外科手术部位医院感染监测方案

医院手术部位感染监测方案

一、监测目的

（一）监测手术病人手术部位感染率，建立感染相关数据比较体系；

（二）发现危险因素，积极进行干预，有效控制医院感染流行和暴发；

（三）评价控制效果，有效降低手术部位感染率;

（四）利用监测资料说服医务人员遵守医院感染控制技术规范。

二、监测对象及手术类型

（一）监测对象：被选定手术类型的所有择期和急诊手术病人的手术部位。

（二）手术科室及类型：

外科：疝手术

骨科：骨折切开复位伴内固定术

三、监测时间 2023年3月1日—2024年2月28日

四、监测指标 手术部位感染发病率；不同危险指数手术部位感染发病率；手术医生感染发病专率等。

五、手术部位感染的诊断与防控

（一）手术部位感染的定义

按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》中将手术部位感染分为三类：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。

1、切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：

（1）切口浅部组织有化脓性液体。

（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。

（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科手术医生开放的切口浅层组织。

下列情形不属于切口浅部组织感染：

（1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。

（2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。

（3）感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。

2、切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：

（1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。

（2）切口深部组织自行裂开或者由外科手术医生开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。

（3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。

3、器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：

（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。

（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。

（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。

（二）手术切口分类

根据手术切口微生物污染情况，手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。

1、清洁切口。手术切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部，无创伤、无感染、无炎症以及闭合性创伤手术。

2、清洁-污染切口。手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部，但无明显污染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术。

3、污染切口。开放的新鲜切口，术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者，涉及泌尿生殖道且尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术，胃肠道内容物有明显溢出污染的手术，有坏死组织、异物、排泄物污染的切口，脏器穿孔，急性细菌性化脓性炎症。

（三）手术部位感染标本的采集方法

手术部位有疼痛或压痛，局部肿胀、发红，发热等体征之一时，应进行相应的诊断性检查。特殊情况下，外科手术医生、院感科与外送检单位的微生物实验室人员一起讨论并通过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。

1、分泌物常规检查+革兰染色的操作方法

先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，及时送与医院协议的有资质的检验单位，注意不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水浸湿再取样并及时送检。

2、分泌物细菌培养的操作方法

先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验。但厌氧菌培养时应取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌氧培养基。

（四）手术部位感染预防要点

1、管理要求。

（1）制定和完善手术部位感染预防与控制相关规章制度、工作规范，并严格落实。

（2）加强对临床医生、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。

（3）开展手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。

（4）严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。

（5）评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。

2、感染预防要点。

（1）手术前。

1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

（2）手术中。

1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

（3）手术后。

1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

4）外科手术医生、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

六、监测方法

（一）监测前的准备

1、监测开始前对外科、骨科主任说明该项目意义和方法，取得支持和配合。

2、对参与手术部位感染监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务、正确掌握手术部位感染的定义、标本的采集方法、感染防控技术、监测表格的填写等。

3、利用中干会、科室会议及工作群等进行宣传，以利于监测工作顺利进行、收集数据的准确。

（二）各级人员职责与任务

为了保证手术部位感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下：

1、手术医生

（1）完善病历，将感染相关症状和体征记录完全，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性质、颜色和量。手术记录中除患者的一般情况外须注明手术方式、手术名称、手术时间、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、患者体重、参加手术人员（特别是主刀者、第一助手）、手术引流情况等。及时做好手术后的病情记录，写明抗菌药物应用与更改目的等。

（2）主管医生术后当天填写手术部位感染监测调查表（见附录一），通知院感科并确定换药时间。

（3）有或疑似手术部位感染时，医生及时送分泌物进行细菌培养、及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物。

（4）围手术期用药，注明手术前或手术中用药，手术前用药注明用药的时间、地点（手术室、病房），一般要求在切皮前30—60分钟应用，手术中用药是指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间超过3小时或失血量＞1500ml，要求追加一剂抗菌药物。

2、病房护士

（1）了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时报告主管医生及院感科，做好记录，协助医生做切口分泌物检查、标本采集并及时送检。

（2）做好手术患者的入院宣教、出院指导并填写出院随访通知单，并告知患者手术后手术部位如有红、肿、热、痛、化脓等异常情况及时与医生和/或院感科联系。

3、院感科

（1）每周2—3次到病房了解、核查被监测手术患者的情况。

（2）与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检及正确用药。

（3）核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染。

（4）登记每个手术患者监测数据并进行统计分析，每三个月得出手术部位感染率，与医生共同分析原因以便进行改进。

（三）调查登记方法

1、术后当天，由主管医生填写“手术部位感染监测调查表”（见附录一），主要登记手术病人的一般情况、手术情况、抗菌药物使用情况，根据危险因素（ASA评分）的评分标准（见附录二）及ASA评分表（见附录三），进行ASA评分。

