中华联合财产保险股份有限公司城乡居民精准扶贫医疗保险条款

作者：一些事 | 发布时间：2020-12-01 06:42:35 收藏本文下载本文

中华联合财产保险股份有限公司城乡居民精准扶贫医疗保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条各市（县）政府或市（县）政府指定的扶贫办、民政局、财政局或其他合法机构均可作为本保险合同的投保人，被保险人为纳入精准扶贫政策的建档立卡贫困人口。

第三条本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人投保人或被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为多人时，可以确定其受益顺序和受益份额；如果没有确定份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。

投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。

对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定身故保险金受益人，或者身故保险金受益人指定不明确无法确定的；（2）身故保险金受益人先于被保险人身故，没有其他身故保险金受益人的；（3）身故保险金受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他身故保险金受益人的。

身故保险金受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

身故保险金受益人故意造成被保险人身故的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

（二）其他保险金受益人除另有约定外，本条款约定的其他保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任第四条本保险合同保险责任包括住院医疗保险责任、意外伤害保险责任、意外医疗保险责任，投保人在投保时可选择本保险合同的全部或部分责任进行投保，并在保险单中载明，保险单中未载明的保险人不承担保险责任。

一、住院医疗保险责任在本保险合同有效期内，被保险人因疾病在当地社会医疗保险主管部门指定或认可的医疗机构住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、民政救助等社会医疗保险或商业健康保险计划报销后，对剩余合规医疗费用，保险人按照本保险合同约定的免赔额和赔付比例给予补偿。

（一）保险期间届满，被保险人住院治疗仍未结束的，本保险合同终止，保险人不再承担保险期间届满后的保险责任。

（二）本保险责任适用“医疗费用补偿原则”。若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿的，保险人以住院医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用余额按照合同约定给付保险金。

（三）保险人所负给予保险金责任以本合同所约定的住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同住院医疗保险责任终止。

二、意外伤害保险责任在本保险合同有效期内，被保险人在中华人民共和国境内（除港澳台地区，下同）遭受意外伤害，保险人依照本保险合同约定承担保险责任：

（一）身故保险责任被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起 180 日内身故的，保险人按保险单载明的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

但若被保险人身故前本保险合同已有意外残疾保险金给付，则给付意外身故保险金时应扣除已给付的意外残疾保险金。

如果被保险人自该意外伤害发生之日起失踪并被法院宣告死亡，保险人以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的死亡时间，按保险单载明的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

如果被保险人在宣告死亡后重新出现或身故保险金受益人确知其没有死亡的，身故保险金受益人应于知道后 30 日内向保险人退还已给付的身故保险金。

（二）残疾保险责任被保险人因遭受意外伤害，造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为 JR/T 0083－2013）（保监发〔2014〕6 号）（以下简称《标准》）所列伤残项目的，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金。如自意外伤害发生之日起 180 日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第 180 日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。

该次意外伤害导致两处或两处以上伤残时，保险人仅按其中一处的伤残等级给付残疾保险金：如果各处伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，保险人按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付残疾保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，保险人将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付残疾保险金。同一部位和性质的伤残，不应采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

该次意外伤害导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级残疾保险金者，按较严重等级标

准给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致《标准》所列的伤残视为已给付残疾保险金）应予以扣除。

意外残疾保险金以意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的意外残疾保险金的总额达到意外伤害保险金额时，本保险合同对该被保险人的意外伤害保险责任终止。

（三）保险人对于每一被保险人的身故保险金和残疾保险金的给付总额，以保险单载明的该被保险人的意外伤害保险金额为限。一次或累计给付的保险金的总额达到意外伤害保险金额时，保险人对该被保险人的意外伤害保险责任终止。

三、意外医疗保险责任在本保险合同有效期内，被保险人因意外伤害事故在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上或保险人认可的医疗机构治疗，所发生的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可报销的合理且必要的医疗费用，保险人按照下列约定承担保险金给付责任：

（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除 100 元免赔额后按 80％的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外医疗保险金。

（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第 180 日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15 日止。

（三）本保险责任适用“医疗费用补偿原则”。若被保险人已从其它途径（包括社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用余额按照合同约定给付保险金。

（四）保险人对被保险人一次或者累计补偿的保险金达到意外医疗保险金额时，本保险合同对该被保险人的意外医疗保险责任终止。

责任免除第五条被保险人因下列情形导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）被保险人酒后驾驶机动车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车、主动吸食或注射毒品；（四）被保险人猝死；（五）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；（六）战争、军事冲突、**或武装叛乱；（七）核爆炸、核辐射或核污染。

第六条被保险人因下列原因造成住院治疗或支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）投保人故意行为导致被保险人伤害、患病住院；

