妇产医院各种知情告知书汇编

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

我院始建于2014年，是一所以妇产科为主的专科医院，具有优良传统，“以病人为中心”是我们坚持的服务宗旨。现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。

您享有的权利和义务：

一、在我院就诊中您享有的权利：

1.您享有医疗救治、预防保健服务的权利。

2.您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

3.您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

4.您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。

5.您有权利复印法律规定范围内的病历资料。

6.我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。

7.我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至监察办公室，电话0876-6881111。

8.我院在每个病区楼层都设立了意见箱，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。

9.如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。

10.我院文明服务客服管理电话0876-6882222，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。

二、在我院就诊中您应履行的义务：

1.您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2.您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。

3.请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

4入院后请您遵守医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

5.医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。

6.您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

7.为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理制定饮食计划，您应按饮食计划进餐。

8.您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。

9.您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。

10.您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。

11.住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

12.为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤气炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。

13.为了保障您（患者）生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。

14.病房为公共场所，您（患者）个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。

15.关于陪护，医生根据患者病情开具陪护医嘱，根据医嘱由护士发放陪护证。陪护家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。

16.请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。

17.如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。

18.请您尊重医护人员的人格权、人身权。

19.请您不要泄露其他患者的病情和隐私。

20、我院承担昆明卫生职业学校临床各专业临床、护理实习教学任务，请您积极配合临床教学工作。临床教学活动涉及到门诊和住院的相关医疗过程中，我们在临床教学活动中将充分保护您的隐私。感谢您对我院临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持。

我已知晓上述入院的全部内容。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医务人员签名： 签名日期 年 月 日 时

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。

一、作息制度：

1.病房早晨6点开灯，12点午休，晚上9点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。

2.病房每日会根据工作量在每日早晨5点—6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。

二、陪护制度：

1.病房医生根据患者病情开陪护医嘱，根据医嘱由护士发陪护证，陪护人员凭陪护证进出病房。每位患者只能有一名陪护人员（护工属于陪护人员）。

2.陪护人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。

3.保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。

4.陪护人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。

5.陪护人员必须爱护公物，节约水电。

四、探视制度：

1.探视时间：周一至周五：下午3:00~6:00，周六、周日及节假日：上午9:30~11:30，下午3:00~6:00，其他时间请不要安排探视。

2.探视人员请先到病房楼询问处领取探视证。每位患者限2人同时探视，离开病房时请将探视证交还询问处。

3.学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。

五、病房管理制度：

1.如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。

2.您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。

3.为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。

4.为了预防坠床摔伤，病床的一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放（如：婴幼儿，尤其会翻身的婴儿；神志不清、躁动者等），以保护患者的安全。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡抬起。家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆。因家长原因造成的意外责任自负。

5.请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。

8.住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。

9.如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。同时，练习卧位翻身、床上大小便，避免术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。

10.为了您联系方便，病房外设有插卡电话，病区内电话为内线办公用，是治疗、手术、急救联系的专用路线，请勿使用。

11.入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。

12.我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房吸烟。

13.由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。

六、出院结账：

1.如果您是本州基本医疗保险人员，请在您出院时带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账；结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。

2.出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。

良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！

我已知晓上述入院宣教的全部内容。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

宣教人签名： 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

授权委托书

患者姓名

性别

年龄

病历号

委托人（患者本人）： 性别 年龄 联系电话

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址：

与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

委托人（患者）签名： 年 月 日 时

受托人签名： 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

病危病重通知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。目前诊断为 。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

4、弥漫性血管内凝血（DIC）；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

7、其他：

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并 （“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：

□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤 □心脏按压 □其他有创救治措施。

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我 （“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我 （“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名 签名日期 年 月 日

文山圣玛妇产医院

输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有 ，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈患者基本情况：

（1）诊断：

（2）血型： RH:阳性 阴性 输血史：无 有

（3）输血前检查：

□ALT___ _U/L □抗-HCV □HIV

□HBsAg □HBsAb □HBeAg

□HBeAb □HBcAb □梅毒

⒉拟实施的输血方案：□输异体血

治疗潜在风险和对策：

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：

1)过敏反应；严重时可引起休克；

2)发热反应；

3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

4)感染艾滋病、梅毒；

5)感染疟疾；

6)巨细胞病毒或EB病毒感染；

7)其他输血不良反应及潜在血源感染；

1)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如

3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

□ 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

□ 我 （“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，

（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。

患者签名 签名日期 年 月 日 分

患者家属签名 签名日期 年 月 日 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对输血可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行输血：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 分

医护人员陈述：

我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 分

文山圣玛妇产医院

拒绝检查知情同意书

患者姓名 性别 年龄 科别 联系电话

法定监护人或委托代理人姓名_______ _ 性别____ 年龄 电话

身份证号码 详细地址

疾病诊断：

兹证明本人（□患者□法定监护人□委托代理人）已经年满18周岁，□患者□被监护人□委托人将拒绝接受文山圣玛妇产医院 科的 （指明操作名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知：拒绝此操作的危险、后果，以及对□患者、□被监护人、□委托人健康甚至生命的危害包括：

□1、对生命构成严重威胁，有可能迅速导致死亡；

□2、将使原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；

□3、有可能会导致出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；

□4、有可能会导致某个或多个器官功能减退、部分或者全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）；

□5、有可能会导致外貌的变化，且这种变化是无法预料的；

□6、将有可能会使原来的各项食疗花费变成浪费；

□7、其他：__________________ __

本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作在医学上的依据和必要性。

本人自愿承担拒绝此项或治疗的风险及和后果。在此，免除文山圣玛妇产医院及其医务人员因□患者□被监护人□委托人拒绝此操作或治疗产生不良后果的一切责任。

□患者□法定监护人□委托代理人签名：

签字人与患者关系：

日期： 年 月 日 时 分

主治医师或告知医务人员签名：

日期： 年 月 日 时 分

说明：1、请在“□”内选择性打“√”

2、此同意书门诊病人存于相关检查/施术科室，住院病人存于病历内。

文山圣玛妇产医院

使用自费药品和医用耗材告知同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

序号

自费药品/医用耗材

同意使用且承担费用

不同意使用，对所发生的一切后果自行承担责任

医生签字

签名日期

注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

文山圣玛妇产医院

拒绝或放弃医学治疗告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4.拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；

5.拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名 签名日期 年 月 日 分

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对放弃治疗可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意。

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 分

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医护人员签名 签名日期 年 月 日 分

文山圣玛妇产医院 自动出院或转院告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4.自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5.自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名 签名日期 年 月 日 分

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对自动出院或转院可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意。

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 分

医护人员陈述：

我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医护人员签名 签名日期 年 月 日 分

文山圣玛妇产医院

劝阻住院患者外出告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2.由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

3.患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；

4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但仍然坚持外出，所发生的一切风险和不良后果与医院和值班医生无关，自愿承担一切风险和不良后果。

外出事由： ；

外出时间： 年 月 日 时 分；

外出去向： ，联系电话： ；

预计回院时间： 年 月 日 时 分。

患者签名 签名日期 年 月 日 分

患者亲属签名 签名日期 年 月 日 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权者或近亲属在此签名：

上述情况医生已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对自动外出可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意。

患者授权者 与患者关系 签名日期 年 月 日 分

医护人员陈述：

我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医护人员签名 签名日期 年 月 日 分

文山圣玛妇产医院

尸体解剖告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您的家人 在我院 科住院治疗，因疾病

于 年 月 日 时 分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：

1.如逝者生前未对尸体作出明确处理意见，逝者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。

2.如家属对逝者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院没有尸体冷冻条件，需要到有冷冻条件的单位租用，尸检时间可以延长至7日（尸体冷冻费用需逝者家属另行交纳）。

3.如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因的判定产生了影响，自行承担责任。

4.尸体解剖的过程需要损坏逝者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时逝者的部分组织、内脏器官会缺失。并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。

5.尸检需要在以下具备资格的机构进行：

（1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；

（2）设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。

（3）医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。

6.您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。

7.尸检费用由提出尸检方垫支，待鉴定结果出来、责任认定后，由责任方承担。

8.其他：

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是： （“同意尸检”或“不同意尸检”）。

逝者亲属或授权亲属签名： 与逝者关系

签名日期 年 月 日 时

医护人员陈述：

我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人做了详细的告知，并且解答了相关问题。

医护人员签名： 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

胎盘、死胎、死婴处理知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

情况介绍：

诊断：

医生已将以下病情向患者家属讲明：

胎盘是由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜以及母体部分底蜕膜构成的结构组织。根据卫生部卫政法发（2005）123号文件《关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》的规定：“胎盘应当归产妇所有，任何单位和个人不得买卖胎盘。产妇分娩前，及时告知产妇，征求产妇意见。如果胎盘可能造成传染病传播的，要按照《传染病防治法》、《医疗废弃物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废弃物处理。”

