基层医院感染预防与控制250问
感染是指病原体和人体之间相互作用、相互斗争的过程。引起感染的病原体可来自宿主体外，也可来自宿主体内。包括细菌、病毒、真菌、螺旋体、支原体、衣原体、立克次体或原虫等。感染性疾病是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。
（陈亚男 张静 王广芬）
医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
常见的医院感染包括：呼吸系统感染（如下呼吸道感染、上呼吸道感染等）、手术部位感染、腹部和消化道感染（胃肠道感染、感染性腹泻、病毒性肝炎等）、器械相关感染（呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）、血液系统感染（血管相关性感染、败血症）、皮肤软组织感染、泌尿系感染等。
（陈亚男 张静 王广芬）
根据病原体来源的不同，医院感染分为内源性感染和外源性感染。
1.内源性感染 是指病原体来自患者体内的感染，也称自体性感染，与患者免疫功能低下和临床诊疗措施有关，不易预防。由于患者长期使用抗菌药物、免疫制剂或激素等，可使机体抵抗力下降，使原存在于患者体内的正常菌群失调或由于诊断和治疗措施引起的损伤为存在于体内的非条件致病菌提供了侵入门户而发生的感染，如晚期再生障碍性贫血、癌症等患者发生的感染均属于此类。
2.外源性感染 是由除了患者之外的其他来源的生物体引起的，可以通过清洁、消毒、灭菌和隔离措施进行预防和控制。如诊疗过程中由于所用的医疗器械、设备、药物、制剂及卫生材料的污染或院内场所消毒不严而造成的感染；患者与患者、患者与医务人员、患者与陪护人员和探视人员之间通过直接或间接接触途径而引起的感染。
（陈亚男 张静）
医院感染的主要病原体包括细菌、真菌、病毒、支原体等。近年来革兰阴性菌引起的感染越来越多，同时多重耐药菌和真菌引起的感染也在不断增加。其主要特点有：①以机会致病菌为主，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、克雷伯菌属、白假丝酵母菌等。②多重耐药菌呈上升趋势。③主要侵犯免疫力低下的患者。④医院感染病原体随时间在变迁，如随着抗菌药物应用可发生真菌二重感染。随着免疫功能缺损的进展而发生病原体改变。⑤一种病原体可引起多部位感染，或一个部位有多种病原菌感染（复数菌感染或混合感染），值得注意的是同一时间、同一部位的混合感染并非少见。
（陈亚男 张静 王广芬）
医院感染易感人群主要包括：①有严重基础疾病的患者，如罹患糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾病等患者。②老年人及婴幼儿。③接受各种免疫制剂治疗的患者，如抗癌药物、放疗、免疫抑制剂等。④长期接受抗菌药物治疗造成体内微生态失衡的患者。⑤接受各种侵袭性诊疗操作的患者等。
医院感染的高危部位包括无菌组织、体腔或血液，要介入这些部位的器械或装置必须经过灭菌处理，比如使用血管内装置、导尿管、应用机械通气、实施手术，这些已成为许多患者治疗护理中的重要组成部分。然而介入这些高危部位的侵入性操作或侵入性医疗器械会大大增加患者发生感染的风险，甚至成为患者死亡的直接或间接因素。因此，近年来甚至今后一段时间被高度关注和干预的高危部位的感染包括手术部位感染（SSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、中央导管相关血流感染（CLABSI）和导尿管相关尿路感染（CAUTI）等。
（陈亚男 张静）
传播途径是病原体从感染源传播到易感者的途径。主要传播途径有以下几种：①接触传播：是医院感染最常见、也是最重要的传播方式之一，包括直接接触传播和间接接触传播。接触传播疾病常见的有肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等。②空气传播：带有病原微生物的微粒子（直径≤5µm）通过空气流动而实现疾病传播，常见空气传播的疾病包括肺结核、水痘、麻疹等。③飞沫传播：指带有病原微生物的飞沫核（直径＞5µm）在空气中短距离（1m内）移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的疾病传播。如流行性感冒、病毒性腮腺炎、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎等。④血源性传播：致病因子直接或间接通过血液而造成的传播。常见的传播途径如输血或接受其他血液制品、共用注射器或手术器械、锐器伤、血液透析以及接触被病原体污染的医疗用品等。目前已经确定经过血源性传播的疾病有乙型病毒性肝炎（HBV）、丙型病毒性肝炎（HCV）、梅毒、艾滋病、埃博拉出血热等，其中以HBV、HCV、艾滋病多见。
其他传播途径在医院内并不多见，如公共媒介中被污染的无生命媒介包括食物、水、药品设备等以及虫媒传播。
（陈亚男 张静 王广芬）
随着医学科学的进步与发展，医院感染问题愈发突出，医院感染的特点也在不断发生改变，如不断涌现的精密仪器，大量开展的介入性诊断、治疗方法，抗菌药物广泛使用和难治性多重耐药菌的出现等，都导致医院感染面临新的挑战：
1．医院感染病原体的变化 耐药菌株尤其是多重耐药菌株感染呈上升趋势及其难治性。真菌感染增加。新病原体的出现和老病复燃（如结核病）等。
2．易感人群的变化 机体免疫力受损的患者成为医院感染的主要人群。内源性感染人群增加。侵入性操作而产生的医院感染高危人群。
（陈亚男 王广芬）
医院感染的流行类型包括散发、流行和暴发。
1.散发 是指医院感染在某医院或某地区住院患者中历年（情况大致相同的年份）的一般发病率水平。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。90%～95%的医院感染都是散发，它是医疗机构医院感染的本底发生率,往往在月与月之间存在波动，但总的来说，新发医院感染发生率和本底发生率并无显著性差异，在所有的医院感染中，散发是大多数感控专业人员预防与控制的重点。
2.流行 是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。且在统计学上有显著意义。通常情况下，感控专业人员需要通过发生数统计来确定该聚集性病例是否为暴发。
3.暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发是医院感染流行的一种特殊形式，两者有时很难区别，在实际工作中往往不再深究其概念上的差别，而相互通用。但医院感染暴发在发病地域上较为局限，一般只涉及1个科室或1～2 个病房。当然判断聚集为暴发不应仅仅依据病例发生数。
为了快速识别医院感染散发还是流行，必须建立监测体系，如果没有系统性监测体系，大部分聚集性病例则无法识别。
（陈亚男 张静）
医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。
如3天内某ICU肺炎克雷伯菌引发的血流感染患者增至4人，高度认为发生了疑似医院感染暴发，若经细菌鉴定与基因分型后为同源性肺炎克雷伯菌，即为发生了肺炎克雷伯菌引发的血流感染暴发。
（陈亚男 张静 王广芬）
医疗机构发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及时开展或协助相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。按照《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，按时限上报。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。如果医院感染暴发为突发公共卫生事件，应按照《突发公共卫生事件应急条例》处理。
（陈亚男 张静 韩玲样）
标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，为了最大限度地减少医院感染的发生，防止与上述物质直接接触，而采取的基本感染控制措施。
标准预防的措施主要包括以下几个方面。①手卫生：洗手与手消毒。②使用个人防护用品：在预期可能接触到血液、体液、分泌物、排泄物或其他有潜在传染性物质时，正确地使用个人防护用品，包括手套、口罩、防护面罩、护目镜、隔离衣、防护服、和帽子、鞋套等。③呼吸卫生/咳嗽礼仪：主要针对进入医疗机构的伴有呼吸道感染征象的所有人员，尽早采取感染控制措施，预防呼吸道传染性疾病的传播。④正确安置及运送患者，防止感染源传播。⑤及时、正确地处理污染的医疗器械、器具、织物和、环境和医疗废物，防止其成为感染源的传播媒介。⑥安全注射：对接受注射者无害；实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险中；注射的废弃物不对他人造成危害。
实际工作中，隔离原则是在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播）并结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。
（陈亚男 张静 王广芬）
多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药和全耐药。国际专家也指出，只要是目标抗生素耐药即为多重耐药，例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）就可以定义为MDRO。
常见的MDRO包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、艰难梭菌（CD）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。
（陈亚男 张静 王广芬）
在抗菌药物合理应用管理工作中，应多部门、多学科共同合作，医疗机构中的医务、感染性疾病、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成抗菌药物管理工作组，各部门职责、分工明确，并明确管理工作的牵头部门。应建立包括感染性疾病、药学（尤其临床药学）、临床微生物、医院感染管理等相关专业人员组成的专业技术团队，为抗菌药物临床应用管理提供专业技术支持，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导和咨询，为医务人员和下级医疗机构提供抗菌药物临床应用相关专业培训。建立医疗机构抗菌药物临床应用管理体系，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用，减少或遏制细菌耐药。
（张静 王广芬）
参考文献
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[9]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用指导原则 [EB/OL].(2015-08-27)[2017-04-10] http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201508/c18e1014de6c45ed9f6f9d592b43db42.shtml.
第2章 医院感染监测
医院感染监测指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
基层医院进行医院感染监测可以建立医院感染的本底率，形成可比较和评价的医院感染发病率基线，这个基线是在一定范围内波动，相对平稳。若通过医院感染监测发现近期感染发病率较前期基线上升波动较大，有可能发生医院感染暴发流行趋势，就要进行调查处置。因此，通过监测数据可以发现医院感染暴发的苗头，可以分析医院感染发生的危险因素及相对危险度。据此制定出一个周期内的医院感染监测防控计划、措施。并根据措施落实过程中监测数据的变化对防控措施进行效果评价，并调整下一个计划，循序渐进，达到降低医院感染发病率的目的。所以，基层医疗机构应根据自己医院特点建立适合自己医院的医院感染监测系统是必要且意义重大的。
（孙庆芬 王广芬）
医院感染监测主要包括全院综合性监测和目标性监测。
1.全院综合性监测 主要包括：医院感染发病率监测、医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。
2.目标性监测 包括以下几种类型。①重点部门目标性监测：主要有重症监护病房（ICU）、心胸外科病房、新生儿病房等。②特殊人群目标性监测：主要是新生儿、移植患者、血液净化患者等；特殊操作目标性监测：主要包括手术部位感染、静脉置管相关感染、呼吸机相关肺炎、泌尿道插管相关感染等。③细菌耐药性感染监测：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等。
（周谋清 孙庆芬 王广芬）
首先制订和完善医院感染监测制度，明确医务人员职责，让各部门共同参与。其次发挥医院感染管理三级体系的作用，利用各种机会进行宣传、培养临床参与医院感染监测的意识，让他们掌握和理解医院感染的定义和监测技能，并积极上报医院感染病例。最重要的是，医院感染管理专职人员要经常深入临床一线帮助临床发现问题、分析问题、提供解决问题的方法，以取得临床理解和配合。
此外，医院感染监测能为临床提供帮助，医院感染监测人员要有足够扎实的临床功底才能更好地开展医院感染监测工作。宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。监测的目的绝对不是仅得出感染率，必须关注诊疗全过程。医院感染专职人员是临床的合作伙伴，通过监测普及医院感染相关知识，通过监测发现临床存在的问题并解决问题。
（孙庆芬 王广芬）
目标性监测是针对某些特定的医疗区域或感染部位进行的监测和干预，付出的时间、精力、成本与医院感染问题的严重性相匹配。监测的项目主要来源于本单位内部的感染风险评估以及国内、国际上已经达成共识的感染高风险部位或区域。目的是集中资源在特定的感染上，预防最高危、最有可能危及生命的患者发生医院感染。
因此，在选择目标性监测项目之前，需要了解几个问题：①本院的医院感染高风险人群、高风险环节及高风险部门有哪些？比如新生儿、肿瘤患者、移植患者、外科手术、血透患者、ICU患者等。针对这些高风险人群和高风险环节的感染防控措施在各个部门落实情况如何？还有无改进的空间？ ②进行监测的目标是否最重要？能否让有限的资源达到效果最大化？③重要解决的问题是什么？为什么要作为一个重要的问题来解决？有无解决的方案和措施？
对于这些问题自己有了答案以后，应该选择什么项目进行监测就了然于胸了。
（周谋清 孙庆芬 王广芬）
WS 312-2009《医院感染监测规范》中明确规定，新建或未开展医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间不少于2年。已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。医院感染患病率调查应每年至少开展一次。
从未正规开展过医院感染病历监测的医院，由于感染病历监测还处于初始阶段，缺乏医院感染本底资料，先以全面综合性监测为主，持续一段时间（一般为2年），建议以回顾性和前瞻性监测相结合的方法进行，待全面掌握本院及各部门的医院感染流行病学分布情况后再开展重点部门、重点部位目标性监测。医院应根据医院的特点、医院感染工作开展状况和医院的人力物力准备情况，循序渐进、有步骤、以点带面地逐步推行全院综合性监测和目标性监测。
（孙庆芬 王广芬）
手术部位感染（SSI）目标性监测是在全院综合性监测的基础上开展的，其主要目的是降低手术部位感染发生率。实施目标性监测时，要把有限的资源充分利用，确定好监测目标是非常重要的。
选择手术类型时要遵循以下原则：①某手术引起的手术部位感染率高。②有一定的手术量。③感染后会出现很严重的后果。例如：冠状动脉搭桥术患者是高危人群，可能发生严重的不良后果，且为常见手术；关节置换术、子宫切除术为常见手术，可以成为比较标准；腹腔镜手术为医院实施最多的手术，约占手术量的一半以上，是医院的重点。因此，以上手术可以作为手术目标性监测对像。
手术监测类型不是一成不变的，至少每年进行评估一次，将病例数少、感染率低的手术排除，重新确定新的手术类型。
（周谋清 孙庆芬）
开展风险评估目的是找出医疗机构医院感染预防和控制工作中重要的内部和外部薄弱环节，为医院感染管理工作计划目标的制定和相应感控措施的实施提供科学依据，可分为风险识别、风险评估、风险控制３个方面。
1.风险识别 发现、列举和描述风险要素。应用风险评估的工具识别风险，工具包括：专家调查法（包括德尔菲法和头脑风暴法）、安全检查表法、工作风险分解法、情景分析法、故障树法、事件树分析法及危险与可操作性研究、失效模式和效应分析等，建立《全院医院感染高危因素、环节及预防措施》。
2.风险评估 在识别潜在危害后，对危害发生的概率和严重程度进行估计，并评估各种风险降低措施的过程。风险评估包括风险估计和评价，主要包括频率分析、后果严重程度或损失分析、当前体系如何、按照分析结果进行风险高低评价。常用的方法是失效模式与影响分析（FMEA），FMEA的实施是一个反复评估、改进和更新的过程。针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取风险因素标准的评定。
（1）风险评估方法：遵循FMEA技术（失效模式与影响分析）。
（2）失效模式与影响分析（FMEA）由三个因素组成：风险的严重性（S）、风险发生的可能性（P）、风险的可测性（D）。
（3）风险的严重性（S）：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3、2、1。
（4）风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3、2、1。
（5）风险的可测性（D）：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3、2、1。
（6）风险级别评判标准：风险优先系数（RPN）计算公式，即RPN=SPD=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）。结果：系数越大、风险水平越高。干预措施：通过以上案例，从中得出、医院感染风险优先系数（RPN），根据RPN值的范围判定为：风险水平为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。
表2-1 风险评估表
风险事件： 评估对象： 评估科室： 评估时间：
风险因素 | 风险性评估 | 准备程度 | = | 准备积分 | 评价积分 * 准备积分（RPN） | 风险水平 | 风险优先级 | ||||||||||||||
* | 风险发生 的严重性 | * | 执行程度 | ||||||||||||||||||
中 | 低 | 高 | 中 | 低 | 一般 | 好 | 高 | 中 | 低 | ||||||||||||
2 | 1 | 3 | 2 | 1 | 2 | 1 | 3 | 2 | 1 | ||||||||||||
注：风险优先系数（RPN）=可能性（P）×严重性（S）×准备程度（D）：RPN＞18风险评定为高，9＜RPN≤18风险评定为中，RPN≤9风险评定为低，按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案。填表说明：在对应级别下填写相应的数字级别。
3.风险控制（控制/采取降低风险的措施） 处理风险的过程。风险控制是在风险评估基础上，制订与风险降低措施有关策略并进行干预的过程，体现PDCA循环理念。
图2-1 质量风险管理架构图
无论是大型综合医院还是基层医疗机构，医院感染风险管理是医院感染管理工作的核心，这对解决人力资源紧缺，提高工作效率，干预风险部门或重点项目等均具有不可估量的作用。梳理出各个环节上的潜在感染危险因素和循证医学为基础的干预措施，通过实施、评估、干预、再实施不断循环并持续质量改进，进而降低感染发病率，保障患者安全。风险评估可以是全院层面的评估，也可以是部门层面的评估，如针对某个科室，甚至某个项目的评估；应因地制宜，根据自己医院的实际情况量身定制，切不可盲目地把其他医院的评估方案用于自己医院，否则风险评估将流于形式，达不到效果。
（周谋清 孙庆芬）
关于医院感染漏报率的调查，一直是个有争议的话题，有观点认为，对于已经发生了的感染再查漏报已经没有任何意义，不如把有限的精力放在前瞻性监测和干预方面。而在等级医院评审、各级医院感染质量检查中，漏报率又是不能回避的话题。