（二）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（三）被保险人自致伤害或自杀（被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外），故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（五）被保险人怀孕（宫外孕）、流产、堕胎、安胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症；（六）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、精神病或精神分裂症；（七）被保险人因美容、整容、整形手术、先天性畸形矫正、变性手术、视力矫正手术、牙齿治疗；（八）被保险人一般身体检查、疗养、静养、健康护理等非治疗性行为或康复治疗；（九）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。

第七条被保险人在下列期间造成住院治疗或支出医疗费用的，保险人也不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人患有性传播疾病、感染艾滋病毒（V HIV 呈阳性）或患艾滋病期间；（二）战争、军事行动、**、恐怖袭击或者武装叛乱期间；（三）被保险人从事或参与恐怖活动、邪教组织活动期间；（四）被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响期间；（五）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；（六）被保险人精神或行为障碍期间。

若由于本保险。

合同中责任免除的情形导致被保险人死亡，保险人将退还未满期净保费。

保险金额第八条条保险金额是保险人承担给付责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。

为未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年以前，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。

投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间第九条除另有约定外，保险期间为 1 年，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务第十条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投

保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十一条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条保险事故发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十三条保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后 30 日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或保险金申请人对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

第十四条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起 60 日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务第十五条除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费；未按本保险合同约定交付保险费前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第十六条订立本合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

第十七条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十八条在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于批单或批注载明的生效日期开始承担保

险责任，并按约定增收未满期保费。

被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期保费。

第十九条保险事故发生后，被保险人应在当地社会医疗保险主管部门指定或保险人认可的医疗机构住院治疗。若因急诊未在上述医疗机构就诊，被保险人应在 3 日内通知保险人，并在病情稳定后及时转入上述医疗机构就诊。

被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有转出医院主治医师及以上级别人员签署的会诊报告及转院证明，并经当地社会医疗保险机构同意。

第二十条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。

故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付第二十一条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）身故保险金申请 1、保险金给付申请书； 2、保险合同； 3、保险金申请人的有效身份证件； 4、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人死亡证明。若被保险人为宣告死亡，须提供中华人民共和国法院出具的宣告死亡证明文件； 5、被保险人的户籍注销证明或其他相关证明； 6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料； 7、保险金作为被保险人遗产时，须提供可证明合法继承权的相关权利文件； 8、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。

（二）残疾保险金申请 1、保险金给付申请书； 2、保险合同； 3、保险金申请人的有效身份证件； 4、由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据《标准》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书； 5、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料； 6、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（三）住院医疗保险金申请 1、保险金给付申请书； 2、保险合同； 3、被保险人的有效身份证明； 4、当地社会医疗保险主管部门指定或保险人认可的医疗机构出具的病历、诊断证明、检查报告、出院小结、医疗费用结算明细表、医疗费用原始凭证等；若已从社会医疗保险获得补偿，应提供上述资料及社会医疗保险机构出具的报销凭证或医疗费用分割单； 5、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料； 6、被保险人死亡的，受益人须提供可证明合法继承权的相关文件； 7、若被保险人或受益人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十二条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理第二十三条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或争议发生后未达成仲裁协议的，依法向法院起诉。

第二十四条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项第二十五条发生以下任何情形的，保险人有权解除本合同或者终止对相应被保险人的保险责任，并不退还保险费：

1.未发生保险事故，保险金申请人谎称发生了保险事故，向保险人提出给付保险金请求； 2.投保人、被保险人故意制造保险事故。

前款约定的任何情形致使保险人给付保险金或者支出费用的，投保人、被保险人或者保险金申请人应当退回或者赔偿。

第二十六条在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；（二）保险单或其他保险凭证原件；（三）保险费交付凭证；（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费。

释义 1 1、保险人：指与投保人签订本合同的中华联合财产保险股份有限公司。

2 2、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

3 3、意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

4 4、社会医疗保险：指根据国家相关政策规定，目前国内城乡居民参加的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。

5 5、恐怖活动：指以制造社会恐慌、胁迫国家机关或者国际组织为目的，采取暴力、破坏、恐吓或者其他手段，造成或者意图造成人员伤亡、重大财产损失、公共设施损坏、社会秩序混乱等严重社会危害的行为。煽动、资助或者以其他方式协助实施上述活动的，也属于恐怖活动。

6 6、性传播疾病：指发生在生殖器官的内源性或者外源性通过性行为或者非性行为传播的传播性疾病，包括但不限于梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体阳性）。

7 7、感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

8 8、管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。

9 9、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

1 10 0、机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

1 11 1、无有效驾驶证：被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验或审验不合格的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

1 12 2、无有效行驶证：指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工具；（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

1 13 3、毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（病毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。

1 14 4、猝死：指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

1 15 5、潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

1 16 6、攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

1 17 7、探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

1 18 8、武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

19、特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。

2 20 0、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

2 21 1、有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

2 22 2、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。