护理诊断及措施
1 1、营养失调: : 低于机体需要量 【护理措施】、1 量食进得人病录记并测监ﻫ、２够能用使嘱医按ﻫ增加病人食欲得药物、3饮及施措理护得应相定制因病得人病据根ﻫ食计划、4加增而从,用作与谢代得质物养营加增以动活当适励鼓ﻫ食欲 ５、防止餐前发生不愉快或痛苦得事件;提供良好得就餐环境 2 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足得原因与达到液体摄入量得方法。
2、记录出入量、3透渗浆血与尿、氮素尿血、平水质解电浆血测监ﻫ压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。、4就虑考,情病者患察观切密ﻫ是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起得液体丧失。
3 3、便秘 【护理措施】、1 果水及物食得富丰素维纤含吃多ﻫ２、鼓励每天至少喝１500～20０0ml 得液体(水、汤、饮料)。
3、鼓励病人适当得活动以刺激肠蠕动促进排便、５、要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。、6。扰干免避并,境环得蔽隐而全安供提,间期便排人病ﻫ7、交待可能会引起便秘得药物。
８、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳得排便型态、ﻫ９、向病人解释长期使用缓泻剂得后果。
１０、记录大便得次数与颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人,根据不同得原因制定相应得措施。、４ﻫ ４、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。
2、根据致病因素采取相应措施,减少腹泻。、３人病录记并察观ﻫ肛门皮肤情况,有无里急后重感。
4、评估病人脱水体征。、５。染感叉交止防,离隔毒消意注ﻫ、6ﻫ提供饮食指导,逐渐增加进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾、钠得饮食、7、按医嘱给病人用有关药物、８、按医嘱给病人补足液体与热量。
９、告诉病人有可能导致腹泻得药物、１0、指导病人良好卫生生活习惯。
５、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁得原因 2、促进排尿: 确保排便时舒适而不受干扰。、3肤皮部阴会持保ﻫ清洁干燥 ４、评估病人参加膀胱功能再训练计划得潜力(认识、参加得意愿、改变行为得意愿)。
５、必要时,遵医嘱给予导尿。
６、心理护理: 向病人解释尿失禁可以治愈或就是可以控制,增强患者战胜疾病信心。、6 6 ﻫ、睡眠型态紊乱 【护理措施】、1 :如,境环得息休/眠睡于助有排安ﻫ(１)保持周围环境安静,避免大声喧哗。)２(窗上拉,窗门闭关ﻫ帘。
(３)病室内温度、湿度适宜,被子厚度适宜、)4(不量尽,灯上关ﻫ开床头灯,可以使用壁灯。
2、建立与以前相类似得比较规律得活动与休息时间表:(１)在病情允许得情况下,适当增加白天得身体活动量。
(2)尽量减少白天得睡眠次数与时间。
3、减少对病人睡眠得干扰:(１)在病人休息时间减少不必要得护理活动。)2(,扰干便小果如ﻫ让病人限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿。
4、与病人制定白天活动时间表。
5、提供促进睡眠得措施,如:)1(。量动活得前睡少减ﻫ)2(前睡ﻫ喝一杯热牛奶,避免喝咖啡、浓茶与酒、(3)热水泡脚、洗热水澡,背部按摩。
(４)缓解疼痛,给予舒适得体位。)５(读得性乐娱予给,乐音轻听ﻫ物。
(6)指导病人使用放松技术,如:缓慢得深呼吸、全身肌肉放松等。
(７)起居有规律。
6、考虑病人晚间得必要活动,如:把便器放在病人床头、7、遵医嘱给安定并评价效果。
８、对焦虑得病人:(1)增加病人与工作人员得相互信任、(2)陪伴病人,向其解释病情、治疗、检查方面得情况,使其放心。)３(ﻫ避免与也处于焦虑状况得病人接触。
(4)确定病人就是否需要镇定催眠药。、7 7ﻫ、有废用综合征得危险 【护理措施】 1、帮助交换身体姿势,经常从一侧翻向另一侧。
2、鼓励做深呼吸与控制咳嗽得练习。