目前我国医院感染病例监测信息系统还未普及，医院感染病例的发现主要依靠感染管理专职人员的监测和临床医生的主动上报。在医院感染管理部门人员少、信息系统未健全的情况下，更要发挥管理职能，提高医生对医院感染病例的主动报告意识。从这方面来说，在一定时期内漏报率的调查非常有意义，它可以具体到每一个科室、甚至每一名医生的主动报告情况，可以通过培训、沟通、互动、绩效、激励、处罚等管理手段切实提高临床医生对医院感染病例的主动报告意识。这样，在获取真实感染数据的同时也可以使感染管理部门的监测敏感性大大提高，能在最短时间内发现医院感染暴发、流行的趋势，尽早实施干预。
在《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》中也将医院感染病例漏报率作为医院感染管理质量控制指标之一，可以从侧面反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
因此，建议各医院根据本院医院感染病例的报告情况，对漏报的调查投入相应的精力，以提升整体医院感染管理质量。
（孙庆芬 王广芬）
中和剂是指在微生物杀灭试验中，用以消除试验微生物与消毒剂的混悬液中和微生物表面上残留的消毒剂，使其失去对微生物抑制和灭杀作用的试剂。在医院环境卫生学监测及消毒效果监测采样时，应根据使用的不同消毒剂选择合适中和剂，监测结果才更准确。不同的消毒剂要选用合适的中和剂，以达到对消毒剂有良好的中和作用，对试验用细菌以及其恢复期培养无其他不良影响。医院常用的消毒剂的中和剂见下表。
表2-2 医院常用消毒剂的中和剂
消毒剂 | 中和剂 |
醇类与酚类消毒剂 | 普通营养肉汤 |
含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂 | 0.1%硫代硫酸钠中和剂 |
氯己定、季铵盐类消毒剂 | 0.3%吐温80和0.3%卵磷脂中和剂 |
醛类消毒剂 | 0.3%甘氨酸中和剂 |
表面活性剂的复方消毒剂 | 3%吐温80 |
（周谋清 王广芬 ）
出现疑似医院感染暴发时，先收集所有患者的发病时间、地点、个人特征及对可疑危险因子的暴露情况，调查了解感染发生的环境条件。根据收集的资料，描述该医院感染发生的频率在时间、地点及患者特征等方面的分布与动态变化，提出假设，如传染源、传播方式及造成传播的因素，然后对导致传播的可疑环境因素进行调查，如病区食物及水的供应、病房卫生、各种医疗器械的消毒灭菌、各种治疗用水及药液、医疗操作、日常护理以及陪伴人员的卫生等，同时从以上可疑的传染源和传播媒介采样送检，验证假设，采取有效措施进行防控。
（周谋清 孙庆芬）
1.环境分类 ①I类环境为洁净手术部（室）及其他采用洁净技术的区域。②Ⅱ类环境为非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、血液病病区、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等。③Ⅲ类环境为母婴同室、消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区、血液净化中心及其他普通住院病区等。④Ⅳ类环境为普通门、急诊及其检查、治疗室，感染性疾病科门诊及病区。
2.采样时间 I类环境在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样。
3.采样方法
（1）洁净手术部（室）及其他洁净用房（I类环境）可选择沉降法或浮游菌法。
1）沉降法：参照GB50333要求进行监测（表2-3）。采样点布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上。应有2次空白対照，第1次用于检测的培养皿或培养基做条件对比试验，每批一个对照皿。第2次是在检测时，应每室或每区一个对照皿，对操作过程中做对照试验，模拟操作过程，但培养皿打开后应立即封盖。采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露30分钟，后盖上平皿及时送检。
表2-3洁净手术部（室）及其他洁净用房（I类环境）环境卫生学监测方法
洁净度级别 | 手术区 | 周边区 | 布点数 | |
百级（5级） | 13(中央5点，每边内各2点) | 8(每边内2点) | 21 | |
千级（6级） | 5(双对角线5点) | 6(长边内2点，短边内1点) | 11 | |
万级（7级） | 3(对角线3点) | 4(每边各1点) | 7 | |
十万级（8级） | 5(避开送风口正下方) | 5 | ||
30万级（8.5级） | ＞30㎡ | 4(避开送风口正下方) | 4 | |
≤30㎡ | 2(避开送风口正下方) | 2 | ||
2）浮游菌法：可选择6级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器。监测时将采样器置于室内中央0.8～1.5m高度，按采样器使用说明书操作，每次采样时间不应超过30分钟。房间面积>10m2者，每增加10m2增设一个采样点。
（2）未采用洁净技术净化空气的房间（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境）采用沉降法。采样方法：①面积≤30 m2，设内、中、外对角线3点，内外点应距离墙壁1m;②面积＞30 m2，设置4角及中央5点，4角应距离墙壁1m。将普通营养琼脂平皿（直径90mm）放置各采样点，采样高度距离地面0.8～1.5m，采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（Ⅱ类环境15分钟；Ⅲ、Ⅳ类环境5分钟）后盖上平皿及时送检。
4.检测方法 ①将送检平皿至36℃±1℃恒温箱培养48小时，计数菌落数，必要时分离致病性微生物。 ②若怀疑与医院感染暴发有关，应进行目标微生物检测。
（宋舸 覃金爱 卢珊）
物体表面微生物监测采样时需要使用5cm×5cm规格板（图2-2、图2-3）。规格板既可以购入商品化的规格板，也可以使用自制的规格板。其材质常见有纸质、不锈钢等。使用前需对独立包装进行灭菌。
图2-2 5cm×5cm微生物监测采样规格板
图2-3 微生物监测采样规格板
将灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积（连续采样中是否需要更换4个规格板，宜根据规格板材质和使用情况而定，如为纸质规格板并在采样过程中被采样液浸湿，则需更换）。被采面积小于100cm2，取全部表面；被采面积≥100cm2，取100 cm2。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。
（宋舸 覃金爱 卢珊）
参考文献
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第3章 基于不同传播途径的医院感染预防策略
血源性传播疾病指病原体可以通过血液传播引起易感者感染的疾病或综合征。医源性传播指凡在医疗、护理、预防过程中因器械、设备、药物、制剂、卫生材料、医务人员的手或环境污染而引起的疾病传播。血源性疾病医源性传播主要有以下几个环节：①污染的器械或设备传播。②血液及血制品。③污染的医疗用品的传播。④共用药物及各种制剂。⑤接触传播。
近年来，精密仪器及侵入性诊疗操作的普遍应用，从而让 HIV、HBV 等病原体经过被血液、体液和排泄物污染的医疗器械的机会增多、环节增多，比如内镜诊疗、拔牙、血液透析、外科手术等操作中的活检钳、牙科手机、血液透析器、手术器械处理或使用不当，均容易造成血源性疾病的传播。
（孔晓明 王广芬）
预防血源性疾病传播应从以下几点做起：①树立标准预防理念，视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，而不仅仅是血源性疾病检测结果为阳性的患者，医务人员接触这些应做好防护措施，诊疗器械被这些物质污染后应严格消毒灭菌。②一次性诊疗用品不得重复使用，使用后应进行无害化处理。对于过期未使用的一次性医疗用品，也不得再次消毒灭菌后再使用于临床。③严格按消毒技术规范要求，加强器械消毒灭菌，保证器械使用安全。④严格遵守无菌操作规程、消毒隔离制度及安全注射制度。⑤严格执行医务人员手卫生规范，保证手的安全。⑥规范处置医疗废物，及时对污染的环境进行清洁消毒，保证环境安全。
清洁的双手、清洁的操作、清洁的产品、清洁的环境及清洁的器械是预防血源性疾病传播的重要措施。
（孔晓明 王广芬 韩玲样）
血源性病原体（bloodborne pathogen）指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物，除了乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）外，目前已知的血源性病原体还有梅毒、疟疾、布鲁氏菌病、病毒性出血热、虫媒病毒感染、巴布虫病等30种。
近年来，医务人员因感染血源性病原体而引起的职业暴露越来越多。而在医疗过程中因为医务人员未严格遵守操作规程，发生医源性血源性疾病传播的案例也偶有报导。
通常临床感染性标志物常规筛查多限于HBV、HCV、HIV等，不包含所有可能的血源性病原体。且有些疾病可能处于感染的窗口期，即使检验阴性也不能排除感染。因此，医务人员在诊疗护理过程中，应当严格遵照标准预防原则，对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施，避免发生职业暴露。同时，在为患者实施诊疗护理活动中，应严格遵循消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；一次性医疗用品、器械不得重复使用，以杜绝医源性血源性疾病的传播。
（孔晓明 王广芬 韩玲样）
对于侵袭性操作前，是否对患者进行血源性病原体免疫情况的筛查，目前还没有规范明确指出。在全世界呼吁标准预防的今天，我们可以从以下两点来看：
首先，从标准预防角度来看。《医院隔离技术规范》中提到血源性病原体的隔离方式为“标准预防+接触隔离”，标准预防视所有患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子。因此，严格执行标准预防、无菌操作和消毒隔离制度，就可以避免血源性病原体的交叉感染。其次，从病原体来看。侵入性操作前的检验多限于HBV、HCV、HIV等，不包含所有可能的血源性病原体，且可能处于感染的窗口期，即使检验阴性也不能排除感染。因此，应将每位患者视为一个潜在的传染源，而不仅仅是感染标志物检测阳性的患者。
综上所述，为了避免医源性血源性疾病的传播，在实施侵入性操作时进行感染标志物检测并不是必需的。而应重点做到以下几点：①严格遵循标准预防。②遵守无菌技术操作规程。③一次性物品规范使用。④复用物品严格执行“一人一用一消毒/灭菌”。⑤规范及时处理医疗废物等。
（孔晓明 王广芬）
容易。艾滋病病毒（HIV）在外界环境中生命力弱，对理化因子的耐受力不及乙型肝炎病毒。因此，凡是用于灭活乙型肝炎病毒的方法都可将HIV灭活。HIV对热敏感，56℃，30分钟能使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV；100℃，20分钟可将HIV完全灭活。能被0.2%的漂白粉溶液、0.2%的次氯酸钠、0.3%的双氧水、75%的乙醇灭活；在pH小于6或大于10的溶液中10分钟可灭活。对紫外线、γ射线不敏感。
（王广芬 韩玲样）
有条件时可以单间隔离，条件不允许时做好床边隔离即可。
艾滋病病毒（HIV）在院内主要通过血液、体液接触传播，应按照隔离技术规范要求在做好标准预防的基础上落实接触隔离措施。如果由于患者病情或其他原因有对他人造成体液、血液传播高风险情形时，宜单间隔离。比如严重的呕吐、腹泻，多处开放性伤口或者精神躁狂的患者。
一般患者进行床旁隔离即可。对患者及家属进行宣教，避免患者的血液、体液污染其他患者、环境表面等。患者的物品宜专人专用，被患者血液、体液污染的物体表面、用具等应立即清洁消毒。患者出院后，对床单元进行终末消毒。
医务人员在接触患者时，根据可能的暴露风险级别采取恰当的防护措施。重点预防锐器伤和粘膜暴露。
（孔晓明 王广芬 韩玲样）
为人类免疫缺陷病毒（HIV）患者做手术或进行有创操作时必须采取“标准预防+接触隔离”防护措施。具体如下：①戴手套，操作完毕脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。②手术时有可能发生血液、体液飞溅，应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染手术者身体时，应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。③手术者若手部皮肤发生破损，手术时必须戴双层手套。④应特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。避免徒手传递锐器，应将锐器放在无菌弯盘中，由近术者器械护士托住弯盘传递。⑤使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。⑥禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
(吴洪巧 覃金爱 王广芬）
接触经空气传播的疾病如开放性肺结核、麻疹、水痘等时，应采取标准预防联合空气传播的预防策略。具体措施如下：①尽可能将患者安排在负压病房。②疑似患者应单间安置，确诊的同种病原体感染的患者可安置于同一病室，床间距不小于1.2m。③患者在病情容许时宜戴医用外科口罩，其活动宜限制在隔离病室内。④无条件收治呼吸道传染病患者的医疗机构，对暂不能转出的患者应安置在通风良好的临时留观病室。⑤医疗机构工作人员防护用品选用应按照分级防护的原则，进入确诊或疑似空气传播疾病患者房间时，应佩戴医用防护口罩或呼吸器；根据暴露级别选戴帽子、手套、护目镜或防护面罩，穿隔离衣。工作人员个人防护用品使用的具体要求和穿脱流程应遵循WS/T 311-2009《医院隔离技术规范》的要求，确保医用防护口罩在安全区域最后脱卸。使用后的一次性个人防护用品应遵循《医疗废物管理条例》的要求进行处置；可重复使用的个人防护用品应清洗、消毒或灭菌后再用。⑥做好空气、物表及诊疗器械和设备的清洁消毒工作。
(王广芬 韩玲样）
接触飞经沫传播的疾病如流行性感冒、百日咳、病毒性腮腺炎等时应采取标准预防联合飞沫传播的隔离预防策略。具体措施如下：①做好标准预防的主要措施，如严格执行手卫生、合理使用个人防护用品、避免接触患者体液及破损皮肤、遵守咳嗽礼仪、落实安全注射、规范废弃物管理、加强环境和设备的清洁与消毒等。②做好飞沫传播疾病的预防准则，与患者近距离（1m以内）接触时应戴帽子、医用防护外科口罩；进行可能产生气溶胶的诊疗操作时，应戴医用防护口罩还应戴、防护镜或防护面罩，穿防护服；将患者安排在单间，或者同一疾病的患者或者危险因素相同的患者安排在同一个房间，确保患者间隔至少1m；限制患者的活动范围；患者病情容许时佩戴医用外科口罩，并定期更换；加强通风或对空气进行消毒。
(王广芬 韩玲样）
呼吸道传染病是指病原体从人体的鼻腔、咽喉、气管和支气管等呼吸道感染侵入而引起的有传染性的疾病。呼吸道传染病的3个主要传播途径为空气传播、飞沫传播及接触传播。
对呼吸道传染病的预防策略因不同的传播途径而有所不同。应在标准预防的基础上采取传播途径的隔离措施，同时还要根据诊疗操作可能暴露的风险级别采取相应的防护措施。如甲型H1N1流感主要通过飞沫传播和接触传播，需采取“标准预防+飞沫传播+接触隔离”预防控制措施，若进行气管插管或气管切开等高危操作时，个人防护级别要按空气传播对待，即“标准预防+空气传播+接触隔离”预防控制措施。
综上所述，呼吸道传染疾病不能简单理解为“空气传播疾病只需采取空气隔离措施”或“飞沫传播疾病只需采取飞沫隔离措施”，需综合考虑，基于标准预防采取相应传播途径的隔离措施，并结合病原体的危害程度、可能实施的诊疗方式等综合运用预防措施。
（王广芬 韩玲样）
容易引发气溶胶的常见操作有：气管插管和拔管、吸痰、心肺复苏、咽拭子采样、尸检、使用高速设备（如钻、锯、离心机、牙科手机等）的操作、气管镜检查等。实施这些操作时，患者可能排出呼吸道分泌物和微小气溶胶而造成呼吸道疾病的传播。因此，医务人员在实施上述诊疗操作时应做好职业防护。①操作房间保持通风良好，只允许必要的人员入内。②根据分级防护的要求和暴露级别，选择合适防护用品，如穿防水隔离衣或防护服、戴眼罩/面罩、戴外科口罩或医用防护口罩。③接触患者前后执行手卫生、戴手套，脱手套后及时洗手或手消毒。
（王超 王广芬）
经空气传播疾病患者转运过程中，工作人员需要做好经空气传播疾病的个人防护：戴帽子、医用防护口罩、乳胶手套、穿隔离衣。转运途中尽量避免产生气溶胶的操作，如果无法避免时还需佩戴护目镜或防护面罩。患者如果病情允许应戴医用外科口罩。
转运车辆保持通风良好，有条件的医疗机构可使用负压转运车。转运结束后工作人员按要求摘脱防护用品，医用防护口罩在安全区域最后脱卸，一次性防护用品按感染性废物处理，可重复使用的个人防护用品及时清洗、消毒或灭菌后使用；转运车辆及工具及时进行终末消毒。
（王超 王广芬）
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第4章 基础感控
第1节 手卫生
当手部没有肉眼可见污染时，宜首选手消毒剂揉搓。当手部有肉眼可见的血液或其他污染物时，或当手部暴露于可形成芽孢的致病原下，如艰难梭菌暴发时，用皂液和流动水是首选。
手消毒剂的优势在于：①比皂液能更有效杀灭潜在的致病菌。大多数以醇类为基础的消毒剂均含有乙醇、丙醇和异丙醇或两种成份的复方。乙醇在体外实验中对G＋和G－细菌[包括多种耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE））、结核菌和多种霉菌都有非常好的杀菌作用。30秒内就能够迅速杀灭大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，同时对包膜病毒如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）和流感病毒均能发挥杀灭作用。②细菌计数明显减少。用普通肥皂和水洗手30秒可以降低皮肤菌落1.8～2.8个log10；乙醇类手消毒剂使用30秒后，人为污染在手上的菌落平均下降3.5个log10，1分钟后降低4～5个log10。使用乙醇类手消毒液后，细菌在皮肤上繁殖很慢，可能是因为乙醇对皮肤上的很多细菌有致命的杀灭作用。③所需时间更少。使用手消毒剂全程约为20～30秒，与洗手需要40～60秒相比，显著缩短了时间。另外，洗手需要到有水池的地方，寻找水池所花费的时间会更长。④更方便。手消毒剂不需要额外的手卫生设施，盛放的容器摆放自由，可以放在治疗车、病房、走廊甚至是工作衣口袋里等任何需要进行手卫生的地方，能够完全做到触手可及。⑤比肥皂和水更能改善皮肤过敏和干燥状况。研究表明乙醇类手消毒剂对皮肤刺激性较小，不易引起皮肤反应。一项2750名医务健康志愿者参加的研究中，最终结论认为暴露于乙醇类手消毒剂72年才会发生不良反应。Ahmed-Lecheheb D等2011年的一项对比研究表明，使用乙醇类手消毒剂后手部皮肤pH和表面皮质值虽有轻微下跌，但未能影响皮肤屏障功能。
（张静 张辉文 卢珊）
我国WS/T 313-2009《医务人员手卫生规范》要求，当医务人员接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，或者直接为传染病患者进行检查、治疗、护理及处理传染患者污物之后，应先洗手然后进行卫生手消毒。
而在世界卫生组织（WHO）的手卫生指南并未对任何情况推荐先洗手，然后再进行手消毒。其原因为，在乙醇类揉搓剂使用前后，常规使用肥皂和水洗手没有必要而且可能会导致皮炎。
在我国的《埃博拉出血热个人防护和手卫生指南》中对于手卫生，强调未戴手套严禁接触患者、患者血液体液或其污染物品，戴手套前后均应洗手或手消毒，推荐使用快速手消毒剂。
在我国的医疗实践中，先洗手再消毒很难执行到位。王希晨等调查发现，即使传染病医院医务人员手卫生知识掌握程度较高，医务人员能够每次完成“一病一患一洗手”的仅为48.0%。
因此，笔者认为，从职业防护的角度来讲，随着疾病谱的改变，新发传染病不断出现，经血液、体液等传播疾病迫使医务人员在为患者服务的同时，必须强化标准预防，培养自我防护意识。当进行有可能接触血液体液的诊疗护理操作时，必须戴手套。当针对疑似或确诊的甲类传染病或新发、突发、不明病原体的传染病或特殊感染等患者时，接触患者或其所处环境时均应佩戴手套。
频繁洗手和手消毒两者联用会造成皮肤伤害，洗手导致进展性表面脂质丢失，清洁剂更深地破坏皮肤表层，这种情况下，皮肤上再涂抹手消毒剂，只会加重皮肤干燥和引起破损皮肤的刺痛，即使使用含有保湿剂的手消毒剂也会出现这样的情况。为了保护手部皮肤，在使用手消毒剂前后，尽量减少用水和洗手液洗手。
