最新版病历质量考核标准（100分）

作者：@雅凯 | 发布时间：2023-05-14 07:44:42 收藏本文下载本文

病历质量考核标准（100分）
考核项目及分值		考核内容	评分标准	考核记录	考核人
一、书写基本要求 (5分)	5分	1、严禁伪造病历内容，计算机打印的病历符合病历要求。严禁拷贝错误。无错别字，外文拼写、缩写正确。	篡改、伪造病历、拷贝导致的严重错误，为丙级病历；输入错误、机械拷贝错误，扣1分/处。
		2、病历内容客观，不得矛盾。	病历内容有矛盾，扣1分/处。
		3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。	医师无亲笔签名，扣1分/处。
		4、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录具体到分钟。	记录不符合要求，扣0.5分/处。
		5、规范使用医学术语，语句通顺、标点正确，格式规范。	书写不规范，扣0.5分/处。
二、病案首页（5分）	5分	1、医疗信息未填写(指空白首页)	单项否决
		2、传染病漏报	单项否决
		3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误	单项否决
		4、主要诊断选择错误	扣1.5分
		5、无科主任、主（副主）任医师签字	扣1分
		6、医院感染未填	扣1分
		7、药物过敏未填写	扣1分
		8、不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)	扣0.5分/项
三、入院记录（20分）	基本要求	1、入院记录/再入院记录/24小时内入（出）院记录/24小时内入院死亡记录/由执业医师在患者入院24小时内完成。	未在24小时内完成，为丙级病历。
		2、书写格式、内容符合要求。	书写格式、内容不符合要求，扣1分。
	一般项目	填写齐全、准确。	缺项或错误或不规范，扣1分/处。
	主诉	1、不超过20个字，能导出第一诊断。	超过20个字，未导出第一诊断，扣1分。
		2、症状及持续时间原则上不用诊断名称代替。	主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状，扣1分。
	现病史	1、与主诉不符。	与主诉不相关、不相符，扣2分。
		2、发病情况：记录发病时间、缓急、前驱症状、有无发病原因和诱因。	缺一项内容，扣1分/项。
		3、主要症状特点及其发展变化:按发生的先后顺序描述主要症状的发生部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素，以及演变发展情况。包括有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。
		4、伴随发病症状：护理伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。	一项内容记录不符合要求，扣0.5分/项。
		5、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病以后到入院前在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。曾作过何种特殊检查，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
		6、发病以来一般情况：如精神、饮食睡眠、体力、体重、大小便、体重等情况。
		7、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另其一段予以记录。
	既往史	记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。	缺内容，扣1分/项；记录有缺陷，扣0.5分/处。
	个人史	个人史：记录出生地及长期居留地、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。	缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史(儿科)，扣1分/项；记录有缺陷，0.5分/项。
	婚育史月经史	婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。	缺婚育史、月经史(儿科除外)，扣2分/处。
			记录有缺陷，扣0.5分/项。
	家族史	父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病、有无家族遗传倾向的疾病。	缺家族史，扣2分；缺项或家族史中有死亡未描述死因，扣0.5分/项。
	陈述者签名	病史记录要求陈述者签字认同及注明签字时间。	无陈述者签名或非陈述者本人签名，扣6分。
三、入院记录（20分）	体格检查	1、项目齐全，填写完整。系统地进行记录。	头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少一项检查记录，扣1分/项。
		2、与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目依据充分。	与本次住院相关查体项目依据不充分，扣2分/项。
		3、专科检查情况全面，正确；与鉴别诊断有关的体征记录详细。	缺应有的专科情况，扣5分；专科查体不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全，扣2分/项。
	辅助检查	记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。应当写明该机构名称及检查时间。	有辅助检查结果未记录或记录有缺陷，扣1分。
	病史小结	要简明扼要地综合病史特点，主要症状，既往病史，主要体征，门诊主要辅助检查结果。	缺病史小结，扣5分；病史小结记录不规范，扣1分。
	初步诊断	诊断合理、疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。	无初步诊断，扣5分；诊断不合理，不规范、排序有缺陷，仅以症状或体征代替诊断，扣1分。
	医师签名	由书写入院记录的经治医师签名及上级医师审阅签名。	缺住院医师签名及审阅医师签名，扣2分。
四、病程记录（50分）	首次病程记录	1.由经治医师或值班医师书写在患者入院8小时内完成。	缺首次病程记录或未在8小时内完成，一票否决为丙级病历。
		2、病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出病例特点，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强。	缺一项或照搬入院记录内容，未归纳提炼，扣2分/项。
		3、诊断依据及鉴别诊断：根据病例特点，提出初步诊断和鉴别诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，对下一步诊治措施进行分析。	一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容、无针对性），扣2分/项。
		4、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施。
	上级医师查房记录	1、首次上级医师查房记录在患者入院24小时内完成。	无首次上级医师查房记录或未在患者入院24小时内完成，为丙级病历。
		2、首次上级医师查房记录需记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析原因。	上级医师查房对病史、体征无补充记录，扣1分/项。
		3、记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。	无分析讨论、需要鉴别而无鉴别诊断，扣4分。
			分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同，扣3分。
		4、日常上级医师查房记录查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。	查房无内容，无分析、无诊疗意见，扣2分/次。
		5、病危、病重病人上级医师查房需随时查房。	病危、病重病人上级医师查房记录不及时，扣3分
		6、主治医师查房记录每周2次，副主任以上任职资格医师或科主任要求每周1次。	未按时完成上级医师查房记录，扣5分/次；上级医师查房记录无上级医师审阅签名，扣1分/处。
	有创诊疗操作	在操作完成后即刻书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。	无有创诊疗操作记录，扣5分/次；未按时完成，扣3分/次；记录内容不全，扣1分/次。
四、病程记录（50分）	会诊记录	1、常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场并在会诊结束后即刻完成会诊记录。	无会诊意见或未在规定时间内完成，扣2分/次。
		2、申请会诊记录：应当简要记载患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。	会诊记录书写有漏项或有缺陷，扣2分/次。
		3、会诊记录包括会诊意见，会诊医师所在科室，会诊时间及会诊医师签名。
		4、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。	未在病程记录中记录会诊意见执行情况，扣2分/次。
		5、会诊单应在会诊结束后及时打印签字。	会诊结束后会诊单未及时打印签字，扣5分/次。
	日常病程记录	1、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次, 记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录次1病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。	未按规定记录病程记录，扣2分/次。
		2、记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析原因。	未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析处理，扣1分/处
		3、记录重要的辅助检查结果及临床意义，接收危急值结果后必须及时处理并在病程记录中分析记录。	未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理，扣2分/次。
		4、记录所采取的诊疗措施，医嘱更改内容及理由。	未记录所采取的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明，扣1分/次。