死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。

死产是指产妇进入产程到胎儿娩出的阶段，因某种原因导致胎儿的死亡。死胎和死产的共同之处是胎儿在分娩之前死在腹中。从法律意义上讲，此时的胎儿还不具备民事权利，不属自然人。

死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。从法律意义上讲，此时的婴儿已经具有民事权利，属自然人。

对于引产分娩的死胎，根据我国相关法律规定，死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利和义务也不适用于死胎。人流、引产、胎死宫内引出的死胎，属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照《医疗废弃物管理条例》集中处理，但从死胎的法律属性方面考虑，死胎的本质属性是物，可以按照医疗废物处理。而从《民法》的伦理角度讲，似乎不尽人意。

对于死婴而言，因从法律概念上讲已具有民事权利能力，应尊重产妇和家属的意愿。

如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《医疗废物管理条例》规定处理，交由医疗机构集中处理。否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。

以上情况医生已讲明，患者及家属（授权亲属）同意将胎盘、死胎或死婴交由医院按照医疗废物进行集中处理，请签字并承担所需处理费用。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者及家属关于胎盘、死胎、死婴处理的相关事宜，并且解答了患者及家属提出的的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

麻醉知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，需要接受麻醉。

1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。

2．为了保证我手术时镇痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。

□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它

3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。

4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。

麻醉潜在风险和对策

(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。

(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险：

1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。

2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。

3.与不同麻醉方法和操作相关：

1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。

2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。

3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟等。

4.与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。

5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。

6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。

7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。

8.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。

我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。

我同意接受术后疼痛治疗：

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对术后镇痛可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意。

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

麻醉/辅助镇静知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，需要接受麻醉/辅助镇静。

1．麻醉/辅助镇静方法是指患者在接受介入诊断检查和/或治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静，减轻检查和/或治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。

2．采用麻醉/辅助镇静的方法可以减轻我在接受介入诊断检查和/或治疗操作时的痛苦，以保证操作顺利进行。我有权决定是否选择在麻醉/辅助镇静下进行操作。

3．为了我的安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我检查麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行必要治疗和处理。

4．但任何麻醉/辅助镇静方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。

麻醉/辅助镇静潜在风险和对策

1.麻醉医师已尽量以我所能明白的方式向我告知麻醉/辅助镇静的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。

2.我对于目前难以完全避免的麻醉/辅助镇静意外和并发症表示理解。

3.相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。

4.一旦发生意外，授权麻醉医师及时处理和全力救治。

5.我理解麻醉/辅助镇静存在以下(但不限于)风险：

1)根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各类麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2)全麻时，特别是对急症饱胃患者，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。

3)全身麻醉可引起喉或支气管痉挛。

4)麻醉可诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。

5)麻醉过程中，可发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。

6)患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。

7)常规胃肠镜等介入检查和治疗可能引起的并发症。

8)其它

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。

我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对麻醉镇痛可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意。

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

阴道镜检查知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有或可疑 疾病，需要进行阴道镜检查/治疗。必要时在阴道镜下取可疑病变部位小部分组织送病理检查，以明确疾病诊断。现将术前、术中、术后可能发生的问题及风险，术后的注意事项，告知患者及家属，内容如下：

（一）告知的目的

1.目的是告诉您有关医生建议您/家属进行阴道镜检查/活检的事宜。请您仔细阅读，提出与本次操作有关的任何疑问，决定是否同意进行阴道镜检查/活检。

2.由于已知或未知的原因，任何检查/活检都有可能出现以下情况：不能达到预期结果；出现并发症，发生损伤等。您有权知道阴道镜检查/活检的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不会对您/家属施行阴道镜检查/活检。在阴道镜检查/活检实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次操作。

3.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容：阴道镜检查是筛查早期宫颈癌及癌前病变的主要手段，不仅可以提高诊断早期宫颈病变的准确性，同时其作为无创性检查，可对病变进行长期动态观察及随访。阴道镜活检是在阴道镜检查过程中对可疑病变取出部分组织进行病理检查，以明确诊断。

4.常规阴道镜检查/活检可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：

（1）有一定的漏诊率;

（2）术中活检标本较破碎，可能影响病理诊断;

（3）术前、术后诊断可能不一致;

（4）出血、感染及宫颈损伤的可能;

（5）根据病理结果可能需要再次手术;

（6）不可预计的潜在疾病发作等。

5.针对上述情况将采取的防范措施：

基于阴道镜检查/活检过程中可能出现的各种并发症，我们将据现代医疗规范，果取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护忠者的安全。使诊行过程顺利完成。

6.我院为教学医院，您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观看，也同意拍摄检查部位但不注明您/家属身份的照片用于医疗和教学。

7.您签字后，表明您已授权病理医生对在手术中取下的相关组织进行必要的医学处置。

8.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同感书及作出决定前，医生会向您解释上述内容。

9.您的所有个人信息我们将予以保密，仅用于医疗。

10.如果您还有其他任何疑向，希望您及时告诉您的经治医生。

（二）检查前准备告知

1.宜在月经干净3-4后天进行。

2.如果是严重炎症的时候，这时候就需要先进行抗炎治疗，对于绝经后妇女的宫颈萎缩，有的时候是需要补充雌激素之后在进行阴道镜检查的。

3.阴道镜检查前请至少48 h内避免性生活、阴道冲洗及阴道用药。

4.如果您有妊娠的可能或已经怀孕、有出血性疾病等请告之医生。

5.宫颈组织活检或宮颈管搔刮时您会有轻微不适，短时间恢复，之后有少许阴道出血，为减少出血，我们有时会放置纱布于阴道内用于止血。请您一定根据医生的医嘱，于第二天自行或来院取出，并计数纱布数量。（非常重要！！）

6.取出纱布后可能有少量出血，为正常现象，一般一周左右可止血。如阴道流血多，请立即就诊。如有腹痛等其他情况，也请来医院咨询或检查。

7.宮颈活检及宫颈管搔刮术后病理结果约需等待一周时间，请您一周后必须来院取报告，并及时看医生。（非常重要！！）

8.由于病变的大小、位置及严重程度会直接影响到阴道镜下的观察，如阴道镜检查及活检未发现病变，请一定按医生医嘱随诊。

9.孕期行阴道镜检查及活检术可能会出现活检部位的出血较多，甚至需住院止血等。

（三）术中术后可能出现的情况：

1.术中，术后出血；

2.感染；

3.人流综合征（面色苍白，出血，头晕，胸闷，心动过缓，心律失常，血压下降等表现

4.误诊、漏诊。

（四）术后注意事项：

1.术后阴道少量渗血，不必要紧张，注意保持外阴清洁；如出血量增多或似月经量出血，立即就诊；

2.因止血需要，阴道填塞纱布必须24小时内取出；

3.术后禁止性生活一月，一月内避免盆浴、坐浴、游泳；

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对阴道镜检查可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意。

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

宫腔镜手术知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行宫腔镜手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下宫腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

（1）出血；（2）脏器损伤；（3）感染；（4）宫颈、宫腔粘连；95）栓塞；（6）其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对宫腔镜手术可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意。

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

腹腔镜手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行

手术。

随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。“微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。

手术潜在风险和对策：

医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

（1）因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；

（2）二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；

（3）其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对宫腔镜手术可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意。