（张静 张辉文 卢珊）
世界卫生组织（WHO）提出的手卫生的五个时刻包括：接触患者前、清洁/无菌操作前、体液暴露风险后、接触患者后、接触患者周围环境后。这个概念是把WHO的《医疗卫生保健手卫生指南》推荐的手卫生指征合并到手卫生的5个时刻。这个以使用者与患者为中心的方法非常简单，更加关注在诊疗过程中必须要执行的手卫生关键时刻。“五个时刻”与“WHO《医疗卫生保健手卫生指南》推荐的手卫生指征”的对应关系见下表。
表4-1“5个时刻”与“WHO《医疗卫生保健手卫生指南》推荐的手卫生指征”
5个时刻 | WHO手卫生指南（2009）推荐的手卫生指征 |
接触患者前 | 接触患者前后 |
清洁/无菌操作前 | 无论是否戴手套， 为患者进行侵入性操作前 从污染部位移到同一患者其它部位 |
体液暴露风险后 | 接触体液或分泌物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后 从污染部位移到同一患者其它部位 摘除无菌手套或非灭菌手套后 |
接触患者后 | 接触患者前后 摘除无菌手套或非灭菌手套后 |
接触患者周围环境后 | 接触患者周围的无生命表面和物体（包括医疗仪器）后 摘除无菌手套或非灭菌手套后 |
图4-1 医疗区域与患者区域
“手卫生5个时刻”在实践应用中需要注意：针对一个患者来说，医疗环境可以分为两个实质上的地理区域“患者区域”和“医疗区域”（图1-3）。“患者区域”包括患者和一些暂时属于他/她的表面和物品，如床头呼叫器、床头桌、床单、输液管和其他医疗设备。“医疗区域”相当于医疗环境中某个患者区域之外的所有表面，例如其他患者和他们的患者区域以及更广泛的医疗环境。
（张静 卢珊 张辉文）
1.接触患者前 这个指征发生在接触患者完整皮肤和衣物之前。手卫生行为可以在进入患者区域时进行、接近患者时进行或者在接触患者之前立即进行。
2.接触患者后 这个指征发生在接触患者后，离开患者时。当出现以下情形时应用：最近一次接触患者完整皮肤或衣物；或者在接触患者后又接触了患者周围环境表面，然后接触医疗区域表面之前应用。
需要注意的是，“接触患者前”不能与“接触患者后”相分离。常见场景举例如下：①与患者握手前后、抚摸儿童前额前后。②协助患者生活自理前后：移动、洗澡、吃饭、穿衣等。③提供护理和其他侵入性治疗前后：戴氧气面罩、理疗。④进行体检、非侵入性检查前后：测脉搏、量血压、胸部听诊、描记心电图等。
当出现以下情形时应用该指征：接触患者血液或体液（即使极少量接触，不能明显发现时），接触患者血液或其他体液（即使极少量接触，不能被明显发现），然后接触患者或其他任何环境表面之前。以下情形可视为有体液暴露的风险：①当接触黏膜和（或）不完整皮肤后。②经皮注射或穿刺后，置入侵入性医疗器械后如血管通路、导管、各种管路、引流管等，破坏/打开侵入性回路后。③移除侵入性医疗器械后。④移除覆盖任何保护物品后，如尿布、敷料、纱布、卫生巾等。⑤处理有机样品后，清除排泄物和任何其他体液后，清洁污染表面和材料后如脏床单、牙科器具、仪器、小便器、便盆、抽水马桶等。
需要注意的是：如果涉及体液暴露风险的操作时戴手套，摘除手套后应进行手卫生。任何执行以下操作的人员也必须执行这一手卫生指征：实际直接护理患者和处理体液（实验室技术员和任何执行以下操作的人员也必须执行这一手卫生指征：病理科人员）、处理污染物和污染设备（消毒工作者）、处理污染物和被污染垃圾（维修或辅助操作工人）。
（张静 卢珊 张辉文）
该指征适用于在对患者感染高风险的关键部位进行操作前即刻进行。涉及任何直接或间接接触患者黏膜、破损的皮肤或者侵入性医疗器械操作之前实施。以下情形可视为清洁/无菌操作：①为患者刷牙、滴眼药水，阴道检查或直肠检查，无论是否使用仪器进行口腔、鼻、耳检查，插入药栓/阴道栓剂，抽吸黏液前。②包扎伤口、使用药膏涂抹水疱、经皮注射/穿刺前。③置入侵入性医疗器械前，如鼻导管、胃管、气管插管、导尿管、经皮导管、引流管等；为了喂食、加药、引流、吸痰、监测等目的破坏/打开任何闭合循环的侵入性医学装置前。④配餐、加药、配药、准备无菌物品前。
需要注意的是：如果戴手套进行清洁/无菌操作，在戴手套前必须进行手卫生；做准备工作的人员（如灭菌工作、药剂师、厨师等）在进行直接操作、准备接触黏膜或非完整皮肤的用物、摄食和接种等工作也应该执行这个手卫生指征。
（张静 卢珊 张辉文）
该指征是指当离开患者周围环境前仅接触到任何物品或家具，但并未接触患者。当出现以下情形时应用该指征：在患者周围环境中最近一次接触到固定的物品和物表（但未接触患者），然后将接触医疗区域表面。常见于以下情形：①从事维护活动后，如更换床单、整理床头桌等。②从事护理活动后，如调整输液速度、清除监护警报等。③接触物表或无生命物体后的情形，如倚靠在患者床上或床头柜上等。
需要注意的是：“接触患者后”和“接触患者周围环境后”不能混淆。接触患者周围环境后要排除接触了患者的情形，例如接触患者后，在离开前接触了患者物品时，属于“接触患者后”。
（张静 卢珊 张辉文）
手触式水龙头因需用手进行开关，易造成医务人员手部细菌的交叉污染和洗手后再次污染。因此，有条件的医疗机构在所有诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。医院科室按照感染风险分为普通科室和重点科室，重点科室包括手术室、产房、母婴室、血液透析室、口腔科、消毒供应室、发热门诊或肠道门诊等，重点科室的患者发生感染的概率大，因此必须配备非手触式水龙头。
非手触式水龙头有脚碰式、脚踏式、感应式、膝顶式和肘碰式等，优点是无需用手触摸，可有效避免交叉感染。其中脚踏式和感应式造价最高，且耗水量大；肘碰式较方便但易用手触摸；脚碰式造价成本较低，耗水量最少。最近有关自动感应式水龙头是医疗机构内军团菌感染源的研究得到了高度关注，调查者发现，在几个装有感应式水龙头的病区更容易被军团菌和其他细菌污染，该研究认为感应式水龙头比传统水龙头污染更严重，且更难消毒。未来的研究需要证实感应式水龙头和龙头稳流器是否是军团菌和其他医院感染的来源。
对于非新建的医疗机构，非手触式水龙头的更新可能需要一个过程，建议按照感染风险的高低和医院改造计划等来决定非手触式水龙头配置的优先次序，逐步达到所有诊疗区域的全覆盖。
(张静 卢珊 张辉文)
手拧式水龙头容易造成医务人员手部细菌的交叉污染和洗手后的再次污染。我国2009年颁布的WS/T 313-2009《医务人员手卫生规范》明确要求了重点部门应配备非手触式水龙头，有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。这一要求在很大程度上促进了各医疗机构对水龙头进行了改造，但仍有很多医疗机构因条件限制仍在使用手拧式水龙头，因此，关闭水龙头的操作细节也须引起重视。Mermel L. A等在对22%实验室技术人员索氏志贺菌感染暴发的调查时发现，感染是由一名实验室学生引起，该菌株有一致的抗菌谱和凝胶电泳模式。使用干手纸巾关闭水龙头能有效起到保护效应，使用酚剂清洁、更换为非手触式水龙头后没有案例继续发生，说明使用干手巾关闭水龙头也是做好手卫生的重要一环。
（张静 卢珊 张辉文）
目前常用的干手方法有毛巾、一次性擦手纸和感应式手烘干机。 一项研究报告比较了4种干手方法：毛巾、水槽边的纸巾、烘干机和自然干燥，4种方法没有显著性的差异，然而应避免重复使用或共用毛巾以防交叉感染的风险。
1.毛巾 使用毛巾干手是沿袭多年的习惯，当前普遍的做法是多人共用一条毛巾并重复使用。为避免干手过程中再次污染手，引起交叉感染的风险，需要准备较多的毛巾并“一用一更换”，使用后清洗消毒，因此在临床工作中难以实现。
2.一次性擦手纸 使用方便、快捷、对皮肤无刺激。临床科室与医院管理者往往觉得一次性擦手纸价格较贵而难以接受，但通过对一次性擦手纸和消毒小毛巾进行成本和边际成本分析，使用一次性擦手纸的单次成本反倒低于消毒小毛巾每次清洗消毒的综合成本。
3.烘干机 每次烘手时间至少1分钟，干手时间长，当同时有2人以上干手时需要等待。对于去除细菌的有效性，烘干机比纸巾作用差。烘干机通常安装在洗手池旁，长期处于比较潮湿的环境中，出风口处如果不定期进行清洁消毒则容易滋生细菌和霉菌，烘干机使用过程中强大的风力也容易导致含微生物的气溶胶播散，因此不推荐使用烘干机。
通过综合分析对比，一次性擦手纸是干手最理想的方法，适合推广使用。
（张静 卢珊 张辉文）
抗（抑）菌洗手液配方中除了表面活性剂之外，还添加了消毒剂，能够减少或抑制微生物的生长。因此，大家在选择洗手液时可能会倾向于抗（抑）菌洗手液。然而，约有几十种消毒剂可以应用于抗（抑）菌洗手液，其中部分种类的消毒剂安全性有待进一步研究，可能会造成如皮炎、过敏反应、皮肤吸收和毒性作用、消毒剂耐药等不良反应。美国食品药品管理局（FDA）发布的禁售令中包含了19种抗菌成分，包括被广泛应用的三氯生与三氯卡班。
考虑到抗（抑）菌洗手液中的消毒剂成分对病原微生物清除效果好，能够在一定程度上减少使用中洗手液污染，以及通常有持久抗菌活性等作用，建议在可能接触到病原微生物或无菌操作（如采用冲洗法外科手消毒）时使用抗（抑）菌洗手液。而通常情况下，使用普通洗手液和水即可以轻松去除手上的暂居菌落，达到洗手效果。
（张静 卢珊 张辉文）
GB27950-2011《手消毒剂卫生要求》中要求，易挥发性的醇类产品开瓶后的使用期不超过30天，不易挥发的产品开瓶后的使用期不超60天。但临床常常见到超过30天未用完的手消毒剂，丢之可惜，用之又不符合规定。
对此，乔甫等开展的一项研究证实，含有乙醇的手消毒剂直到开启后65天，乙醇浓度、染菌量均符合要求，仍然能达到满意的卫生手消毒效果。当然，这个研究只是针对一种速干手消毒剂，能否推广应用于其他种类手消毒剂还有待进一步研究。并且手消毒剂开启后的使用环境、取用方式等对于手消毒剂污染的影响也是需要考虑的问题。
值得探讨的是，如何理解GB27950-2011中的“开瓶”？醇类开瓶倾倒会挥发导致浓度下降，而按压式由于密闭性比较好，启用后是否会挥发，尚不得而知。对于这个难题，除了可以开展相关的研究，以数据为依据来制订出符合本单位实际的操作规范之外，还可以从管理方面进行改进，比如换用小包装、每两床共用一瓶、将频繁使用地点与非频繁使用地点配置的手消毒剂进行调换等，以尽量避免开启后长时间使用不完的情况发生。
（张静 卢珊 张辉文）
洗手池安装不佳、止水阀使用错误、下水道堵塞外溢、地漏不畅异味等是导致微生物环境倍增的一个不容忽视的环节。渗漏后的及时处理，跑水后的清洁消毒，地漏疏通设施的清洗消毒，对减少环境污染的感染风险值得关注。
一项研究显示，某重症监护病房（ICU） 2007～2010年内有10例碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（KPC）感染病例，调查结果认为洗手池下水器是唯一持续隐藏的产KPC的源头。加拿大某器官移植监护室对于一次多重耐药铜绿假单胞菌的暴发进行环境采样，结果显示阳性样本来自于洗手池下水器，并与临床患者的病原体具有同源性。为确定下水器的内容物是否会在洗手时反溅到洗手人员的手和周围环境，他们做了一项试验，结果提示，存在设计缺陷的洗手池下水器的细菌在洗手时能够反溅到洗手池1m以内的区域。以上事例均说明，医院供排水系统的优劣，确实会带来感染的安全隐患，一旦洗手池、排污管道内形成生物膜，清除非常困难，只能拆除，所以我们需要把重点放在维护方面。
国内关于洗手池设计与维护上相关研究报道较少，对此，我们可以借鉴国外相关要求以引以为戒。美国设施导则研究所（FGI）医疗机构建筑设计指南中，对洗手池、水龙头的尺寸规格、角度位置、出水量都有明确的规定。洗手池的设计、安装与维护可关注以下几个方面：①洗手池数量和位置，满足医院感染控制风险评估要求，方便大家使用。②选择适合的安装点，如远离物品存放和准备区、病床旁等临床区域，洗手池与周围环境之间做物理屏障进行隔离。③选择陶瓷或不锈钢深水盆，不能过小、过浅，池壁要有一个缓坡防止飞溅。④洗手台密封不透水，防止漏水到家具和墙壁空间；不允许水池地面下沉。⑤降低出水压力，使水流速度放缓，即使开最大也不得有喷溅。⑥水龙头应远离排水口，并不应直接对准排水口以减少反溅，可先流到盆壁上，然后再流向排水口。⑦下水管道与排污管道之间使用U形存水弯，保证洗手池处于经常使用状态，避免存水弯里的水蒸发、干燥。⑧日常注意维护排水系统，发生漏水、堵塞等故障时及时维修。
（张静 卢珊 张辉文）
外科手消毒分为两步，第一步是洗手，第二步是消毒。对于第一步洗手后使用的干手纸巾是否需要灭菌目前颇有争议。
外科手消毒使用的干手物品通常有小毛巾和一次性纸巾两种。WS/T 313-2009《医务人员手卫生规范》中要求，外科手消毒所使用的干手巾应每人一用。手术人员洗手后使用无菌毛巾擦干有着漫长的历史，由于毛巾具有易藏污垢和不易干燥等特性，使用后只清洗不灭菌可能会造成干手时的污染，所以重复使用的布类干手巾用后必须清洗、灭菌。而对于一次性干手纸巾是否必须经过灭菌目前尚未特指说明。
有些研究测试发现，使用其他方法干燥手对于去除细菌的有效性方面并没有显著性区别，洗手后擦干只是为了下一步消毒做准备。因此，笔者认为，只要干手纸巾技术指标符合国家标准，同时微生物指标符合GB15979-2002《一次性使用卫生用品卫生标准》的规定，对于第一步洗手后使用的干手纸巾可以不必达到灭菌水平。
而事实上，已经有一些医疗机构在实际工作中采用普通干手纸干手，只是尚无足够的循证依据。
（张静 卢珊 张辉文）
外科手消毒应遵循“先洗手，后消毒”的原则，因此其流程可分为两个步骤：洗手和手消毒。
对于第一个步骤“洗手”，未要求进行两遍清洗。
对于第二个步骤“手消毒”则介绍了2种方法：①冲洗手消毒方法，即取用手消毒剂涂抹并揉搓后，用流动水冲净并擦干，当流动水质达不到GB5749-2006《生活饮用水卫生标准》的要求时，手术医生在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。②免冲洗手消毒方法，使用免冲洗手消毒剂涂抹揉搓至消毒剂干燥。
之所以会产生“外科手消毒是一遍洗手还是两遍洗手”的疑惑，可能是把第二个步骤中的“冲洗法手消毒法”误认为是第二遍“洗手”。但事实上，这个步骤的目的是消毒，而非清洁，不属于“洗手”。
因此，通常情况下，无论采取哪种手消毒方法，之前只需要洗一遍手。但是，如果卫生状况较差，皮肤污垢较多时，建议清洗两遍。
（张静 卢珊 张辉文）
世界卫生组织（WHO）和我国WS/T 313-2009《医务人员手卫生规范》倡导的是六步洗手法，而七步洗手法只是在最后增加了对手腕的清洁，其他的核心步骤完全一致。
手卫生执行不到位，可成为引起患者感染和病原体定植的重要环节。英国一项研究显示，WHO倡导的六步揉搓方法比美国疾病控制与预防中心（CDC）推荐的三步揉搓方法对于降低手部细菌更有效，手背、大拇指背、食指背是手卫生用品覆盖最容易忽视的部位。
因此，洗手的重点应在于不遗漏手部的每个部位，而不必拘泥于“规范是六步还是七步”。当可疑污染腕部时，需要增加对手腕的清洗；夏季相对于冬季来说，腕部污染的机会也比较多，可以增加对腕部的清洗。
（张静 卢珊 张辉文）
目前大家普遍遵循了世界卫生组织（WHO）六步洗手法的顺序，该顺序比较符合洗手时的习惯，且总结出一些简单易记的口诀而避免遗忘一些步骤。WHO推荐的六步洗手法旨在关注了一般洗手方法中容易忽视的一些部位（如指缝、拇指、指尖等），确保手消毒剂能在手表面均匀覆盖，以保证洗手的有效性，但并未强调必须按照六步揉搓步骤的顺序进行。
最近一项研究评估了WHO六步手消毒法次序调整的效果，即涂沫手消毒剂后，先进行第6步“揉搓指尖”，其他步骤顺序不变，结果发现用“指尖优先法”能使医务人员手部菌落数下降更多。分析原因可能为，医院人员在日常工作中常常不能规范执行六步洗手步骤，甚至很少有医务人员能做完六个步骤，且手消毒剂取用量不足，导致最后揉搓指尖时没有足够量的手消毒剂来充分消毒指尖，而指尖却是手污染最严重的部位。已有证据表明指尖在交叉传播中的重要作用，虽然“指尖优先法”能明显减少指尖细菌载量，但它所造成的临床差异尚需要更多的研究。
因此，笔者认为，在遵从WHO推荐的六步洗手法时，严格地执行每个部位的正确揉搓比是否需要按照顺序更为重要，建议关注指尖的去污，它可能是降低交叉传播的关键。
（张静 卢珊 张辉文）
洗手时经常被遗漏的部位有指背、指尖和指缝。英国开展的一项研究显示，在进行手消毒时，无论是使用世界卫生组织（WHO）倡导的六步手卫生法，还是美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐的三步法，手背、手指背等处手消毒剂的覆盖率普遍比手掌和手指端低，尤其手背、大拇指背、食指背最容易忽视（图4-2）。
图4-2 手卫生容易遗漏部位示意图
因此，洗手时需要特别注意大拇指、指尖、指缝、手背的揉搓。为避免手背揉搓不到位，掌心对掌背揉搓时，掌心需紧贴手背揉搓。使用手消毒剂揉搓时，要取用足够量的手消毒剂，以保证能够覆盖到手的每个部位。
（张静 卢珊 张辉文）
我国WS/T 313-2009《医务人员手卫生规范》中指出“认真揉搓双手至少15秒”，到底是每个揉搓步骤15秒，还是六步揉搓共15秒？
从洗手和手消毒两种手卫生方法的流程来看：使用皂液和流动水洗手的全过程包括打湿、取液、六步揉搓、冲洗、干手共5个步骤，世界卫生组织（WHO）指南建议该项操作应花费40～60秒完成。而使用乙醇类手消毒剂时，全过程仅有取液、六步揉搓2个步骤，应花费20～30秒完成。由此可见，不管是使用流动水洗手，还是使用手消毒剂，其六步揉搓时间合计应至少15秒，而不是特定的15秒或者每个揉搓步骤15秒。
多数研究已经观察到医护人员平均洗手时间少于15秒。除了洗手时间非常短外，医护人员常不能洗到手和手指的所有表面。揉搓时间的长短会影响手卫生效果，使用手消毒剂揉搓时，如果未达到15秒即干燥，则是由于取液量未达到推荐值，从而影响手消毒效果。虽然揉搓时间长，效果会更好，但过长的时间会降低医务人员的手卫生依从性。
因此，我们应该知道，确保双手的每一个部位均被清洗比强调洗手时间更重要。
（张静 卢珊 张辉文）
手部皮炎是一种在护士中很常见也很严重的问题，报道的患病率在18%～86%，这种情况主要是与潮湿的工作、洗手和戴手套有关。世界卫生组织（WHO）手卫生指南推荐以醇类为基础的手消毒剂，但医务人员却可能会因为皮肤刺激性或其他皮肤问题拒用，而仍然选择洗手。Kampf G和Loffler H针对该问题进行了总结，大概30%医务人员出现职业性手部皮炎，主要是因为清洁剂造成的刺激性接触性皮炎，而过敏反应极为罕见。
刺激性接触性皮炎的主要原因是频繁使用手卫生产品，特别是肥皂和其他清洁剂。频繁洗手导致皮肤表面脂质进展性丢失，并更深地破坏皮肤表层。干燥的季节以及个别干性皮肤者，这种脂质丢失发生更快。所导致的皮肤损伤可能会对所有的手消毒剂产生刺激反应。
虽然乙醇类手消毒剂比清洁剂更安全，但它也会导致皮肤干燥和刺激发应。前瞻性研究显示，含有保湿剂的乙醇类手消毒剂比肥皂等清洁剂对皮肤的刺激性显著性减低。首次使用醇类手消毒剂后，刺激性皮肤的医务人员可能会有皮肤灼伤的感觉，因为他们的皮肤屏障本身已经被洗手或密闭的手套损害。这可能导致一个恶性循环，使医务人员洗手频率增加，并减少使用手消毒剂的频率。
综上所述，正确使用以乙醇为基础的手消毒剂与频繁洗手相比较，可改善医务人员手部皮肤状况。可以从以下几个方面加以关注：①推广使用含有保湿剂的乙醇类手消毒剂代替清洁剂洗手。②选择刺激性小的产品，尤其是对于敏感性皮肤。③使用手消毒剂前后不要常规洗手。④戴手套前应使手部彻底干燥。⑤使用护手霜。
（张静 卢珊 张辉文）
目前，国内一些卫生湿巾标注为可用于手部，那么是否可以代替洗手或手消毒剂进行手卫生呢，许多人心存疑虑。其原因主要是担心使用卫生湿巾不能保证指缝的消毒效果。
手消毒剂和卫生湿巾在使用方面确实存在差异，手消毒剂只是单纯起到杀灭细菌的作用，而卫生湿巾是在消毒的同时可以通过机械的力量清除皮肤上的污渍，尤其是质量比较好的湿巾其特有的工艺增加了摩擦系数，对于有效清除手部纹理中的污渍效果会更好。对于指缝等部位来说，擦拭时予以注意，湿巾所含消毒液也可以渗透到指缝，从而达到消毒效果。
因此笔者认为，卫生湿巾作为手卫生的补充方式也未尝不可，但其成本支出也是需要考虑的因素，且也应参照“六步洗手法”保证手的每个部位均清洁消毒到位。另外考虑到目前我国并无“卫生湿巾”“消毒湿巾”的标准，作为使用者，不妨可以开展研究，用卫生湿巾擦拭双手后，进行手部细菌培养，或联系疾控部门做微生物杀灭实验，了解卫生湿巾用于手卫生时能否达到微生物指标要求。
卫生湿巾可做到清洁和消毒一步到位，大大节省了时间，因此广泛应用于环境物体表面、医疗器械表面的消毒。当用于手部时，需要注意产品说明适用范围是否包含了手部，是否通过了皮肤刺激性测试。
（张静 卢珊 张辉文）
干手纸巾由于使用方便、不会造成洗手后的二次污染，已经在医疗机构广泛使用。由于手卫生成本支出较高，往往会刺激医院选择价廉物美的卫生纸、纸巾纸做为干手用纸。可是，有的纸巾吸水性能不好，有的纸巾干手后成了碎纸屑，还有的纸巾粗糙发硬，使用体验不好。面对琳琅满目的纸巾，如何选择？是否有国家标准呢？