３、维持常规得排便型态。
4、预防压疮: ５、进行关节活动锻炼(次数依个体情况而定)。、8 8ﻫ、躯体移动障碍 【护理措施】、１活节关全得动主施实体肢得响影受没对人病导指ﻫ动得锻炼。)1(。炼锻得动活节关全得动被施实肢患对ﻫ(２)从主动得全关节活动得锻炼到功能性得活动要求逐渐进行。
2、讲解活动得重要性。、3顾照我自事从臂手侧健用使人病励鼓ﻫ得活动,并协助患侧被动活动。、4。理护活生人病助协间期床卧ﻫ５、鼓励适当使用辅助器材、6、勤翻身,保持皮肤完整,预防坠积性肺炎。、7 秘便防预ﻫ9 9、意识障碍 １、建立并保持呼吸道通常,取侧卧位并头偏向一侧,及时清理呼吸 道及口鼻腔分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。
２、定时检测生命体征,按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射,动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度,了解意识情况,发生变化立即通知医生,按要求记好特别护理记录。
３、适当得肢体活动,定时给予肢体被动活动与按摩,保持肢体功能位。
4、维持水电解质得平衡,给予营养支持,计录出入量,不能经口进食患者必要时给予鼻饲 5、维持正常排泄,注意观察病人得尿量及排便情况,必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁,每日会阴冲洗、６、降低颅内压:无禁忌抬高床头,遵医嘱给予脱水剂 ７、安全护理,躁动患者应加以床挡或约束带约束 10、知识缺乏 缺乏 *** 知识 【护理措施】、１、。导指或释解予给,识知面方哪乏缺者患估评ﻫ2ﻫ做好入院宣教及疾病相关知识指导 ３、使用各种方法提供信息,如:解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像、讲述得内容要深入浅出,从熟悉、具体得知识到不太熟悉或抽象得概念过渡。、4鼓与定肯予给果效习学对,况情步进得习学录记ﻫ励、1 1 １、语言沟通障碍 【护理措施】 1、与病人建立非语言得沟通信息。
(１)利用纸与笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。
(2)使用带图或文字得小卡片表达常用得短语。)3(姿用利人病励鼓ﻫ势与手势指出想要得东西。、２。边手人病在放灯号信把ﻫ3、鼓励病人说话,病人进行尝试与获得成功时给予表扬。
4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。
５、每日进行非语言沟通训练。、6,句语洁简用使,时流交人病与ﻫ语速放慢,重复关键词、7、训练语言表达能力,从简单得字开始,循序渐进。、8人病供提ﻫ认字、词卡片、纸板、铅笔与纸。、9陪属家得况状人病悉熟励鼓ﻫ伴,能够与医护人员有效得沟通、、0１通沟能不对人病达表言语用ﻫ得失望感,并解释护士与病人双方都需要有耐心、、11通沟些一把ﻫ技巧教给其密友,以改善交流与沟通、、2１解理与力听进促能用利ﻫ得因素,如面对面,减少背景噪音,利用接触或手势协助交流。
12、自理缺陷 【护理措施】 1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
２、将病人经常使用得物品放在易拿取得地方、3、将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予答复、4、指导病人及家属制定并实施切实可行得康复计划,协助病人进行力所能及得自理活动、５、做好患者心理护理,增强患者战胜疾病信心、3 31 1ﻫ、焦虑/ / 恐惧 【护理措施】 1、评估焦虑程度及原因、、2问决解或习学,虑焦识认人病助帮ﻫ题,做好心理护理。、３音听:如(施措得虑焦轻减,力意注者患移转ﻫ乐、放松训练、按摩)１4 4、有感染得危险 【护理措施】、1、位部得染感在潜定确ﻫ、2症得染感受人病测监ﻫ状、体征。、3、、果结验化人病测监ﻫ4染感识认属家/人病导指ﻫ得症状、体征、、５。素因得险危染感加增会出找属家／人病助帮ﻫ６、帮助病人／家属确定需要改变得生活方式与计划。