		5、输血当天病程中记录输血适应症、输血种类及量，输血前查对情况，有无输血反应。	病程中无输血记录，扣2分/次；病程中输血记录内容不全，扣1分/次。
		6、术前一天必须完成术前病情评估与术前病程记录。	无术前病情评估与术前病程记录，扣5分。
			术前病情评估与术前病程记录内容不规范，扣1分。
			未按时完成术前病情评估与术前病程记录，扣3分。
		7、术前病情评估与术前病程记录内容：患者主要病史，主要体格检查（重点是阳性体征），影像检查结果，实验室检查结果，（特别是阳性结果），目前诊断，手术指针，手术方式，患者全身情况，对手术麻醉的的耐受能力评估（重点是年龄、营养状况、心脑血管、肺、肾功能等），手术风险及手术并发症、预后及预防措施，手术时间。	记录内容不全，扣0.5分/项。
		8、输血或血制品需在输血结束后及时完成相关记录，记录内容要求：记录输血适应症、输血种类及量，有无输血反应。	病程中无记录，2分/次；记录内容不全，扣1分/次。
		9、出院前一天病程记录需记录患者当天情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、折线否、出院带药情况及需向患者及家属交代的有关内容。	出院前一天无相关病程记录，扣2分/次；记录内容不全，扣1分/次。
	抢救记录	在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化，抢救时间及措施，参加抢救人员专业技术职称等，时间应记录到分钟。	有抢救无记录或未在抢救结束后6小时内完成，扣3分；记录内容有缺陷，扣1分。
	疑难病例讨论记录	对入院7天以上确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论，内容包括:讨论日期主持人（科主任或副主任以上医师），参加人员姓名及专业技术职称、病情及疗效分析及预后评估、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案。	1.对入院7天以上确诊困难或疗效不确切病例科室无讨论记录，扣5分。
			2.记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷，扣2分/次。
			3.疑难病例讨论不及时，扣3分。
四、病程记录（50分）	转科记录	转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录由接诊医师在患者转入后24小时内完成；内容包括：主诉、入院情况、诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、转入诊疗计划。	无转出或转入记录，扣6分；未在规定时间内完成，扣5分；记录内容不规范，转入记录与转出记录内容雷同，扣1分。
			记录内容不规范，转入记录与转出记录内容雷同，扣1分。
	阶段小结	对住院满30天的患者应对其住院期间诊治情况进行总结；内容包括;主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。(交接班记录和转科记录科代替阶段小结)。	无阶段小结，扣5分；未按时完成，扣5分；记录内容不规范，扣1分。
	交接班记录	患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情进行简要的总结记录，格式与出院记录类似；交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。	1.无交接班记录，扣5分。
			2.未按要求书写，描述不准确或漏项，扣1分/次。
	术前小结	指在患者手术前由经治医师对患者病情所做的总结(另页书写)；包括简要病史、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟实施麻醉方式、注意事项，应由经治医师签名。	1.在择期手术前未完成术前小结，扣2分/次。
			2.记录内容有缺陷或漏项，扣0.5分/处。
	术前讨论记录	1、病情较重或手术难度较大的手术必须有手术者参加术前讨论记录。	无术前讨论记录或手术者未参加讨论，为丙级病历。
		2、对实施手术的方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。	对手术方式或术中可能出现的问题几应对措施讨论不够，2分/次。
		3、内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名。	有漏项或记录有缺陷，扣0.5分/处。
	手术记录	1、由手术者或第一助手另页书写。术后24小时内完成,必须有手术者签名。	无手术记录或未在术后24小时内完成，为丙级病历。
		2、内容包括：一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（体位、消毒方式、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理由、术中输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况、渗液、血液量、术中有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品，手中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明应贴在手术记录背面备查）。	2.1 非手术者或第一助手书写手术记录，扣5分。
			2.2 内容有漏项或不规范，扣0.5分/处。
			2.3 无手术者签名，扣3分
		3、使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码）。	缺识别码，扣3分/次。
	麻醉术前访视记录	1、由麻醉医师术前完成。	未按时完成麻醉术前访视记录，扣3分/次。
		2、包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉有关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。	缺项或不规范，扣0.5分/项。
四、病程记录（50分）	术后首次病程记录	1、由参加手术的医师在患者术后即时完成。	缺术后首次病程记录，扣2分/次。
			未按时完成术后首次病程记录，扣2分/次。
		2、内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。	缺项或不规范，扣0.5分/项。
	麻醉记录	1、由麻醉医师完成。	无麻醉记录，为丙级病历。
		2、内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束的时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。	缺项或不规范，扣0.5分/项。
	麻醉术后访视记录	1、由麻醉医师术后完成。	缺麻醉术后访视记录，扣3分/次。
		2、包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。	缺项或不规范，扣0.5分/项。
	手术安全核查记录	1、由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字。	缺手术安全核查记录，为丙级病历。
		2、核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。	缺一方核查签名/核查项目不全或记录不规范，扣0.5分/项。
	出院（死亡）记录、死亡病历	1、出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论记录在患者死亡后一周内完成。	缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成，为丙级病历。
		2、出院（死亡）记录内容包括入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等。	缺项或不规范，扣0.5分/项。
		3、出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。	有缺陷，扣1分。
		4、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范。	诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范，扣5分。
		5、死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持，内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。	分析讨论不够，扣2分。
			记录不规范或缺陷，扣1分。
五、知情同意书	10分	1、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。	缺患方签名的知情同意书,为丙级病历。
		2、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、封信啊、患方意见并签名、医师签名等。	缺项或内容不全面、书写不规范，扣1分/份。
		3、知情同意书上医、患方签名符合规定。	医、患方签名不符合规定，扣3分/份。
六、医嘱单、辅助检查报告单（10分）	医嘱单	1、医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当只包括一个内容，禁止有非医嘱内容。	一处不符合要求，扣0.5分/处。
		2、每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。
		3、需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。
	辅助检查报告单	1、辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏。各种报告单按时间顺序粘贴规范。	不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单，扣2分。
			未按时间顺序张贴，扣0.5分。
		2、认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。	缺少一张报告单，扣1分。
		3、已输血病例应有输血前检查项目（血常规、肝功、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体）。	未完成相关检查项目，扣0.5分/项。
		4、手术病例手术前完成常规辅助检查项目（血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、心电图、胸片等）。
		5、每张辅助检查报告单项目齐全，内容规范。	报告单项目不全或内容不规范，扣0.5分/张。

