儿科疾病集束化护理与查检

一、婴幼儿腹泻的集束化护理

（一）婴幼儿腹泻的集束化护理措施

1、饮食护理

2、维持水电解质平衡

3、用药护理

4、消毒隔离护理

5、并发症观察

6、心理护理

（二）相关护理措施(根据8月份江西省护理质控中心关于集束化护理培训要求)

1、饮食护理

1.1. 婴幼儿继续母乳喂养，减少哺乳次数，缩短每次哺乳时间；较大儿童不限制饮食，包括谷类、肉类、酸奶、水果等

1.2. 人工喂养者可喂米汤、酸奶、脱脂奶等，待腹泻次数减少后给予流质或半流质饮食如粥、面条，少量多餐，随病情好转，逐步过渡到正常饮食

1.3. 呕吐严重者，可暂时禁食4-6小时（不禁水）

1.4. 病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，可暂停乳类喂养，改用去乳糖配方奶粉喂养

1.5. 腹泻停止后逐步恢复营养丰富的饮食，每天加餐1次，共2周，对少数口服营养物质不能耐受者，加强支持疗法，必要时全静脉营养

1.6. 腹泻期间忌糖类、脂类食物

2、维持水电解质平衡

2.1.腹泻脱水的评估

2.2.遵循补液原则“先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾”

2.3.按医嘱按量补液，纠酸后及时补钙

a．轻中度脱水—口服补液盐：用量（ml）=体重（Kg）x（50-75）ml/kg，4小时服完，4小时后重新评估患儿脱水状况，选择适当方案

b．重度脱水--静脉补液：第一阶段。以2:1等张含钠夜扩容，20ml/Kg，总量不超过300ml，30-60分钟静脉滴注，扩容后重新评估休克及脱水情况，休克患者可重复使用等张液1-2次。

第二阶段：继续静脉滴注补充累计损失量：80ml/Kg，先补2/3量。速度：<12月，6h内静脉滴注；12-60月，5h内静脉滴注。补液过程中，每1-2小时评估一次患儿脱水情况，无改善，加快补液速度；补钾时注意有尿或入院前6小时有尿方可补钾，补钾浓度0.2%，不超过0.3%。一旦患儿可以口服ORS,则即给予，婴儿补液后3-4小时，小儿1-2小时。

重度脱水患儿无静脉输液条件，立即转运到就近医院给予口服补液盐Ⅲ鼻饲点滴进行补液，速度20ml/kg.h,如有呕吐或腹胀，减慢滴速，总量不超过80ml/ml，每1-2小时评估脱水情况

2.4. 每小时记录、调整液体量，记录24小时出入量

2.5.观察有无代谢性酸中毒、低钾、低钙血症的表现

3、用药护理

3.1. 正确配置和及服用口服补液盐（需整袋用250ml水溶解；不能

额外添加牛奶、果汁糖等；凉后隔水加热，不能直接加热水），婴幼

儿少量多次服用：<6个月，每次便后补充50ml，6月-2岁，每次便

后补充100ml，2-10岁，每次便后补充150ml，-10岁以上的患儿能

喝多少给多少，如出现呕吐，停5-10分后再服用

3.2. 肠道微生态制剂：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌侵袭，益生菌类药物餐后半小时服用。肠道黏膜保护剂：维护和修复肠粘膜屏障功能，如蒙脱石于餐前半小时服用。补锌制剂：进食后予以补锌治疗，补锌有助于改善急性腹泻和慢性腹泻患儿临床预后，缩短病程，减少复发。必要时抗生素抗感染。

3.3.不宜止泻。

4、皮肤护理

4.1.维持臀部皮肤完整性：选用吸水性强，柔软布质或纸质尿布，勤更换；每次便后及时清洗臀部并檫干；红臀给鞣酸软膏、40%氧化锌或淡鱼肝油涂擦；局部皮肤糜烂或溃疡者采用暴露法或灯光照射使局部皮肤干燥；女婴尿道口接近肛门，注意会阴部清洁。

4.2. 尿布皮炎分度： 轻度：仅限于皮肤的潮红；重度；I度、局部潮红，伴有皮疹；II度 、皮疹溃破伴脱皮；Ⅲ度、局部较大片糜烂或表皮脱落，有时继发感染。

5、消毒隔离护理

5.1. 加强手卫生

5.2. 严格执行消毒隔离， 感染性、非感染性腹泻患儿分室居住

5.3. 患儿排泄物、用物及标本按院感要求处置

6、监测病情变化

6.1. 监测生命体征变化：神志、T、P、R、BP等

6.2. 观察记录大便情况：次数、颜色、气味、性状、量、做好态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据