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

妇科检查/治疗知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有或可疑 疾病，需要在 麻醉下

进行 检查/治疗。

其目的和预期效果是：

女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

（1）术中出血；

（2）继发感染；

（3）因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；

（4）经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

妇科手术知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的 患有 ，需要在 麻醉下进行

手术。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

（1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；

（2）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；

（3）术中因解剖位置及关系变异变更术式；

（4）术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；

（5）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；

（6）脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

（7）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等；

（8）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

（9）弥散性血管内凝血（DIC）；

（10）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；

（11）尿路感染及肾衰；

（12）脑并发症：脑血管意外、癫痫；

（13）精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；

（14）因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；

（15）除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

异位妊娠手术诊疗知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

1.疾病介绍：

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛

2. 麻醉方式：

依据病情及麻醉科会诊意见

3. 拟实施医疗方案的目的及预期效果：

可选择的治疗方法：

①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗：药物治疗：MTX， 米非司酮，中药。

③介入治疗

④期待疗法

各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：

①手术创伤及并发症；

②持续性宫外孕；

③药物的全身副反应；

④可能导致不孕症或减少妊娠机会；

⑤保守治疗失败需要手术；

⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

（1）进一步检查

内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。

优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。

风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

（2）药物治疗

优点：不需手术。

风险：药物本身的毒副作用，治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需手术治疗。

（3）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术）

目的：明确诊断及/或镜下治疗。

优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体，创伤少、恢复快。

风险：作为诊断手段，有损伤，费用大。

（4）手术治疗

方法：腹腔镜下手术、剖腹探查

□（1）输卵管切除术（已破裂、无生育要求）

□（2）保留输卵管功能性术（未破裂、有生育要求）

风险：以上手术可能发生的并发症包括但不限于：

——麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）；

——术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

——术中损伤神经、血管及邻近器官，如： ___________________________;

——伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合；

——脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

——呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

——心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

——尿路感染及肾衰；

——脑并发症：脑血管意外、癫痫；

——精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；

——血栓性静脉炎；以致肺栓塞、脑栓塞；

——多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

——卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力；

——再次发生异位妊娠（保留功能性手术）；

——持续性异位妊娠（保留功能性手术）；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎 □是 □否

7.临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成的影响，是否仍要求保胎 □是 □否

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

宫颈活组织检查术知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有宫颈 病变可能，需要在 麻醉下进行 手术。

宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

（1）类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和

抽搐；

（2）术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命；术

后出血可能发生在术后10~14天。

（3）感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；

（4）术中可能轻微疼痛。

（5）宫颈活检者，请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳；

（6）LEEP电切术活检者，应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳；

（7）如需进行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄，请于6周复诊，两个月内禁止性生活；

（8）如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我有 症状，需要在 麻醉下（或无麻醉下）进行 手术治疗或进一步诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：

不规则阴道流血；

绝经后出血；

月经紊乱；

子宫内膜增厚；

子宫内膜增生药物治疗后复查者；

乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

（1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；

（2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；

（3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；

（4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；

（5）请于检查后2周内避免性交；

（6）因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

阴道分娩知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

情况介绍和治疗建议

产妇宫内妊娠_____周、妊 产 、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况______________________________。

拟实施的医疗方案：

□阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。

□措施：

□ 催产素点滴

□ 人工破膜

□ 阴道上前列腺素（如普贝生）促宫颈成熟

分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

阴道分娩潜在风险和对策：

医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；

2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；

4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳诺酮拮抗。

5）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫；

6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；

7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。

8）其它情况，______________________________________________________________________。

阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高

1）软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘；

2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；

3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；

4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；

5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；

6）其它情况，________________________________________________________________________。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

1.我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、并且解答了相关问题。

2.我同意医生采用干预措施：□同意催产素点滴；

□同意人工破膜

□同意阴道上前列腺素（如普贝生）引产。

3.我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。

4.我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产。

5.我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。

6.我同意行手取胎盘术和清宫术。

7.我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。

8.我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。

9.我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。

10.我请求医生在如果在发生危及我本人生命的时候，一定要在以先保住我生命安全的前提下才救助婴儿，我的生命至上，为了抢救我的生命，我同意医生对我实施一切抢救手段，这是我向医生提出的重托。

11.我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

12.我并未得到百分之百成功的许诺。

13.我授权医师对胎盘进行医疗处置。

（由患者或家属照抄以下内容，任何人不得代替：我已明白以上内容，同意阴道分娩，愿意承担一切责任。或者：我已明白以上内容，不同意阴道分娩，愿意承担不同意的一切责任。）

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

剖宫产知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

情况介绍和治疗建议

宫内妊娠_____周、妊 产 、 位，估计胎儿情况 ，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况 。

拟实施的医疗方案：

手术方式________________________________因_____________________________________________原因，剖宫产中止妊娠。

我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。

剖宫产手术潜在风险和对策：

医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

(1)待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；

(2)根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

(3)我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；

(4)我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；

(5)我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如__________________；

(6)我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；

(7)我了解脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

(8)我了解呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

(9)我了解心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

(10)我了解术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；

(11)我了解尿路感染及肾衰可能；

(12)我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；

(13)我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解以上存在的可能性

(14)胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；

(15)剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；

(16)剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。

(17)皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：(根据患者个人的病情，出现以下并发症或风险的几率较高)

1.如为瘢痕子宫，不能排除胎盘植入、粘连导致产后出血、DIC、子宫切除等。

2.如为二次手术，因粘连等因素术中损伤周围脏器，如膀胱、输尿管、肠管、神经、血管等几率增加，必要时需二次手术修补。

3.可能出现切口愈合不良、裂开、二次缝合等可能。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

1.我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。

2.我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科或上级医院治疗。

3.我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。

4.我请求医生在如果在发生危及我本人生命的时候，一定要在以先保住我生命安全的前提下才救助婴儿，我的生命至上，为了抢救我的生命，我同意医生对我实施一切抢救手段，这是我向医生提出的重托。

5.我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

6.我并未得到医生百分之百成功的许诺。

7.我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎、手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

8.我授权医师对死婴进行医疗处置； □ 同意进行尸体解剖 ； □ 不同意进行尸体解剖

（由患者或家属照抄以下内容，任何人不得代替：我已明白以上内容，同意剖宫产，愿意承担一切责任。或者：我已明白以上内容，不同意剖宫产，愿意承担不同意的一切责任。）

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

甲氨蝶呤药物使用知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，需要使用 药物治疗。

手术潜在风险和对策

医生告知我使用 甲氨蝶呤 药物 可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的用法根据不同病人的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解使用任何药物都可能出现副作用，使用药物过程中可能出现以下情况：

1.偶见过敏反应；

2.胃肠道反应可能出现，包括口腔炎、口唇溃疡、咽喉炎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血。

3.食欲减退常见，偶见伪膜性或出血性肠炎等。

4.肝功能损害，包括黄疸、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、r一谷氨酰转肽酶等增高等；一般为一过性损害，停药后能自行好转。

5.极少出现肾功能损害，大剂量应用时，由于本品和其代谢产物沉积在肾小管而致高尿酸血症肾病，此时可出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症甚或尿毒症；小剂量应用时一般很少见，极个别患者可能出现过度反应。

6.偶见骨髓抑制：主要为白细胞和血小板减少，长期口服小剂量可导致明显骨髓抑制，贫血和血小板下降而伴皮肤或内脏出血。

7.偶见脱发、皮肤发红、瘙痒或皮疹。

8.偶见白细胞低下时可并发感染。

9.在用药期间可能出现出血增多，需急诊行手术。

我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要使用甲氨蝶呤药物可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次用药的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的用药方式作出调整。

●我理解我的治疗过程需要多位医生共同进行。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者使用甲氨蝶呤药物可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于该药的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院 检查项目及费用知情告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的 同志（家属）您好！

感谢您选择我们医院进行治疗，通过结合您的自诉、病史及体征，现对您的病情做出初步诊断: ，准备予以门诊检查，在实施检查前，特向您告知检查项目的明细：

一、医学影像

□DR-X线检查

□DR-X线子宫输卵管碘油造影

其他影像项目：

二、超声检查

□彩色多普勒腹部超声检查（含肝、胆、胰、脾、双肾）+图文报告

□彩色多普勒泌尿系超声检查（含双肾、输尿管、膀胱、前列腺）+图文报告

□彩色多普勒妇科超声检查（含子宫、附件、膀胱及周围组织）+图文报告

□彩色多普勒产科超声检查（含胎儿、宫腔）+图文报告

□彩色多普勒男性生殖器官超声检查（含阴囊、双侧睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺）+图文报告

□心脏特殊彩色多普勒超声检查（指针对胎儿的特殊检查）

□双侧乳房彩色多普勒超声检查

其他超声项目：

三、其他检查项目：

□妇科常规检查

□数码电子阴道镜检查+图文报告

□心电图检查+图文报告

本次检验项目合计金额： 元

如您已明白以上拟开展的检查项目及费用组成方式，请您或委托代理人（家属）亲自手印盖章以下内容：

以上检查项目及费用组成方式，医院是在检验前告知我们，我同意并自愿接受检验并交纳检验费用。

患者签名： 患者家属签名： 签名时间： 年 月 日 时

告知医院(盖章)： 告知医师签名 告知时间： 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

镇痛人流知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

情况介绍和治疗建议

宫内妊娠，末次月经_______年____月____日，_____周、于_______年____月____日在我院就诊，初步诊断为：_______________________________。

