电梯自查整改表
附表 1 电梯自查整改表
记录编号：
设备注册代码
下次检验日期
设备使用单位
设备使用地点
管理电话
制造（改造）单位
维保单位 四川富士达电梯有限公司 电话 85178995 出厂编号
使用单位设备编号
安装（改造）日期
型号
设备 技术 参数 名义速度 m/s 提升高度/适用区段长度 m 倾斜角
○ 输送能力 P/h 发现问题和自检结论（可另附页）：
整改落实情况（可另附页）：
自查人员：
自查日期：
年 月 日
－４－ 记录编号：
序号 自查项目 自查内容 自查 结果 处理措施 1 使用管理 1.1 安全管理机构的设置或管理人员的配备
1.2 设备注册、变更或停用情况
1.3 档案管理及制度建立实施情况（含荤腥故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）
1.4 维保合同签订情况
2 维保管理 2.1 定期保养记录
2.2 维修、急修记录
3 驱动和转向站 3.1 主开关有效性
3.2 紧急停止装置标识及功能有效性
3.3 润滑情况
4 相邻区域 4.1 防护挡板
5 扶手装置和围裙板 5.1 自动扶梯防攀爬设置情况
5.2 防夹装置（毛刷）设置及其完整性
6 梳齿与梳齿板 6.1 梳齿缺失、啮合间隙
安全装置
安全装置 7.1 扶手带入口保护
7.2 梳齿板保护
7.3 超速保护
7.4 驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护
7.5 梯级或踏板的下陷保护
7.6 梯级或踏板的缺失保护
7.7 驱动链断链保护装置
7.8 附加制动器功能有效性
7.9 非操纵逆转波保护
8 检修装置 8.1 检修控制装置的操作
9 标志 9.出入口安全警示标志
10 运行检查 10.1 速度偏差 %
10.2 扶手带的运行速度偏差 %
10.3 空载向下运行制动距离 mm
11 其他项目 在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目
填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自检结果栏符合要求的，填“√”；
不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；
对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；
不适用的项目，填“/”；
采取的处理措施填写在“处理措施”栏。
附表 3 电梯自查整改表
使用单位（盖章）：
共维保电梯 数量（台）
自查电梯 数量（台）
发现存在 隐患的电 梯数量（A）
隐患已 整改电梯 数量（B）
未完成整改电梯 采取监护措施的电梯数量（C）
主动停用电梯数量（D）
存在安全隐患的项目 采取的措施
－６－
注：数据 A=B+C+D
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