6.3. 观察脱水情况及程度，有无全身中毒症状（如发热、精神萎靡、嗜睡、烦躁等），代谢性酸中毒及低钾血症表现

a.观察代谢性酸中毒：轻症—症状不明显，仅呼吸稍快。重度——表

现精神萎靡、烦躁不安、呼吸深快、口唇樱桃红色、呼气有酮味、嗜

睡、昏迷，恶心呕吐等护士应积极准备碱性液体，配合医师抢救

b．观察低钾血症—血钾＜3.5mmmol/L，神经肌肉症状：精神萎靡、

反应低下、全身无力、腱反射减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失；

心血管系统症状：心肌收缩无力、心音低钝、心率增快、心律失常、

血压下降，心电图改变（T波低平，出现U波）；肾脏损伤害：肾浓

缩功能下降，尿量增多

c．低钙、低镁血症：血钙＜1.75mmmol/L（正常值2.0-2.2），多在

补液后出现震颤、手足抽搐、惊厥，若补钙后抽搐不见缓解，注意低

镁 低镁：＜0.6mmmol/L（正常值0.8-1.2）。

参考：1. 2016《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》

2. 《实用儿科护理学》人民卫生出版社2018年8月第一版第二次印刷

重度脱水紧急处理流程查检

1.迅速建立静脉通道

2.立即补充血容量，按2:1溶液20ml/kg,30-60分钟内输注

3.遵医嘱正确采集血气分析标本

4.补液时遵循补液原则“先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见 尿补钾”

5.每小时巡视记录输液量，根据病情调节输液速度，观察补液后的效果

6. 观察患儿神志状态，有无口渴，皮肤、粘膜干燥程度，眼窝及前囟凹陷，尿量多少，呕吐及腹泻次数和量等，评估脱水 改善情况

7.正确记录24小时出入量

8.严密监测生命体征，做好相关记录

9.向家属行疾病相关知识及护理相关知识

10. 做好床旁交接班

（一）婴幼儿儿腹泻集束化护理查检表

备注：科室每月进行查检，每季自行总结、分析、结果存入科室护理持续质量改进记录本内。护理部进行检查，科护士长每季抽查

二、支气管肺炎的集束化护理

（一）支气管肺炎的集束化护理措施

1.呼吸道护理

2.雾化吸入护理

3.发热护理

4.用药护理

5.饮食护理

6.环境护理

7.并发症观察

8.心理护理

（二）相关护理措施(根据8月份江西省护理质控中心关于集束化护理培训要求)