医疗质量安全考核标准（非手术科室总分140分手术科室总分155分）
考核项目	分值	考核要点	考核方法	考核记录	考核人
一、医疗质量管理	30分	1、科室有质量与安全管理小组（科主任为第一责任人）。	未成立质量与安全管理小组扣5分。
		2、科室有质量与安全管理工作计划并实施。	无质量与安全管理工作计划扣5分,未实施每次扣1分。
		3、科室有质量与安全管理制度并落实。	无质量与安全管理制度扣5分，未落实每次扣1分。
		4、科室每月有质量与安全检查，并召开会议，提出改进措施。各项工作有记录。	未开展相应的质控工作每缺一项扣0.5分，不按要求记录、对质量检查无分析、总结及整改措施每处扣0.1分(查质控工作记录本）。
		5、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作。	5.1 发现无资格医师独立值班每发生一次扣5分；
			5.2 发现无资格医师独立会诊每发现一次扣1分；
			5.3 发现无资格医师独立手术每发生一次扣5分；
			5.4 发现无资格医师独立有创操作每发现一次扣5分
		6、科室有运行病历自查情况记录，有终末病历自查情况记录	无运行病历自查情况记录扣2分，无终末病历自查情况记录扣2分。
		7、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。	未进行质量与安全指标收集和分析每次扣1分。
二、核心制度落实情况 50分	危急值报告制度 5分	1、科室有危急值报告制度及报告流程，医务人员知晓并认真执行。危急值登记本。	抽考医师对危急值报告制度流程知晓情况，不知晓扣1分；回答不全扣0.1-0.5分。
		2、临床科室必须及时接获医技科室报告的危急值，并进行登记和查对，如发现与临床不符，立即进行复查。	无危急值登记本扣5分；对照病历检查结果及医技科室登记情况，科室漏登记1例扣0.5分。
		3、当班医师接获“危急值”后应及时进行处理，并将处理过程记录在病程记录中。	临床科室对危急值报告未及时处理1例扣5分；处理后无病情记录1例扣0.5分。
二、核心制度落实情况 50分	疑难危重病例讨论制度 5分	1、医师熟悉危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度并认真执行。	抽考医师对危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度熟悉程度，不知晓扣1分；回答不全扣0.1-0.5分。
		2、科内有疑难危重病例讨论记录本。	无疑难危重病例讨论记录本扣5分。
		3、明确疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗争议倾向以及其它需要讨论的病例。	对入院7天不能确诊病例未及时讨论的每发现1例扣1分；对不明原因病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；有医疗争议等未进行及时讨论的每发现1例扣5分；未及时上报科主任或医务科而发生医疗投诉的扣5分。（抽查住院7天以上未确诊及告病重、病危的病历）。
		4、进行疑难危重病例讨论，由科主任或诊疗组长主持，三级医师参加。全院性病例讨论可由医务科组织。	参加疑难病例讨论应有三级医师参加，每缺一级医师扣0.5分；讨论前未详细准备资料的扣0.5分；讨论记录内容每缺一项扣0.5分。
		5、讨论前做好准备工作，由经管医师负责记录和登记，并将讨论内容记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后按要求记录在病历上，内容相符。	疑难、危重病例讨论记录本内容与病历记录不相符的扣2分。
	会诊制度 5分	1、各级医师知晓会诊制度并认真执行。	抽考医师对会诊制度知晓程度；不知晓扣1分，回答不全扣0.1-0.5分。
		2、各病区须会诊时，由经治医师按要求填写会诊单，送到被邀请科室。	有他科疾病需要会诊而未及时申请或未按要求及时会诊者每发现一例扣1分
		3、应邀会诊科室的医师原则上必须是主治医生及以上。普通会诊在24小时内完成会诊，急会诊在10分钟内完成，按要求书写会诊记录。	由住院医师完成普通会诊的每发现1例扣0.5分；应邀科室未及时完成普通会诊的每发现一例扣0.5分；已会诊却无会诊记录的扣1分；会诊内容不详细扣0.5分；会诊医师未签名的扣0.5分；会诊医师发现病情复杂未及时请上级医师协助会诊延误诊治的扣5分；急会诊医师无特殊原因未在10分钟内到达的扣5分。
		4、住院达7天未能确诊的患者需组织科内会诊，住院达15天未能确诊的患者需组织院内会诊。	住院达7天未能确诊的患者无科内会诊扣2分，住院达15天未能确诊的患者无院内会诊扣2分。
		5、会诊意见执行情况。	会诊意见执行情况无病程记录，会诊后变更诊疗方案无沟通记录各扣1分。
	查对制度 5分	开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文书或进行有创诊疗时，均需进行查对。	未执行查对的发现一次扣1分，可累计扣分。如未核对引起诊疗错误致医疗纠纷或投诉未造成后果的扣5分。造成后果者按《鲁山县人民医院医疗缺陷处理办法》执行。
二、核心制度落实情况 50分	首诊负责制度 5分	1、医师熟悉首诊负责制度，并认真执行。	首诊医师在接诊中有拒诊的扣5分，推诿病人的扣4分。未书写首诊病历的扣1分；首诊病历不完整，每缺1项扣0.1分。
		2、对于急危重、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，首诊科室负责诊治。	急危重病人、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救时，首诊医师未负责诊治的扣5分。
		3、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。	对需要紧急抢救的病人，首诊医师因费用等问题延误抢救时机的扣5分。
		4、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得随意转院；对需要转院且病情允许的病人，先与接收医院联系后方可转院；完成病情记录，并将途中注意事项、护送等作好交代和安排。	急危重症病人，在病情不稳定之前出现随意转院的扣4分；患者转院途中出现病情加重或死亡的扣5分；若患者家属要求转院，无详细的告知及相关的医疗文书记载的扣5分，记录不全的扣1分。
	死亡病例讨论制度 5分	1、医师熟悉死亡病例讨论制度，并认真执行。	科室内无死亡病例讨论本的扣2分；死亡病例无死亡讨论记录的扣2分，未在一周内讨论的扣1分。
		2、讨论由科主任主持，相关医护人员必须参加。讨论按要求进行，对死亡病例诊断和死亡原因要作出结论。	无科主任参加的扣5分，相关医生未参加的扣1分；科内其他医生未参加的扣0.5分。
		3、经管医师要将死亡病例讨论记录按规定进行记录，并与病历记录相符。	死亡病例讨论无死亡原因分析和死亡病例诊断的各扣1分；记录内容缺项的每一项扣0.5分；死亡讨论记录与病历记录不一致的扣2分。
	三级医师查房制度 5分	1、医师熟悉三级查房制度，并认真执行。	随机询问医师三级查房制度知晓度，不知晓的扣1分。回答不全扣0.1-0.5分。
		2、住院医师负责分管病员的具体诊疗工作，每天对分管的病员要进行查房；在上级医师查房时，要做好准备，报告病情。	住院医师每日上、下午未巡视病房各一次的扣1分；未对新入院、手术后、疑难危重、待诊断的患者进行重点巡视的扣2分；未对当天医嘱执行情况检查的扣0.5分；上级医师查房时，住院医师不能详细报告病情的扣0.5分。