2、院感科每周2—3次下病房收集调查表，完善调查数据;向主管医生和责任护士了解手术病人情况，观察换药及手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物采集标本送检。

3、医院感染病例的发现，主管医生、责任和/或病房护士注意手术病人术后发热是否＞38℃，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况，以确定是否感染。如有感染及时报告院感科。

4、每个手术病人建立出院后追踪档案，由责任和/或病房护士给病人出院指导，填写手术后随访通知一式二联（见附录四），并告知一旦切口出现异常，及时与主管医生和/或感染管理科联系，无植入物手术患者手术后追踪30天，有植入物者术后追踪一年。

（四）监测数据的统计

1、手术部位感染发病率

手术部位感染发病率=指定时间内某种手术患者的手术部位感染数/指定时间内某种手术患者数×100%

2、不同危险指数手术部位感染发病率

某危险指数手术感染发病率=指定手术该危险指数患者的手术部位感染数/指定手术某危险指数患者的手术数×100%

3、手术医生感染发病专率及调正专率

由于每位手术医生手术患者的医院感染的危险因素不同，这些因素影响感染的概率，因此必须进行危险因素调正后才能进行相互比较，进行危险因素调正时主要考虑手术患者的状态（ASA评分）、手术时间的长短及切口类型。

（1）手术医生感染发病专率

某手术医生感染发病专率=该医生在该时期的手术部位感染病例数/某医生在某时期进行的手术病例数×100%

（2）不同危险指数等级的手术医生感染发病专率

某医生不同危险指数感染发病专率=该医生不同危险指数等级患者的手术部位感染例数/某医生不同危险指数等级患者手术例数×100%

（3）平均危险指数等级

平均危险指数等级=∑（危险指数等级×手术例数）/手术例数总和

（4）手术医生调正感染发病专率

手术医生调正感染发病专率= 某手术医生的感染发病专率/某医生的平均危险指数等级

（五）数据的整理、分析、比较及反馈

1、及时填写整理完善数据，避免遗漏。

2、如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。

3、每3个月对监测指标进行小结，不断提高监测数据收集的准确性，与临床及时沟通。

4、将本医院手术部位相关感染率与四川省医院感染监控网资料进行比较。若感染率过高，应查找引起感染的原因，采取相应的控制措施；感染率过低，也应查找原因，是否存在漏报等原因。

5、反馈监测资料，督促医生能及时完成各项检查和检验申请，为医院感染病例的正确诊断提供根据，减少手术部位的感染。

七、附录

（一）手术部位感染目标性监测调查表

（二）危险因素（ASA评分）的评分标准

（三）ASA评分表

（四）手术后随访通知

（五）手术部位感染（SSI）监测流程

（六）我院监测手术时间的75%百分位数表

附录一 手术部位感染目标性监测调查表

科室： 编号：

填表说明：

1、手术持续时间，指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。

2、手术医生，指在手术中执行主要操作的医生。

3、感染日期，指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。确定感染日期应注意，当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一天而不是出结果的那一天作为感染日期。

4、标本名称，指手术切口的分泌物、穿刺液、引流液等。

5、手术危险指数评分（NNIS评分）=手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA 分级（ 分）+手术持续时间（分）。"0-3分"4级（总分0 分为NNIS1 级，1 分为NNIS2级、2 分为NNIS3 级，3 分为NNIS4 级。

附录二 危险因素（ASA评分）的评分标准

附录三 ASA评分表

附录四 手术后随访通知(院感科存档)

致： 病友

为了了解您手术后的伤口愈合情况，我院工作人员将于您出院后的

天对您进行电话随访，敬请配合；如手术后切口有红肿、发热、化脓等情况请及时与科室医生联系。

您的联系电话：

医院的联系电话：外大科：3303261 院感科：3301972

谢谢合作。一切个人资料，绝对保密。

贡井区中医医院医院感染管理科

年 月 日

手术后随访通知（交病人）

致： 病友

为了了解您手术后的伤口愈合情况，我院工作人员将于您出院后的

天对您进行电话随访，敬请配合；如手术后切口有红肿、发热、化脓等情况请及时与科室医生联系。

您的联系电话：

医院的联系电话：外大科：3303261 院感科：3301972

谢谢合作。一切个人资料，绝对保密。

贡井区中医医院医院感染管理科

年 月 日

附录五 手术部位感染（SSI）监测流程

附录六 我院监测手术时间的75%百分位数表

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医院感染工作总结

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