、L5/S1 三、入院评估 • 病史询问。
腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否，下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、与休息卧床关系、步行、骑车关系。发病诱因有无外伤史 • 其他症状。
肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行 动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等。现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解 诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天 气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。
• 过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。
二、解剖生理 病因病理（一）病因 1、椎间盘退变（主因）：
成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（90％、80％随年龄逐渐递减 2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）约 1/3 椎间盘突出患者无明显外伤史 即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；伸膝弯腰搬动 20kg 重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2（二）病理类型 • 腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。
• 1..好发部位：＞ 90％下两个椎间隙 • 原因：下两个间隙劳损重、退变多 • L5 及 S1 神经在椎管内分别跨越两个椎间盘（三）体格检查 • 注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉减退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无阳性体征。步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。
• 直腿抬高试验、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加强试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验
（四）临床表现 突出部位 受累部位 麻木部位 肌力改变 反射改变 腰 3、4 之间 腰 4 神经根 小腿前内侧 伸膝无力 膝反射减弱或消失 腰 4、5 之间 腰 5 神经根 小腿前外或足背内侧 拇趾背伸无力 无 腰 5 骶 1 之间 骶 1 神经根 外踝足外侧 趾及足跖屈无力 踝反射减弱（五）临床症状 1.脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）2.腰痛合并下肢放射痛 小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）3.腰部板滞，运动功能障碍（六）辅助检查 • 正、侧位 X 光片表现：
脊柱侧弯、椎间隙变窄、椎体边缘唇样增生！• X 光片不能作为本症唯一影像学诊断依据 • 确诊需 CT、MRI、神经电生理学等支持（七）、治疗 腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗及手术治疗，治疗方法取决于病情轻重及病程。大部分腰椎间盘突出症病人通过非手术治疗可好转或痊愈。
一、非手术治疗主要适用于①年轻、初次发作或病程短者②休息后症状可自行缓解者③X 线检查无椎管狭窄。
• 绝对卧床休息 持续牵引 理疗和推拿按摩
皮质类固醇硬膜外注射 • 髓核化学溶解 二、手术治疗 手术指征①腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗无效②首次剧烈发作的腰椎间盘突出，以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位③出现单根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状④中年病人，病史较长，影响工作或生活者⑤病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI 示椎间盘退变或较大突出⑥对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛加重⑦椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄 • 手术禁忌症①椎间盘突出症影响工作和生活不明显者②椎间盘突出症首次发作或多次发作，未经保守治疗③椎间盘突出兼有较广泛的纤维组织炎、风湿等症状④疑为椎间盘突出症，但 X 线特殊检查未见有特殊征象。
（九）预后 腰椎间盘突出症的疗效与病变的程度、病人的选择、治疗方法及病人心理因素有关。
