外科护理查房记录表

查房时间：2023-4-17

查房地点：外科101床

查房主题：急性眼内膜炎，玻璃体混浊护理查房

科室人员签到：

姓名

签到

姓名

签到

总结

应到人数

6

实到人数

参培率

主讲人：

职称：主管护师

主要内容：

一、病史汇报：

患者 袁春燕 女30岁，因右眼视物遮挡1+天于2023年4月16日收入我科。

入院诊断：急性眼内膜炎，玻璃体混浊

入院评估：生命体征：T：36.8℃， P：78次/分， R：19次/分， BP：123/ 67mmHg

神志清楚，精神可，情绪稳定，自理能力：100分。

辅助检查：血常规：RBC：4.74×1012/L,WBC：7.27×109/L,PLT:207×109/L

护理评价：经过治疗护理患者眼睛无充血,眼前黑影消失

二、查体

T：36.7℃， P：88次/分， R：20次/分， BP：116/80mmHg ，BP：138/80mmhg,生命体征平稳。步入病房，自动体位，神清语晰，查体合作。睑结膜无苍白，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，眼球居中活动正常，瞳孔等大等圆。鼻腔通畅，鼻窦区无压痛。唇色正常。双肺叩诊清音对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率80次/分，心律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝区无叩击痛，右肾区可疑叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢关节正常，双下肢无水肿，四肢肌力正常，病理反射未引出。

三、患者入院时主要的护理问题？

荣代灵（护师）：1、视物模糊:与右眼视物可见眼前有飘动的小黑影，可见右眼少许充血、黄色分泌物有关。

2、清理眼内异物无效：与眼睛分泌物增多有关。

3、知识缺乏：缺乏急性眼内膜炎的病因和防治方面的知识有关。

四、护理目标:1.眼睛充血消失，眼睛内无遮挡物，分泌物减少

五、针对该护理诊断所采取的护理措施？

冯英（主管护师）： 1、嘱其多饮水，多吃维生素含量多的蔬菜，少吃辛辣食品增加眼睛分泌物。适当运动，注意用眼时间和眼睛卫生。2、遵医嘱使用抗生素、止痛药，并注意观察疗效及不良反应。3、正确用药，遵医嘱使用眼药。4、提供舒适的环境，保持病室空气清新、温湿度适宜，温度保持在18-22°，湿度保持在50%-70%。5、予以知识宣教，注意个人卫生，使用干净毛巾，忌熬夜。6、毛巾脸盆定期消毒，做好眼部防护，积极治疗眼部疾病。

六、通过一段时间治疗现存的护理问题有哪些？

周露（护士）： 1、焦虑：与病程长、病情反复发作带来较重的经济压力和精神压力有关。

七、针对该护理诊断所采取的护理措施？

张庆英（护士）：1、遵医嘱继续对症治疗，观察病情变化。 2、对患者热情关心和支持，鼓励其坚持治疗，树立战胜疾病的信心。3、做好家属的心理疏导，多关心，照顾患者，给予感情支持，让患者不产生自己是家人的累赘和负担的想法，缓解不良情绪。4、必要时使用一定的松弛技术缓解患者的焦虑情绪。

八、护理评价：

匡婷婷（护士）1、患者眼睛充血消失，眼前无遮挡物，分泌物减少2、患者能积极配合治疗，对急性眼内膜炎认知有所了解。3、住院期间无并发症发生。4、病情缓解，情绪稳定。

九、健康指导：周露（护士）此病人护理效果明显，出院后给予相关指导。

1、向患者及家属讲解有关本病的病因、诱因、发病过程和预后等。

2、饮食宜清淡，多食新鲜水果蔬菜，摄入足够的热量、蛋白质、维生素和水分。指导多食粗纤维的食物，保持大便通畅。

3、保持室内空气流通，温、湿度适宜；注意防寒保暖，预防感冒；在气候变化时，注意及时添减衣服，避免受凉感冒，预防流感。

4、保持生活规律注意劳逸结合，注意用眼时间和眼睛卫生。

5、适当体育锻炼，增强体质。

6、出院后遵医嘱按时按量服药，直到完全好转。定期复查，门诊随访。

十、护士长总结：急性眼内膜炎多发生在中青年人，病程急，一般夏季容易发病。用眼过度和近视人群是急性眼内膜炎发生和发展的重要因素之一。临床表现以眼睛痛，充血，分泌物增多为主要症状，发病1-3天。所以治疗和护理的重点在于抗感染、止痛等治疗。患者在住院期间，我们要给予心理疏导，保持心情舒畅，做好治疗及生活护理，提高患者的舒适度，指导嘱其注意劳逸结合，注重眼睛卫生，生活锻炼。多与患者沟通，及时发现问题，提高患者的满意度。希望大家以后在面对这样的病人，我们应该要知道怎样采取措施，让我们能够及时配合医生，使病人得到更好的治疗和护理，促进康复。