GOLD 2024最新解读

主讲人

范竹

题目

GOLD 2024最新解读

学习

内

容

定义

• 慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重），这是由于气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所致，引起持续进行性加重的气流受限。

危险因素

• 分为遗传基因(G)-环境因素(E)-全生命期事件(T) (GETomics) ，造成肺组织破坏，改变肺正常发育或衰老过程。

• 慢阻肺的主要环境暴露因素是烟草烟雾、吸入室内外空气污染有毒颗粒和气体，但其他环境和宿主因素（包括肺发育异常和加速衰老）也可以促进发生。

• 慢阻肺最相关（但罕见）的遗传因素是SERPINA1基因突变导致a1抗胰蛋白酶缺乏，其它基因突变与肺功能下降和慢阻肺发生风险相关，但其相应的效应值较小。

诊断标准

• 根据慢阻肺定义、危险因素，肺量计检查吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7提示存在不完全可逆的气流受限即确诊慢阻肺。

• 有些患者可能有呼吸系统症状和/或肺结构破坏（肺气肿）和/或生理异常（如FEV1下降、气体陷闭、过度充气、弥散功能下降、和/或FEV1快速下降）但不存在气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7）。这些患者归属于“慢阻肺前期”。保留比值的肺量计异常‘PRISm’用于筛选比值正常但肺通气功能异常的患者。这两部分人群是发生气流受限的高危人群，但并不是所有的患者都会发生气流受限。

临床表现

• 慢阻肺典型症状为呼吸困难、活动受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸症状的急性恶化，称为慢阻肺急性加重，需要给予预防与治疗策略。

• 慢阻肺患者常存在其它共患病，影响疾病状态和预后，并需要针对性治疗。共患病与急性加重表现类似，并会加重急性加重发生。

新机遇

• 慢阻肺是常见的可防可治的疾病，但存在严重的漏诊和误诊，导致未治疗或不恰当治疗。早期正确诊断慢阻肺具有重要的公共卫生意义。

• 生命早期暴露包括烟草烟雾在内的其他环境因素，并影响青年人慢阻肺的发生发展，关注慢阻肺前期和PRISm有助于疾病预防、早期诊断并给予迅速恰当的干预治疗。

更新要点

1、生命进程中的FEV1轨迹

人出生时，肺部尚未发育完全。肺的生长和成熟延续至约20-25岁（女性更早），此时肺功能达到巅峰（图1.1）。随后是尚不太明确但相对较短的平台期，最后是由于肺生理性衰老导致的轻度肺功能下降阶段。这构成了图1.1中标记为TR1的正常肺功能轨迹。这种正常肺功能轨迹可由于妊娠期、出生期、儿童期和青春期发生的影响肺生长（继而影响肺功能峰值）的病程，和/或缩短平台期和/或加速衰老期（继而随着年龄的增长，肺功能下降的正常速率加快）的病程发生改变。

引起成年慢阻肺发生的两大主要生物学机制包括异常肺发育和随年龄增加肺功能下降速率加快，二者可以合并存在。有些人在儿童期肺功能低于正常在青春期会逐渐增加，有些成年人早期肺功能超过正常但在吸烟等因素影响下肺功能随时间下降，尽管如此，这些人后期肺功能检查会出现“假性正常”（发现这些人会存在症状、结构破坏如肺气肿的表现，但肺功能正常）。

2、一秒率正常的肺功能减退（PRISm）

在GOLD2022中提出早期慢阻肺、轻度慢阻肺、中青年慢阻肺、慢阻肺前期的基础上，GOLD2023提出了新术语“一秒率正常的肺功能减退即PRISm”，表现为吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC ≥ 0.7但FEV1 和/或FVC < 80%预计值。这种表型患者可能存在症状，并有结构和功能异常，基于人群研究其患病率为7.1%-11%，尤其是现在吸烟者或既往吸烟者、BMI高或低、女性、肥胖、多种合并症患者中多见，与心血管疾病风险、全因或心血管相关病死率、住院风险、发生气流受限增加相关。