从目前来看，我国尚无医用擦手纸的国标或行标。涉及到生活用纸的标准有以下三个，均为民用标准：①纸巾纸标准GB/T20808—2011《纸巾纸》，适用于人们日常生活所用的各种纸面巾、纸餐巾、纸手帕等，不包括湿巾、擦手纸、厨房用纸。②卫生纸标准GB20810—2006《卫生纸（含卫生纸原纸）》，主要适用于人们日常生活用的厕用卫生纸，不包括擦手纸、厨房用纸等擦拭纸。还适用于对外销售的用于加工卫生纸的卫生纸原纸。③擦手纸标准GBT24455-2009《擦手纸》，适用于人们日常生活使用的擦手纸。
作为擦手纸来说，具有高吸水性才能保证一张纸擦一双手，湿强度高才能保证使用后手上不留毛屑。擦手纸、纸巾纸一般具有湿韧强度，卫生纸则一般不允许具有湿韧性，以防止在使用后纸张不易分解而堵塞卫生化粪池。从微生物指标要求来说，纸巾纸细菌菌落总数≤200 CFU/g，卫生纸和擦手纸细菌菌落总数≤600 CFU/g，但事实上，市售擦手纸的微生物指标也多是执行GB15979《一次性使用卫生用品卫生标准》，即细菌菌落总数≤200 CFU/g，这在选择干手纸时可予以关注其卫生标准和执行标准：
从理论上来说，只要干手用纸符合“吸湿性好，不掉毛掉粉，干手后不造成二次污染”即可。但很多医院采购便宜的一次性纸巾，因缺乏厚度和延伸性，达不到干手目的，劣质的干手纸还会磨损皮肤，让医务人员不愿意使用。因此，不建议使用面巾纸和卫生纸做为干手用纸。
(张静 卢珊 张辉文)
对于洗手水温到底多少度合适，目前未有推荐。但可以肯定的是，热水虽然有助于溶解皮脂，但过热的水会过度去脂，破坏皮脂膜，水温是引起和频繁洗手有关的皮炎的原因之一。
在不考虑皮肤耐受度和舒适性的基础上，水温并不是洗手过程中手部微生物移除的决定性因素。相对的，一项研究比较了4℃、20℃和40℃的水，更高温度的水与皮肤损伤显著相关。因此洗手应避免使用热水，以减少造成皮肤损伤的可能性。但冬季使用过冷的水洗手会引起不舒适的感觉，从而可能导致医务人员减少洗手次数。为了提高手卫生依从性且能更好地保护手部皮肤，建议水温以室温为宜，秋冬寒冷季节可略高于室温。
(张静 卢珊 张辉文)
有研究证实，戴戒指部位的皮肤比不戴戒指部位的皮肤细菌定植严重，一项调查发现40％的护士戒指下的皮肤内带有G－杆菌，如阴沟肠杆菌、克雷伯菌属和不动杆菌属，而且有些护士带菌数月。在一项包括60多名重症监护病房（ICU）护士的研究中，多变量分析显示戴戒指是唯一携带G－杆菌和金黄色葡萄球菌的有显著性意义的危险因素。微生物的量和所戴戒指数量有关。
戴戒指是否可以增加病原体交叉感染还不得而知。不过几乎所有脏的戒指和首饰都会定植引起感染的潜在病原体，而且具有尖锐表面的戒指会刺破手套，如果佩戴的戒指比较大或者边缘锐利，则有可能导致手卫生不能实施到位。当对患者实施诊疗护理的时候，首饰也有可能伤害患者或者工作人员，比如项链会被设备挂住，在处理患者时手镯会导致伤害发生。
因此，不建议医务人员在工作中佩戴戒指或其他首饰，而在高危环境如手术室，应该摘除所有的戒指和首饰。
（张静 卢珊 张辉文）
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第2节 安全注射
安全注射指对接受注射者无害，对实施注射的医护人员不带来任何可避免的暴露风险，注射的废弃物不对社会造成危害。
安全注射的具体要求和措施包括：
（1）医务人员掌握手卫生知识，有手卫生指征时正确洗手或进行手消毒。
（2）在医疗活动中正确使用手套等个人防护用品。
（3）进行各种注射前，规范地进行注射部位皮肤消毒，确保效果。
（4）使用注射针、套管针和静脉输液系统时，为了保障患者安全应遵循下列要求：①严格遵守无菌操作原则。②“一人一针一管一用”，包括配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等。③尽可能使用单剂量注射用药品。④单剂量注射用药品不得分数次使用。⑤多剂量包装药品每次使用时注射针(套管)和注射针筒必须无菌。⑥保存时应按照厂家建议保存，疑有污染时应立即丢弃。⑦不得多位患者共用袋装或瓶装的静脉输液。⑧避免滥用注射。
（5）预防医务人员锐器伤发生：在医疗活动中减少不必要的注射操作；推荐使用安全医疗器械进行各种注射操作；应使用大小合适的一次性锐器盒收集各种诊疗、护理操作中产生的损伤性废物，锐器盒不可盛装过满，达到3/4满时应及时关闭回收；不能弯曲折断或手工拔出针头；不可徒手去除针头。
（6）正确进行锐器伤的应急处理：一旦医护人员在工作中发生锐器伤，应立即遵循“一挤二冲三消毒四报告一挤二洗三消毒四包扎” 的原则进行受伤局部的应急处理，降低锐器伤后感染的风险。应急处理后应及时报告锐器伤管理部门进行暴露评估和暴露后干预。
（7）按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，正确处理医疗活动中产生的感染性医疗废物。
（米宏霏 张立国 韩玲样）
安全注射器具指的是带安全机械设计的装置，根据操作完成后可能造成锐器伤的部分被屏蔽的机制分被动和主动两大类，特点如下表所示。
表4-2 安全注射器的类型
设备类型 | 优点 | 缺点 | |
被动式 | 自毁式注射器（不建议用于抽血和静脉穿刺） | 如果使用得当，安全机械设计可避免重复使用 不需要启用安全机制 | 在引导针头时可能激活安全机制，需要重新静脉穿刺 需要血液转移，会产生针刺伤风险 抽取大量和多个血液样本困难 不能提供针刺预防 注射器中的空气会影响测试结果 需要进行额外培训 |
穿刺针 | 可伸缩 | ||
主动式 | 手动伸缩式注射器 | 安全机械装置可将针头缩回到注射器中，减少针头暴露的危险和再次使用的机会 | 当注射器内装满血液或进行血液转移时，安全装置会失灵 要求使用者遵守规定 需要转移血液，可能产生针刺伤风险 难于抽取大量或多个血液样本 成本相对较高 |
自动护套针头和注射器 | 护套提供了针头保护 减少针刺伤风险 防止重复使用 | 当注射器充满血液或转移血液时，针头无法被覆盖 要求使用者遵守规定 需要额外培训 成本相对较高 | |
有安全保护装置的蝴蝶针 | 锁定装置有助于降低针刺的风险，并防止重复利用 如果该注射器用来抽血，血液转移更安全 | 如果与真空管连接使用，由于管中有空气，没有附加剂的管子或者拟丢弃的管子应先收集起来。 需要额外培训 成本相对较高 | |
手动伸缩真空管系统 | 因为不需要转移血液，所以比皮下注射器更安全 可通过单次静脉穿刺采集大量血液样本 安全机制可以防止重复使用，有助于减少针刺伤害的风险 | 使用时需要技巧 可重复使用的持针器有带来针刺伤害的风险 不同制品的混合使用可能会产生问题 对儿童患者来说，管内真空可能过于强烈 需要额外培训 成本相对较高 | |
注1：自毁式注射器不能预防针刺伤害，若在静脉穿刺中使用，可能危害患者和医务人员，因此不推荐自毁式注射器用于抽血。
（米宏霏 张立国）
通过以下措施可在一定程度上减少锐器伤的发生：有其他安全有效设备可选择时尽量避免使用锐器；不要回套已开封或使用后的针头，如确需回套，则使用单手操作；不要弄断、打破或扭曲已开封或使用后的针头；禁止手持针等锐器随意走动；不要随意丢弃使用后或已开封的针头；日常工作中尽量避免徒手传递锐器；使用后的锐器应及时放入耐刺的锐器盒中，到3/4满时应及时密封并更换；丢弃锐器时应先检查锐器盒，确定锐器盒未装满且无针头突出；帮助评估和选择可降低锐器伤危险的设备；建议使用安全注射工具，如无针系统和回缩针、自动毁形的注射器、预充药物的注射器、针尖连接有保护套的注射器等；使用锐器前掌握正确使用方法和用后处置程序；发生锐器伤后应及时报告，确保能得到及时、有效的预防措施；当发现任何可能发生锐器伤的危险时及时向上级报告；参加预防锐器伤的培训。
(吴洪巧 王广芬）
集中配制静脉用药时，一次性注射器重复使用的现象仍时有发生。有研究显示，注射器重复使用，微生物污染的风险大大提高，污染途径包括：配液人员不能按照规范要求，在抽药过程中不接触注射器活塞体部，加之手卫生不到位的情况下，极易污染注射器活塞体部。②配药环境不佳，空气尘埃微粒较多，可能造成注射器使用过程中的污染。③注射器重复使用时存放时间过长引起污染。
因此，配制药物时，应做到“一人一针一管一用”，严禁一次性无菌医疗用品重复使用。
（杜玲 米宏霏 卢珊）
在临床工作中，提前配置好皮试药液备用、多人共用一支皮试液等情况屡见不鲜。《护理学基础》（第五版）中要求，药液应在规定注射时间临时抽取，即刻注射，以防药物效价降低或被污染。对于青霉素皮试液来说，由于青霉素类在水溶液中甚不稳定，放置时间越长则分解越多，不仅药效消失，而且产生的致敏物质也增多，故应现用现配。而对于其他性质稳定的药物皮试液来说，放置时间建议参考药物说明书。另外考虑到多人共用一支皮试液需要使用注射器多次进行抽吸，造成污染的可能性较大，以及储存环境如环境温湿度等对细菌繁殖的影响，不建议放置时间过长。
（米宏霏 卢珊）
《护理学基础》（第五版）中要求，皮试前的皮肤消毒选择75%乙醇，忌用碘类消毒剂，以免影响局部反应的观察。而在临床实际工作中，各个医院做法不一。由于使用75%乙醇作为皮试消毒剂在有的患者身上会出现假阳性，从而影响皮试结果的判断，国内一些研究主要集中在用哪些消毒剂替代75%乙醇？仅使用生理盐水或注射用水进行局部清洁，或者不进行清洁直接皮试是否有感染发生？周雪梅等观察了3156例抗菌药物皮试患者，均采用直接皮试法，无一例发生感染。袁春凤对200例破伤风抗毒素皮试患者采用了75%乙醇消毒和直接皮试法做自身对照试验，均无感染发生。
直接皮试法简单易行，假阳性率低，但是挑战了教科书和长期以来的医疗认知和行为习惯，因此，大家对该方法的接受程度较低。而在《中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）》中已经提出，胰岛素注射时保持皮肤清洁，当注射部位不洁净或患者处于易于传播的环境时，注射前应进行消毒。皮试是在表皮与真皮之间进行注射，对于免疫功能正常的患者来说，皮肤表面的定植菌不足以通过皮试造成感染。
因此，皮试前保持局部皮肤清洁是必需的，至于是否消毒或者选择哪种消毒剂应根据患者的具体情况以及当时所处的环境做出选择。
（卢珊 韩玲样）
胰岛素目前常用用法主要有皮下注射和静脉输注，用法不同，开启后药物的放置时间也有所不同。对于静脉输注，《基层医疗机构医院感染管理基本要求》规定：抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用。因此对于打开用于静脉输注的胰岛素而言，应遵照规定，超过2小时不得使用。
那么用于皮下注射的胰岛素开启后可以放置多久？《新编药物学》中关于胰岛素的贮藏有这样的规定：未开瓶使用的胰岛素应在2～8℃条件下冷藏密闭避光保存。已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温（最高25℃）保存最长4～6周（NOVOLIN R，N，30R注射液为6周，其他注射液为4周）。由于胰岛素药液在热胀冷缩过程中会吸入空气形成气泡，造成注射剂量不准；胰岛素针开始使用后，注射液已经与外界连通，在非密闭的环境下，放入冰箱会使针剂水分挥发。所以，使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱贮存，可以与胰岛素笔一起使用或者随身携带，在室温最长保存4周。冷冻后的胰岛素不可以使用。
有研究显示，开启后的胰岛素7天内未见细菌污染，开启后8～15天约5%出现污染，15～28天约12%出现污染，大于28天半数胰岛素均出现细菌污染；而保存温度也对细菌污染情况产生影响，2～4℃保存无菌生长，此后随温度的升高，其细菌污染率相应升高，低于25℃保存污染率最高为10%，当保存温度大于25℃时，污染率将近50%。此外，还有其他可能造成细菌污染的因素，包括重复抽吸、胰岛素内添加的抑菌剂活性变化、储存容器的特性（尤其是瓶塞的材质）等。
综上所述，胰岛素启用后的使用期限，需要综合使用方法、胰岛素药效、污染的风险、无菌操作、产品说明书等多方面考虑。生产企业推出单剂量或小包装量是最终解决办法。
（米宏霏 张立国 韩玲样）
我国《便携式血糖仪临床操作和质量管理规范中国专家共识》指出，进行血糖检测时，应选用75%乙醇消毒采血部位，不可选择其他对检测有干扰性的消毒剂，例如碘伏。并应待乙醇挥发、干燥后再行采血。而美国糖尿病协会则推荐用肥皂、流动水洗手作为指测血糖前的皮肤准备。
显而易见，中美两国医务管理人员对指测血糖前的皮肤准备所推荐的方法是不同的。可能是由于两国的理念和外在条件不尽相同。美国可能从患者自测的便利角度出发，并对患者自觉洗手有较高的信心，在指测血糖前能自觉洗手做皮肤准备。而我国可能是考虑到医院内感染源较多，75%乙醇消毒可降低感染风险，还可以缩短皮肤准备时间。对于75%乙醇对末梢血糖值的影响，国内有研究显示，使用75%乙醇消毒和流动水清洗干燥这两种皮肤准备方法的检测结果均可采用。但也有观点认为，如在测量血糖时未用乙醇消毒，会影响测试结果。
《中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）》在对于注射部位的检查和消毒中推荐：注射时，应保持注射部位的清洁；当注射部位不洁净或患者处于感染易于传播的环境（如医院或疗养院），注射前应消毒注射部位。由此可见，进行血糖检测或注射时，皮肤消毒并非必须。
考虑到我国长期的临床实践以及公众认知等，推荐在医疗机构仍使用75%乙醇消毒后检测末梢血糖。而糖尿病患者在家自测血糖时，也可选择用肥皂和流动水洗手，保持手指清洁干燥，然后进行采血。
（杜霈 卢珊）
便携式血糖检测仪操作简便快捷，医疗机构普遍使用其对患者进行血糖检测的采血操作，在糖尿病患者居家治疗中使用也非常普遍。便携式血糖检测仪的采血针为一次性使用产品，不能够重复使用。
近年来，随着医务人员对医院感染工作的不断重视，一次性采血针不得重复使用已达成共识，但是一些居家治疗的糖尿病患者出于节约成本的考虑，可能会使用多次后才丢弃。
一次性使用采血针重复使用的弊端为：一经使用，其针尖不再锋利，针尖会随着使用次数的增加而越来越钝。采血时，会因为针尖变钝而增加疼痛感。使用过的采血针上容易有细菌繁殖，可能会直接危害患者健康。更重要的是，使用过的采血针接触患者的血液，如果患者患有乙型病毒性肝炎、艾滋病或其他经血液传播的疾病，共用针头或针头意外刺伤他人时，则有可能造成疾病传播。
除了采血针不能够重复使用之外，用于安装采血针的采血笔也需要注意每次使用后清洁消毒，可使用75%乙醇擦拭消毒，以去除采血笔近针尖处残留的血液。不管是在医疗机构还是在家庭中，可重复使用的便携式血糖检测仪采血笔只限于专人专用，禁止用于多名患者。对不同患者进行监测血糖采血操作时，必须使用一次性采血装置,使用后的一次性采血装置不得重复使用。
（杜霈 卢珊）
肌内、皮下及静脉注射是临床上最常见的有创操作，操作前对操作部位进行规范而有效的消毒对降低操作相关感染至关重要。穿刺部位的消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应不小于5cm×5cm范围；如有必要，操作前应对操作部位进行卫生清洁，消毒时应让消毒剂充分待干，以确保消毒效果。
消毒方法如下：①用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或棉签局部擦拭2遍，作用时间遵循产品使用说明。②使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面2遍以上，作用时间1～3分钟，待干后再用75%乙醇脱碘。③使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%体积分数）溶液局部擦拭2～3遍，作用时间遵循产品使用说明。④使用75%乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用3分钟。⑤使用复方季铵盐消毒剂原液皮肤擦拭消毒，作用时间3～5分钟。⑥其他合法、有效的皮肤消毒产品，按照产品的使用说明书操作。
（米宏霏 张立国）
无菌棉签和无菌纱布需要在其产品包装上标注的有效期内使用。一经打开未用完，按原包装方法包好或夹闭开口处，超过24小时即不得使用。消毒剂应在有效期内使用，开启时记录启用时间，开启后的消毒剂使用不超过7天。其他一次性使用的医疗器械亦可参照执行。
无菌棉签、无菌纱布及消毒液使用时，应先用近效期物品，后用远效期物品。使用前认真检查物品的有效期和包装的完整性，使用过程中严格遵守无菌操作原则。消毒剂消毒皮肤前应先进行局部清洁，再进行消毒，且应待消毒剂自然干燥后，再进行下一步操作，以确保消毒效果。
（张立国 王世浩）
治疗盘也称注射盘，其用途为盛载消毒液、敷料等治疗所需物品。护理静脉注射操作规程要求应将准备好的注射盘放在治疗车上，推到患者床前注射操作。但在实际的临床操作中，很多护理人员往往不能按照规范操作，仅携带治疗盘至床旁进行注射等操作，治疗盘也成为了暂时盛放治疗操作过程中产生的医疗废物的容器。因此，对于不同的使用情况，其清洁消毒要求也不能一概而论。
对按照操作规程的要求将治疗车推至床旁进行注射操作的情况下，治疗盘属于清洁物品，在保证未受到污染的情况下，日常保持清洁即可。
对于不能做到床旁注射等操作携带治疗车的，可在治疗盘内配置弯盘用以暂存操作中产生的医疗废物。但因其不接触患者，属于低度危险性物品，只需达到低水平消毒即可。
能够达到中水平消毒的75%乙醇由于其价格低廉，使用方便，对金属无腐蚀性等特点，同样适用于低水平消毒时使用。其他还可选择含氯消毒剂、季胺盐类等，或使用含消毒剂成分的卫生湿巾清洁消毒一步完成。
另外，基于安全注射的要求，建议在进行各项治疗操作时携带治疗车。
（陈亚男 张辉文 卢珊）
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第3节 诊疗器械与医疗设备
我国发布的多项法规均明确规定 “一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用”。
这里需要对“一次性使用”和“重复使用”两个概念进行界定。一次性使用装置（single-use device，SUDs）又称为使用后丢弃装置，是指在单个程序期间使用于一位患者。而重复使用是指在不同患者之间重复或多次使用经过复用加工（清洁、消毒/灭菌）的可复用的或一次性的医疗器械。从定义上来看，举例说明如下，临床常见的每位雾化治疗患者，在治疗期间仅使用一套一次性雾化吸入口含器和螺纹管，每次使用后消毒并做到专人专用，则不属于重复使用；若是消毒后不能做到专人专用，则属于重复使用。
SUDs重复使用的现象在国内外普遍存在，因涉及规章制度、伦理、医疗、法律和经济问题，一直饱受争议。国外SUDs的复用限于高值、高科技产品，而发展中国家复用的SUDs中还包括注射器和导尿管等。我国无论是一次性的高值医疗器械，还是低值、中度或低度危险性医疗用品均存在重复使用的现象。
在医疗费用不断上涨、各国医疗体系都面临巨大医疗成本压力的现状下，很多国家在最近的十几年里一直在尝试一次性使用的高值医疗器械重复利用的可能性，并逐渐形成了较为成熟的一次性医疗器械复用的德国和美国的两大模式。国外管理复用SUDs，必须具备三个条件：一是验证能够清洗彻底；二是验证能够被灭菌，也就是灭菌后恢复出厂时原态，即灭菌达标并完好无损；三是评价复用次数与风险的相关性，并需要患者知情同意。
尽管目前我国对于一次性使用医疗器械的复用相关管理制度尚属空白，但依照美国等国的经验，如果医院能够在风险评估的基础上明确哪些一次性医疗器械、器具可以重复使用，并针对其制定重复使用的相关管理制度、验证欲复用一次性器械材料的清洗消毒可及性和灭菌耐受性与完好性、界定使用上限以及建立完善的追踪随访档案记录，从理论上来讲，在良好的管理体系保障下是可以重复使用的，但仍需谨慎考虑复用过程中非技术因素的影响与潜在风险。
（张波 张辉文 卢珊）
临床工作中医护人员过度依赖消毒液的作用，认为消毒液浓度越高越好的想法是普遍存在的，这是一种片面的认知，并未认识到各种消毒剂的消毒效果受浓度的影响是不同的。不正确地使用消毒液，如浓度过高有以下弊端：①可能会增加成本支出。②有些消毒液浓度过高反而会影响杀菌效果，如60%～80%乙醇溶液杀菌效果最强，当浓度过高，会使得细菌表面的蛋白质脱水凝固，从而在细菌表面形成一层保护膜，消毒液就不能继续进入细菌内部发挥作用。③有些消毒剂具有腐蚀性，如含氯消毒剂在大于500 mg/L时会腐蚀金属。④对使用人员来说，可能增加化学性职业暴露的风险。
多数情况下，每种消毒产品都有特定的使用目的和固定的使用方法。因此，使用时应当仔细阅读商品标签，确保正确选择既定用途的产品且使用方式正确有效。
（陈亚男 卢珊）
通常情况下，气管插管喉镜接触患者完整黏膜，属于中度危险性物品，需要达到中水平以上消毒水平。美国手术室护士协会（AORN）则推荐对于镜片需要达到高水平消毒或灭菌，镜柄为低水平消毒。