拟实施的医疗方案：镇痛人流

本人要求（或选择）做镇痛人工流产（全麻下）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如镇痛人工流产的危险性，镇痛人工流产可能发生的问题等。

一、有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：

1.麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师详细交待）；

2.人工流产综合征反应；

3.空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔的可能；

4.子宫穿孔，必要时需剖腹探查；

5.术中、术后出血；

6.偶有羊水栓塞发生；

7.术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；

8.术后盆腔感染；

9.术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；

10.其他不可预见情况。

二、手术前后的注意事项：

1.手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；

2.手术应在检查无阴道炎或其他急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5℃时方可进行；

3.术后休息半月；

4.术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；

5.术后一月内禁止性生活及盆浴；

6.术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况，要及时就诊；

7.术后半月禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；

8.按医生指导服药；

9.术后月经复潮干净后3—7天复查或采取避孕措施。

本人已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）________做镇痛人工流产手术。

患者知情选择

我理解镇痛人流过程需要多位医生共同进行。

我并未得到医生百分之百成功的许诺。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对镇痛人流可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行分娩镇痛：

患者授权亲属签名 与患者关系

患者授权亲属身份证号 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

镇痛分娩知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

情况介绍和治疗建议

宫内妊娠，末次月经_______年____月____日，_____周、于_______年____月____日在我院就诊，初步诊断为：_______________________________。

拟实施的医疗方案：镇痛分娩

产科风险高，孕产妇及胎儿在自然分娩过程均有可能发生突然的变化，由于存在疾病的影响及目前医学水平的局限性，可能发生不良结局。目前孕妇在自然分娩产程过程中，具备镇痛分娩的条件，为充分尊重和维护孕妇知情权，实现医患配合，达到安全分娩的目的，就镇痛分娩过程中的安全问题，告知如下：

1.在镇痛分娩过程中，有助产士和产科医师、麻醉科医师管理，请您相互配合。如果有疑问，及时与医务人员沟通。

2.镇痛分娩一般为持续性硬膜外麻醉，麻醉均有可能发生麻醉意外及并发症，相关风险会有麻醉科医师告知孕妇，详见麻醉知情同意书。

3.镇痛分娩过程中，根据产程及产后需要，仍可能会实行以下操作：人工破膜、催产素加强宫、宫颈封闭、宫颈内口探查、胎盘人工剥离、宫腔探查、产后清宫、宫颈裂伤缝合、宫腔填塞等。若病情需要，助产时将会行会阴切开术。

4.镇痛分娩可能导致产程延长，也有可能出现以下情况：如继发宫缩乏力，相对头盆不称、脐带脱垂、子宫破裂、会阴及产道裂伤、产时/产后出血、羊水栓塞、耻骨联合分离、胎儿窘迫、肩难产、新生儿窒息、新生儿产伤（包括颅内出血、头皮血肿、锁骨骨折、臂丛神经损伤等）。

5.镇痛分娩过程中，如果出现了危及母婴安全的状况，如发生继发宫缩乏力，相对头盆不称、产时大出血，羊水栓塞，先兆子宫破裂或子宫破裂、脐带脱垂、胎儿窘迫等，仍有可能需要改变分娩方式，剖宫产或产钳助产等方式终止妊娠。

6.我理解在分娩镇痛过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科或上级医院治疗。

7.我同意分娩过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。

8.我请求医生在如果在发生危及我本人生命的时候，一定要在以先保住我生命安全的前提下才救助婴儿，我的生命至上，为了抢救我的生命，我同意医生对我实施一切抢救手段，这是我向医生提出的重托。

本人已详细阅读以上内容，已充分了解以上镇痛分娩风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对镇痛分娩手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）________做镇痛分娩手术。

患者知情选择

我理解镇痛人流过程需要多位医生共同进行。

我并未得到医生百分之百成功的许诺。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对镇痛人流可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行分娩镇痛：

患者授权亲属签名 与患者关系

患者授权亲属身份证号 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

脐静脉穿刺术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

因__________________________________________________，需行脐静脉穿刺术。脐静脉穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。

□①脐血细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体异常；

□②脐血细胞进行生化、凝血功能、病毒学、免疫学指标等检查；

□③对脐血细胞进行DNA分析，明确胎儿有无单基因病；

□④其他____________________________________________。

脐静脉穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确。

由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担，尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予配合。

医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方应提供真实有效的病史资料。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下脐静脉穿刺手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1)我了解孕妇可能发生出血、出血性休克、胎盘出血、血肿、胎盘早剥、羊水渗漏、胎膜早破、胎死宫内、自然流产等手术并发症发生可能性。

2)我了解胎儿并发症包括感染、出血、严重的心动过缓、脐带压塞或血栓形成，以及穿刺造成的胎儿损伤发生可能性。

3)我了解因子宫畸形、胎盘位于后壁、腹壁太厚、脐静脉异常等原因，可能发生穿刺失败。

4)我了解受现有医学技术水平的影响，脐血生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。

5)我了解羊水细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。

6)我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

7)我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

8)我了解其他可能出现的危险及意外情况。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

绒毛取材术知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

因__________________________________________________，需行绒毛取材术。绒毛取材术是一项相对安全的早孕期有创性的介入性产前诊断技术。

□①对绒毛细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体异常；

□②对绒毛细胞进行体外培养，测定其酶活性，明确胎儿有无代谢性疾病；

□③对绒毛细胞进行DNA分析，明确胎儿有无单基因病；

□④其他__________________________________________________。

绒毛取材术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确。

由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担，尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予配合。

医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方应提供真实有效的病史资料。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）我了解孕妇有发生出血、流产可能。

2）我了解取材有造成胎儿肢体畸形的可能性。肢体缺损的发生率可高达1/3000，而背景发生率为6/10000。但孕9周以后行绒毛取材术风险很低，且并不比普通人群的风险更高。

3）我了解可能发生绒毛取材失败。

4）我了解受培养条件的影响，绒毛细胞体外培养有失败的可能。

5）绒毛细胞来源于胎盘，其染色体和可能出现局限性胎盘嵌合体，这种情况下需进一步行羊膜腔刺术、羊水细胞培养和染色体制备分析，甚至行脐静脉穿刺术和脐血细胞培养和染色体制备分析。

6）通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体异常疾病，但首现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。

7）受现有医学技术水平的影响，绒毛细胞的生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。

8）我了解绒毛细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。

9）我了解发生宫内感染及流产的可能。

10）我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可讷格。

11）其他可能出现的危险及意外情况。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

产前血生化筛查知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

筛查意义及局限

产前血液生化筛查是一种无创伤的检查，即根据孕周选择测定母血中的PAPP-A、hAFP、Freeβ-HCG和uE3指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和神经缺陷的风险度，并不是确诊。

鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的低风险或隐性的报告，只表明胎儿发生改种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。

筛查结果若为高风险，则需要进一步检查以明确诊断

知情选择

我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。

我同意接受产前血生化筛查。

我承诺提供真实的资料。

我并未得到检查百分之百成功的许诺。

我授权医师对检查所涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的产前血生化筛查的性质、目的、风险性和必要性、并且解答了关于此次检查的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

新生儿听力筛查知情同意书

母亲姓名

新生儿性别

出生日期

病历号

筛查意义及局限

为贯彻执行国家0-6岁儿童听力筛查的方案，我院自2003年开展了新生儿听力筛查，所采用的方法为“畸变”耳声发射，主要检查内耳耳蜗毛细胞功能，通常于出生24小时后进行。

新生儿先天性听力异常的原因：90%左右是因为耳蜗毛细胞功能异常引起；其它耳聋的原因还有：中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。

早产儿、低体重儿、窒息儿等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1-2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。

拟实施医疗方案的注意事项：

1)住院期间听力筛查未通过，产后42天复查。

2)42天仍然未通过，将转至北京市卫生局指定的六家医院继续进行听力筛查。

3)我院筛查三次未通过可能有以下原因：

A 外耳道有异物或中耳有液体

B新生儿状态不佳，如不安静、哭闹

C有可能环境噪音大

知情选择

我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。

我同意接受新生儿听力筛查。

我并未得到检查百分之百成功的许诺。

母亲签名 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的新生儿听力筛查的性质、目的、风险性和必要性、并且解答了关于此次检查的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