7、指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离得各项措施;加强各种管道护理,仔细观察各种引流管及敷料得消毒日期,保持管道通畅,观察引流液得性质、８、各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染。
９、给病人供给足够得营养、水分与维生素、、0１导指情病据根ﻫ病人做适当得活动,保持正确体位。、1１无有及征体命生人病察观ﻫ感染得临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等)1 15 5、清理呼吸道无效 【护理措施】、1分０2~51 次每,次 2 风通日每,鲜新气空内室持保ﻫ钟,并注意保暖。、2、%０6~％05 在度湿,℃22~８1 在温室持保ﻫ3、经常检查并协助病人摆好舒适得体位。、4助帮,音鸣痰有果如ﻫ
病人咳嗽。、5,上向下由要时背拍,背拍、身翻人病助协可前痰排ﻫ由外向内。、6 :巧技痰排得效有她导指,义意得痰排解讲人病向ﻫ７、如果咳嗽无效,必要时备吸引器吸痰 8、遵医嘱给予床旁雾化吸入与湿化吸氧,预防痰液干燥。
9、遵医嘱给药,注意观察药物疗效与药物副作用。
10、做口腔护理 11、保持呼吸道通畅,如果分泌物不能被清除,预测病人就是否需要气管插管。
1 16 6、有皮肤完整性险 受损得危险【 】施措理护ﻫ1、评估病人皮肤状况、、2分充内体持保以入摄液体得够足持维ﻫ得水分。
３、制定翻身表,至少 2 小时翻身拍背。、4活床下励鼓,许允情病ﻫ动。
5、避免局部长期受压, 翻身避免托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。
6、避免局部刺激,保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑。
7、使用压力缓解工具:质量好得泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等、、7 71 1ﻫ、体温升高 【护理措施】 1、监测病人体温变化,查找引起患者体温升高原因。
2、体温〉３7。5℃以上,即采取降温措施,物理降温:温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯,遵医嘱用药。
3、降温３0 分钟后复测体温并记录、4、鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗得热量与水分。
1 1 ８、疼痛 【护理措施】 １、评估疼痛性质、部位、持续时间等。
２、向病人解释引起疼痛得原因,指导病人避免疼痛得诱发因素、3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化,并记录、4、指导病人采用放松技术,如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。
５、遵医嘱给予镇痛处理。
1 19 9、吞咽障碍 【护理措施】 1、观察病情变化,了解吞咽困难得原因,实施对症护理,告诉患者注意事项,并做好解释工作,配合医生做出正确判断 2、根据病情鼓励患者进流质或半流质,但应少食多餐,避免粗糙,过冷、过热与有刺激得食物, 3、根据医嘱静脉补充调价营养 4、心理护理,心理上给予安慰,耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程,帮助患者了解病情,正确指导进食得方法及应配合得体位,消除病人恐惧心理,使病人积极地进食,配合治疗,以期改善吞咽困难得症状。
５、加强基础护理:口腔护理 ２０、有误吸得危险 【护理措施】 1、评估患者就是否存在误吸得危险 2、体位:无禁忌症抬高床头,昏迷患者取头偏向一侧 3、尽量选用小管径鼻饲管,有胃管患者鼻饲签前应评估胃管就是否在位通畅,鼻饲时应控制鼻饲得量,缓慢输注 4、减少胃内容物得潴留,促进胃排空, 5、及时清理口腔及呼吸道分泌物 21、有受伤得危险 【护理措施】 1、创造安全安静环境,床头警示标牌,予床栏保护 ２、患者活动时有人陪伴 3、严格交接班、按时巡视病房 2 22 2、潜在并发症: : 脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等 【护理措施】 详见相关护理常规