		3、主治医师对新入院患者48小时内完成首次查房，每周两次对住院病人查房；对危重、疑难及抢救病人要及时查房。	随机抽查住院5天以上的在院病历5份，上级医生无48小时内首次查房的扣2分；主治医师每周无2次查房记录的扣1分。
		4、科主任每周至少对本科病员普遍查房1次和每天重点查房1次。重点对疑难、危重、抢救、术后病人进行查房。	科主任对普通病人每周无查房的扣2分；对疑难、危重、抢救、术后病人未进行查房的扣2分；病情记录中无具体查房内容记录的各扣1分。
		5、值班医师应进行夜间查房，巡视病人，对新入院、手术后、疑难危重、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视。如有患者病情变化需及时处理，并在病情记录中详细记录病情变化及处理经过。	夜间值班医师在值班期间无夜查房的扣2分；夜间值班有处理无病情记录的扣1分。
		6、夜查房时遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报。	夜间病人病情变化，遇到医疗技术上问题时，未及时请示上级医师或相关科室会诊的各扣5分。
二、核心制度落实情况 50分	危重病人抢救制度 5分	1、医师熟悉危重病人抢救制度，并认真执行。	随机抽查医生危重病人抢救制度知晓度，不知晓口2分，回答不全扣0.1-0.5分。抢救病人时科主任无故未到现场组织抢救的扣科室5分；科主任去向不明或信息不通畅的扣5分。
		2、各科室要建立抢救登记本，抢救记录本与病历记录的内容一致。	科室内无抢救记录本的扣2分；抢救记录本与病历记录内容不一致的扣1分。
		3、参加抢救的医护人员分工明确，科内设备齐全，流程合理，记录及时、详细。未能及时记录的，应在抢救后6小时内据实补记；。	在抢救过程中医护之间出现相互不协作的扣2分；抢救记录未及时记录的扣5分；抢救记录与医嘱有不一致的扣2分；抢救时未及时向家属告知病情、抢救预后等扣5分；病情记录中须授权委托人签名而无签名的扣5分。
		4、抢救工作期间，各部门要积极协助，不得推诿。	对危重病人的抢救有相互推诿的扣5分；要求其他科室共同参与抢救、而被邀科室有推诿的扣被邀科室5分。
	医患沟通制度 5分	1、医师熟悉医患沟通制度，并认真执行。	随机询问医师医患沟通制度知晓度，不知晓扣1分，回答不全扣0.1-0.5分。
		2、医患沟通的时间：门诊接诊沟通、入院时沟通、住院期间沟通、出院时沟通、出院回访沟通。	患者就诊后各个时段均有相应的沟通记录，未按规定执行的各扣2分，沟通不到位有安全隐患的扣5分。
		3、医患沟通的内容：诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通、分级沟通、出院访视沟通	沟通的内容不规范的各扣1分。
	值班交接班制度 5分	1、医师熟悉值班、交接班制度，并认真执行。	值班医师未按时接班的扣1分；在班医师在值班医师未接班前擅自下班的扣5分。
		2、按时晨会交班。	早晨8：30未按时晨会交接班每发现一次扣2分。
		3、按班后，值班医师应及时巡视病房，特别是巡视危重病员、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。	值班医师未按规定巡视病房的每次扣2分，对本科室危重病人不熟悉的，每次扣1分。
		4、做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗工作和病员的临时处理，并将处理情况如实记录于病程记录中。	值班期间对各项临时性医疗工作和病员的临时处理，未在病情记录和医嘱中记录的扣1分；值班医师医疗文书记录与护理记录不一致的扣1分。
		5、值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。	值班期间遇有重大抢救、大型手术未请示汇报发现一次扣5分。
		6、值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向。	值班医师无故不在岗位或未向护士说明去向的，每发现一次扣5分。
		7、科室有交接班登记本，并规范执行交接班；对危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人需重点交接班，要做到书面与床头双交接班。	科内无交接班本的扣5分；交接班本内容不全的扣1分；无交接班医师签名的扣0.5分；交接班不规范的扣2分。
三、围手术期管理制度 15分	术前讨论制度 5分	1、术前讨论由科主任主持，有关人员参加。经治医师在讨论前应做好各项准备工作。	科主任未参加科内或院内讨论的扣5分，讨论时重要要病史和体征有遗漏、无重要辅助检查及摘要的每项扣0.5分。
		2、大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性，患者病情的评价（年龄及全身状况），手术的适应症、术式与麻醉选择。	大中型手术未进行术前讨论每一例扣5分。
		3、在术前一天必须完成术前讨论。	凡未在规定时间内完成术前讨论的扣4分。
		4、经治医师将术前讨论情况记录在病程记录中，内容记录齐全。	病历中缺少术前讨论记录每一例扣1分。
	手术分级管理 5分	1、明确各级医师的手术权限，任何级别手术医师的手术权限均不可超出规定的手术权限，并按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作。	违反手术分级管理、越级手术，手术级别与手术者级别不符合的扣5分；麻醉师与麻醉者级别不符合的扣5分。
	手术分级管理 5分	2、高风险手术、新技术、新项目、科研手术及致残手术等超范围手术要申报审批。	对于高风险手术、新技术、新项目、科研手术及致残手术等超范围手术未予申报审批的发现扣5分。（查审批单）
	手术安全核查 5分	1、手术病人应有明确的手术或手术探查适应症。	手术指征掌握不严的扣2分；无手术指征而手术的扣5分。
		2、各级医生应及时完成术前准备和检查。
		1）术前检查；	2.1术前检查未完善的每项扣1分；
		2）手术、麻醉同意书、授权委托书的签署；	2.2未签署手术、麻醉同意书、授权委托书各扣5分；手术、麻醉同意书填写漏项扣0.1分/处；授权委托书无患者或授权委托人签名的视同缺失扣5分；医师未手签名扣1分；
		3）手术风险评估。	2.3无手术风险评估的扣2分，手术风险评估内容不全的扣0.5分。（查术前一天病程记录、术前小结或术前讨论记录）。
		3、手术标示核查。	未填写手术标示核查表扣5分，内容填写不全扣0.1分/处，医患双方未签字扣2分。
		4、手术安全核查表。	术前、术中、术后三方核查不符合手术流程扣2分（现场查看），手术安全核查表填写漏项扣0.1分/处。
		5、术后相关记录。	未按时完成术后各种记录扣2分，主刀医生未签名扣2分。
		6、认真执行麻醉术前、术后访视并记录，认真规范填写麻醉记录。	麻醉师术前、术后未访视患者各扣2分（床边调查），麻醉术前、术后访视记录填写漏项0.1分/处。麻醉记录填写不规范扣0.5分/处。
四、临床路径及单病种管理	10分	1、医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，科室建立临床路径管理小组。	科室无临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，扣5分；未建立科室临床路径管理小组口3分，未开展临床路径工作扣5分。
		2、建立临床路径管理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。	检查科室临床路径相关内容的培训记录，无记录扣1分。