羊膜腔穿刺术知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

因__________________________________________________，需行羊膜腔穿刺术。羊膜腔术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。

□①对羊水细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体异常；

□②对羊水细胞进行体外培养，测定其酶活性，明确胎儿有无代谢性疾病；

□③对羊水细胞进行DNA分析，明确胎儿有无单基因病；

□④其他____________________________________________。

羊膜腔穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确。

由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担，尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予配合。

医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方应提供真实有效的病史资料。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1)我了解孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产、胎死宫内的可能。

2)我了解穿刺有损伤胎儿的可能性。

3)我了解因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

4)我了解羊水细胞系脱落细胞，如发生细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况，体外培养有失败的可能。

5)通过本次检查，可以排除拟诊断的颜色体异常疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。

6)我了解受现有医学技术水平的影响，羊水生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。

7)我了解羊水细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。

8)我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

9)我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

10)我了解其他可能出现的危险及意外情况。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院

放置宫内节育器手术知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行放置宫内节育器手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)术中出血；

2)子宫损伤及其他脏器损伤；

3)宫内节育器放置失败；

4)心脑综合征；

5)过敏；

6)感染；

7)月经改变；

8)腰酸、腹痛；

9)宫内节育器脱落；

10）带器妊娠（宫内、宫外）；

11）节育器嵌顿、异位、移位；

12）其他不可预料的情况。

4. 我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

文山圣玛妇产医院

取出宫内节育器手术知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行取出宫内节育器手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

1)取器失败；

2)宫内节育器断裂、残留；

3)出血；

4)感染；

5)心脑综合征；

6)子宫损伤及其他脏器损伤；

7)如取器失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；

8)有合并症需住院手术；

9)其他不可预料的情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

文山圣玛妇产医院 人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

（1）心脑综合征；

（2）术中或术后出血；

（3）羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；

（4）子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；

（5）人流不全；

（6）漏吸或吸空；

（7）宫腔积血；

（8）感染；

（9）宫颈、宫腔粘连；

（10）月经失调；

（11）继发不孕；

（12）其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院 药物流产知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行药物流产手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

（1）药物过敏或其他不良反应；

（2）药流不全，必要时需要刮宫；

（3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；

（3）药物流产失败；

（5）盆腔感染；

（6）贫血；

（7）月经不调；

（8）继发不孕；

（9）其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院 中期妊娠引产手术知情同意书

患者姓名

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

1)出血；

2)胎盘早剥；

3)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；

4)药物过敏；

5)羊水栓塞；

6)弥漫性血管内凝血；

7)感染；

8)引产失败；

9)胎盘、胎膜残留需行刮宫术；

10)继发不孕；

11)其他不可预料的情况

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 时 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时

文山圣玛妇产医院 宫颈活组织检查术知情同意书

患者姓名

文山圣玛妇产医院 先兆流产病情与治疗知情同意书

患者姓名

年龄 岁

病历号

入院诊断：

医生已告知我及家属先兆流产可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.安胎过程中可能发生：

1）阴道出血甚至逐渐增多，或阴道大量出血，导致孕妇贫血，严重时须终止妊娠剖宫取胎；

2）腹痛出现甚至加剧致难免流产；

3）感染致安胎效果欠佳，最终发生胎膜早破甚至流产；

4）胚胎停止发育或胎死宫内。

2.可能进行的检查：

1）常规检查：包括血尿粪三大常规、肝肾功能、血糖、凝血功能、心电图等；

2）定期复查B超了解胚胎（胎儿）情况，评估安胎效果；

2）定期查血HCG及孕酮了解胎儿胎儿发育情况；

3）定期查血常规排除感染可能；

4）根据特殊病情需进行其他检查可能。

3.可能进行的治疗或手术：

1）常规安胎治疗；

2）抗感染、止血治疗；

3）安胎失败需行清宫或引产；

4）其他不可预料的情况。

4.特别说明：

1）中孕先兆流产可能使用硫酸镁、利托君安胎，可能产生副作用，包括不同程度的恶心、头晕头痛、心悸等症状；

2）任何所用药物都可能发生过敏，甚至过敏性休克，严重者危及生命；

3）如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；

4）我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响治疗效果。

5.特殊风险或主要高危因素

根据病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

理解以上内容请签名：

患者签名 签名日期 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分

医生签名 签名日期 年 月 日 时 分

文山圣玛妇产医院 经阴道超声检查知情同意书

患者姓名

性别 女

年龄 岁

病历号

入院诊断：

经阴道超声是一种腔内超声，是使用特殊阴道探头放置在阴道内进行超声检查的一种方法。经阴道超声具有频率高、分辨力高的特点，且病人不需要膀胱充盈，已成为已婚妇女盆腔超声检查的常规方法。

检查方法是使用特殊阴道探头套上薄膜，由检查者将探头伸入阴道来进行检查，探查盆腔内情况。这种方法不需要憋尿。由于阴道探头频率高，扫查途径更接近盆腔器官，故能够更清晰地显示子宫、卵巢及盆腔内肿块的细微结构，以利于获得更为丰富和准确的超声图像信息，从而提高超声诊断盆腔疾病的正确率。

经阴道超声也有其局限性，经阴道探头聚焦区在10cm以内，远区显示欠清，如果妊娠3个月以上、较大盆腔肿块及子宫肌瘤，经阴道超声则不能显示全貌，需用经腹部超声检查，所以，经腹部超声和经阴道超声二者应配合应用，以避免漏、误诊，提高诊断准确性。

经阴道超声有多种禁忌症，有下列情况之一者不适宜做阴道超声。

1、处女、未婚女性

2、处女膜闭锁，阴道畸形及绝经后阴道萎缩明显者

3、传染病者，如阴道炎、性病

4、其他的宫颈疾病、阴道疾病及一些外阴疾病者

5、月经期、阴道不规则出血

为防止生殖器损伤、感染、交叉传染和引起出血等不良后果，如果病员有不适宜做经阴道超声的情况，应及时提醒医生，避免做阴道超声。

医生已告知我及家属经阴道超声检查时的注意事项，我及家属已经理解，以上内容，现签字（同意或不同意） 做阴道超声检查

患者签名 签名日期 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分

医生签名 签名日期 年 月 日 时 分

文山圣玛妇产医院 输卵管通液/造影手术知情同意书

患者姓名：

年龄：

床号：

疾病介绍和建议治疗

医生已告知我需行 手术

手术潜在风险和对策

医生告知我如下： 手术可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论

1.任何麻醉都存在风险

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命

3.此手术可能发生的风险：

（1）术中、术后腹痛、出血

（2）发生率较少的如：过敏反应、子宫内膜异位、脓性输卵管破裂等

（3）造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡

（4）术中可能发生人流综合症（由于刺激宫颈引起异常疼痛,迷走神经兴奋,出现一过性意识丧失,心动过缓，甚至心跳骤停），严重者危及生命

（5）子宫穿孔，宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹修补手术

（6）因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败，或出现严重并发症终止检查

（7）术后月经紊乱如闭经，经量少，阴道不规则出血

（8）术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发

（9）输卵管造影检查时间是在月经干净后3-7天之内进行,期间禁止性生活,否则易引起感染,如造影当月妊娠需行人工流产术

（10）由于该项检查的固有局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如通液术并不能真正正确反映输卵管的通畅度和通畅和阻塞的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性，根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡

5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现但未包括在上述所交代并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施

患者知情选择

1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题

2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整

3.我理解我的手术需要多位医生共同进行

4.我并未得到手术百分之百成功的许诺

5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等

患者签名 签名时间 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：

患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分

医生陈述

我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题

医生签名 签名时间 年 月 日 时 分

文山圣玛妇产医院 超说明用药知情同意书

患者姓名： 性别： 年 龄： 所在科室：

床号： 住院号（或病案号）:

临床诊断：

拟超说明书用药药品名称：

拟超说明书用药类型：

□改变给药剂量 □改变适应人群 □改变适应证 □改变给药途径

□其它：

为实现患者健康利益最大化，现针对患者病情，建议“超说明书用药”。为此，特告知如下事项：

1．根据您的病情，目前临床药品常规使用并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项等，按照有利患者健康、知情同意等原则，我们认为，超说明书使用该药品是您目前的最佳诊治方案。