1.呼吸道护理

1.1. 经常变换体位，采取坐或半卧位（婴幼儿可环抱）以减轻呼

吸困难

1.2.观察患儿面色、呼吸频率节律变化，血氧饱和度情况，有无呼吸困难表现。根据缺氧程度选择不同的给氧方式

1.3.及时清理呼吸道分泌物，经常变换体位，翻身拍背（每2-4小时一次），鼓励有效咳嗽，有利于痰液排出。不能自行排痰的患儿，必要时吸痰

2.雾化吸入护理

2.1.雾化吸入选择餐前或餐后半小时以上进行

2.2.雾化吸入前不可涂抹油性面霜

2.3.选择合适的面罩或咬嘴

2.4.取舒适体位，保持上半身直立或者半卧位

2.5.平静呼吸下，雾化效果佳，哭闹时雾化效果差

2.6.雾化罐垂直地面，面罩尽量贴近面部

2.7.雾化后应漱口或喝水（患儿不会漱口时），防止药物在咽部聚积，

使用面罩者应洗脸

2.8.雾化后及时翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅

2.9.雾化后清洗雾化器并晾干

3.发热的护理

3.1. 卧床休息，保持室内安静、温度适宜、通风良好

3.2.衣被适宜，注意散热。四肢厥冷高热时按摩或温水搽热四肢，促

进循环散热，可适当注意保暖

3.3.依据病情选择适当降温措施

3.4.加强口腔护理，多饮水，避免感染，保持舒适

3.5.患儿出汗后应及时擦干汗液，更换衣服，避免着凉，保持舒适

3.6.密切监测体温变化，及时准确记录，注意观察降温效果，防止惊

厥或体温骤降

4.用药的护理

4.1 根据病原体做好相关用药指导及观察用药后反应

4.2. 根据年龄及病情，药物性质控制输液速度和量

4.3. 疫苗接种预防百日咳、麻疹、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌感染

5.饮食的护理

5.1. 给予营养丰富易消化的清淡饮食，多食蔬菜水果，避免辛辣刺激食物

5.2. 鼓励进食，少量多餐，避免过饱，人工喂养者奶嘴大小适宜，以滴奶成串珠为度，避免吸奶费力及呛咳

5.3. 纯母乳喂养6月，再添加辅食可喂养到2岁

5.4. 重症不能进食及频繁呛咳患儿，遵医嘱鼻饲喂养

6.环境的护理：保持室内环境安静，空气新鲜，定时通风，维持室温18-220C，湿度50%-60%，少去人多的场所，尽可能避免接触呼吸道感染患者

7、并发症的观察与护理

7.1. 呼吸衰竭、心力衰竭：观察患儿安静状态下心率及节律改 变情况如心率＞160-180次/分，呼吸浅快＞60次/分，突然烦躁不安、面色苍白、呼吸困难发绀突然加重，心音低钝、奔马律、肝脏短时间急剧增大1.5cm以上，尿少，面部或下肢浮肿等，严重者鼻唇三角区青紫，及时报告医师，保持患儿安静，采取坐或半卧位，减慢输液速度，给予吸氧，遵医嘱予强心利尿及应用血管活性药物并注 意用药后反应。

7.2.中毒性脑病：密切观察意识、瞳孔、囟门及肌张力等变化，若出现烦躁或嗜睡、惊厥、前囟隆起、昏迷等立即报告医师，遵医嘱予止惊、脱水、利尿等治疗，并观察药效和副作用

7.3.中毒性肠麻痹：观察患儿有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、是否血便等报告医师遵医嘱予以禁食、肛管排气、胃肠减压

7.4.脓胸、气胸：患儿病情加重，出现剧咳、烦躁不安、呻吟、呼吸困难、面色发绀、患侧运动受限、呼吸音减低、叩诊浊音及时报告医师，及时配合进行胸穿或胸腔闭式引流

雾化（氧气）吸入的操作流程查检

1．评估家属认知及照护能力并告知目的方法，评估患儿状态

2.核对医嘱，评估患儿年龄，避免进餐时，吸入前患儿不搽面霜，操作人员 洗手，戴口罩，检查物品药品，携用物至床旁

3.再次核对医嘱单及患儿，协助取舒适卧位

4.根据患儿年龄选择面罩或者口含，正确连接安装

5.连接氧气 ，调节氧流量 （6-8L/分），见气雾喷出时将面罩罩住患儿口鼻

6.雾化过程中指导年长儿深呼吸。用口吸气，鼻呼气，小婴儿不强调，

同时观察面色和呼吸

7.雾化结束关闭氧流量，为患儿漱口，小婴儿可让其饮水，清洁面部

8.再次核对观察患儿情况，将患儿安置舒适体位

9.指导雾化器清水清洗后晾干，保存

10.用物整理记录

参考：1. 儿科学第八版 人民卫生出版社

2. 《实用儿科护理学》人民卫生出版社2018年8月第一版第二次印刷

(二)支气管肺炎集束化护理查检表

备注：科室每月进行查检，每季自行总结、分析、结果存入科室护理持续质量改进记录本内。护理部进行检查，科护士长每季抽查

三、热性惊厥的集束化护理

（一）热性惊厥的集束化护理措施

1.保持气道通畅

2. 镇静止惊护理

3. 给氧的护理

4. 发热护理

5. 病情观察

6．心理护理

7. 健康指导

（二）相关护理措施(根据8月份江西省护理质控中心关于集束化护理培训要求)

1、保持气道通畅

1.1.患儿平卧头偏向一侧或侧卧位，让口、脖子和气管在一条

直线上，以预防呕吐物误吸，同时松解患儿衣领、腰带，必要时使用吸痰器吸出口鼻等处分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息

1.2.吸痰操作注意无菌规范

1.3.保护患者，避免受伤，特别注意头部保护，注意移开危险物品，患儿应置于安全地方

2、镇静止惊护理

2.1.保持镇定，不慌张。 切勿刺激患儿，忌掐人中、撬开牙关、硬拉，强按或摇晃患儿以图阻止其抽搐，导致进一步伤害；不要强塞任何东西进患者口中；清醒前切勿给患者进食或服用药物；切勿试图扶患者站立；抽搐分泌物多，可让患儿平卧头偏向一侧或侧卧位，避免窒息。