GOLD2024指出PRISm并不是一个稳定的表型，经过随访可以恢复正常，也可以发生阻塞性通气功能障碍。据报道，有大概20%到30%的PRISm患者会转变为阻塞性通气功能障碍，其中最重要的预测指标为基线FEV1%、FEV1/FVC偏低，高龄，当前吸烟，女性以及肺功能复查中更长的用力呼气时间。尽管有越来越多关于PRISm的文献报道，其发病机制和治疗还需要进一步研究。

3、肺过度充气

GOLD2024在病理生理部分增加了肺过度充气。肺过度充气指肺内的气体容积与正常值相比在自然呼气末增加。肺过度充气在慢阻肺患者中具有重要的临床意义，可导致呼吸困难、运动耐量受损、住院次数增加、呼吸衰竭和死亡率增加。在慢阻肺患者中，弹性回缩力下降和呼气流量受限可导致肺过度充气。当自主呼吸产生的呼气流量是该肺容量下所能产生的最大流量时，就会发生呼气流量受限。呼气流量受限是由肺气肿肺实质破坏和气道异常(如黏液阻塞、气道水肿、支气管张力升高、气道壁重塑)的双重作用引起。肺过度充气可发生在静息状态下 (静态过度充气，由于肺气肿导致肺弹性回缩丧失)和/或在运动状态下当通气需求增加、呼气次数减少时(由于气流阻塞导致动态过度充气)。肺过度充气在慢阻肺患者中很常见，即使是在静息状态下轻度阻塞的患者中也可以发现，在运动状态下更是如此。在中至重度阻塞的患者中，与FEV1相比，动态过度充气水平与弥散功能受损和小气道阻塞严重程度以及对运动的更高通气反应的相关性更密切。

第二章 诊断和初始评估

关键点

• 存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，有复发性下呼吸道感染史和/或有接触该疾病危险因素史的患者均应考虑慢阻肺。肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件。如支气管舒张剂后一秒率（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/FVC）＜0.70，可确定存在持续气流受限。

• 慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响和远期不良风险（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），从而用以指导治疗。

• 经初始治疗仍有持续症状的慢阻肺患者应该进一步评估，包括测定肺容积、弥散功能、运动试验和/或胸部影像。

• 慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑、肺癌等多种慢性病（合并症）。不管慢阻肺气流受限程度如何，这些合并症均影响患者住院和死亡。因此，对慢阻肺患者均应积极寻找合并症，并给予正确治疗。

更新要点

1、吸入支气管舒张剂前的肺功能检查

GOLD指南推荐使用吸入支气管舒张剂后的肺功能指标来诊断慢阻肺，既往认为这些指标更适合用于诊断固定气流受限且可重复性高，并可用于排除哮喘以及识别肺容积对支气管舒张剂有反应的患者（即，支气管舒张剂引起FVC增加而导致FEV1/FVC下降，从而显示气流阻塞）。然而，现在人们认识到，对支气管舒张剂的反应在区分哮喘和慢阻肺上几乎没有鉴别价值，而吸入支气管舒张剂前的肺功能指标重复性更高，且仅在吸入支气管舒张剂后发现的气流阻塞并不常见。检测吸入支气管舒张剂后的肺功能指标更加耗时，可能会影响医生开具肺功能检查。最新版GOLD指南指出，吸入支气管舒张剂前的肺功能检查可以用于初步评估有临床表现的患者是否存在气流受限。如果吸入支气管舒张剂前肺功能结果未显示气道阻塞，则无需进行吸入支气管舒张剂后的肺功能检查，除非该患者在临床上高度怀疑慢阻肺，在这种情况下，吸入支气管舒张剂后可由于FVC的增加而导致FEV1/FVC可能小于0.7。进一步需要对患者的病因进行调查并随访，包括重复的肺功能检查。如果使用支气管舒张剂前的肺功能结果已经显示有气流受限，则应使用吸入支气管舒张剂后的测定值来诊断慢阻肺。吸入支气管舒张剂前FEV1/FVC<0.7而吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7的个体未来进展为慢阻肺的风险很大，应密切随访。