		3、临床路径落实规范。	根据疾病第一诊断应入径而未入径的每例扣1分；入径病例未按治疗方案执行的每例扣0.5分，随机抽查5份开展了临床路径的在院病历表单，表单填写是否规范，不规范扣1分/份。
		4、建立临床路径管理持续改进机制，每季度对临床路径变异原因进行分析、反馈。	4.1 发生变异病例要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣1分。
		4、建立临床路径管理持续改进机制，每季度对临床路径变异原因进行分析、反馈。	4.2 检查科室临床路径登记本填写是否规范，不规范扣1分，每季度对临床路径变异原因进行分析、反馈；无分析记录扣2分。
		5、单病种必须符合《考核细则》第七章列出病种的指标，规范填写单病种管理各项表单。	符合单病种管理的病历必须认真填写各项表单，抽查单病种管理病历2-4份，无表单扣2分/份，表单填写不规范扣1分/份。
五、临床用血管理	10分	1、医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。	抽考医师对输血适应症掌握情况;不知晓扣1分/人，回答不全面扣0.1-0.5分/人。
		2、及时完成输血前检查，规范填写输血申请单。	输血前未完成输血前检查扣5分；输血申请单填写不规范，存在漏填、错填、字迹潦草难以辨认扣0.1-0.5分/份。
		3、与患者沟通，完成输血知情同意书的签署。	输血知情同意书填写不规范，存在漏填、错填扣0.1-0.5分/份，患方未签署意见扣5分，医师未手签名扣1分。
		4、规范开具输血医嘱。	输血医嘱开具不规范扣0.1-0.5分/份，漏开输血医嘱扣2分。
		5、对输血流程及输血量进行系统追踪，观察输血过程并及时完成输血记录，要求记录内容规范。	输血记录完成不及时扣2分，记录内容不规范扣0.1-0.5分/份。
		6、有无输血不良反应报告及处理	发生输血不良反应处理不及时扣10分，未记录扣2分，记录内容不规范扣1分；未上报扣2分。
六、医疗文书书写质量	10分	1、按照《河南省医疗机构病历书写规范实施细则》要求按时完成各项记录。	各科抽查住院5天以上在院病历5份（重点查危重病人病历、会诊、转科病历及住院超过30天患者病历、二级以上手术病历等）按照《鲁山县妇幼保健院病历质量评分标准》进行考核扣分。
		2、住院病案首页填写要求各项内容填写规范，不能漏填、错填。	各科抽查住院3-5天以上的归档病历10份，（重点抽查进行了手术及操作的病历、转诊病历、输血病历等）。甲级病历≥90%，无丙级病历。
		3、疾病诊断顺序填写正确。
		4、主要诊断选择遵循“住院时间最长、花费医疗经历最多、对身体危害最大三个主要原则”进行选择，要求主要诊断合格率必须达100%。
		5、手术及操作：要求主要手术及主要操作填写在前，手术及操作名称填写规范，手术级别、切口愈合等级、麻醉方式填写正确。
七、医疗技术规范	10分	1、科内有近3年常见疾病诊疗常规，各种技术操作规范并落实。	科室无本专业近3年常见疾病诊疗常规，各种技术操作规范扣10分。
		2、临床各级医师必须掌握本专业常见病及危重病诊疗规范及诊断要点。	抽考三级医师各一人对本专业常见病及危重病诊疗操作规范及诊断要点掌握情况，未掌握扣2分/人次，回答不全扣0.1-0.5分/人次。
		3、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范。	3.1 缺合理使用抗生素的规范扣1分；
			3.2 无用药指征扣2分；
			3.3 未按分级原则用药，有越级用药扣2分；
			3.4 抗菌药物使用率＞60%每增1%扣1分；
			3.5 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分（药敏率达标≥30%）；
			3.6 预防用药不规范扣1分。
		4、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录。	4.1 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分；
			4.2 超药品说明书适应症，剂量、疗程，病程记录中无分析，一份病历扣0.5分。
八、医疗安全	10分	1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医患沟通办。	1.1 科室人员对《条例》内容不了解每人次扣0.5分；
			1.2 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分；
			1.3 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分；
			1.4 未建立医疗差错及事故登记本扣2分；
			1.5 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣2分；
			1.6 医疗差错及事故未及时上报医患沟通办，每发生一次扣2分；
			1.7 发生医疗差错及事故按院方处理决定执行。
		2、主动报告医疗安全（不良）事件。	抽考医生对医疗安全（不良）事件制度与流程的知晓情况，不知晓扣2分/人，回答不全扣0.1-0.5分/人。
		3、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，加强住院超过30天患者的管理及非计划再次手术病人的管理，并及时填写相关报告单、上报医务科。	3.1 对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科扣5分，每漏报一例扣0.5分。
			3.2 对于科内住院超过30天患者及非计划再次手术患者未及时上报医务科扣5分，每漏报一例扣0.5分。
		4、认真落实告知制度，充分尊重患者权益。	4.1 对告知内容不了解，每人次扣0.5分；
		4、认真落实告知制度，充分尊重患者权益。	4.2 未落实告知制度，每一例扣4分；
		5、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位。	5.1 缺科室急危重患者抢救应急预案扣2分；
			5.2 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分；
			5.3 缺抢救设备操作规程扣1分；
			5.4 科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣0.5分；
			5.5 缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣1分。
九、新业务新技术及科研教学管理	5分	1、科室必须按照医院规定开展本专业业务学习；积极参加院内继续教育学习。	按医院规定每少一次业务学习扣2分，不积极参加院内续教育学习无故不请假差一次学习扣0.5分/人。
		2、有科室“三基”培训计划	无“三基”培训计划扣2分。
		3、有科室“三基”培训落实记录	无“三基”培训落实记录扣4分。
		4、有科室“三基”操作考核记录	无“三基”操作考核记录扣4分。
		5、按照医院要求科室每年至少开展1项新业务、新技术，并对开展情况有登记，每半年对开展情况有分析总结。	科室有开展新业务、新技术培训加2分（查培训记录）；开展的新业务、新技术有登记，每半年对开展情况有分析总结加3分。否则扣相应的加分值。
十、科室应急演练制度职责流程预案培训情况	5分	1、科室有开展应急演练记录及图片资料。	科室无应急演练记录及图片资料每差一项扣1分。
十、科室应急演练制度职责流程预案培训情况	5分	2、科室有制度、职责、流程、预案培训学习记录。	检查科室及个人业务学习记录本，无科室培训学习记录扣2分。

