VTE防治护理小组工作手册

VTE防治护理小组工作手册

宁波市眼科医院护理部

目录

一、VTE防治护理小组介绍/1

二、VTE防治护理小组成员名单/1

三、VTE防治护理小组工作职责/1

四、VTE的概述/2

五、VTE的风险评估/3

六、VTE的护理措施/4

七、急性肺栓塞处理及应急流程/8

八、抗血栓梯度压力袜的操作规程/10

九、间歇加压抗栓系统操作规程/12

十、踝泵运动、穿脱弹力袜操作评分/13

宁波市眼科医院VTE防治护理小组

一、VTE防治护理小组介绍

为提高全院护理人员静脉血栓栓塞症（VTE）知识水平，规范VTE防范管理，提高医疗护理质量，改善患者预后。有效开展院内VTE防治，降低VTE发生率，充分发挥临床护士在促进健康、预防疾病方面的重要作用，2022年1月在护理部领导下，成立静脉血栓栓塞症（VTE）防治护理小组。

二、VTE防治护理小组成员名单

三、VTE防治护理小组工作职责

1.在医院VTE防治工作小组指导下开展全院VTE的防治护理工作，对全院护士提供持续的VTE的防治护理相关知识培训，不断提高临床护理人员的VTE相关护理防治知识。

2.对本科室及负责科室VTE防治工作进行跟踪、检查和指导，不断降低VTE的发生，提升护理质量，促进病人康复。

3.每季度检查全院VTE防治护理工作落实情况，并召开VTE防治护理小组成员会议，对VTE护理预防中存在的问题进行讨论并提出整改意见。

4.负责收集和分析全院VTE发生的资料，对存在问题及时反馈并提出整改意见，不断改进VTE防治管理中存在的问题。

5.加强医护配合，多与医生交流，共同提高VTE防治护理水平。

四、VTE的概述

1. VTE的定义

1.1静脉血栓栓塞症(VTE)

是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)，两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

1.2深静脉血栓形成 (DVT)

是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。

1.3肺动脉血栓栓塞症(PTE)

是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。

2.发生VTE的主要原因

2.1血液的高凝状态

2.2血管壁损伤

2.3循环瘀滞

3.VTE临床表现

随发生的部位和程度不同，临床表现也不同。

3.1肢体浅静脉血栓部位有疼痛、红肿和压痛，急性炎症反复发作后，病变静脉可闭塞或成条索状。常见于下肢的大小隐静脉及其属支。

3.2下肢深静脉血栓形成，包括小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者可表现为小腿疼痛、压痛及轻度水肿。后者起病急、有发热、局部呈持续性疼痛伴压痛、受累静脉呈条索状、下肢明显水肿、皮肤紧张发亮、胫后动脉搏动消失。

3.3 肺动脉栓塞是VTE最严重的表现，其临床表现悬殊，临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。

3.4分型：A中央型、B周围型、C混合型。

五、VTE的风险评估

1. VTE的危险因素

2.高危人群

吸烟、肥胖、静脉曲张、糖尿病、高血压、肾病综合征、心衰、心梗、脑卒中、恶性肿瘤、妊娠、产后、口服避孕药、头晕。

3.VTE风险评估量表（Caprini评分表）

六、VTE的护理措施

（一）基础护理

1.患者术后返回病房立即开始下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流。

2.患者术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉血液回流，必要时下肢热敷，促进血液循环。

3.鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧位。并多做深呼吸及咳嗽动作，每小时12～15次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。

4.尽可能早期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。术后24～48 h鼓励病人早期下床活动，逐渐增加活动量。若术后持续卧床超过4天者，要定时进行下肢的被动运动，多活动膝关节和踝关节，并定时翻身，也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形成。同时注意观察有无静脉血栓形成的指征，例如大腿肿胀、肤色变暗，小腿压痛及肿胀等；下床前嘱病人及家属一定要配合，病人应在床上坐5～10min，在无头晕不适症状情况下，再慢慢地坐床边活动双下肢，然后床边活动10min，第1天时间不宜过长，以后再逐渐增加活动量，注意避免肺栓塞发生。

5.建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。劝吸烟的患者戒烟，避免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度。

（二）踝泵运动训练

1.屈伸动作：躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟，然后放松，以上动作为一组，每次做20～30组，每天3～4次。