因为电筒和灯泡遇水容易损坏，因此，喉镜使用后，应首先分离镜柄和镜片。镜柄表面的花纹可以累积大量的微生物污染物，因此应先对镜柄进行彻底清洁，再用75%乙醇擦拭。
镜片首先进行清洁处理，可使用软毛刷在流动水下刷洗，注意保护灯泡接头处勿进水，清洗后擦干镜片。不同厂家的喉镜片可供选择的消毒/灭菌方式不尽相同，在处理前需要认真阅读产品说明书，严格遵循生产商提供的消毒/灭菌方式。有些产品能够耐受压力蒸汽灭菌，但几乎所有的产品都可以选择低温灭菌方式，因此，如有条件可选择低温灭菌。对于可以浸泡消毒的产品，可使用浸泡消毒或灭菌；对于不能浸泡消毒的产品，建议配套使用一次性喉镜套以减少污染，使用后采用擦拭消毒的方法，消毒液需选择能够达到高水平以上消毒效果；也可使用一次性喉镜片。
清洁和消毒过的喉镜镜片和镜柄应进行包装储存以防污染，每个喉镜片应单独包装。
(韩玲样 卢珊）
消毒后的氧气湿化瓶如不能及时干燥，会导致细菌滋生，受污染的湿化瓶又可导致湿化液污染，从而使带细菌的气溶胶进入患者呼吸道，造成发生呼吸道感染的风险。美国疾病控制与预防中心（CDC）指出，如果湿化瓶经冲洗后能够完全干燥，引起医院获得性肺炎的可能性会降低。
氧气湿化瓶可采用以下干燥方法：无菌纱布擦干、高压气枪吹干、干燥箱烘干、湿化瓶清洗消毒机一体化干燥消毒。
湿化瓶和内芯消毒干燥后应置于洁净、干燥、密闭的容器/包装袋内保存。有条件的医疗机构可使用一次性塑封袋、纸袋或无纺布独立包装、存放。无条件的医疗机构可选择洁净容器保存，容器定期清洁消毒。
(唐红萍 孙庆芬 史庆丰）
是的。《卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知》曾规定：医疗机构应当遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。美国疾病预防与控制中心（CDC）也指出，氧气湿化装置能够产生大量的直径<4µm的气溶胶，当湿化液被细菌污染，产生的含有高浓度细菌的气溶胶将沉积于患者的下呼吸道，导致院内获得性肺炎的发生。使用灭菌水可以明显降低氧气吸入患者发生医院获得性肺炎的风险。所以，氧气湿化瓶的湿化液必须使用无菌水。
(唐红萍 孙庆芬 史庆丰)
雾化吸入器根据雾化原理的不同分为不同的类型，我们常用的是超声波雾化器和压缩式雾化器。其基本构成包括主机和配套使用的耗材，耗材包括喷雾器、面罩或口含器、送气管或螺纹管、贮药罐（多见超声波雾化器，也称水槽）等。
对于雾化吸入器及耗材的清洁消毒，应参考产品说明书提供的方式。当说明书与规范有冲突时，可借鉴湿热消毒的方法（煮沸80℃10分钟、90℃1分钟或93℃30秒）。
雾化吸入器主机外表面每日用湿布擦拭保持清洁，遇污染时擦拭消毒，可选择用75%乙醇、含氯消毒剂、季胺盐类消毒剂、消毒湿巾等。需要注意的是，对于压缩式雾化器，应每进行10～20次吸入治疗后，检查其压缩机前板上的过滤器，如有变灰色或棕色、堵塞、潮湿时，应予更换，不能清洗和重复使用。
对于雾化吸入配套耗材，临床常见的做法是每个患者在治疗期间仅使用一套直到该项治疗结束。考虑专人专用交叉感染风险低，并可以节省费用，减轻医疗负担，减少环境污染，可使用非黏膜刺激消毒剂高水平消毒（含氯消毒剂因有黏膜刺激性不建议使用），干燥保存；注意做好标识，避免混用。需要强调的是，随着复用次数增加，感染风险也随之增加。
（张波 张辉文 卢珊）
简易呼吸器通常接触人体的完整皮肤和黏膜，属于中度危险性物品，“一人一用一消毒”，应达到中水平以上消毒水平。由于呼吸器面罩表面凹凸不平，易残留患者口腔及咽喉部分泌物，使用后如清洗消毒不到位，易造成交叉感染。具体的清洗消毒程序如下：①清洗：可选择手工清洗，也可选择清洗消毒机进行清洗。清洗时将可拆卸的部分进行充分拆卸，使用酶清洗剂浸泡，并用毛刷或其他清洗工具彻底刷洗，使残留在简易呼吸器表面的污渍被彻底清除。②消毒/灭菌：除了清洗消毒机以外，临床常用的消毒/灭菌方法有：消毒液浸泡消毒，有条件的医疗机构也可选择酸性氧化电位水消毒或进行低温灭菌。
消毒时可选用含有效氯500 mg/L消毒剂浸泡，将面罩、球囊、压力安全阀、进气阀、呼气阀完全浸没于消毒液中，使消毒液能够和内外表面充分接触，作用30分钟。注意，浸泡前将面罩内气体抽出，以免面罩漂浮不能完全浸没于液面下而达不到消毒效果。消毒后彻底漂洗干净，无菌巾擦干，不应自然晾干。
使用酸性氧化电位水消毒时，应遵循相关标准和要求，确保消毒效果。对于使用频率较低的医疗机构，推荐采用低温灭菌。
(唐红萍 孙庆芬 韩玲样）
《基层医疗机构医院感染管理基本要求》规定：超声探头（经皮肤、黏膜、食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到“一人一用一消毒或隔离”等。由于大部分B超探头的材料对普通消毒剂如含氯消毒液、75%乙醇、醛类消毒液和消毒方法（如紫外线、压力蒸汽等）的不兼容性，使得探头的消毒工作并不理想。国内多项研究显示，B超探头存在着细菌超标现象，可能成为医院感染的隐患。
那接触皮肤的B超探头到底如何清洁消毒呢？首先，应遵循产品说明书。不同厂商、不同型号的探头厂商推荐的清洁消毒方法不同。避免盲目选择消毒剂或消毒方法不而当造成探头损坏。其次，有条件的医疗机构可以使用抗菌耦合剂。
另外，针对B超探头，也有专用消毒湿巾问世，医疗机构应对消毒湿巾的有效消毒成份和探头材料的相互兼容性进行评估。如相互兼容，选择消毒湿巾对B超探头进行清洁消毒的依从性会更高。
由于腹部、心脏B超探头和听诊器、血压计袖带一样，一般仅接触患者完整皮肤，也有专家建议，B超探头仅进行清洁即可，如使用湿布擦拭，或检查前用75%乙醇清洁患者皮肤，检查后用湿布擦拭探头。
如果患者检查部位皮肤有破损，可使用探头保护套。如果是为多重耐药菌患者进行检查，也可使用探头保护套。
(唐红萍 孙庆芬 韩玲样)
止血带通常接触患者的完整皮肤，属于低度危险性物品，应“一人一用一清洁/消毒”。临床常用的消毒方法为用含有效氯250～500mg/L消毒液浸泡，作用时间10～30分钟，清水冲洗干净，干燥备用。被血液、体液污染时，根据污染的微生物种类选择合适的消毒剂和消毒方法。多重耐药菌患者应专人专用并及时消毒。如果条件许可，清洗消毒工作可由消毒供应中心集中处置，也可使用一次性止血带。
(唐红萍 孙庆芬 史庆丰）
《医疗机构消毒技术规范》和《病区医院感染管理规范》均要求：血压计袖带、听诊器等应保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。
听诊器和血压计在不同患者之间使用，如处理不当，则容易成为患者间原体传播的重要途径。国内有关研究显示，使用8天后的听诊器，其细菌定植率可高达98%。国外研究报道，听诊器在细菌、病毒传播方面也起着重要作用。因此，普通患者使用的听诊器、血压计袖带在使用中应保持清洁，被血液、体液等污染时应用流动水冲净擦干，再针对所污染的微生物种类选择有效的消毒方法。多重耐药菌患者使用的听诊器、血压计应专人专用，并及时消毒。
(唐红萍 孙庆芬 史庆丰）
体温计包括接触式和非接触式两个类型。接触式体温计根据接触部位不同，又可分为腋表、口表和肛表。非接触式体温计主要包括红外线感应体温计。不同类型的体温计，由于使用方式不同，所以引起感染的风险也不相同。体温计应根据其所致感染风险的不同程度来决定是否消毒与消毒方式。红外线体温计一般不直接接触人体，采取清洁或定期擦拭消毒即可；而腋表只接触人体完整皮肤，属低度危险性物品，采用低水平或中水平消毒即可，如75%乙醇浸泡，作用30分钟，擦干置于清洁干燥容器中备用或含有效氯500mg/L消毒剂浸泡，作用30分钟，冲洗擦干，置于清洁干燥容器中备用。口表和肛表因接触人体完整黏膜，属中度危险性物品，应采取达到中水平以上消毒方法。如用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡，作用30分钟，用清水漂洗干净，擦干置于清洁干燥容器中备用。
(唐红萍 孙庆芬 史庆丰）
电子耳温计是通过耳道测量人体体温的体温测量装备，具有快速、准确、携带方便、安全易用等优点。电子耳温计在使用过程中与患者皮肤接触，配备有专用一次性耳温套，为避免患者间的交叉感染，临床上耳温套要“一人一用”。耳温套有污垢或被血液、脓液污染时，应立即丢弃。耳温计外表面保持清洁。同时在使用的过程中若遇到需接触隔离患者，每次用后还需要对耳温计外表面进行消毒。
（唐红萍 孙庆芬 史庆丰）
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第4节 环境的清洁与消毒
空气净化是指降低室内空气中的微生物、颗粒物等，使其达到无害化的技术或方法。医院空气净化的方式主要有：①通风。②集中空调通风系统。③空气洁净技术。④紫外线消毒循环风。⑤紫外线空气消毒器。⑥静电吸附式空气消毒器。⑦化学消毒法。除通风和化学消毒法之外，以上提及的设备均属于医用空气净化消毒设备，在基层医疗机构常用的有紫外线消毒灯，循环风紫外线空气消毒器和静电吸附式空气消毒器（表4-3）。
表4-3 医院不同种类的空气消毒设备使用环境及注意事项
空气净化消毒设备 | 适用环境 | 使用注意事项 |
紫外线灯 | 室内无人状态 | 保持灯管表面清洁 |
循环风紫外线空气消毒器 | 室内有人状态 | 消毒时需要关闭门窗 |
静电吸附式空气消毒器 | 室内有人状态 | 消毒时需要关闭门窗，滤网定期清洗更换 |
以上3种空气消毒设施对于室内空气的消毒作用只是暂时性的，当消毒因子的作用消失，空气中的微生物又会繁殖和增长。
普通病房应首选自然通风以达到空气净化的目的。在选择空气净化设备时应综合考虑经济成本、操作便捷性以及对人体和环境的无害化程度。挑选空气消毒设备时需要注意是否已获得国家卫生和计划生育委员会消毒产品卫生许可批件。
（宋舸 卢珊）
我们通常所说的治疗室在2016年国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗机构内通用医疗服务场所的命名》中更名为“治疗准备室”，是为患者实施治疗前的准备工作、配制药液、存放无菌物品、清洁物品、药品的房间。使其保持清洁和空气质量良好是保障各项治疗操作安全的可靠保障，也是防止医院感染的重要措施。
治疗室通风不良时，可选用的空气净化方式有：①循环风紫外线空气消毒器、静电吸附式空气消毒器或其他获得国家卫生和计划生育委员会消毒产品卫生许可批件的空气消毒器消毒。②紫外线灯照射消毒。③化学消毒。④能使消毒后空气中的细菌总数≤4 CFU/5min（直径9cm平皿），并且获得国家卫生和计划生育委员会消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。
考虑到治疗室经常会有护士进出活动，紫外线灯照射消毒和化学消毒均不适合有人情况下使用，因此，针对基层医疗机构推荐使用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器。
（宋舸 卢珊）
门诊输液室、诊室空气净化首选方式就是自然通风，普通门诊诊室不需要安装紫外线灯等消毒设备。当自然通风不良时，输液室可选择机械通风、紫外线消毒等其他消毒方式，自然通风取决于良好的气候条件，因此需要注意保证开窗通风的效果，应根据季节、室外风力和气温，适时进行通风。
有研究表明自然通风是降低室内空气污染的有效措施。医院环境中空气质量是影响疾病传播的重要因素之一，为降低室内空气中菌落数，医院内常用紫外线照射和化学消毒剂对空气进行消毒，这些方法虽能杀灭病原体，但对人员和环境也带来不利影响，并且无法动态对空气进行消毒，停止消毒以后，微生物迅速回升。自然通风能在短时间置换室内空气，降低空气中的微生物含量，对人体无害。冬季室内外温差大，室外气流速度快，应定时开窗；春夏秋季室内外温差小，气流速度慢，可持续开窗或开窗时间每天累计2小时以上，以有效降低单位体积内空气中的菌落数。
（宋舸 卢珊）
循环风紫外线消毒机的优势是可在有人的情况下对空气进行消毒，因此在医院里得到了广泛应用。让大家困惑的是，购置循环风紫外线消毒机时常未与供应商签订维护合同，使用多年从未对消毒机内部的紫外线灯管进行过辐照强度检测，是否需要检测强度？如何检测？
循环风紫外线消毒机中的紫外线灯为高强度灯管，辐照强度达10000μW/cm2,医院里配置的紫外线辐照计或指示卡无法对其进行检测。合格的消毒机均已通过国家卫生和计划生育委员会技术审查，其技术参数规定了紫外线灯管寿命。因此对于医院来说，不需要测定紫外线灯管强度，只需按照累计使用时间更换就可以，或者参照产品说明书进行维护、保养。在使用过程中，可以定期对消毒机使用后的空气质量进行微生物学监测，以间接评估循环风紫外线消毒机的消毒效果。
另外，还有一些循环风紫外线消毒机内部配置有紫外线强度自动检测装置和控制面板上显示紫外线强度，因此在选择产品时可以予以注意。
（宋舸 张辉文 卢珊）
紫外线灯的更换不是根据照射累计时间而定的。当辐照强度降低到要求值（70 μW/cm2）以下时，应及时更换。
我国对于紫外线灯的平均寿命做出了规定，应不低于5000小时。《医疗机构消毒技术规范》中要求，紫外线灯生产单位应提供实际使用寿命。功率≥30W的紫外线灯使用寿命，由新灯的强度降低到70μW/cm2的时间，或降低到原来新灯强度70%的时间，应不低于1000小时。也就是说1000小时是紫外线灯的最低使用寿命，而不是更换指标。
临床工作中，经常遇到紫外线灯使用时间累计达到1000小时，即使辐照强度在70μW/cm2以上时仍给予更换，这是不可取的，造成了浪费。另外还有一种情况，紫外线灯使用时间累计达到1000小时，辐照强度在70μW/cm2以上时，不更换灯管，但使用时间记录从0开始，这也是不可取的做法。
（宋舸 张辉文 卢珊）
擦拭紫外线灯管的目的是为了清除紫外线灯管上的灰尘，灰尘会影响紫外线的穿透作用。WS/T367-201《医院空气净化管理规范》推荐使用75%～80%乙醇溶液。使用75%乙醇可以快速干燥、不留水痕，且方便易得。而清水擦拭干燥过程慢，会留水痕，故不推荐。95%乙醇擦拭也可达到快速干燥、不留水痕的目的，但医院购买者不多，不如75%乙醇容易得到。
（宋舸 卢珊）
高频接触表面是指患者和医务人员手频繁接触的物品表面，这些部位易被微生物污染，包括：床护栏、床上用品、床旁桌、血压计、静脉注射泵、呼叫器按扭、尿收集袋、马桶、楼梯扶手、电源开关、水龙头、门把手、计算机等。
患者周围有两类表面非常容易受到感染者或定植者所排出的病原体的污染，应重点关注。一类是多孔表面，包括床垫、被褥、枕头等。另一类是非多孔表面，包括病床、床边桌、医疗设备表面等。
这些无生命的环境表面充当着“储菌库”的角色，成为医院感染的重要污染源。因此，提高环境卫生质量在降低医院感染率特别是在减少多重耐药菌流行中发生率有着重要意义。
（王 超 史庆丰 韩玲样）
环境表面的病原微生物是造成医疗相关感染的重要原因，部分病原菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）以及艰难梭菌等，可在医院干燥表面存活数天至数个月，通过日常接触或污染造成患者的感染。有研究显示，医院环境表面MRSA污染率可高达1%～27%，在烧伤病区和外科手术病区表面污染率更高；在有VRE阳性患者病区中，7%～29%的环境区域同样会被污染。环境表面病原菌与患者皮肤分布几乎一致，因此环境表面可以说是患者的“第二层”皮肤。
医务人员手被污染的主要原因是在污染的环境表面停留时间过长，接触患者以及必要的检查也会造成污染，从这个角度来看，医护人员接触污染的环境表面等于直接接触患者的皮肤。因此手接触污染的环境表面所带来的危害与接触感染或定植患者皮肤几乎一样。
（王 超 史庆丰 韩玲样）
无论是感染者还是定植者将病原菌播散到医疗环境的表面，如未妥善处理，将造成病原微生物在医疗环境表面和患者之间相互传播。如：
(1)微生物在被污染的环境表面、设备中持久存在，若环境表面和设备没有得到及时正确的清洁消毒，容易造成传播。有研究显示，前任患者出院后，没有进行充分消毒的床单元可成为下一位住院患者感染的独立危险因素，特别是当上一个患者是多重耐药菌感染患者时（如MRSA、VRE、艰难梭菌）。
(2)被污染的医护人员手在没有进行规范手卫生的时候，通过直接或间接接触环境表面，造成环境和手部相互污染。
(3)各种诊疗操作产生的气溶胶污染周围空气，暴露于这个空气当中的患者和医务人员也会受到影响。
(4)患者与患者的直接接触造成相互之间传播污染。
保持清洁的环境、清洁的双手、清洁的操作过程、清洁的产品、清洁的设备是“清洁卫生更安全”的重要组成部分，也是减少医院感染传播的重要因素。
（王 超 史庆丰 韩玲样）
医疗环境表面的主要病原微生物包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、克雷伯菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、艰难梭菌、诺如病毒、轮状病毒、乙型肝炎病毒(HBV)、人类免疫缺陷病毒（HIV）等。这些病原微生物可在干燥表面存活数天至数月不等，成为潜在的医疗保健相关感染重要致病源（表4-4）。
表4-4主要病原微生物在环境中的存活时间
主要病原体 | 存活时间 |
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 | 7天～7个月 |
耐万古霉素肠球菌 | 5天～4个月 |
不动杆菌属 | 3天～5个月 |
艰难梭菌芽胞 | 5个月 |
诺如病毒 | 8小时～7天 |
铜绿假单胞菌 | 6小时～16个月 |
克雷伯菌属 | 2小时至30个月，甚至30个月以上 |
HBV/HIV | >7天 |
轮状病毒 | 6～60天 |
病原菌的致病剂量通常与病原菌的毒力因素、感染途径以及患者的免疫状态有关，不同的致病菌致病剂量存在较大的差异，如MRSA只需4个细菌菌落即可感染，艰难梭菌的7个孢子即可致病。
（王 超 史庆丰 韩玲样）
消毒湿巾以无纺布为载体，吸附消毒液或消毒液+表面活性剂，利用对环境表面的擦拭过程释放消毒因子，对环境表面病原微生物实施杀灭。
消毒湿巾与传统的消毒方法（抹布+水桶+含氯消毒液）相比，有以下几点优势：
（1）即拿即用，节省人力，依从性好。不需要花费时间配置溶液、清洗抹布，也不需要清除消毒剂残留，清洁消毒一步完成。
（2）目前，常用的消毒湿巾主要成份为季铵盐类与低浓度醇类及双胍类的复合配方，与含氯消毒剂相比，具有低腐蚀性、低刺激性，保湿时间比较长（达10分钟），杀菌效果佳，与设备兼容性更好。
（3）使用消毒湿巾可以杜绝消毒溶液误配事件的发生，并减少清洁和消毒过程中因抹布反复使用并浸于消毒液而造成的交叉污染。
那选择消毒湿巾时应注意哪些问题呢？
（1）杀菌谱要有针对性。查看产品的相关检测报告，如该产品的测试结果显示可杀灭金黄色葡萄球菌，只能说明产品对金黄色葡萄球菌有效，而不能说对金黄色葡萄球菌在内的所有革兰氏阳性菌均有效。
（2）湿度能够达到0.6g/cm2。这意味着湿巾所消毒的面积相对较大。
（3）材质好。材质不但要手感舒适，更重要的是在释放消毒因子的时候没有任何的阻碍，如果材质选择不佳，在擦拭的过程中，容易只留下水而不是消毒因子。
消毒湿巾在欧盟、北美等发达国家已有10余年使用史，效果已得到肯定，消毒湿巾代替传统消毒法将成为环境表面清洁消毒的主要趋势。
（王 超 史庆丰 韩玲样）
“每天查房连续使用听诊器，随身又没带酒精棉球，做手卫生时顺便用手消毒剂擦擦听诊器可以吗？”国内有研究显示，使用手消毒剂和75%乙醇消毒听诊器，均能达到消毒效果。另一项研究表明，手消毒剂应用于体温计、病历夹、呼吸机键盘、吸引器开关等低度危险性物品，消毒效果与含氯消毒剂一样。从工作的便利性来讲，由于手卫生的推广，手消毒剂基本上能做到随手可得，省却了回到治疗室找消毒剂的往返时间，并且不需要配制，简化了流程，提高了工作效率。但这是否表明手消毒剂可以用于物体表面的消毒呢？
消毒剂按照作用对象不同，分为人用消毒剂和物用消毒剂。人用消毒剂即皮肤黏膜消毒剂，用于活组织和皮肤；物用消毒剂只适用于无生命的物体。在美国，人用消毒剂由食品药品管理局按照药品进行管理，物用消毒剂由环境保护局按照抗菌杀虫剂进行管理；在我国则均按照消毒产品进行管理。两者使用的基本原则是，皮肤消毒剂仅用于皮肤，而不适用于物体表面消毒，反之亦然。
我国分别出台了《手消毒剂卫生要求》和《普通物体表面消毒剂的使用要求》，规定了这两类消毒产品的技术要求、检验方法、使用方法、标签说明书及使用注意事项。就两者杀菌的关键指标来看，悬液杀菌率均达到99.999%，手消毒剂还增加了对真菌的杀灭效果，而且杀菌时间要求更短；再看毒理安全性，手消毒剂无论在刺激性还是毒性方面，都比物表消毒剂更严格；此外，一些手消毒剂含有胍类和季铵盐类杀菌成分，具有一定的持续抑菌时间，与酒精、含氯消毒剂相比是一项优势。但是，手消毒剂并未有物体表面的实验室试验和现场实验。再者，从经济学角度来讲，手消毒剂与普通物体表面消毒剂（如含氯类消毒剂、过氧化物类消毒剂、季胺盐类消毒剂等）相比成本更高。因此，不推荐使用手消毒剂进行物体表面的消毒。