急诊科医疗质量管理与持续改进（100分）

项目	分值	考评内容	考评方法	扣分及理由	实得分
一、依法行医 5分	5	认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。	发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。
二、核心制度 30分	2	首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。	①未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发现1人次扣0.5分。 ②首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分。 ③对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。
	3	严格三级医师查房制度，要求主治医师查24小时内完成，副主任医师查房48小时内完成。	查看每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分
	2	疑难、危重病例讨论制度。	疑难、危重病例讨论每月至少一次。不讨论不得分。
	3	危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。	抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.5分。
	2	查对制度	查看手术安全核查表，未做1例扣1分
	2	死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中	死亡病例未讨论1例扣1分。
	2	会诊制度：急会诊时间为10分钟。会诊记录符合要求	不符合1项扣0.5分
	3	交班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，手术患者，有危机值者，不良事件，设备完好率	交班记录过简单扣0.5分
	2	临床输血管理制度。	查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。
	7	病历书写规范与管理制度：留观病历合格率≥90%。	查运行、出院留观病历，每下降1%扣0.2分。
	2	新技术准入及监督管理制度。	开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超过单项分值扣总分。
三、医疗质量 30分	4	门诊处方合格率达100%。	抽查当月每位医师10张处方，每下降1%扣0.2分。
	4	法定传染病报率100%。	每超标1%扣0.2分。
	5	门诊病历书写合格率达100%。	随机抽查观查室和急诊病人，每位医师病历5份，合格率每降低1%扣0.2分。
	5	临床输血考核。	查当月全部输血病历，按《输血质量评价表》考核，不和合格一人扣0.5分。
	4	科室急救药品、物品（除颤器、呼吸机、监护仪、气管插管）完好率100%。	不合格一项扣1分。
	4	急诊留观时间≤72小时。	查看留观病历，超时一人扣0.2分。
	4	科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。	查质量控制小组活动记录，缺记录不得分
四、医疗安全 15分	3	认真执行“危急值”报告制度	未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。
	2	认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）	漏报1次扣0.5分
	3	手术安全核查与手术风险评估执行率100%	未行手术安全核查与手术风险评估1例，扣0.5分
	3	加强医患沟通，落实知情同意制度：在医疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。	缺1项扣0.5分
	4	熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。	发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定）（医学会鉴定或医院医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
五、合理用药 15分	2	药品比例(科室责任目标)	超过规定指标按医院相关规定处理
	3	抗菌药物使用强度(科室责任目标)	超过规定指标1%，扣1分，扣完为止。
	5	抗菌药物使用率(科室责任目标)	超过规定指标1%，扣1分，扣完为止。
	5	规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。	抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。
六、其它5分	2	科主任认真履行外出登记报告制度。	外出未报告，一次扣0.1分；期间发生重大事故的不得分。
六、其它5分	3	医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。	发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。

重症医学科医疗质量管理与持续改进（100分）

项目	分值	考评内容	考评方法	扣分及理由	实得分
一、依法行医 5分	5	认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。	发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。
二、医疗核心制度 30分	5	三级医师查房制度。	查看每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分
	2	疑难、危重病例讨论制度。	对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
	3	危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。	抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.5分。
	2	死亡病历讨论制度：应在患者死亡一周内参与主管科室进行讨论，并记录于病历中。	死亡病例未讨论1例扣1分。
	2	会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急会诊时间为10分钟。会诊记录符合要求。	不符合一项扣0.5分
	2	交班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，有危机值者，不良事件，科外患者、特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。	交班记录过简单扣0.5分
	2	临床输血管理制度。	查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。
	8	病历书写规范与管理制度：病历合格率≥90%。	查运行、出院病历，按医院《病历质量考核办法》，对重症医学科病历部分考核，每下降1%扣0.2分。
	2	查对制度。	查有创操作，发现1例由于未核查造成失误者扣1分。
	2	新技术准入及监督管理制度	开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超过单项分值扣总分。
三、医疗质量与安全 30分	3	门诊处方合格率达100%。	抽查当月每位医师10张处方，每下降1%扣0.2分。
	3	门诊病历书写合格率达95%。	随机抽查观查室和门诊病人病历，每人5份，合格率每降低1%扣0.2分。
	2	法定传染病报告率100%。	每下降1%扣0.2分。
	3	危重病人抢救成功率达80%。	每下降1%扣0.2分。
	4	有患者病情评估，对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，转出有标准。	对转入患者未实行疾病严重程度评估，1例扣0.5分，未达到转标准转出1例扣0.5分。
	3	与相关学科医师联合查房、病例讨论，应记录于病历中。	病程中未反应相关学科医师意见扣0.5分。
	3	疑难、恶性肿瘤患者，实施综合诊疗	缺1例多学科会诊扣0.5分。
	3	住院超过30天患者有管评价	无评价扣0.5分
	3	急救设备（呼吸机、除颤仪等）是否有专人维护记录、专人负责，是否处于待用状态。	缺一项扣0.2分。
	3	科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。	查质量控制小组活动记录，缺记录不得分。
四、医疗安全15分	4	“危急值”报告制度。	未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。
	3	不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。	漏报1次扣0.5分
	3	加强医患沟通，落实知情同意制度：在医疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。	缺1项扣0.5分
	5	医师要熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施。	发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。超出单项分值扣总分。
五、合理用药15分	2	住院药品比例。	超过规定指标(科室责任目标)按医院相关规定处理。
	2	抗菌药物使用率。	超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。
	2	抗菌药物使用强度。	超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。
	2	抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。	查10份使用抗菌素病历，每下降1%扣0.2分。
	7	规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。	抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》、《安全血液与血液制品》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。
六、其它 5分	2	科主任认真履行外出登记报告制度。	外出记报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。
六、其它 5分	3	医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。	发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。

麻醉科医疗质量管理与持续改进（100分）

项目	分值	考评内容	评分方法	扣分及理由	实得分
一、依法行医 5分	5	认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。	发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。
二、核心制度 30分	4	疑难、危重病例讨论，评估患者麻醉的风险性。	检查疑难、危重病例讨论记录本、每月至少一次；无记录不得分。
	3	会诊制度，急会诊时间为10分钟。会诊记录符合要求。	不符合一项扣0.5分
	3	交班制度，交班除常规项目外应包括：是否有危机值，是否有不良事件。	交班记录过简单扣0.5分。
	3	危重患者抢救制度，危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。	抢救有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分。
	3	查对制度。	查手术安全核查表，未核查1例扣1分。
	4	三级医师查房制度，各级医师术中应经常巡视手术间，遇到特殊情况及时处理。	术中有上级医师应经常巡视手术间，发现问题及时处理，无上级医师巡视，扣1分。
	3	死亡病例讨论制度，应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于科室死亡病历讨论登记本中。	死亡病例未讨论1例扣1分。
	4	临床输血管理制度。	查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。
	3	新技术准入及监督管理制度	开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超过单项分值扣总分。
三、医疗质量 30分	10	择期手术病人术前麻醉医师有探视，了解病人的情况，对患者进行评估，初步制定麻醉方案（要求病程上有术前麻醉记录和/或医嘱）；签订麻醉同意书；麻醉记录规范；术后72小时内有随访，病程上有记录。	随机抽查各科择期手术术后病历，术前麻醉医师无探视，无患者评估，每份扣1分；无麻醉同意书，每份扣1分，麻醉记录单不合格者每份扣1分；术后72小时内无随访，每份扣1分。
	8	有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。	无醉复苏室患者转出评价，1例扣1分。
	6	手术室急救药品完好率100%。	查每间手术室急救药品专柜，缺（或过期）一种药品扣1分。
	6	科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。	查质量控制小组活动记录，缺记录不得分。
四、医疗安全 30分	6	认真执行“危急值”报告制度。	未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。
	6	认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。	漏报1次扣0.5分
	6	手术安全核查与手术（麻醉）风险评估执行率100%。	未行手术安全核查与手术（风险）评估1例，扣0.5分。
	6	加强医患沟通，落实知情同意制度：择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。	未在术前一天完成与患者谈话并签字，扣0.5分。
	6	熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。	发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
五、其它 5分	2	科主任认真履行外出登记报告制度。	外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。
五、其它 5分	3	医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。	发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。