2.环绕动作：躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360度绕环，尽力保持动作幅度最大。活动频率和屈伸动作相同，可结合屈伸动作一起锻炼。

（三）股四头肌功能锻炼

1.绷腿练习方法:仰卧或坐在床上，绷直双腿，保持10秒，再放松休息10秒。以上动作为一组，每次做20～30组，每天3～4次。

2.抬腿练习方法:用力上勾脚背，伸直腿并抬高至20cm左右高度，维持10秒，再缓缓放平后立刻抬起，双腿交叉进行，连续做10次。以上动作为一组，每次做3～4组，每天3～4次。

（四）静脉血管的护理

输液时尽量采用上肢静脉输液，避免下肢静脉的穿刺，特别是股静脉的穿刺。若非要使用下肢静脉，应保证一次穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。选择小分支输液时，针头宜细。要提高穿刺质量，操作力求一次成功。需长期输液或经静脉途经给药者，应避免在同一部位同一静脉反复穿刺。使用对静脉有刺激性的药物时更应注意，以防诱发血栓形成。拔针后棉球按压时间不宜过长，扎止血带不宜过紧。

（五）物理预防护理措施

主要应用弹力袜和间歇序贯充气泵压力治疗等，其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉淤滞，降低下肢DVT发生率。根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，可只选用弹力袜。弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。使用间歇序贯充气泵压力治疗时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。

（六）药物预防护理措施

药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。

1.低剂量普通肝素（Low-Dose Unfractinated Heparin,LDUH）常用剂量：5000U每日2次，皮下注射，一般情况下无需检测APTT。

2.低分子量肝素（Low MoIecular Weight Heparin,LMWH）一般情况下无需常规血液学监测。起始给药时间：多数手术患者，推荐术后12～24小时第一次皮下注射，当患者有高度血栓形成倾向时，需考虑术前12小时给药一次，术后12小时开始规律应用。用药时间7～10天。

3.维生素K拮抗剂（VKAs）VKAs起效较慢，因此在急性期往往与肝素合用，应调整华法林的剂量，以达到目标INR范围2.0～3.0，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。

4.阿司匹林是抗血小板药物，根据目前证据，不建议单独应用阿司匹林等抗血小板药物预防VTE。

用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。有时难以判断肢体是否存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧对比，以了解肿胀情况。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。

（七）深静脉血栓（DVT）的评估与处理

1.DVT诱发因素：血流缓慢；血液凝结；血管壁损伤。

2. DVT临床症状：下肢出现肿胀感、感觉异常、疼痛。

3. DVT临床体征：患肢皮温升高；皮肤呈紫红色；肢体水肿；有压痛；足背动脉搏动减弱或消失。

4. DVT处理：①患者绝对卧床休息，抬高患肢30°并制动保暖；②禁止患肢剧烈活动、按摩及挤压肿胀的下肢；③每日用温水清洗足部，加快血液循环；④观察、测量并记录双侧肢体同一水平面的周径、肤色、皮温及肿胀程度的变化；⑤按医嘱正确使用抗凝药物。

5. DVT预防：避免下肢静脉穿刺，提高穿刺质量；遵医嘱使用弹力袜或充气加压装置等机械预防措施；加强肢体锻炼，促进早期下床活动。

（八）急性肺栓塞处理及应急流程

1.疑似肺栓塞：紧急评估后应立即取健侧卧位，双下肢下垂，减少回心血量，立即给高浓度氧气间断吸入，严格控制输液速度(30滴/min) 及输液量(不超过1500ml/24h)，以免加重心脏负荷。及时联系医务科（非工作时间联系总值班），120转入综合性医院。

2.如出现呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰，甚至呼吸异常，需要保持气道通畅，行心电监护，医护人员需要及时联系内科医生进行会诊，进行相应处理，处理后患者好转，生命体征平稳后，需密切观察；若处理后仍无明显好转。及时联系医务科（非工作时间联系总值班），120转入综合性医院。

3.若患者突然出现呼之不应、大动脉搏动消失、无心跳等症状，医护人员立即行心肺复苏治疗，执行《呼吸心跳骤停应急预案》，联系医务科（非工作时间联系总值班），120转入综合性医院。

4.急性肺栓塞应急流程图

八、抗血栓梯度压力袜的操作规程

十、踝泵运动、穿脱弹力袜操作评分

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