（陈亚男 卢珊）
清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上到下，由里到外，由轻度污染到重度污染。对易受污染的环境表面，按“由洁到污”的顺序进行清洁消毒工作。先擦拭接触相对较少的环境表面，如饮水机、电视机、电视柜、输液架等；再擦拭经常接触的如床旁桌、床头、床尾、床栏、输液座椅等；最后清洗消毒洗手盆、水龙头手柄、地面。拖地时，按照“后退式”方式进行。
有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。清洁单元是将临近患者区域内的所有环境物表视为一个独立统一的区域，如该患者使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微量泵等视为一个清洁单元。一个清洁单元结束后，再进行下一个清洁单元的清洁工作。
（丁韧 张辉文 卢珊）
输液椅、诊室桌面等属于高频接触表面，由于经常被患者的手频繁接触，可能成为潜在的病原体储菌库，虽然这些表面的微生物通常不会与感染直接相关，但可以通过手的接触在医院内传播。因此，做好输液椅、诊室桌面等高频接触表面的清洁消毒是减少环境微生物导致的医院内感染发生的基本措施。
按照被微生物污染引起传播的潜在危险性，输液椅、诊室桌面等选择中、低效消毒剂即可。环境表面常用消毒剂能够达到中水平消毒的有75%乙醇，可杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒；能够达到低水平消毒的有季胺盐类消毒剂，可杀灭细菌繁殖体、真菌、亲脂类病毒，需要注意的是，部分双长链季铵盐类为中效消毒剂。其他常用到的如含氯消毒剂、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢则可以达到高水平消毒，不同的浓度分别适用于结核杆菌、芽孢和病毒污染的表面。
需要说明的是，“杀灭结核杆菌”只是说明消毒剂具有广谱杀菌能力，而并不会阻断或预防医院内结核的传播，因为结核不会从环境物表中获得。
化学消毒剂的选择和使用需要根据产品说明书，要考虑被消毒物品的材质、存在的微生物数量与种类以及环境表面有机物污染状况（即脏污程度）。
（陈亚男 卢珊）
不锈钢为含铬或镍﹑钛等元素的合金钢，具有光滑硬质、耐腐蚀和不锈的特性。《WS/T 367-2012医疗机构消毒技术规范》中指出：物体表面的消毒，宜考虑表面性质。光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射。化学消毒剂的选择和使用需要根据产品说明书，要考虑被消毒物品的材质、存在的微生物数量与种类以及环境表面有机物污染状况（即脏污程度）。对于低度危险性物品为不锈钢材质者，可供选择的消毒剂种类较多，如75%乙醇、次氯酸钠、季胺盐类、酚醛类、碘伏等。
（陈亚男 覃金爱 卢珊）
门诊诊查床上最常用的物品有床单、枕套和枕头，一般接触患者的衣服、完整皮肤、头发等部位，属于低度危险物品。更换的通用原则是：在不同的患者之间需要更换，被污染时随时更换。
门诊诊查床不同于病床，通常来说不直接与患者皮肤接触，仅枕套与患者有直接的接触，且接触时间很短，因此枕套建议可每天更换。对于未使用床单覆盖的皮革类诊疗床需每日擦拭保持清洁，有血液和体液污染时需及时清洁消毒。而对于可能直接接触患者皮肤或接触时间较长的诊疗床（如按摩室、理疗室、针灸室等）建议床单与枕套（巾）每人更换；对于容易被患者体液、血液、排泄物、分泌物污染的（如妇产科、皮肤科等）诊查床的床单，应严格执行一人一换，或使用一次性床单、垫巾。
（丁韧 覃金爱 卢珊）
环境与物体表面清洁消毒的基本原则是：一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
1.对于含小量血液或体液（通常＜10 ml）等物质的溅污 可先用吸湿材料如布类、纸类、棉球等将其清除，如污渍已干涸，可使用含有效氯500 g/L消毒剂、消毒湿巾或75%乙醇棉球擦去，然后使用含消毒液的抹布或消毒湿巾擦拭污染表面，作用30分钟。
2.对于被血液、体液（通常＞10 ml）等污染的物体表面 建议采用含有效氯2000 ~5000 mg/L消毒剂的抹布或消毒干巾覆盖污染物上，用覆盖物吸附清除污染物，后采用含有效氯2000 mg/L消毒剂浸泡的抹布或消毒湿巾以污染表面为中心，由外向内擦拭物体表面，作用30分钟。
（陈亚男 卢珊）
普通门诊诊室内的办公桌、椅子、诊查床、电脑、更衣柜等属于家政卫生表面。通常来说，绝大部分的室内家政卫生表面根据其表面的特点及污染的类型和程度，需要每天进行清洁；当有血液、体液污染时应及时清洁和消毒；发热门诊、肠道门诊等特殊诊室则按照相关要求清洁消毒。
尽管医院会制订环境清洁和消毒的制度，但是在日常落实上仍有很多困难，医务人员常常不清楚各种不同的物品由谁负责清洁与消毒。因此，很有必要以书面的形式明确医务人员和保洁员各自负责的仪器和环境表面清洁，并确保执行。对于环境物表清洁消毒的频率，需要用危险评估的方法来确定合适的实施策略。
（丁韧 卢珊）
是否常规使用化学消毒剂对医院地面和低度危险性物品进行消毒是有争议的。低度危险性环境表面包括床栏、床旁桌、食物器皿、病房家具和地面。
对于地面而言，因其对医院感染的影响甚微，分别使用清洁剂和消毒剂清洁地板时，医院感染发生率没有差别，所以只使用清洗剂清洁地板即可。另外一种观点认为，不管是清洁剂还是消毒剂，都可以使用，因其能够降低微生物数量。但是，地板消毒几小时后，细菌数量会逐渐回升到消毒前的水平。
对于其他物体表面（如床栏、床旁桌、呼叫按钮、监护仪、微量泵、床帘、门把手、计算机等）来说，由于患者和医务人员的手频繁接触，属于高频接触表面，可能会通过医务人员的手导致病原菌的传播，因此，应定期进行低水平消毒。
综上所述，按照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》要求，环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。不同风险区域应实施不同等级的清洁与消毒管理。但有一点需要注意，任何区域的地面或物体表面受到患者血液、体液等明显污染时，均需进行清洁和消毒。
（丁韧 张辉文 卢珊）
随着计算机在医院内的广泛使用，键盘已经成为重要的微生物存储地，可检出耐药金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等。电脑键盘清洁消毒的方法和频率都是值得探讨的问题。
有研究对比了含2%葡萄糖酸洗必泰的复合型消毒剂（CHG）与含氯消毒产品对电脑键盘消毒效果，结果表明2%CHG对于键盘的清洁度、细菌下降情况、抑菌效果均优于含氯消毒剂。研究最后建议：在普通病房，每天一次使用2%CHG擦拭环境表面可起到防控院内感染的作用；而对于ICU等高危科室，建议每4～6小时擦拭一次。
另有研究表明，对键盘使用广谱低水平消毒剂擦拭5秒，就可以轻易达到消毒效果，但由于电脑键盘表面不平整、缝隙较多封闭性不佳，直接擦拭不易达到彻底消毒目的，且擦拭难度较大。
因此，对于电脑键盘这类医务人员手频繁接触、难以清洁的环境表面（如牙科综合治疗椅控制开关、灯把手、治疗台等）采取屏障保护性覆盖是非常方便简捷和有效的措施。可用于屏障保护的覆盖物有塑料薄膜、铝箔、防水纸等，实行一用一更换。采用一次性塑料薄膜覆盖时，可于每天工作结束后直接取下丢弃；采用键盘膜覆盖时，可在每日工作结束后，采用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。此外，条件许可时，可直接选择“可水洗”的密封式键盘。
（陈亚男 覃金爱 卢珊）
单个拖布、抹布的擦拭面积国内目前没有相关要求。在实际工作中，因为环境物品的污染程度不同，抹布大小、材质、清洁力不同，很难统一标准。
美国疾病预防与控制中心（CDC）建议医院使用拖把进行地面清洁时，每使用3间病房或间隔60分钟时应更换拖把头；在清洁大量体液、血液等污染物后应及时更换拖把或拖把头。我国2016年颁布的《WS/T510-2016病区医院感染管理规范》规定：擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换；擦拭地面的地巾（拖布）不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。
图4-5 抹布擦拭物体表面的“S” 形走势
抹布擦拭时，按照“S”形走势，勿重复擦拭已经清洁过的区域（图4-5）。当擦拭两个不同的物体表面或抹布变脏时，必须更换抹布，忌反转用另一面擦拭或重新浸泡使用。
（丁韧 覃金爱 卢珊）
“一块抹布、一个拖把、一盆水用到底”的情况非常常见，其原因不外乎保洁工具配备不足、保洁人员图省事或不知道这样做是错误的。如果将使用后的抹布或拖把重复浸泡，会造成清水、清洁剂、消毒液的二次污染，成为医院环境中细菌的播散源。同时抹布或拖把只浸泡不更换，会导致更为广泛的污染。因此，不应将使用后或污染的抹布或拖把重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。
正确的做法为：清洁工具应满足保洁工作的实际需要，准备足量的清洁抹布和地巾，放入清洁容器中并倒入清洁剂或消毒剂，使用后放入污物桶内，直至清扫结束，将污物桶内所有污染的抹布或地巾集中清洗消毒
（丁韧 张辉文 卢珊）
从理论上来讲，无论是门诊还是病房，抹布在使用时做到“一用一更换”，用后规范处理，就不需要分区使用、分色管理。然而在实际工作中，落实的难度非常大，一块抹布擦到底的现象非常普遍，作为患者也常常会有疑问“这块抹布在擦我的床旁桌前还擦了哪些地方”。因此，对清洁工具采用不同的颜色进行目视化管理在保洁工作中就显得尤为重要。不同区域的毛巾采用不同的颜色，既可以提醒保洁人员遵循“一用一更换”，也可以让质量管理人员轻松判断保洁工作是否规范，还可以免除患者的疑虑。
《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》中对于清洁工具的使用原则为：应分区使用，实行颜色标记。《北京市医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范》推荐采取清洁用具颜色编码，红色——卫生盥洗室，黄色——患者单元，蓝色——公共区域。英国医疗卫生服务国家清洁规范则要求按照国家患者安全机构（NPSA）下发的国家颜色编码系统作为标准，以确保一致性并提供清晰的指引来保障清洁用具不用于多个区域，减少交叉感染的风险。NPSA颜色编码为：红色——浴室、厕所及其空间内的水池和地面等；蓝色—一一般区域，包括病房、各部门、办公室等公共区域，以及公共区域的洗手池等；绿色——餐饮部、病区的膳食相关区域等；黄色——隔离区域。该颜色编码适用的物品范围包括抹布（复用或一次性的）、拖把、水桶、围裙、手套；清理餐饮部的器具。
对于各医院来说，清洁用具的颜色编码即可参照以上指南或规范，也可根据本单位的实际情况制订。通常来说，表达安全信息的颜色有红、黄、蓝、绿四种，分别有着不同的含义：红色很醒目，表示禁止、停止、危险等；黄色表示注意、警告；绿色提示安全；蓝色为指令标志。按照不同的颜色含义分别对应医院各区域的感染危险度级别，便于保洁人员和管理督查人员记忆。
（陈亚男 卢珊）
门诊的拖把是否需要分区使用，应根据所使用拖把的类型和处置方式分别对待。
目前很多医疗机构仍在使用头部不可拆卸的拖把，因此，需要按照清洁工具分区使用的原则，并实行颜色标记管理。最简单的做法是在拖把杆上粘贴颜色标识，且储存时也应避免拖把头的交叉污染。采取颜色标记管理时，宜与抹布采用相同的颜色编码，包括保洁工作中所用到的水桶、手套等均宜配套，只能用于相同的区域。如戴红色手套使用红色抹布擦拭卫生间，用红色标记的拖把擦拭卫生间的地面。
若采用扁平脱卸式地巾，并能做到机械清洗、热力消毒、机械干燥备用、规范使用时，可不需要采取颜色标记管理。
（陈亚男 卢珊）
抹布、地巾的清洗方式包括手工清洗和机械清洗，消毒则主要包括化学消毒剂浸泡消毒和热力消毒两种。① 选择手工清洗、消毒时，先将抹布和地巾分别清洗干净，然后使用消毒液浸泡消毒30分钟后清洗干燥备用。抹布可用250 mg/L的有效氯消毒剂，地巾可用500 mg/L有效氯消毒剂。② 有条件的医疗机构宜采用机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用的处理流程。热力消毒要求 A0值[A0值是评价湿热消毒效果的指标，指当以Z值表示的微生物杀灭效果为10K时，温度相当于80℃的时间 （秒）。A0值600是复用清洁工具消毒的最低要求]达到600及以上，相当于80℃持续时间10分钟，90℃持续时间1分钟，或93℃持续时间30 秒即可达到消毒效果。
不论采用手工清洗化学消毒剂浸泡消毒，还是选择机械清洗热力消毒，最终都可达到要求的消毒效果，故分区使用的抹布或地巾可以放在一起清洗、消毒。
（陈亚男 卢珊）
烘干机是洗涤机械中的一种，一般在织物清洗消毒脱水之后，用热空气来除去织物中的水分，达到快速干燥的目的。大型医疗机构大多配备在洗衣房使用，用于织物的干燥处理，与消毒操作不相关，故使用烘干机并不能达到消毒抹布或地巾的目的。
对于抹布、拖布类物品的处置，有条件的医疗机构可使用符合热洗涤要求的自动清洗消毒设备进行集中处理，而无须额外进行化学消毒。热洗涤条件要求为：温度75℃，时间>30分钟或消毒温度80℃，时间>10分钟或A0值>600[A0值是评价湿热消毒效果的指标，指当以Z值表示的微生物杀灭效果为10K时，温度相当于80℃的时间（秒）。A0值600是复用清洁工具消毒的最低要求]。
而在基层医疗机构，基本上仍采用手工清洗与化学浸泡消毒的方式。因此，需要按照《医疗机构消毒技术规范》的要求对抹布和地巾进行消毒，在清洗干净条件下，抹布采用250 mg/L含氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30分钟（图4-6），拖布、地巾采用500 mg/L含氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。
图4-6 抹布浸泡桶
（陈亚男 张辉文 卢珊）
一次性鞋套在医院内尤其是重症监护病房（ICU）、血液透析中心、消毒供应中心、内镜室、手术室等一些重点部门广泛使用，省去了脱鞋换鞋的麻烦，保持了环境区域的清洁，减少了保洁工作量。
贾建侠等对外科ICU的一项研究发现，穿一次性鞋套对改善空气和物体表面细菌的污染情况及预防医院感染的发生无实际意义，反而不同程度地增加细菌的污染和医院感染发病率。这主要是因为人们穿一次性鞋套后，鞋表面积增大，行走时带起的尘埃数增加，同时穿一次性鞋套时还可能导致手部的污染。而国外学者Weightman等研究证明，为减少空气污染，对进出门诊手术室人员没有必要使用鞋套。
取消一次性鞋套，不仅可以减少手部污染的概率，还减少了使用科室对外来人员穿脱鞋套的管理工作，降低了成本支出。目前已经有不少医院取消了一次鞋套的使用，而是通过加强地面保洁频次来保证医院环境的清洁。
WS/T509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》已经明确：医务人员和探视者进入ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。
综上所述，从预防医院感染角度来讲，不需要使用一次性鞋套；从环境保洁来讲，可结合当地外部环境清洁度考虑是否使用鞋套。当来访者较多或鞋子较脏时，在进入某些特定的、对环境要求较高的科室可考虑临时性使用或粘性地垫。
（丁韧 张辉文 卢珊）
清洁的频率取决于环境、污染程度和患病人群的易感性，如普通儿科或肿瘤诊室应增加清洁频率（可每日若干次），而成人内科诊室可减少清洁频率（可每日1次）。不同等级的风险区域的日常清洁与消毒频次及标准可参考下表。
表1-2 不同等级的风险区域的日常清洁与消毒频次及标准
风险等级 | 环境清洁 等级分类 | 方 式 | 频率 (次/d) | 标准 |
低度风险区域 | 清洁级 | 湿式卫生 | 1～2 | 要求达到区域内环境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等 |
中度风险区域 | 卫生级 | 湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁 | 2 | 要求达到区域内环境表面菌落总数 <10 CFU/cm2，或自然菌减少1个对数值以上 |
高度风险区域 | 消毒级 | 湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁 | ≥2 | 要求达到区域内环境表面菌落总数符合GB 15982要求 |
高频接触的环境表面，实施中、低水平消毒 | ≥2 |
注：①低度风险区域：基本没有患者或患者只做短暂停留的区域。如行政管理部门、图书馆、会议室、病案室等。②中度风险区域：有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。③高度风险区域：有感染或定植患者居住的区域，以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域，如感染性疾病科、手术室、产房、重症监护病区、移植病房、烧伤病房、早产儿室、导管室、洁净病房、新生儿室、血液透析病房、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面。④任何区域、地面或物体表面受到患者血液、体液等明显污染时，均需先用吸湿材料（纸巾/布类）去除可见的污染物，再清洁消毒。
（丁韧 卢珊）
保洁人员普遍存在年龄偏大、文化层次低、流动性大等特点，因此应避免枯燥的理论知识灌输，可从以下几个方面予以关注。
1.培训内容 根据保洁人员的工作内容来确定，应包括医院感染预防的基本知识和基本技能，如：①保洁人员职责、保洁工作内容及清扫频次、保洁管理要求与原则、新理念、新方法等。②保洁用具的规范放置与正确的清洗、消毒、存放、使用方法等。③工作中的着装要求、手卫生知识、手套和口罩的正确使用。④医院环境、地面、物体表面的保洁方法、保洁完成后应达到的标准以及消毒剂的正确配制和使用等。⑤医疗废物的危害和分类处置要求、针刺伤的处理与报告等。
2.培训方式与频次 可采用互动式教学、看图片与视频、实物讲解、实际工作中进行提问与演示、老员工带教新员工、优秀保洁员现身说法等各种形式。有条件的话，可运用新技术如荧光标记法、ATP法等对保洁质量进行可视化、快速的现场评价与反馈，能够达到较好的培训效果；培训次数可结合本单位实际情况，注重不断强化学习。
3.职责归属 医院感染管理专职人员、临床护理人员、医院后勤保障人员、保洁管理人员等均有对保洁人员进行培训的职责。病区医院感染管理小组应定期对其进行考核。
最近一项研究表明，医院保洁工作不到位，竟然不是因为缺少培训，而是工作流程不顺畅和得不到医护人员的肯定和表扬。这也提醒我们，保洁培训需要重视人文关怀。
（丁韧 卢珊 刘滨）
有效的清洁可以达到低水平消毒的效果，但是许多基层医院并不重视环境清洁。因此，对保洁质量进行监管是环境感染控制的重点。对于基层医院来说，常用的评价方法主要是目测法、嗅觉法和擦抹法。随着监测技术的不断发展，一些新的技术更能直观、快速地评价保洁质量，并达到教育培训的目的。保洁质量评价的方法有以下类型。
1.目测法 采用统一的现场检查表格，目测抽查区域、房间的物体表面、墙面（角）是否有灰尘、杂物、污垢、碎屑、蜘蛛网等。
2.嗅觉法 对一些特殊的区域，嗅觉监测是否有异味存在，如公共厕所内是否可嗅到氨气等异味。
3.擦抹法 检查者可戴白色手套或用清洁纱布等，对抽查的区域、房间的物品表面等处进行擦抹，检查是否有积尘。
4.化学法 ①荧光标记法：在保洁人员进行保洁工作前，预先使用荧光笔在高频接触表面进行标记，清洁工作完成后借助紫外线灯检查荧光标记是否被有效清除。②荧光粉迹法：在保洁人员进行保洁工作前，预先将荧光粉撒在高频接触的环境表面，保洁工作完成后借助紫外线灯检查荧光粉是否被扩散。③ ATP生物荧光检测法：按照ATP监测产品的使用说明书执行。
5.微生物法 采用微生物培养的方法评价保洁效果。
（丁韧 卢珊）
参考文献
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[7]Wiemken T L, Curran D R, Pacholski E B, et al. The value of ready-to-use disinfectant wipes: compliance, employee time, and costs[J]. American Journal of Infection Control, 2014, 42(3):329-330.