2、在目标人群中筛查慢阻肺

USPSTF基于临床实验中无症状或轻度症状慢阻肺患者的系统综述建议不要对无症状个体进行慢阻肺筛查。然而该建议不适用于慢阻肺高风险人群，如每年需要接受低剂量胸部CT（LDCT）以检测肺癌的人群或影像学检查显示肺部异常（如肺气肿、气道壁增厚、支气管扩张）且临床主诉有呼吸系统症状的患者。USPSTF建议每年进行一次LDCT，以便对50至80岁且吸烟史≥20包年的个体进行肺癌早期诊断。肺癌和慢阻肺有共同的危险因素，且慢阻肺也是肺癌的独立危险因素，是影响肺癌患者生存的主要合并症。因此，对接受LDCT肺癌筛查的个体进行彻底评估症状并进行肺功能测定是同时筛查患者是否存在未识别的慢阻肺症状和气流受限的特别机会。除吸烟外，其他因素(如发育、遗传、环境暴露、儿童时期感染等)也可增加患慢阻肺的风险，这些个体可能需要进行胸部影像学检查以评估呼吸道症状。这些人没有或很少吸烟，通常年龄较小，与每年接受LDCT肺癌筛查的人群不同。这种情况下，CT本身可用于帮助识别非肺癌筛查人群中患有慢阻肺风险的个体，并提示考虑进行肺功能检查。

3、增加血嗜酸性粒细胞计数的说明

许多研究表明，血嗜酸性粒细胞计数可以用于预测ICS对未来急性加重事件的预防效果，因此GOLD指南推荐将血嗜酸性粒细胞计数作为ICS用药管理的一部分。有证据表明，慢阻肺患者血嗜酸性粒细胞计数较高，并且与肺部嗜酸性粒细胞数量以及2型炎症标志物的表达相关。血嗜酸性粒细胞计数可以帮助临床医生预估在常规支气管舒张剂治疗的基础上加用ICS是否能够获得更好的治疗效果。因此，在制定ICS使用策略时，可以将其作为生物标志物与临床评估结合使用。在ICS使用率较低的人群中，血嗜酸性粒细胞水平更高的轻中度慢阻肺患者FEV1下降幅度更快。在没有慢阻肺的年轻个体中，较高的血嗜酸性粒细胞计数与随后发生慢阻肺的风险增加相关。

4、增加了影像学部分肺间质异常的内容

吸烟者和非吸烟者的胸部CT影像常常提示肺纤维化或炎症。如果在无已知间质性肺疾病(ILD)的患者中偶然发现这种情况，则被称为肺间质异常(ILA)。在老年人（60岁以上）中，ILA的发生率从4%到9%不等。而在COPDGene队列中，8%的患者存在ILA，其中一半符合疑似ILD的标准，包括CT显示明确的纤维化，FVC小于预计值的80%或DLCO小于预计值的70%。疑似ILD的个体呼吸道症状更明显且死亡率更高。纤维化性ILA(即伴有牵拉性支气管扩张、结构扭曲和蜂窝影)更容易进展并与不良预后相关，尤其是当合并肺气肿时。鉴于ILA的临床相关性，多项研究支持对这些患者进行临床评估、风险分层和随访监测。

第三章 慢阻肺的预防和管理

关键点

• 戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率。由医疗专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率。目前，电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚不确定。

• 慢阻肺治疗的主要目标是减少症状和未来急性加重的风险。

• 稳定期慢阻肺的管理策略应主要基于临床症状和对急性加重史的评估。

• 药物治疗可减轻慢阻肺症状，降低急性加重发生频率和严重程度，改善患者健康状况和运动耐力，延缓肺功能下降速率和降低死亡率。

• 每种药物治疗方案均应根据症状的严重程度、急性加重的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行个体化指导。