2．本超说明书用药不是用于临床试验或科研目的。

3．您有权要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后，您有权向其提问并得到客观、科学的回答。

4.超说明书使用该药品可能发生如下不良反应，包括且不限于：

5.如发生意外情况或上述不良反应，医务人员将按规范积极救治，请患者及家属放心。

患者知情选择

1.我的医生已经告知我超说明书用药可能发生的不良反应和风险，我已充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书使用，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。

2.我同意医生可以根据我的病情对治疗用药做出调整

3.我理解我的疾病需要多学科医生会同诊治

4.我并未得到治疗百分之百成功的许诺

5.我授权医生对我的疾病进行治疗

患者签名 签名时间 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：

患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分

医生陈述：

我已经告知患者超说明书用药可能发生的不良反应和风险，患者和/或家属表示已理解，签字同意超说明书用药。

医生签名 签名时间 年 月 日 时 分

文山圣玛妇产医院 药物使用知情同意书

患者姓名： 性别： 年 龄： 所在科室：

床号： 住院号（或病案号）:

临床诊断：

拟用药药品名称：

尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史： 。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下：

1.任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。

2.用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。

3.需要皮试的药物在皮试前需告知医护人员您近一周内有没有饮酒，皮试后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行皮试过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。

4.抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。

5.用药原则上首选《国家基本用药目录》上药品，确实需要使用目录外药品时我们将通知您或家属，并要取得您的确认签字。具体药物名称将在您住院期间的每日费用清单上体现，如有疑问可以向医护人员咨询。

6.连续注射药物在每周两次的处方日开具，如无事先通知医生，一经调配不能退换。

7.口服药物本人或家属签收后一律不能退换。

8.出院带药未使用完的剩余药品不予退换。

9.以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。

医患共识

1.患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。

2.医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。

3.未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；

4.不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字，由患者本人画押，方可治疗。

5.医生和患者双方签字后具备法律效力。

以上内容我已完全理解，我（同意。不同意）使用 药物治疗。

患者签名 签名时间 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：

患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分

医生陈述：

我已经告知患者药物使用可能发生的不良反应和用药前后的注意事项，患者和/或家属表示已理解，签字同意用药。

医生签名 签名时间 年 月 日 时 分

文山圣玛妇产医院 患者自带药品使用知情同意书

患者姓名： 性别： 年 龄： 所在科室：

床号： 住院号（或病案号）:

临床诊断：

自带药品名称：

尊敬的患者：

1.为了对您的身体安全和医生医疗行为安全负责，我院规定一律不使用患者自带药物。

2.您自带的药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件都影响到使用药品的质量。

3.医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法，储存是否得当及质量是否合格。

4.无法保证自带药品的质量，因此如使用您自带药品有可能会造成过敏反应、器官损害等严重不良后果和可能造成的人身损害甚至危及患者生命。

自此，我们不能使用您自带的药物为您治疗，敬请理解。

患者承诺：

医生已将自带药品可能给我和医生、医院带来的负面影响作了详细介绍，我已完全理解，我同意放弃使用自带药物。

患者签名 签名时间 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：

患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分

医生陈述：

我已经告知患者和家属在院内使用自带药物可能给病人和医生、医院带来的负面影响作了详细介绍，病人及家属表示完全理解，同意放弃使用自带药物。

医生签名 签名时间 年 月 日 时 分

文山圣玛妇产医院 国家基本用药目录外药品等使用知情同意书

患者姓名： 性别： 年 龄： 所在科室：

床号： 住院号（或病案号）:

临床诊断：

拟用药品名称：

尊敬的患者及家属：

一、根据患者或您的病情和诊疗需要，需使用国家基本用药目录外药品、医用材料、诊疗项目等，由于上述药品、医用材料、诊疗项目属自费类，医保不予报销。现根据职工医保、城镇居民医保有关政策规定告知患者。

1.使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入国家基本用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。

2.该药品、项目的费用不在职工医保、城镇居民医保住院病人报销范围内，须住院病人自理。

3.使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。

4.使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用该药品。

患者明白在治疗开始前，可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本同意书的决定。

患者承诺：

医生已将国家基本用药目录外药品、医用材料、诊疗项目等作了详细介绍，我已完全理解，我同意用自国家基本用药目录外药品、医用材料、诊疗项目等。

患者签名 签名时间 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：

患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分

医生陈述：

我已经告知患者和家属在院内使用国家基本用药目录外药品、医用材料、诊疗项目等作了详细介绍，病人及家属表示完全理解，同意使用国家基本用药目录外药品、医用材料、诊疗项目等。

医生签名 签名时间 年 月 日 时 分

文山圣玛妇产医院 麻醉药品或第一类精神药品使用知情同意书

患者姓名： 性别 年龄 科室 门诊号（住院）：

患者身份证号： （须复印身份证下面保存）

患者家属姓名： 性别： 年龄： 身份证号：

患者授权人姓名： 性别： 年龄： 身份证号：

临床诊断：

拟用药品名称：¨枸盐酸分太尼注射液 ¨注射用瑞分太尼 ¨盐酸阿分太尼注射液

¨盐酸麻黄碱注射液 ¨盐酸哌替啶注射液 ¨盐酸吗啡注射液 ¨丙泊酚注射液

尊敬的患者及家属：

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在使用麻醉或第一类精神药品前，请您认真阅读以下内容：

一、患者拥有的权利

（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；

（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。

（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；

（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务

（一）遵守相关法律、法规及有关规定，并按要求提供相关证件；

（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；

（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；

（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、可能出现的意外情况或者并发症

以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。

（一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；

（二）胆管内压力升高；

（三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿；

（四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；

（五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；

（六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；

（七）长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；

（八）瞳孔缩小如针尖状；

（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；

（十）皮下注射局部有刺激性；

（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；

（十二）药物依赖；

（十三）戒断反应；

（十四）其他不良反应。

患方意见及确认

1. 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

2. 前述内容医生已向我作了通俗、充分的告知，我也已就相关问题向医生进行了必要的咨询并获得理解。

3. 我同意为了我的利益，医生可根据治疗过程中的实际情况对预定的治疗方式作出变更甚至终止治疗。

4. 我同意用药过程中若发生针刺伤，可按诊疗常规抽取我的血样进行传染病等项目的检查；

5. 上述第五项“高值/自费医用耗材”条款为独立条款，不影响其他条款效力。

我 （填“同意/拒绝”）使用

药物治疗。

患者签名 签名时间 年 月 日 时分

如果患者无法签署知情同意书，请患者监护人或授权人签字。

患者监护人或授权人签名 与患者关系

签名时间 年 月 日 时分

医生陈述：

我已经详细告知患者和家属使用麻醉和精神药品可能出现的意外情况或者并发症，病人及家属表示完全理解，并签字同意使用。

医生签名 签名时间 年 月 日 时分

文山圣玛妇产医院 婴幼儿、妊娠期女性X线检查知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号/门诊号：

临床诊断：

尊敬的患者及家属：

因患者病情需要，经医生综合判断需进行X线检查，现将X线检查风险告知如下：

一、X线是一种肉眼看不见的电磁波，对物体具有一定的穿透性。X射线影像诊断正是利用X射线的穿透、差别吸收、感光作用等性质取得人体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术，包括X线拍片、X线透视、乳腺X线摄影、骨密X光检查、CT检查等。

二、由于电磁波具有电离辐射作用，一定量的电离辐射作用于人体可引起机体的病理反应，甚至造成辐射损伤，引起损伤与X射线剂量相关，对人体高度敏感的组织和器官（如淋巴组织、胸腺、骨髓组织、胚胎组织、性腺等）损害影响更明显。

三、胎儿、婴幼儿处于组织器官生长的旺盛期，对X线照射更加敏感，婴幼儿、妊娠期女性X线检查可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、白血病、婴儿死亡等不良现象。

四、由于目前对电离辐射远期效应及遗传效应认知有限，可能还存在远期损害及遗传影响。

五、相关法律法规要求：《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》GB 16348-2010

1.对育龄妇女进行腹部或骨盆部位的X线检查时，应首先问明是否已经怀孕，了解月经情况。检查宜限制在月经来潮后的10天内进行。对月经过期的妇女，除确有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。

2.带节育器(简称带环)的妇女，在有出血、感染、腰痛等异常情况或怀疑节育器脱落时，应首先进行妇科、超声波检查。在上述检查不能确诊时，方可进行X射线检查并采用盆腔X射线平片检查。严格控制对带环妇女进行X射线透环检查的频率。禁止使用携带式小型X射线机应用于计划生育透环工作。