第五节 常用消毒剂的使用
高水平消毒剂能够杀灭一切细菌繁殖体，包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子、绝大多数细菌芽胞；中水平消毒剂能够杀灭分枝杆菌、细菌繁殖体、大部分病毒和大部分真菌，但不能杀灭细菌芽胞；低水平消毒剂在一定作用时间内（≤10分钟）能杀灭大部分细菌繁殖体（分枝杆菌除外）、某些真菌和亲脂病毒。
高、中、低水平消毒剂能够达到的消毒水平并不是固定不变的。例如一些化学消毒剂在延长作用时间后（3～12小时）可将芽胞杀灭，被称为化学灭菌剂。但这并不意味着这类消毒剂一定能够达到灭菌水平，在同样的浓度下，如果缩短暴露时间（如2%戊二醛作用20分钟），则仅能达到高水平消毒。我们常用的高水平消毒剂次氯酸钠，当有效氯>100mg/L，作用时间≥1分钟时，为低水平消毒；当有效氯≥1000mg/L，作用时间≥1分钟时，可达到中水平消毒。
因此，高、中、低水平消毒剂虽然已经有明确的分类，但是否能够达到相应的高、中、低水平消毒效果仍需按照使用浓度和有效的作用时间来判断。
（王玉兰 卢珊）
在《医疗机构消毒技术规范》中，针对不同的情况，推荐的含氯消毒剂浓度有400～700mg/L、1000mg/L、2000～5000mg/L、10000mg/L等。而在临床工作中，为方便配制和记忆，使用500mg/L和2000mg/L两种浓度已经基本能够满足环境物表消毒的需求。500mg/L含氯消毒剂适用于日常环境表面、中低危险性物品及被少量血液污染表面的消毒。2000mg/L含氯消毒剂可达到高水平消毒，适用于被芽孢及特殊病原体污染的消毒，如气体坏疽病原体污染的诊疗器械，被患者大量血液、体液、排泄物、分泌物（＞10ml）污染的环境表面覆盖消毒。
配制方法以原液浓度为5%的含氯消毒液为例，配制成1000ml的含氯消毒溶液（表4-5）。
表4-5 不同浓度含氯消毒液配制比例
配制浓度（mg/L） | 取原液（ml） | 加水量（ml） | 含氯消毒液∶水 |
250 | 5 | 995 | 1∶200 |
500 | 10 | 990 | 1∶100 |
1000 | 20 | 980 | 1∶50 |
2000 | 40 | 960 | 1∶25 |
将高浓度的消毒液配成低浓度的消毒液， 配制公式为：
欲配制消毒液浓度X 欲配制消毒液数量= 所需原液数量 （公式4-1）
原消毒液浓度
例如：欲配制500mg/L（0.05%）含氯消毒剂1000ml，需要5%含氯消毒液多少ml？ 0.05% X 1000ml =10ml，10ml原液加990ml水即可配制所需溶液。
5%
泡腾消毒片的配制方法：每片含有效氯500mg，配制500mg/L，需要配制几升水，就加几片消毒片。如取1片放入装有1L水的容器内，即成有效氯500mg/L的消毒液。
（王玉兰 卢珊）
《医疗机构消毒技术规范》要求配置消毒液时使用蒸馏水稀释，该标准涵盖了环境、设备等物体表面和诊疗器械、器具的消毒；《普通物体表面消毒剂的卫生要求》稀释液是自来水，该标准适用于普通物体表面的消毒。由此可见，用于环境物表和不接触患者的用具消毒时，用自来水稀释是没有问题的。
但是用于呼吸机和麻醉机螺纹管及配件消毒、麻醉面罩、氧气湿化瓶等中度危险性物品浸泡消毒，宜选择蒸馏水稀释。主要是出于两方面的考虑：一是自来水中含有高浓度无机杂质，包括钙镁离子、硫酸根离子、硅酸盐离子等对消毒效果的影响；二是自来水的微生物污染状况未知，不管是管道直供还是经水箱储存后二次供水，均有可能在管路系统或储水箱内形成生物膜导致水质变差。因此，基层医院由于条件限制，用自来水配制时，需要充分考虑使用风险。
（王玉兰 卢珊）
含氯消毒剂常用的方法有：浸泡法、擦拭法、喷洒法、干粉消毒法。
1.浸泡法 将待消毒物品浸没于装有含氯消毒剂的容器中，加盖，浸泡时间根据不同的情况通常为10～30分钟。 浸泡消毒物品达到消毒时间后取出，将消毒液残留冲洗干净。
2.擦拭法 适用于大件物品或其他不能浸泡消毒的物品，如环境表面（患者床单位，病床、床头柜、桌椅、马桶、扶手、门把手、水笼头、呼叫按铃、电源开关等）的擦拭消毒，时间同浸泡法。达到作用时间后，用清水抹巾再次擦拭。
3.喷洒法 将消毒剂用水稀释为使用浓度，使用常规喷雾器或超低容量喷雾器进行喷洒。作用时间根据不同的情况通常为10～60分钟。因喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。
4.干粉消毒法 用于分泌物、排泄物消毒，加入含氯消毒剂干粉，使有效氯含量达到10000mg/L，搅拌后作用2小时；对医院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2小时后排放。
（王玉兰 卢珊）
含氯消毒剂在临床使用中常见的问题有：①储存过程中不能保证原液浓度在产品标示范围内，如放置在光照强烈的窗台上，光照作用易导致含氯消毒剂分解。②打开后不经常使用，致开启很长时间仍未用完。③配制时不能按照要求配制，如配制人员不用计量容器，而是随意取用。④使用过程中不能保证在要求的浓度范围内，如待消毒物品清洗后仍有较多水分时放入消毒液中，导致消毒液浓度稀释。⑤或未做到24小时更换。
含氯消毒剂水溶液不稳定，挥发性强，易分解，遇热、光照、有机物存在等因素时分解加速，其浓度随时间递减，因此要求现配现用。一般来说，如果通过管理手段能保证含氯消毒剂使用前、中、后的浓度，用于低度危险性物品消毒时可不必常规进行浓度监测；用于医疗器械消毒时，建议进行浓度监测。
（王玉兰 卢珊）
当然不是！皮肤消毒必须遵循规范流程，使用合适的消毒剂才能真正达到消毒作用。
无论是进行输液、外科手术还是其他有创操作，进行皮肤消毒是必需的程序，也是降低手术和有创操作相关感染风险的关键步骤。为了保证皮肤消毒效果，应该注意以下几点：
（1）彻底的清洁是保证消毒效果的前提：皮肤消毒前要视皮肤的污染
情况对皮肤进行不同的清洁。对于卫生情况较好，无明显肉眼可见污物的，直接消毒即可；对于卫生条件较差，有肉眼可见的污物时，应先对待消毒区域的皮肤进行彻底的清洁和去污，再进行皮肤消毒。否则会影响消毒效果。
（2）正确的消毒剂浓度：消毒剂的使用浓度是指消毒剂中主要有效成分的含量。切勿将消毒剂原液错误地当作100%的浓度进行稀释使用。每种消毒剂都有其效果最优、副作用最低的消毒浓度。比如乙醇在70%～75%的浓度时消毒效果最佳，过高浓度的乙醇会在细菌表面形成一层保护膜，阻止其进入细菌体内，难以将细菌彻底杀死。若乙醇浓度过低，则虽可进入细菌，但不能将其体内的蛋白质凝固，同样也不能将细菌彻底杀死。
（3）正确的消毒涂擦方式：肌内、皮下、静脉注射及针灸部位和各种诊疗性穿刺应以注射和穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转涂擦，涂擦范围直径≥5cm。涂擦2～3遍，或遵循所用消毒剂的使用说明书。中央静脉导管穿刺部位涂擦范围应≥15cm或者至少大于敷料面积，涂擦2～3遍，或遵循所用消毒剂的使用说明书。手术切口部位的皮肤消毒应在规范的手术前皮肤准备的基础上，用浸有相应消毒剂的无菌棉球、纱布或其他代替物，以手术野为中心，由内向外（污染手术如脓肿等由外向内涂擦消毒）涂擦2～3遍，涂擦范围应在手术野并向外扩展≥15cm。
（4）消毒剂足够的作用时间：暴露时间是指消毒或灭菌物品接触消毒或灭菌因子的作用时间，即消毒剂对微生物的杀灭时间。不同消毒剂的暴露时间不同。皮肤消毒剂的暴露时间通常1～5分钟，或者以所用消毒剂彻底自然干燥为准。如果达不到暴露时间，皮肤微生物未被彻底杀灭就进行侵袭性操作，极有可能随操作器械一起进入人体无菌组织或腔隙，甚至造成医院感染。不应该用无菌棉签或纱布来擦拭尚未干燥的消毒剂。
（5）消毒剂应在有效期内使用：消毒剂的有效期应参照使用说明书。消毒剂一经打开，应注明开瓶日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用方法及频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/ml。连续使用最长不应超过7天。
（张立国 史庆丰 王广芬）
化学消毒剂因本身具有一定的化学毒性，会给医务人员、患者和环境造成一定的安全隐患。医院常用的高效消毒剂，如含氯消毒剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、甲醛以及过氧化氢等，极易挥发且多数可用于空气的消毒。短时间接触这类高浓度消毒剂对医务人员的眼睛、皮肤和呼吸道黏膜具有强烈的刺激，并引起头昏、头疼、恶心、呕吐、虚弱、胸痛等临床表现；低浓度长期接触也会对医务人员的眼睛、皮肤和呼吸道造成一定损伤，同时对神经系统造成抑制。而敏感的人群暴露于挥发在空气中的任何化学消毒剂后均可能引发哮喘或反应性气道疾病。部分消毒剂还具有致畸、致癌、致细胞突变作用。因此医院场所应加强室内空气流通，定期开窗换气；病区环境表面消毒时不使用高水平消毒剂或灭菌剂；病区和诊疗区域不推荐喷洒消毒剂或常规喷雾消毒。
乙醇作为中效消毒剂，具有一定刺激性且极易挥发，对医务人员具有潜在的健康威胁；而其他中低效消毒剂，如碘伏、氯己定、苯扎溴铵酊、苯扎溴铵 / 溴化苄烷铵等，本身不易挥发且对人体黏膜刺激较小，未见对医务人员健康有损害的报道。
除医务人员外，使用消毒剂较多的保洁人员也应受到关注。有研究表明，保洁人员的职业病与多种消毒剂（如甲醛、戊二醛、含氯制剂等）的使用相关。因此，在配制和使用消毒剂过程中，应当采取防护措施（如手套、适当的通风设备），尽量减少暴露。
（史庆丰 卢珊）
参考文献
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[2]中华人民共和国卫生部.WS/T367-2012医疗机构消毒技术规范[S]//国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心.医院感染管理文件汇编（1986—2015）.北京：北京人民卫生出版社，2015：262-293.
[3]中华人民共和国卫生部，中国国家标准化管理委员会.GB 27952-2011普通物体表面消毒剂的卫生要求[EB/OL].(2012-05-01) ［2017-04-05］http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9488/201207/55362/files/fe2ca62630534c8a957a4cc500af6db8.pdf.
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[7]William A. Rutala, David J. Weber，the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities [EB/OL].(2008)[2017-04-10] https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf
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[10]贾维斯. Bennett & Brachman医院感染[M].第6版.胡必杰，陈文森，高晓东，等译.上海：上海科学技术出版社，2016.