• 需要定期评估吸入技术。

• 新冠疫苗可以有效预防新冠感染，慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。

• 流感疫苗可降低下呼吸道感染的发生率。肺炎链球菌疫苗可减少下呼吸道感染。

• 美国疾病控制与预防中心建议慢阻肺患者青春期未接种Tdap疫苗(dTaP/dTPa)应该补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生。并建议 50 岁及以上的慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗。

• 肺康复核心内容，包括运动训练与健康教育相结合，可改善不同级别严重程度慢阻肺患者的运动能力、症状和生活质量。

• 在严重静息慢性低氧血症（PaO2＜=55mmHg或<60mmHg同时存在肺心病或继发性红细胞增多症）患者中，长期氧疗可提高其生存率。

• 对于稳定期慢阻肺患者和静息或运动引起的中度氧合下降，不应常规进行长期氧疗。但是，在评估患者对补充氧气的需求时，必须考虑患者的个体因素。

• 对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。

• 对于某些内科治疗无效的晚期肺气肿患者，外科手术或支气管镜介入治疗可能获益。

• 姑息治疗是控制晚期慢阻肺症状的有效方法。

更新要点

1、修订戒烟部分

戒烟是所有还在继续吸烟的慢阻肺患者的关键干预措施。医疗专业人员在戒烟宣教和进行干预等方面发挥了关键作用，应尽可能利用所有机会鼓励患者戒烟。对于患有慢阻肺的吸烟者来说，戒烟可能比没有慢阻肺的吸烟者更具有挑战性，因为这些患者尼古丁依赖程度更高、自我效能感和自尊心较低。此外，抑郁症在患有慢阻肺的吸烟者中更为常见，可能会导致戒烟失败。尽管存在这些不利条件，但如果能投入有效的时间和资源来戒烟，长期戒烟率可高达14%至27%。慢阻肺患者的戒烟治疗应根据个体需求和对烟草的依赖程度进行调整。有证据表明，向医师咨询和药物治疗相结合是慢阻肺患者最有效的戒烟治疗方法。戒烟过程的复杂性很大程度上取决于尼古丁成瘾的程度，因此，应对所有患者进行尼古丁依赖性的准确评估。高度尼古丁依赖的部分指标包括：起床后30分钟内吸烟、夜间吸烟、每天吸烟量≥20支、Fagerström量表得分为7-10分或吸烟严重指数得分为5-6分。除此之外，立法禁烟也可以有效提高戒烟率并减少二手烟暴露的危害。如果可能，应将患者转到综合戒烟计划，包括行为改变技术、增强患者的动机和信心、患者教育以及药物和非药物干预措施。干预烟草使用和依赖的建议如下表所示：

治疗烟草使用和依赖

临床实践指南小组针对烟草使用和依赖的主要发现和建议

烟草依赖是一种慢性疾病，需要反复治疗，直至长期或永久戒断

目前已存在有效的烟草依赖治疗方法，应向所有烟草使用者提供这些治疗

临床医师和医疗服务系统必须在每次就诊时对每位烟草使用者进行一致的识别、记录和治疗

简短的戒烟咨询是有效的，应在每次与卫生保健提供者接触时向每位烟草使用者提供此类建议

烟草依赖咨询的强度与其有效性之间存在较强的剂量反应关系

三种类型的咨询被发现特别有效：实际的咨询、作为治疗一部分的家人和朋友的社会支持以及治疗之外安排的社会支持

烟草依赖的一线药物(伐尼克兰、去甲替林、缓释安非他酮、尼古丁口香糖、尼古丁吸入器、尼古丁鼻喷雾剂和尼古丁贴剂)有效，在没有禁忌证的情况下应开具其中至少一种药物的处方

用于戒烟的经济激励计划可能有助于戒烟

烟草依赖治疗是具有成本效益的干预措施

结论

提问

被考核人成绩