学生心理辅导知情同意书
XX中学心理咨询知情同意书
亲爱的来访同学：
您好！
心理咨询是心理咨询师与来访者之间建立的一种专业助人关系，其目的是使来访者从咨询师提供的专业服务中获益。本中心希望通过知情同意的过程，明确双方的权利与义务，以保障心理咨询顺利开展。
本中心向本校正式注册的学生提供专业心理咨询服务，不提供精神障碍的诊断、治疗、处方开具、医疗证明开具和心理治疗等服务。
以下是本中心希望您在接受心理咨询之前需要了解的信息：
一、心理咨询设置
（一）心理咨询预约：原则上需要有来访意愿的同学主动提前预约。
（二）心理咨询地点：所有咨询均在XX进行。
（三）心理咨询时间：按本中心提供的咨询时间范围内预约，一般情况下每周一次，每次咨询时间为50分钟。我们提供的心理辅导属于学校的一项教育资源，因资源有限，原则上每位学生在一学期内最多可接受6次咨询。
二、咨询师的责任与义务
（一）保密
心理咨询师会在遵守国家法律和心理辅导专业伦理的前提下为你服务，对您的登记信息及接受心理辅导的内容严格保密。为保障服务质量，在隐去可识别身份的信息后，来访者的案例信息可能被用于本中心研讨和督导，所有参与人会承诺保密；所有案例相关信息运用都需遵守专业伦理规范。
（二）保密例外
1、来访者有份害自身或伤害他人的严重危险时；
2、不具备完全民事行为能力的未成年人等在受到性侵犯或虐待时；
3、法律规定需要披露时。
（三）录音录像
无特别约定，咨询师和来访者皆不得对心理咨询会谈进行录音录像。为保障服务质量，提升专业胜任力，咨询师如需录音录像需要和来访者另签知情同意协议。
（四）迟到与缺席
咨访双方均需遵守咨询设置。如咨询师修改约定时间，需提前至少一天通知来访者。
三、来访者的权利与义务
心理咨询是来访者与咨询师共同工作的过程，其效果取决于双方配合等多种因素。
（一）来访者的权利
1、来访者有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
2、来访者对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权；
3、来访者有权利提出中止咨询，但建议在咨询中与咨询师充分讨论后，由双方协商决定。
（二）来访者的义务
1、来访者应遵守咨询机构的咨询设置及相关规定；
2、来访者应向咨询师告知其心理问题的真实情况，包括其他专业机构对其心理问题的评估诊断，来访者应自行承担未如实告知个人真实情况所造成的不良后果；
3、来访者应积极主动与咨询师一起探索解决问题的方法，完成双方商定的作业；
4、如有特殊情况变动预约时间，需提前至少一天告知咨询师；如来访者迟到，咨询时间不予补足或延长，如来访者迟到时间超过30分钟或缺席，本次咨询取消；来访者未有明确原因取消或迟到次数一学期累计达到3次，须结束本阶段咨访关系，等候重新预约。
四、转介
初始访谈评估后，中心根据来访者情况合理安排后续咨询。如来访者情况不属于本中心工作范畴，咨询师根据本中心规定予以解释并告知合适的求助资源；如果来访者的咨询议题超出了咨询师的工作能力，咨询师应与来访者协商并妥善安排转介咨询事宜。
五、费用
本中心对在校学生提供免费的心理咨询服务。
六、其他情况
1、来访者在两次咨询的间隔期，如遇到特殊情况，工作时间可以拨打办公电话XX；非工作时间紧急情况可以拨打XX市24小时心理危机援助热线XX；或XX市青少年成长指导热线12355。
2、咨询师本人原因之外产生的任何不良后果，咨询师及校方将不承担法律及道义上的责任。
希望您能在咨询前充分了解上述情况。
我已经阅读并充分理解了以上内容，我愿意在XX中学心理健康辅导中心接受心理咨询服务。
来访者签字： 日期：
咨询师签字： 日期：
版权声明：
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