3.对年轻妇女特别是20岁以下的妇女，更应慎重使用乳腺X射线检查。

4.严格控制对孕妇进行腹部X射线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。孕妇分娩前，不应进行常规的胸部X射线检查。

5.妇女妊娠早期，特别是在妊娠8周一15周时，非急需不应实施腹部尤其是骨盆部位的X射线检查。原则上不对孕妇进行X射线骨盆测量检查，如确实需要也应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理由，经有资格的放射科专家认同后方可实施。

6.妇女怀孕期间不宜进行乳腺X射线检查。

患者承诺：

患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读以上内容、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查。细阅读，对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

患者签名 签名时间 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：

患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分

医生陈述：

我已经详细告知患者和家属使用麻醉和精神药品可能出现的意外情况或者并发症，病人及家属表示完全理解，并签字同意使用。

医生签名 签名时间 年 月 日 时 分

文山圣玛妇产医院 导尿术知情同意书

姓名

性别

年龄 岁

床号

住院号

病情介绍和治疗建议

医务人员已告知我因 ，需要进行尿管置入术。

尿管置入目的

□解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗

□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养

□测定膀胱内残余尿量 □危重病人观察尿量变化 □探测尿道有无狭窄

□了解少尿或无尿原因 □行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂

□其他

尿管置入禁忌症：1.急性尿道炎2.急性前列腺炎3.急性附睾炎

尿管置入可能出现的风险和并发症

我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：

1.泌尿系统感染

2.尿道粘膜损伤

3.尿管引流不畅

4.拔管困难

5.拔管后尿潴留

6.个体差异情况出现尿道狭窄

7.其他意外情况

对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。

患者或家属知情选择

医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。

患者同意签名 不同意签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属同意签名 不同意签名 与患者关系 日期 年 月 日

医务人员陈述

我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。

医务人员签名 签名日期 年 月 日

文山圣玛妇产医院 化验检查项目及费用知情告知书

姓名

性别

年龄 岁

床号

住院号

告知的内容： 检验项目、目的和价格

感谢您选择我们医院进行治疗，通过结合您的自诉、病史及体征，现对您的病情做出初步诊断: ，准备予以化验检查，在实施化验前，特向您告知化验项目的明细：

□血液分析 □尿液分析 □尿妊娠试验（HCG） □大便常规 □ABO血型，RH血型 □白带常规 □白带联合抗原检测 □白带生化五联检 □细菌性阴道病检测（BV） □支原体培养+药敏 □衣原体（CT） □精液常规 □抗“O”试验 □梅毒特异性抗体（TP） □血HCG（半定量） □人类免疫缺陷病毒抗体（HIV） □甲功七项 □甲功五项 □β-HCG □性激素六项 □肝功能 □肾功能 □血糖 □血脂四项 □尿酸 □肺炎支原体IgM抗体检测 □电解质 □凝血四项 □乙肝表面抗原（HBsHg） □乙肝两对半

其他检验项目： 本次检验项目合计金额： 元

患者或家属知情选择

医务人员已向我告知化验检查仅供临床医生对疾病的诊断作为参考，我并未得到化验检查对疾病诊断有百分百确认的许诺。

患者同意签名 不同意签名 日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

授权亲属同意签名 不同意签名 与患者关系 日期 年 月 日

医务人员陈述

我已将需要做检验检查的目的、费用告知患者或/和家属，患者或/和家属表示理解，亲同意检查。

医务人员签名 签名日期 年 月 日

文山圣玛妇产医院 医学影像、超声检查项目及费用知情告知书

姓名

性别

年龄 岁

床号

住院号

告知的内容： 医学影像、超声检查、目的和价格

感谢您选择我们医院进行治疗，通过结合您的自诉、病史及体征，现对您的病情做出初步诊断: ，准备予以化验检查，在实施化验前，特向您告知化验项目的明细：

一、医学影像

□X线检查 □子宫输卵管碘油造影

二、超声检查

□彩色多普勒腹部超声检查（含肝、胆、胰、脾、双肾）+图文报告

□彩色多普勒泌尿系超声检查（含双肾、输尿管、膀胱、前列腺）+图文报告

□彩色多普勒妇科超声检查（含子宫、附件、膀胱及周围组织）+图文报告

□彩色多普勒产科超声检查（含胎儿、宫腔）+图文报告

□彩色多普勒阴道超声检查（经阴道、经直肠）+图文报告

□彩色多普勒男性生殖器官超声检查（含阴囊、双侧睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺）

+图文报告

□心脏特殊彩色多普勒超声（指针对胎儿的特殊检查）

三、其他检查项目：

□妇科常规检查

□数码电子阴道镜检查+图文报告

本次检验项目合计金额： 元

患者或家属知情选择

医务人员已向我告知医学影像、超声检查仅供临床医生对疾病的诊断作为参考，我并未得到医学影像、超声检查对疾病诊断有百分百确认的许诺。

患者同意签名 不同意签名 日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

授权亲属同意签名 不同意签名 与患者关系 日期 年 月 日

医务人员陈述

我已将需要做检验检查的目的、费用告知患者或/和家属，患者或/和家属表示理解，亲同意检查。

医务人员签名 签名日期 年 月 日

文山圣玛妇产医院 静脉留置针使用告知书

姓名

性别

年龄 岁

床号

住院号

告知的内容： 静脉留置针的优点、注意事项

您好，首先感谢您及家人对我们的信任，入住我院，为了保护您的静脉，建立并保持静脉通路通畅，便于持续或间断按时给药，利于及时有效的治疗和抢救，您需要使用静脉留置针，现将目的意义及注意事项为您进行讲解。

1.静脉留置针的套管比较柔软，不宜损伤血管，便于抢救，适用于输液、输血患者。

2.静脉留置针可保留3~5天，从而减少患者每天进行静脉穿刺的痛苦，并能使患者在输液过程中活动更为方便和舒适。

3.在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀，均属异常现象，应及时向护士反映，护士根据具体情况采取有效的护理措施或更换穿刺部位。

4.输液结束后，患者可适当自由活动，但置管肢体活动要轻柔，避免长时间下垂，卧床时尽量少取穿刺侧卧位，避免回血，堵塞留置针，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴。

5.请您注意保持穿刺部位的清洁、干燥，保持导管固定良好，不要私自摘除贴膜等。

6.对于护士首次告知的家属离开时，请您对下一位陪护人员进行讲解，以利患者护理、康复。

7.留置针的使用也存在一些问题：（1）首先留置针价格较普通头皮针高；（2）对燥动、反抗力强的患者容易脱出，留置时间短；（3）少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎；（4）要求穿刺血管要粗，弹性好，个体差异或血管变异，可能出现置管失败需再穿刺。

患者或家属知情选择

以上内容护理人员已经向我详细告知并对我提出的问题作了明确解答，我已充分理解，签字后生效。

患者同意签名 不同意签名 日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

授权亲属同意签名 不同意签名 与患者关系 日期 年 月 日

医务人员陈述

我已将需要使用静脉留置的目的、优点、注意事项告知患者或/和家属，患者或/和家属表示理解，亲同意检查。

医务人员签名 签名日期 年 月 日

文山圣玛妇产医院 小儿静脉留置针使用告知书

姓名

性别

年龄 岁

床号

住院号

告知的内容： 静脉留置针的优点、注意事项

尊敬的朋友：

当您迈进我们医院的大门，您就是我们尊贵的客人，我们全体医护人员将竭诚为您服务。

为了保护血管减轻患儿反复穿刺的痛苦，我们建议对连续输液3天以上的患儿采用静脉留置针输液，静脉留置针是由先进的生物性材料制成，作为头皮针的换代产品，广泛应用于临床输液、输血。由于留置针外套管柔软无尖，可随血管形状而弯曲，且套管在血管内有一定长度，患儿适度的体位改变不会发生渗漏及套管脱出现象，而且留置针可在血管内一般留置72小时，保证了静脉通道的持续通畅，便于持续或间断按时给药，为患儿的救治提供了方便。

但留置针的使用也存在一些问题：（1）首先留置针价格较普通头皮针高；（2）对多动、反抗力强的小儿容易脱出，留置时间短；（3）易引起局部血管炎性反应；（4）要求穿刺血管要粗，弹性好，否则穿刺成功率低；（5）连续穿刺2次以上，导丝针尖部易折勾，导管软管曲裂，仅可作一次性穿刺。