2.2. 迅速建立静脉通道，遵医嘱及时准确使用止惊药物，做到及时，剂量准确，严格掌握不同药物给药方式方法及注意事项

a．苯二氮卓类（地西泮及咪达唑仑）：控制惊厥首选地西泮每次0.3-0.5mg/kg（单次最大剂量≤10mg）静脉缓慢注射，速度＜2mg/min，如推注过程中发作终止即停止推注，若5分钟后发作仍未控制或控制后复发，可重复应用，必要时5-10分钟后重复使用，过量过快可导致呼吸抑制、血压降低。咪达唑仑肌肉注射或静脉推注0.3mg/kg（≤10mg每次）

b．苯巴比妥：起效慢，不适宜急救，可作为新生儿惊厥首选

c．10%水合氯醛：每次0.5ml/kg（50mg/kg），稀释至3%保留灌肠给药

2.3.严格观察患儿给药效果及可能出现不良反应，并做到及时主动报告主管医生，以期调整用药

2.4.吸引器、气管插管等急救物品及急救药品保持备用状态

2.5.掌握惊厥急救处理流程

就地平卧、松解衣领、头偏向一侧

呼叫其他医务人员

建立静脉通道

遵医嘱给予镇静剂

向家属解释病情

及时准确记录

3、吸氧的护理

3.1. 选择正确的给氧方式

3.2. 婴幼儿一般采取面罩吸氧，氧流量4-5L/min,较年长患儿选择

鼻导管氧气吸入，氧流量1-2L/min,氧浓度40%-60%

3.3. 患儿惊厥停止后，应继续给氧30-60min，促使患儿脑细胞恢复达到保护患儿大脑作用

4、发热的护理

4.1. 严密监测体温：观察热型和伴随症状，出现高热，立即降温处理，控制体温。药物降温;常用布洛芬或对乙酰氨基酚等；物理降温：常用温水擦浴、局部冷敷、电脑控温毯等

4.2. 鼓励多饮水，必要时静脉补液

4.3. 注意休息，高热时卧床休息, 汗湿衣服及时更换，保持皮肤清洁

5、病情观察

5.1. 加强巡视，监测生命体征

5.2. 观察神志、精神状态、瞳孔大小、对光反射、面色、肌张力、尿量等

5.3. 观察惊厥发作形式、伴随症状、持续时间、惊厥后表现

5.4. 观察用药后的效果

6、心理护理

6.1. 患儿惊厥发作允许和鼓励家长陪伴

6.2. 告知惊厥病因、治疗、预后，及发作急救处理（体位、安全、保持气道通畅、避免受伤等），使其充分了解病情，缓解焦虑情绪

6.3.医护人员保持稳重、镇定、熟练、轻柔、敏捷，给家长带来极大安慰，评估恐惧及焦虑程度，指导减轻焦虑方法，提供心理支持

7、健康指导

7.1. 告知家属80%的FS可于3-5分钟自行缓解，不会产生脑损伤，告知FS的特点、发热处置、急性发作应对措施、哪些情况需要医学干预及FS预防方法等知识。促进医患关系和谐，增进医患配合，增强患儿及家长战升级并的信心，避免过度紧张焦虑，并对有FS病史和家族史的患儿，告知家长复发风险

7.2. 告知家长日常照护和活动要点，预防感染，及时预防接种

但一些疫苗可能引起惊厥主要与自身遗传机制有关，与疫苗自身作用于大脑无关；由有疫苗诱发的热性惊厥与其他发热疾病诱发的热性惊厥，在发作严重性、复发率、远期预后等方面无明显差异

7.3.预防治疗：

a.间歇性预防治疗： 指征：短时间频繁惊厥发作（6个月≥3次或1年内≥4次）或既往惊厥持续状态

地西泮口服0.5mg/kg.次，发热24小时内， q8h，≤3次；

水合氯醛灌肠＜3岁 250mg/次 ；＞3岁 500mg/次；

左乙拉西坦口服 15-30mg/kg.d,分2次

b.长期预防治疗

间歇性预防无效或1年内发作＞5次或CFS、FSE等预测癫痫高风险的患儿。

持续治疗1-2年，丙戊酸20-30mg（Kg.d）,分2次；左乙拉西坦口服15-30mg/kg.d,分2次

1、中华医学会儿科学分会神经学阻，热性惊厥诊断治疗与管理专家共识实用版2017

2. 《实用儿科护理学》人民卫生出版社2018年8月第一版第二次印刷

（三）热性惊厥的集束化护理核查表

备注：科室每月进行查检，每季自行总结、分析、结果存入科室护理持续质量改进记录本内。护理部进行检查，科护士长每季抽查

护理岗位职责查检表

儿科护理整改措施

儿科护理工作计划

年儿科护理工作总结与计划范文

儿科护理技术工作总结报告