血液透析医疗质量管理考核（100分）

检查人：检查时间：

考核项目	考核标准	扣分标准	扣分原因	得分
一、依法执业（5分）	1．科室工作人员必须具备相应资质。	现场抽查，发现发现一起执业医师超范围执业的或使用非卫生技术人员从事诊疗活动的扣-1分，引起医疗纠纷及投诉的全扣分
二、科内管理(25分)	1.布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。 2.具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。 3.有医院感染管理的相关制度。 4.有传染病患者隔离制度与具体控制措施。 5.有突发或意外情况医院感染应急处理预案，并组织演练。 6.定期对反渗机和供水管理进行消毒和清洗，并有记录。 7.每次透析结束后，用当对透析单元内透析机等设备实施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁。 8.基本设备：配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 9.急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 10.定期对科室设备设施进行检测、维护，并记录。	布局和流程不合理扣1分；工作区不明确扣1分；缺医院感染管理制度扣2分；缺传染病患者隔离制度与具体控制措施口2分；缺突发或意外情况医院感染应急处理预案，扣2分，未组织演练扣1分；反渗机和供水管理未及时消毒和清洗，扣2分，记录不及时扣1分。透析单元内透析机等设备实施表面、物品表面未及时清洁消毒扣2分；基本设备处于备用状态，不到位每处扣0.5分；急救设备不齐全扣1分；未及时对科室设备设施进行检测、维护扣1分，记录不全扣0.5分。
三、质量管理制度与岗位职责（40分）	1．有血液透析质量管理制度，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 2岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求一、有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型感染病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。二、有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒的患者应当分别在独立透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，苍白密螺旋体苍白亚钟（俗称梅毒螺旋体）及艾滋病病毒感染的患者转入有条件的医院或医疗机构治疗。三、向患者及家属、授权委托人进行知情告知，签署《血液透析知情同意书》。 6.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。有领用审核登记流程，有使用前检查制度。领用者认真检查，无过期、破损现象。有使用过程中器材质量问题应对处理流程，并有不良事件记录报告。 7.有透析液和透析用水质量检测制度与执行流程，并有完整的水质量检测记录。 8.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，并有控制措施。 9.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。 10.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。 11.血液净化室医疗废物收集、分类、登记、交接与处理环节各项规定是否符合有关规定。 12. 是否建立与完善血液透析运行数据库，有质量与安全管理指标，做到实时记录。	血液透析治疗管理制度不全扣2分，未按规程操作扣2分；缺岗位职责扣1分，工作人员未履行职责扣2分；接诊制度落实不到位扣1分；透析患者未每半年复查1次乙型肝炎病毒、丙型感染病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查扣0.5分/人次。有独立透析间或者隔离透析间，特殊病人未专机血液透析扣3分每人次。未向患者及家属、授权委托人进行知情告知扣1分，未签署《血液透析知情同意书》扣0.5分。各种透析器材符合国家标准，发现一例不达标扣1分/次。缺不良事件记录报告扣1分。缺透析液和透析用水质量检测制度与执行流程口1分，水质量检测记录不全扣0.5分。未对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈的扣1分，无控制措施扣1分血液透析质量检测不到位扣1分未对医、护、技人员的履职能力进行定期评价扣0.5分，各岗位配置不符合规范扣1分血液净化室医疗废物收集、分类、登记、交接与处理环节各项规定不符合有关规定扣1分缺血液透析运行数据库口1分，缺质量与安全管理指标扣1分，未及时记录扣1分。
四、医疗安全（30分）	1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。 2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 3．病历书写规范，有培训与教育。登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。 4．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 5．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 6．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。 7.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 8．按规定实施不良事件无责报告。 9.对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。 10．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 11．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。 12.质量管理资料完整，体现持续改进。	一处不达标扣1分/处。

超声医学科医疗质量督查考评标准（100分）

项目	分值	考评内容	考评方法	扣分理由	实得分
一、依法行医5分	5	认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。	发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。
二、质量管理 75分	5	相关核心制度执行情况。	听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分。
	5	建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。	查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分。
	5	新技术准入及监督管理制度	开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超过单项分值扣总分。
	10	诊断报告书写要求字迹清楚，叙述准确，各项填写清楚、无误。	每月抽查30份报告单，不符，一份扣1分。
	10	报告结束在24小时内发出。	超过24小时内发出，1份扣0.2分。
	10	建立24小时急诊B超检查服务，急诊报告≤30分钟内发出，并写明检查时间。	每月抽查1-2次，发现急诊报告超时一次扣5分。
	9	检查阳性率≥60%	下降1%扣0.5分
	8	B超检查与主要诊断符合率≥90%	下降1%扣0.5分
	5	未注册医师或进修医师报告单必须有本院医师签名。	有进修医师单独出报告的该项不得分
	5	建立为病人能提供影像报告的咨询服务。	未提供影像报告的咨询服务，扣1分
	3	科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。	查质量控制小组活动记录，缺记录不得分
三、医疗安全 15分	5	认真执行“危急值”报告制度	未登记一次扣1分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣1分。
	5	认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）	漏报1次扣0.5分
	5	熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。	发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
四、其它 5分	2	科主任认真履行外出登记报告制度。	外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。
四、其它 5分	3	医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。	发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。

放射科医疗质量考评表(100分)

项目	分值	考评内容	评分方法	扣分理由	实得分
一、依法行医	5	认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。	发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。
二、质量管理60	20	核心制度执行情况。	听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分。
	10	建立临床随诊制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。	查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分。
	5	新技术准入及监督管理制度	开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超过单项分值扣总分。
	10	X线、CT、MRI检查阳性率≥70%；大型X光机检查阳性率≥70%。	随机各抽取20张X光片检查，降低1%扣1分。
	10	照片质量：X线、CT、MRI照片质量标准：（1）位置正确，符合申请要求；对比度、清晰度好。（2）无污染划损，可制版。（3）铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，被照主要部位无重叠、无饰品遮盖。（4）造影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。	抽查X线片、CT片、MRI各10份，发现一份不符要求扣1—2分；2份以上不符要求不得基础分。
	10	报告书写合格：（1）项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）签全名，住院医生、进修生书写的报告必须有上级医师审检	抽查X线片、CT片、MRI报告各30份，发现一份报告单一处不合格扣1分。
	10	预约及报告时间：（1）X线普通平片平诊24小时内、急诊半小时内出报告。（2）胃肠、肾盂造影检查预约＜2天，次日出报告。（3）CT、MRI预约＜3天，当日出报告。	随机检查，发现一次不合格扣1分。
	10	资料管理。（1）照片资料归档整齐，排列有序，无空袋，无缺片。（2）建立照片借阅管理制度，医师借片必须用签全名借条，进修医师、实习医师不得借片。（3）每季度统计临床科借片逾期未归还情况，并追回。	随机抽查连号X线片、MRI片各30份。发现第（1）、（2）项未做到扣0.5分；第（3）项未做到扣1分。
	10	合理用药。（1）所有用药均有医嘱。（2）药敏试验必须执行，并有记录。（3）抢救用药管理合理。	每月抽查1次，第（1）、（2）项不符合要求扣0.5分；第（3）项不符合要求扣1分。
三、医疗安全、患者安全 15	5	认真执行“危急值”报告制度。	未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣1分。
	5	认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。	漏报1次扣0.5分。
	5	熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。	发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
四、其它5	2	科主任认真履行外出登记报告制度。	外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。
四、其它5	3	医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。	发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。

