建档立卡贫困户调查问卷

附件2

建档立卡贫困户调查问卷

户主姓名： 住址：

识别年度： 脱贫年度：

被访人姓名： 与户主关系：

联系电话： 时间：

A1. 2016年以来是否享受过居民最低生活保障 （填否，跳转至A3）

1.是

2.否

A2. 目前是否还在领取最低生活保障金

1.是

2.否

A3. 目前是否享受特困供养（五保）

1.是

2.否

A4. 目前是否参加基本养老保险

1.是

2.否

A5.目前是否领取基本养老金

1.是

2.否

A6.是否参加了以下产业扶贫项目

1.种植业（包括林果业） ①是 ②否

2.养殖业 ①是 ②否

3.加工业 ①是 ②否

4.特色手工业 ①是 ②否

5.休闲农业或乡村旅游业 ①是 ②否

6.光伏 ①是 ②否

7.其他产业 ①是 ②否

A7. 建档立卡以来，是否借过扶贫小额信贷 （填否，跳转至A9）

1.是

2.否

A8. 通过扶贫小额信贷贷款了多少钱 （ ）

A9. 你家上年度纯收入（ ）元，人均纯收入（ ）元，其中，工资性收入（ ）元，生产经营性净收入（ ）元，转移性收入（ ）元，财产性收入（ ）元。

B1.平常是否吃得饱（米、面、粮油是否满足基本生活需要）

1.是

2.否

B2. 多长时间吃一次肉类、蛋类、奶制品或豆制品等

1.想吃随时能吃

2.一周至少一次

3.一个月至少一次

4.因生活习惯等原因从来不吃或很少吃

5.因经济原因从来不吃或很少吃

B3. 一年四季是否都有应季的衣物

1.是

2.否

B4. 建档立卡以来，除义务教育阶段免除学费和免费发放教科书外，享受过哪些教育扶贫政策【可多选】

1.义务教育阶段家庭经济困难学生生活费补助、营养膳食补助

2.学前教育幼儿资助

3.普通高中免学杂费

4.中等职业学校免学费

5.国家助学金（普通高中、中职、本专科、研究生）

6.国家助学贷款（专科、本科、研究生）

7.雨露计划（中高职）

8.以上均无

B5. 建档立卡以来，享受过哪些就业扶贫政策【可多选】

1.参加职业技能培训

2.就读技工学校

3.享受过创业扶持

4.在公益岗位工作

5.在扶贫车间工作

6.参加过招聘会或得到过政策咨询、职业指导、岗位信息推荐等就业服务

7.交通补贴

8.以上均无

B6. 建档立卡以来，享受过哪些健康扶贫政策【可多选】

1.参保缴费补贴

2.县域内住院一站式结算服务

3.慢性病签约服务

4.以上均无

B7. 建档立卡以来，享受过哪些残疾人帮扶政策【可多选】

1.困难残疾人生活补贴

2.重度残疾人护理补贴

3.其他残疾人补贴

4.贫困重度残疾人照护服务

5.贫困残疾人基本康复服务

6.贫困重度残疾人家庭无障碍改造

7.以上均无

B8. 建档立卡以来，是否参与过生态扶贫

（包括退耕还林(草)、护林(草)员等）

1.是

2.否

B9. 义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年不在校的人数_________人（填0，跳转至B11）

B10. 不在校的主要原因及人数【每人限选一项】

1.身体原因______人

2.送教上门______人

3.休学（一年以内）______人

4.延缓入学（仅适用7周岁儿童）______人

5.已初中毕业____人

6.不想上学______人

7.务农或打工______人

8.上学不便________人

B11. 未参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）的人数_________人（填0，跳转至B13）

B12. 未参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）的原因及人数【每人限选一项】

1.参军或处于特殊状态（服刑、失联、死亡等）______人

2.新识别建档立卡人口、新生儿等正在办理参保手续______人

3.已参加城镇职工基本医疗保险______人

4.暂时不需要______人

5.缴费水平偏高____人

6.不了解政策______人

B13. 建档立卡以来，是否参与了易地扶贫搬迁

1.是

2.否（选2，跳至B16）

B14. 易地扶贫搬迁方式

1.进城集中安置

2.进城分散安置

3.农村集中安置

4.农村分散安置

B15. 搬迁后是否享受了后续帮扶政策

1.是

2.否

（本题结束后，跳至B19）

B16. 现住房的鉴定或者评定结果

1.安全(A级或B级)

2.不安全(C级或D级)

3.未鉴定或者评定过

B17.是否有安全住房居住

1.是

2.否

B18. 是否享受过危房改造政策

1.危房改造维修加固

2.危房改造拆除重建

3.其他住房安全保障政策

4.否

B19. 安全饮水是否保障

1.是

2.否

B20. 过去一年累计缺水时间

1.不缺水

2.36天及以内

3.36天以上

B21. 建档立卡以来，是否享受过资产收益扶贫政策

1.是

2.否

B22. 建档立卡以来，享受过哪些产业帮扶政策【可多选】

1.农民合作社、龙头企业等新型经营主体带动

2.在项目资金、实物等帮扶下，独立发展产业

3.技术指导或技术培训

4.产品销售帮扶

5.获得信贷资金扶持

6.以上均无

B23. 家庭主要收入来源

1.农业自营收入

2.工资性收入

3.非农自营收入

4.赡养收入

5.政府补贴或救助收入

6.社会捐赠收入

7.土地流转等财产性收入

8.资产收益扶贫分红收入

9.其他收入

B24. 建档立卡以来，总体生产生活状况有何变化

1.明显改善

2.有所改善

3.没有改善

4.变差

若B1选2、B2选5、B3选2、B10的6/7/8有一项填非0、B12的4/5/6有一项填非0、B16选2、B17选2、B19选2、B20选3，B24选3/4，A9方面存在问题，须进一步核实，并对问题汇总后上报包村领导或驻村工作队长。

被访者签名：_______________________________

建档立卡贫困户证明

贫困户建档立卡工作汇报

建档立卡贫困户先进事迹材料

建档立卡贫困户承诺书（共5篇）

数学调查问卷