度盐城市科技企业孵化器绩效评价自评报告

2019 年度盐城市科技企业孵化器 绩效评价自评报告 孵 化 器 名 称：

运营主体名称：

（公章）通 讯 地 址：

联 系 人：

联 系 电 话：

2019 年 月 日 盐城市科学技术局 制 二 O 一九年

单位法定代表人信用承诺书 本人作为单位的法定代表人，特此承诺：本评价报告的编制是本单位在认真阅读理解《盐城市科技企业孵化器认定和考核办法》、《盐城市科技企业孵化器绩效评价办法（试行）》基础上，按程序和规定编制的。本单位充分认识到，保证评价报告内容的真实是本单位的责任和义务。本单位确认评价报告的各项内容均真实、客观、准确，如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：

1、取消本单位绩效评价的资格及所获奖励； 2、将本单位记入不良科技信用记录，并接受相应处理； 3、应当由本单位承担的其它相关法律责任。

法定代表人（签字）：

单位（公章）年 月 日

一、基础情况表 一、孵化器基本情况 孵化器名称 运营机构名称 统一社会信用代码或组织机构代码 统一社会信用代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 组织机构代码 □□□□□□□□—□ 通讯地址 邮 编 孵化器法人性质 □ 1.事业法人 2.企业法人 3.社会法人 4.民办非企业法人 5.其他 如法人性质是1，请选择以下具体类别  1.全额拨款事业单位 2.差额拨款事业单位 3.自收自支事业单位 如法人性质是2，请选择企业登记注册类型  内资 110 国有 120集体 130股份合作 141国有联营 142集体联营 143国有与集体联营 149其他联营 151国有独资公司 159其他有限责任公司 160股份有限公司 171私营独资 172私营合伙 173私营有限责任公司 174私营股份有限公司 190其他 港澳台商投资 210与港澳台商合资经营 220与港澳台商合作经营 230港澳台商独资 240港澳台商投资股份有限公司 290其他港澳台投资 外商投资 310中外合资经营 320中外合作经营 330外资企业 340外商投资股份有限公司 340其他外商投资 如法人性质是5，请说明______ 成立时间 孵化器级别（国家、省、市级）是否在高新区或开发区内 □ 1.是 2.否 如是，请填写园区名称 是否建立海外孵化基地 □ 1.是 2.否 孵化器负责人 负责人联系电话 负责人性别 □ 1.男 2.女 孵化器类型 □ 1.综合孵化器 2.专业孵化器，如是2，请选择专业领域□ 1.电子信息 2.先进制造 3.航空航天 4.现代交通 5.生物医药与医疗器 6.新材料 7.新能源与节能 8.环境保护 9.地球、空间与海洋 10.核应用技术 11.现代农业 12.文化创意 13.其他，请填写 指 标 名 称 计量单位 数 量 二、孵化器投资构成——财政投资 千元 企业投资 千元 社会组织投资 千元 其他投资 千元 三、孵化器收入来源——孵化器总收入 千元

其中：综合服务收入 千元 房租及物业收入 千元 投资收入 千元 其它收入 千元 净利润 千元 获得各级财政资助额 千元 其中：获得国家财政资助额 千元 获得省财政资助额 获得市财政资助额 获得县（区）财政资助额 四、孵化器面积——孵化器总面积平方米 其中：办公用房平方米 在孵企业用房平方米 公共服务用房平方米 其它面积平方米 孵化器当年新增面积平方米 其中：办公用房平方米 在孵企业用房平方米 公共服务用房平方米 其它面积平方米 五、运营管理团队 人员概况——管理机构专职从业人员 人 运营管理团队人数 人 其中：大专以上人员 人 接受专业培训人数 人 六、孵化器服务能力——在孵企业与高校院所开展产学研合作的次数 次 组织开展各类创新创业活动的次数 次 孵化器签约的中介服务机构数 人 签约并实际服务的创业导师数 个 获得外部投融资的在孵企业数 个 其中：当年获得外部投融资的在孵企业数 个 自有孵化资金投资在孵企业数 个 孵化器对公共技术服务平台经费投入 千元

二、定性评价指标 1、孵化器的体制机制及运营模式（500 字以内）2、孵化器信息化管理水平（300 字以内）3、孵化器运营管理团队水平（500 字以内）4、2019 年孵化器在众创空间和加速器建设方面的工作（1000 字以内）5、2019 年度孵化器开展的创业导师、创业投融资等特色工作、突出服务案例（2-3个）及辐射带动作用（1000 字以内）审 查 推 荐 表 参加科技创业大赛报名数 个 参加科技创业大赛获奖数 个 七、孵化器孵化绩效——孵化器内在孵化器企业总数 个 其中：新增在孵化企业数 个 获得高新技术企业认定的在孵企业数 个 获得技术先进型服务企业认定的在孵企业数 个 新增通过国家评价的科技型中小企业数 个 毕业企业数 个 其中：当年毕业企业数 个 八、孵化器社会贡献——吸纳大学生就业创业人数 人 在孵企业从业人数总数 人

填报单位 本单位保证提交的材料和数据真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况。

法人代表（签章）：

（公章）年 月 日 县（市、区）科技主管部门 经审核确认，参评材料内容真实、有效、完整。

（公章）年 月 日

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