检验科医疗质量督查考评标准（100分）

项目	分值	考评内容	评分方法	扣分及理由	得分
一、依法行医5分	5	认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。	发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。
二、质量管理（75分）	5	相关核心制度执行情况。	听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分
	5	建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。认真落实疑难病例讨论制度。	查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分，对疑难病例、疑难检验项目进行专门讨论，并有记录。查记录，有不讨论扣2分
	5	新技术准入及监督管理制度	开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超过单项分值扣总分。
	9	报告单书写质量, 要求报告方式规范，无涂改，报告日期完整，清楚。	随机抽查100份报告单发现一份不合格扣0.1分
	7	检验报告及时：急诊临检≤30分钟。急诊生化免疫项目≤120分钟。生化、免疫常规项目≤24小时发报告。	发现一例不合格扣0.1分
	10	开展室间质控及室内质评，室间质评结果要求PT大于80%。生化室内质评有记录。	查看室间质评结果要求PT大于80%。生化室内质评有记录。不达标不得基础分
	5	检验结果准确准确率大于98%	检查一次不合格扣1分
	6	健全重要标本验收登记制度，不合格标本反馈制度.	1，住院生化，免疫标本验收登记制度。2，不合格标本及时性反馈制度。3，无标本丢失。无记录扣0.5分，丢失标本扣1分。
	5	检验项目执行有关操作规程和质量标。。	检查有关操作规程，发现一项不合格扣0.5分。
	3	操作人员使用仪器前经技术培训和考核合格。	检查有关记录，发现一次扣1分。
	2	定期对设备进行维护和保养记录。	检查有关记录，发现一次扣1分。
	5	使用诊断试剂必须有生产批准号，有效期内使用。	检查有关记录，发现一次1分。
	3	请示报告制度，首次开展的新技术需报医务部准入审批。	未审批一项扣1分。
	2	采用国家法定计量单位。	检查报告单，无扣2分。
	3	科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。	查质量控制小组活动记录，缺记录不得分。
三、患者安全 15	5	认真执行“危急值”报告制度。	未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣一分。	四、患者安全
	5	认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。	漏报1次扣0.5分。
	5	熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。	发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
四、其它 5分	5	科主任认真履行外出登记报告制度。	外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。
四、其它 5分		医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。	发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。

病理科医疗质量督查考评标准（100分）

项目	分值	考评内容	评分方法	扣分及理由	实得分
一、依法行医 5分	5	认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。	发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。
二、质量管理 75分	5	相关核心制度执行情况。	听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分
	5	建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。	查看登记本，要求每季度至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分
	5	新技术准入及监督管理制度	开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超过单项分值扣总分。
	5	标本取材质量好,最具代表性;	不符1例扣1分
	5	切片质量高,合格切片>90%;	下降1例扣1分
	5	冰冻诊断符合率>90%;	下降1例扣1分
	5	石蜡诊断符合率>95%;	下降1例扣1分
	5	1.严格遵守病理诊断原则。 2.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。	不符1例扣1分
	5	诊断报告发出期限为3-5个工作日（疑难诊断病例、需特殊染色及免疫组化染色病例除外）	不符1例扣1分
	5	冰冻切片制片须在15分钟内完成，冰冻切片诊断需在30分钟内发出报告,准确率达90%。	不符1例扣1分
	5	1.细胞学诊断报告在2个工作日内发出, 准确率达90%。 2.查见恶性肿瘤细胞，或可疑恶性肿瘤细胞的玻片保持15年，未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于报告书发出后保存1年。	不符1例扣1分
	3	报告单字迹清楚,描述准确,各项目填写清楚,无误。	不符1例扣1分
	4	1.病理切片编号后长期保存,蜡块封存后保存15年。 2.活检大体标本自签发病理学诊断报告书之日起保存2-4周。	不符1例扣1分
	4	严格执行收取标本时查对制度,对于标本与申请单不符者病理科有权拒收。	不符1例扣1分
	3	每月一次核对相关科室检查结果	不符1例扣1分
	3	保证报告单正确送达科室,实行签收制,检验内容与申请要求相符	不符1例扣1分
	3	科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。	查质量控制小组活动记录，缺记录不得分
三、医疗安全 15分	5	认真执行“危急值”报告制度	未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣一分。
	5	认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）	漏报1次扣0.5分
	5	熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。	发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
四、其它 5分	3	科主任认真履行外出登记报告制度。	外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。
四、其它 5分	2	医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。	发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。

输血质量管理与持续改进（100分）

项目	分值	考评内容	评分方法	扣分及理由	实得分
一、依法行医 5分	5	认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。	发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。
二、质量管理 80分	10	建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。	查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分
	5	新技术准入及监督管理制度	开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超过单项分值扣总分。
	15	制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。	①缺全员培训计划或培训记录 ②员工对输血质量管理要求不熟悉 ③医师对输血适应证不掌握或者存在违规行为。缺一项扣5分。
	15	有输血管理组织及工作制度，有质量考核指标和技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，员工能熟练掌握技术操作规程。	①缺输血管理组织及工作制度 ②缺输血管理组织开展工作记录 ③缺质量考核标准 ④缺技术操作规程 ⑤员工不熟练掌握技术操作规程缺一项扣3分。
	20	有控制输血感染的方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的等记报告和调查处理制度，并落实到位。	①缺控制输血感染的方案及监管制度 ②未落实方案及监管制度 ③缺输血反应及感染的登记报告和调查处理制度 ④未落实输血反应及输血感染疾病的等级报告和调查处理制度缺一项扣5分。
	15	有输血用血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床用血适应证的规定，并落实到位。	①缺临床输血用血登记制度和用血报批手续 ②未落实临床用血登记制度和用血报批手续或输血审批流程不规范 ③缺输血前检验和核对制度 ④未落实输血前检验和核对制度 ⑤缺临床输血适应证的规定 ⑥未落实临床输血适应证的规定或缺定期对临床输血适应证进行修改的记录缺一项扣2.5分。
三、医疗安全 10分	5	认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）	漏报1次扣0.5分
三、医疗安全 10分	5	熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。	发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
四、其它 5分	3	科主任认真履行外出登记报告制度。	外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。
四、其它 5分	2	医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。	发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。