患儿静脉留置针因为存在带管回家的问题，因此需要家长回家后要密切配合，有效地防止针体脱出，保证留置针的使用顺利，请您在孩子置管期间做好如下配合：

1.在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增强，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。

2.置管期间我们将按要求进行封管，请家长注意保持穿刺部位无菌、干燥。不要进行清洁及涂擦各种药膏，穿刺部位上方不要戴帽子及使用毛巾等，如洗澡时被打湿，或胶布有松动或不洁，应及时返回医院由护士给予处理。

3.静脉留置针的肝素帽及其延长线上的小卡子是两道安全设置，液体输完后，护士要用肝素生理盐水进行封管防止导管堵塞，同事卡紧延长线上的小卡子，防止出血。请不要随意打开小卡子或者松动肝素帽。

4.孩子好动，家长一定要看好宝宝的双手，堤防被自行拉出。最好给宝宝带上小手套或袜套，在喂奶及睡眠时避开留针处。尽量减少留置肢体的活动度。

5.一旦发现留置针脱落，也不要慌张，只要用输液贴压住穿刺点部位5分钟左右就可以了。

6.有时由于宝宝的哭闹管腔内会有少量回血，一般不会影响患儿的健康和第2天继续输液。如果回血量较多，应及时返回医院进行处理。

7.一旦出现局部疼痛、发红、肿胀，瘙痒感，要及时报告医护人员。

监护人知情选择

以上内容护理人员已经向我详细告知并对我提出的问题作了明确解答，我已充分理解，签字后生效。

监护人同意签名 不同意签名 与患者关系 日期 年 月 日

医务人员陈述

我已将需要使用静脉留置的目的、优点、注意事项告知小儿监护人，监护人表示理解，同意使用留置针。

医务人员签名 签名日期 年 月 日

文山圣玛妇产医院 注射低分子肝素患者知情同意书

姓名

性别

年龄 岁

床号

住院号

告知的内容： 注射低分子肝素应用注意事项

尊敬的朋友：

当您迈进我们医院的大门，您就是我们尊贵的客人，我们全体医护人员将竭诚为您服务。

针对您的病情，目前需要使用注射低分子肝素，在使用之前，我们向您及您的家属介绍该药的作用和注意事项。

根据国内外专家的共识，目前一致观点认为妊娠期暴露预防或治疗剂量的低分子肝素对母、胎是安全的，母体的不良反应少见，常见的不良反应包括：

1.出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应，出现此种情况时，应立即通知医师，必要时停止用药。

2.部分出现注射部位瘀点、瘀斑。

3.过敏反应发生率很低，个别出血局部或全身过敏反应。

4.血小板减少发生率很低，但也有发生血小板减少症（血小板计数异常降低）的风险，必要时停止用药。

5.少见注射部分严重皮疹发生。

6.使用本品治疗几个月后可能出现骨质疏松倾向（骨脱矿质导致的骨脆症）。

7.增加血中某些酶的水平（转氨酶）。

8.在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉时使用低分子肝素，有出现椎管内血肿的报导，但极少有导致长期或永久性瘫痪的报道，术后保留硬膜外导管时，可能增加其风险。

监护人知情选择

以上内容医务人员已经向我详细告知并对我提出的问题作了明确解答，我已充分理解，签字后生效。

同意签名 不同意签名 与患者关系 日期 年 月 日

医务人员陈述

我已将需要使用注射低分子肝素的目的、优点、注意事项告知患者及家属，患者及家属表示理解，同意使用。

医务人员签名 签名日期 年 月 日

文山圣玛妇产医院 环孢素A超说明书用药知情同意书

患者姓名： 性别： 年 龄： 所在科室：

床号： 住院号（或病案号）:

临床诊断：

拟超说明书用药药品名称：环孢素A

拟超说明书用药类型：

□改变给药剂量 □改变适应人群 □改变适应证 □改变给药途径

□其它：

一、疾病介绍和治疗建议

在流产（胚胎停育、自然流产、反复移植失败）的发病机制中，尽管尚有一些反复非免疫因素的参与，但是大部分不明原因性不孕及反复流产被认为是免疫介异性疾病，已有文献及临床应用证实，合理地选择免疫抑制剂治疗免疫型复发性流产，可在一定程度上改善妊娠结局。

二、治疗潜在风险和对策

医生告知我如下免疫抑制治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解该治疗可能发生的风险：

1）环孢素A为FDA分类的C类药物，且该品可以通过胎盘；动物实验（鼠、兔）中暂未见人类常规剂量用药对该类动物的胚胎有致死或者致畸的发生。

2）环孢素A的副作用：如肾毒性，包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰竭；血压增高；齿龈增生；神经毒性；多毛；肝功能损害；消化道症状；血脂异常；致癌性等；

3）部分患者治疗效果不佳。

3.我理解如果我患有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、感染性疾病、血液系统疾病、免疫功能受损、肿瘤性疾病等情况时，建议不使用该药物。

患者知情选择

1.我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法且解答了我关于此次治疗的相关问题。

2.我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。

3.我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名 签名时间 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：

患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分

医生陈述：

我已经告知患者超说明书用药可能发生的不良反应和风险，患者和/或家属表示已理解，签字同意超说明书用药。

医生签名 签名时间 年 月 日 时 分

姓名

年龄

病案号

尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！

因患有 ，经医生会诊，拟定实施以下治疗方案：在麻醉下

进行 手术

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

（1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书）；

（2）术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血管替代治疗及输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查；严重者危及生命；

（3）术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；

（4）因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；

（5）二氧化碳气腹造成的并发症：高碳酸血症、气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；

（6）虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾患之病人较易发生。如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、瘘管及窦道形成等等。

（7）肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，电器械可能损伤肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘，可能造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。

（8）泌尿道损伤：

①尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。

②输尿管梗阻或损伤：可能会造成后续肾脏受损，须安放双J管及剖腹探查。

③膀胱受损：如行子宫切除时，须将膀胱从子宫颈及阴道上方推离，因此可能造成膀胱损伤或穿孔，而有血尿的症状。

④瘘管：输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘等。

（9）次全子宫切除术后宫颈有发生肌瘤、宫颈癌的可能，术后需定期行妇科检查；全子宫切除可造成阴道穹窿血肿或脓疡、肉芽组织形成及出血。

（10）精神心理层面：面对麻醉、手术的潜在危险，失去子宫及生殖能力、无月经、性功能障碍、害怕失去女人味及性行为满足感……等等。大部份病人于子宫切除后并不会造成精神并发症或性功能减低。

（11）术中根据疾病情况，如切除子宫，则丧失生育能力、月经并可能提高患盆底疾病的风险，如切除卵巢，则术后可能出现围绝经期症状，影响性生活，术后可能需服用药物改善症状。

（12）伴随输血的危险详见输血同意书；

（13）因病灶或患者健康的原因，仅行姑息性手术或终止手术。

（14）术中如发现肿瘤与妇科无关，需请其他科室会诊，术后可能转科治疗。

（15）术中发现腹腔粘连严重或肿瘤巨大等原因需中转开腹。

（16）术后可能发生盆腹腔脏器粘连（导致再次手术困难），如肠道痉挛性腹痛、肠管粘连等，可导致肠梗阻，需再次急诊剖腹手术。

（17）术后病理检查提示恶性，需再次手术、需辅以放疗、化疗等，预后差。

（18）术后肿瘤可能复发或转移，需再次手术。

（19）脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

（20）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

（21）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

（22）尿路感染及肾功能损害甚至肾衰；

（23）脑并发症：脑血管意外、癫痫；

（24）血栓形成：长期卧床可导致静脉血栓，出现下肢水肿，严重导致肺栓塞、脑栓塞危及生命；

（25）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

（26）水电解质平衡紊乱；

（27）诱发原有疾病恶化；

（28）其他无法预知的结果及并发症；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：

我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

患方意见：

1．医务人员已告知我所选择的 治疗可能发生的风险和意外情况，且解答了我关于此次手术/治疗措施的相关问题。

2．我理解任何手术/治疗都存在风险，我自愿承担因手术带来的不良后果。

3．我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

4．我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺诊治百分之百成功。

5．我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

（由患者或家属照抄以下内容，任何人不得代替：我已明白以上内容，同意腹腔镜（次）全子宫切除术，愿意承担一切责任。或者：我已明白以上内容，不同意腹腔镜（次）全子宫切除术，愿意承担不同意的一切责任。）

患者签名 签名日期 年 月 日 时

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时