第6节 隔离技术与职业防护
个人防护用品（personal protective equipment，PPE）是指能单独使用或联合使用，用于保护个人黏膜、气道、皮肤以及衣物免受感染性病原接触的多种屏障用品。主要包括手套、面部防护设备、防水围裙、隔离衣、防护服等。
1.手套 手套能明显降低病原体双向传播的风险，既能保护患者又能保护医务人员。
2.面部防护设备 包括口罩、护目镜与面罩。口罩可用于保护医务人员面部（特别是口、鼻）避免接触到感染性的血液或体液；护目镜是一种用于封闭或保护眼睛周围的护眼装置，主要用于防止微粒、水、化学物质以及防止血液、体液等侵袭眼睛。与护目镜不同，面罩可以保护除了眼睛以外的面部其他部位，并更好地保护面部和眼睛免受血液、体液飞溅污染。
3.隔离衣和防护服 隔离衣和防护服主要用于保护医务人员手臂、外露的身体以及衣物，避免血液、体液以及其他传染性未知物品的污染。在可能接触大面积血液、体液，或自身衣物可能被污染时，应穿戴防水的隔离衣。
4.防护鞋 防护鞋主要用于保护个人足部免受血液飞溅的污染以及锐器掉落而引起的伤害。
5.围裙 橡胶或塑料围裙可提供保护性防水屏障。美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐，医务人员在助娩或清洗医疗器械可能发生血液、体液喷溅时，或者收集医疗废物时，应穿戴防渗漏的围裙。
（王世浩 史庆丰 韩玲样）
关于个人防护用品的穿戴顺序，一直存在较多争议，诸如是先戴帽子还是先戴口罩、先脱污染严重的还是先脱清洁的个人防护用品（PPE）等。到底哪种顺序是正确的呢？
在《甲型H1N1流感医院感染控制技术指南（2009年修订版）》中，关于PPE的穿脱顺序要求如下。
1.穿戴防护用品应遵循的程序 ①清洁区进入潜在污染区：洗手→戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作服→换工作鞋后→进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。②潜在污染区进入污染区：穿隔离衣→戴护目镜／防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区。
2.脱摘防护用品应遵循的程序 ①医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手→脱隔离衣→脱鞋套→摘护目镜／防护面罩→洗手和／或手消毒→进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。②从潜在污染区进入清洁区前：洗手和／或手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和／或手消毒后，进入清洁区。③沐浴、更衣→离开清洁区。
在WS／T 311-2009《医院隔离技术规范》中，穿戴防护用品的程序与上述原则基本相同，但脱摘防护用品的顺序则有差异，要求是在摘下护目镜／防护面罩后再脱隔离衣。
在《埃博拉出血热医院感染预防与控制技术指南（第一版）》中则提出，穿脱个人防护用品时，为减少和避免脱卸过程可能的污染，建议先戴口罩再戴帽子，确保在脱卸时能最后摘除口罩；护目镜和防护面罩应在穿防护服前完成，脱卸时要先脱防护服再脱卸脸面部防护用品。
综上所述，个人防护用品的穿戴顺序应视所采取的隔离措施以及PPE的功能而定，如果是空气隔离或者飞沫隔离，建议先戴口罩再戴帽子，确保在脱卸时能最后摘除口罩；如果是接触隔离，那手套应是最后佩戴、最早摘下的。
（王世浩 韩玲样）
一次性医用口罩、外科口罩及医用防护口罩的区别主要有以下几点：
1.执行标准不同 目前这三类口罩的技术标准为《一次性使用医用口罩》（YY/T 0969-2013）、《医用外科口罩》（YY 0469-2011）和《医用防护口罩技术要求》（GB 19083-2010），可以通过查看产品外包装上标注的执行标准来判断产品属于哪类口罩。需要说明的是，许多产品外包装上标识的执行标准为YZB标准，YZB是指医疗器械企业注册标准，即企业自行制定的产品标准。遇到这种情况时，医疗机构应当向生产企业索取该产品标准，并与相应的国家标准或行业标准进行对照，以判断该产品是否符合有关标准。
2.形状不同 一次性医用口罩和外科口罩的形状都是长方形的，而绝大多数的医用防护口罩都是鸭嘴型的，之所以要设计为鸭嘴形状，是因为医用防护口罩密合性要求更高，鸭嘴形能够更好地与面部贴合。
3.性能不同 这三类口罩对于细菌过滤效率的要求是相同的，主要区别在于防水性和颗粒过滤效率两个方面。防水性能测量的是口罩在遇到血液、体液飞溅时的抗穿透能力。从下表可以看出，外科口罩与医用防护口罩均有防水性与颗粒过滤效率两方面性能的要求，而一次性医用口罩则没有要求；其次，外科口罩的防水性能要高于医用防护口罩；第三，医用防护口罩的颗粒过滤效率性能要高于外科口罩。
表4-6 不同类型口罩之间的区别
合成血液穿透 | 细菌过滤效率 | 颗粒过滤效率 | |
一次性医用口罩 | 无要求 | 不小于95% | 无要求 |
外科口罩 | 将2ml合成血液以16KPa（160mmHg）压力喷向口罩，口罩内侧不应出现渗透 | 不小于95% | 对非油性颗粒的过滤效率不小于30% |
医用防护口罩 | 将2ml合成血液以10.7KPa（80mmHg）压力喷向口罩，口罩内侧不应出现渗透 | 不小于95% | 1、2、3级口罩对非油性颗粒的过滤效率分别不低于95%、99%、99.97% |
4.适用场合不同 医用防护口罩具有良好的颗粒过滤效率，适用于医务人员接触空气传播和飞沫传播疾病患者时的职业防护；外科口罩具有较好的防水性能以及颗粒过滤效率，适用于手术、激光治疗、隔离及牙科或其他医疗操作时的佩戴，以及空气或飞沫传播疾病患者佩戴；而一次性医用口罩由于没有防水性能和颗粒滤过效率的要求，仅适用于一般诊疗操作时阻隔操作者口腔和鼻腔呼出的污染物。
（王世浩 卢珊 刘滨）
通常所说的N95口罩并不等同于医用防护口罩。
N95口罩只说明使用了N95滤材，口罩对非油性粉尘颗粒的过滤效率达到N95要求，并不一定是医用防护口罩。美国国家职业安全卫生研究所（NIOSH）根据滤料将呼吸防护器分类为N、P、R型口罩3个系列，每一系列口罩根据过滤效率又划分出3个水平：95.0％、99.0％、99.97％（简称95、99、100），共9个小类滤料。N代表其材质仅适用于过滤非油性粉尘；95代表其过滤效能至少达到95.0％。
从美国疾病预防与控制中心（CDC）网站上我们可以看到，3M公司生产的符合N95标准的口罩有十余种，但其中只有1860和9132两种型号是医用防护口罩。SARS期间国内很多医疗卫生机构储备、使用的N95口罩其实都是白色的8210型号，这是用于职业粉尘防护的口罩，并非医用防护口罩。
医用防护口罩是指口罩的过滤效果要达到N95要求（对非油性0.3μm颗粒的过滤效率不低于95%），同时还要具备表面抗湿性、合成血阻断性能等医用防护要求。目前我国医用防护口罩执行的标准是GB19083-2010。标准对医用防护口罩的外观、尺寸、鼻夹、过滤效率、气流阻力、合成血液穿透阻隔性能、表面抗湿性、阻燃性能、皮肤刺激性、标识等性能做出明确规定，并根据非油性颗粒过滤效率将医用防护口罩分为三个等级。各等级对应分别为：1级：过滤效率≥95%，2级：过滤效率≥99%，三级：过滤效率≥99.97%。
综上所述，N95口罩只是指对非油性颗粒过滤效率≥95%的口罩，有不同的类型分别适用于粉尘防护和医用防护。而医用防护口罩除了达到对非油性颗粒过滤效率≥95%的要求，还要同时具有合成血液阻隔性能、表面抗湿性等要求，即能够预防血液、体液喷溅的功能，适用于医疗环境中医务人员的职业防护。
（王世浩 刘滨 卢珊）
外科口罩由三层组成，外层阻隔体液、中间层吸附微粒、内层吸潮。可以从以下几个方面来区分外科口罩的内、外面。
(1) 根据颜色判断。不少外科口罩会使用颜色来标识口罩的内、外面，一般来说，深颜色的一面的为外面，而浅色一面的为内面。但这种方法不适用于口罩内外面颜色一样时。
(2) 金属条（鼻夹）在上，褶皱向下的一面为外面。佩戴后按压鼻夹，使口罩能与鼻、面部紧密贴合。当口罩受到血液、体液喷溅时，喷溅物不会积存于在口罩的褶皱内。
(3) 还可以采用测试防水性来分辨。如果向口罩表面滴水的话，不吸水的那一面为外面，吸水的一面为内面。
(4) 查阅使用说明书，或咨询生厂商。
在未能明确区分口罩内、外面之前，不建议使用该种外科口罩，以免增加医务人员感染的风险。
（王世浩 卢珊 刘滨）
医用防护口罩的防护效率与佩戴时间一直是使用者所关注的问题，然而对于医用防护口罩的佩戴时间一直存在较多争议，有专家认为医用防护口罩只能一次性使用，也有作者认为医用防护口罩可以重复使用，有的文献则建议使用2天。
目前国外包括世界卫生组织（WHO）对医用防护口罩的最佳佩戴时间也没有明确结论，美国国家职业安全卫生研究所（NIOSH）要求在以下情形下更换医用防护口罩：①受到患者血液、体液以及其他感染性因子污染时。②口罩被损坏时。③明显的呼吸阻力增加时。④污染较重的工作环境会导致比较高的过滤负荷，所以N-系列口罩的使用时限仅可延长到8小时，包括持续或间断使用。
而国内现行的《医用防护口罩技术要求》（GB 19083--2010）中并未对医用防护口罩是否可以重复使用以及佩戴时间做出要求，《WS/T 311-2009医院隔离技术规范》提出“医用防护口罩的效能持续应用6～8小时，遇污染或潮湿，应及时更换”。
北京市结核病胸部肿瘤研究所中心杜建等进行的研究显示，医用防护口罩的过滤效率随使用时间延长而逐渐减低，在第3天时其平均过滤效率为94.7％；佩戴5个工作日后，过滤效率降至92.0％；14个工作日后过滤效率仍在80.0％以上(80.6％)，因此指出医用防护口罩在佩戴3天时仍可以达到设计要求，而基于成本—效益考虑，该研究提出每周5个工作日使用2只医用防护口罩的更换频率。
基于以上文献及有关研究，笔者认为，在确定医用防护口罩未破损、未被污染以及呼吸阻力未增加的情况下，是可以重复使用的，佩戴时间可参考每周使用2只的更换频率；当使用环境污染较重时，医用防护口罩佩戴最长应不超过8小时更换。
（王世浩 刘滨 卢珊）
国内有调查显示，在戴口罩的护士中有48.9 %认为一层口罩效果不佳，需要佩戴双层口罩，这些护士主要集中在急诊室和儿科门诊。他们认为此类区域的患者多、密度大、疾病复杂、空气污染严重，是医院感染特别是呼吸道传染病发生的重点场所，而且部分患者虽无感染症状但可能处于潜伏期而具有传染性，因此出现防护过度。
对于纱布口罩，国内一项研究显示，24层纱布口罩的过滤效率为43.9%，略高12层纱布口罩（32.3％），但呼吸阻力却增加了几乎一倍。
佩戴双层一次性医用口罩或外科口罩会导致口罩与面部密合性上下错位，很难做到根据鼻梁形状塑造鼻夹；两层口罩易松动造成工作中不自觉用手频繁触摸面部；还会增加不舒适感，间接影响依从性和佩戴效果。因此，佩戴双层口罩并不能增加防护效果，还可因密闭性的破坏增加其自身感染的危险性。
口罩的过滤效果并非靠层数来决定，而是靠其佩戴时的密封性、过滤性和舒适性等多方面的因素决定。无论是佩戴双层纱布口罩还是医用口罩，均无助于防护性能的提高。根据防护需求选择使用相应的口罩类型才是发挥口罩防护作用的关键。
（王世浩 刘滨 卢珊 ）
一次性医用口罩是指用于覆盖操作者口、鼻及下颌，用于普通医疗环境中佩戴以阻隔口腔和鼻腔呼出或喷出污染物。一次性医用口罩大多为三层结构，外层具有阻隔体液的功能，中间为过滤层，内层具有吸湿性能，细菌过滤效率不得低于95%，口罩两侧进行气体交换的通气阻力不应大于49 Pa/cm2。有研究证明，随着过滤材料厚度、面密度的增大，过滤效率随之增大。因此，三层结构的一次性医用口罩要比两层结构的过滤效率高，也更安全。
判断一次性医用罩是否合格应根据其性能是否能达到YY/T 0969-2013的标准。由于目前一次性医用口罩产品多为YZB标准，提醒大家在购买时，应向生产者索取所执行标准的全文以及检测报告，以判断是否合格。
（王世浩 史庆丰）
口罩有耳挂式，也有系带式，外包装均注明了“符合YY 0469-2004《医用外科口罩技术要求》标准”，但它们是否都可以作为外科口罩使用呢？
目前还没有相关规定明确指出耳挂式口罩不能作为外科手术选择使用的产品，但从手术室基本技术或者从循证感染控制的专业立场来讲，系带式外科口罩比耳挂式外科口罩更符合外科手术要求。为什么这样说呢？
（1）中华人民共和国卫生行业标准WS/T311-2009《医院隔离技术规范》附录A“外科口罩的佩戴方法”和“ 摘口罩方法 ”中多次提到：“系”和“系带”，还有“上下系带”，据此我们可以理解为外科口罩必须是系带的，否则，就不能规范佩戴。
（2）从美国手术室护士学会（AORN）2014年11月6日更新的围手术期外科着装指南和AORN网站上我们搜寻到这样的答案：耳挂式口罩不能被设计和用于外科口罩使用，因为它不能提供一个安全的面部密合，以防止口罩两侧漏气。贴合手术者面部的口罩可以降低手术者向患者或无菌区域传播鼻咽部和呼吸道微生物的风险。外科口罩应覆盖口和鼻，并以防止口罩两侧漏气的方式进行安全保护。
（3）截至目前，美国、欧洲、中国香港和台湾地区均未允许耳挂式“外科口罩”在外科手术操作中使用。
（4）外科手术耗时较长，术中工作人员需要进行必要的言语交流，为减少手术部位感染，外科口罩必须选择系带式，并且不得在下颌部位打结(如果将结扣系在下颌，在穿手术衣过程中及术中容易污染领口部位)，两根系带应分别交叉，在颈部和头后部打结，并且在口罩佩戴完毕以后，确保鼻夹塑型，口罩下部要紧密贴合下颌。
（5）在临床中我们还发现这样的问题：耳挂式口罩多为松紧带，只能保持一定时间的弹性，时间稍长就会出现松垮现象；耳挂式口罩会因医务人员脸型不同而出现连接并不紧密现象，手术时间过长、呼气、说话也会导致口罩下掉，密闭性能不如系带式；由于密闭性能较差，术中佩戴时间过长会导致耳朵难受；操作者谈话、咳嗽时引起的飞沫会沿着口罩边缘飘落而污染术野。
综上所述，外科手术时建议佩戴系带式外科口罩。
（王世浩 史庆丰）
医务人员在从事预检、分诊工作时，应佩戴医用外科口罩。
根据原卫生部2004年发布的《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的要求：医疗机构在必要时设立独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊。
预检、分诊点工作人员由于接触的患者患呼吸道传染病的风险高于普通患者，因此应佩戴具有微生物过滤与防湿性能的口罩，而一次性医用口罩仅适用于一般诊疗操作时阻隔操作者口腔和鼻腔呼出或喷出污染物，不具有颗粒过滤性能和防湿性能，所以不适用于预检、分诊点工作人员佩戴。而外科口罩具有细菌过滤以及防喷溅的功能，所以预检、分诊工作人员应佩戴医用外科口罩，以避免经空气传播、飞沫传播疾病。
这一点在国家卫生和计划生育委员会2016年颁布的WS/T 511-2016《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》中也已明确要求（表4-7）
表4-7 医务人员的分级防护要求
防护 级别 | 使用 情况 | 防护用品 | |||||||||
医用 防护 口罩 | 防护 面屏 或护 目镜 | 手 卫 生 | 乳 胶 手 套 | 工 作 服 | 隔 离 衣 | 防 护 服 | 工 作 帽 | 鞋 套 | |||
一般 防护 | 普通门（急）诊、普通病房医务人员 | ＋ | － | － | ＋ | ± | ＋ | － | － | － | － |
一级 防护 | 发热门诊与感染疾病科医务人员 | ＋ | － | － | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | － | ＋ | － |
二级 防护 | 进入疑似或确诊经空气传播疾病患者安置地或为患者提供一般诊疗操作 | － | ＋ | ± | ＋ | ＋ | ＋ | ±★ | ±★ | ＋ | ＋ |
三级 防护 | 为疑似或确诊患者进行产生气溶胶操作时 | － | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | － | ＋ | ＋ | ＋ |
注：“＋”应穿戴的防护用品；“－”不需穿戴的防护用品；“±”根据工作需要穿戴的防护用品；“± ★”为二级防护级别中，根据医疗机构的实际条件，选择穿隔离衣或防护服。
（王世浩 刘滨 史庆丰）
隔离衣是为了保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质的污染，或者是用于保护患者避免受到感染的防护用品。常用于有可能发生血液、体液喷溅的操作中；接触经接触传播的传染病患者、多重耐药菌患者时；以及对大面积烧伤、骨髓移植等患者实施保护性隔离时。
我国目前尚无隔离衣的技术标准，现临床使用的隔离衣多为布类材质，沿用历史悠久。由于布类隔离衣在使用过程中通常不能做到穿一次即丢弃，且在反复穿脱过程中需要严格按照规程，操作烦琐易污染，使用后需要清洗和消毒。而一次性手术衣易获得、穿脱方便，因此，有些医院使用一次性手术衣来替代隔离衣。
对于一次性手术衣的质量标准，美国职业安全及健康管理委员会（OSHA）要求手术衣需根据手术操作过程中所产生的血液、体液的体积或总量，以及手术持续时间制定不同的防护等级标准，主要包含以下3个方面：①暴露于血液中的区域，包括面部、四肢等，以及暴露的方式，包括压力及流动液体、水滴等。②血液及体液的暴露量。③手术操作的持续时间，从短时间的静脉注射至长时间的心胸外科手术。根据OSHA的防护规定要求，美国医疗器材促进会（AAMI）将手术衣材料的防护性能由低到高分为4级。
目前我国尚未颁布一次性使用手术衣的国家或行业标准，可供参考的是国家食品药品监督管理局发布的《一次性使用手术衣产品注册技术审查指导原则》（食药监办械函[2011]187号）。依据该指导原则，一次性使用手术衣分为标准性能与高性能两种，高性能手术衣适用于患者血液中已知有传染性病毒或紧急抢救时未知血液中是否有传染性病毒的手术，而标准性能手术衣适用于已知患者血液中无传染性病毒的手术。
无纺布材质的一次性手术衣对液体具有良好的防渗透阻隔功能和阻菌性能，能够形成可靠的防护屏障。而棉质隔离衣虽然在干燥状态下能阻隔一定量的微生物，但在粘染了血液或潮湿的状态下，病原菌会通过液体渗透隔离衣，失去防护能力。从防护能力的对比来看，一次性手术衣优于隔离衣，因此可以替代隔离衣使用。
由于一次性手术衣存在成本高和作为医疗废物处理时产生的环保问题，因此，不推荐常规使用一次性手术衣替代隔离衣，可根据不同的操作选择性地替代使用。
（王世浩 卢珊 史庆丰）
隔离衣不可以放置在更衣室。隔离衣具有双向防护的功能，既可以保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质污染，也可以用于保护患者避免感染。以下情况需要使用隔离衣：①对于实施接触隔离的患者如多重耐药菌感染或定植患者，进入隔离病房时应穿隔离衣。②可能受到患者的血液、体液、分泌物和排泄物污染时。③对实行保护性隔离的患者，如大面积烧伤、骨髓移植患者的诊疗护理时。④进入ICU、NICU、保护性病房等重点部门，应根据人员进入目的以及与患者接触状况决定是否需要穿戴隔离衣。
由此可见，隔离衣不能放置在更衣室的主要原因：一是仅用于需要进行隔离的环境，应放置在隔离病室的出、入口或病床旁，方便工作人员使用；二是隔离衣使用后可能被污染，而更衣室属于清洁区。
医务人员日常工作所穿工作服，即“白大褂”并不属于隔离衣，仅是普通的工作服，并不具备隔离血液、体液的功能，可用于非隔离患者的查体、注射等一般诊疗操作时的穿戴。因此，“白大褂”所致的感染风险较低，是可以放置在更衣室内的。
需要注意的是，由于在临床工作中“白大褂”的不恰当使用，如用于多重耐药菌患者的诊疗操作、气管切开操作等高风险诊疗操作，导致“白大褂”所致感染风险增高，这种“白大褂”放置在更衣室显然是不正确的。因此，在临床工作中应注意“白大褂”的使用限制，一旦“白大褂”受到血液、体液或其他感染性物质的污染，应立即清洗消毒。
（王世浩 卢珊 刘滨）
标准预防中提到的体液，不包含汗液。标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，所采取的一整套预防控制血源性病原体[如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）等]职业暴露的程序和措施。其中所指的体液包括精液、脑脊液、阴道分泌物、滑囊液、胎盘液、胸腔液、心包液、腹腔液、羊水、口腔科操作时的唾液、其他被污染的体液或不能与体液区分的液体等，但不包括汗液。
血源性病原体传播最强的是血液，其次是带血的体液。虽然精液、阴道分泌物在HBV、HCV和HIV的性传播中发挥作用，但却未发现其与职业暴露导致的从患者给医务人员的感染传播有关系。粪便、鼻腔分泌物、唾液、痰液、汗液、眼泪、尿液和呕吐物等不具备传染性，除非其中有肉眼可见的血液。
HBV在唾液、精液、阴道分泌物中的病毒滴度低于血清滴度103～104倍，除血性体液外，其他体液中的HBV水平较低。虽然已经证实尿液、粪便、胆汁、汗液、乳汁和鼻涕中有乙型肝炎表面抗原（HBsAg），并且这些液体中的浓度高于最低传染浓度的102～103倍，但大多数体液不存在HBV有效的传播媒介。
丙型肝炎患者血液中有大量传染性颗粒，可达到106/ml。HCV还存在于唾液中，文献中己报道了可能通过咬伤传播的两个病例。到目前为止，职业暴露获得的HCV感染均与血液接触有关，尽管在其他体液中能分离出HCV（浓度通常非常低）。
HIV在机体的任何物质中都能检测到，包括水疱液。总的来说，在发生HIV感染的职业暴露报道中，大多数病例与沾染了获得性免疫缺乏综合征（AIDS）患者血的空心针头刺伤皮肤有关。
（吴洪巧 卢珊 覃金爱）
医疗机构为血源性疾病高度集中的场所，医务人员在临床诊疗活动中存在锐器伤以及血液、体液暴露并导致感染的风险。发生职业暴露后，暴露者应立即进行局部处理，主要的措施为：
1.皮肤、黏膜暴露 用肥皂和流动水彻底清洗被污染的皮肤，用生理盐水或无菌水反复冲洗被污染的黏膜。发生暴露后，暴露者应立即就近采取最便利的措施进行彻底冲洗，这是一项清除污染源、阻断接触的基本措施。
2.锐器伤 应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水反复进行冲洗。冲洗后，应当用消毒液（如75%乙醇或者0.5%碘伏）进行消毒，必要时包扎伤口。需要注意的是，禁止局部挤压和吸吮，因为吸吮相当于黏膜暴露。
紧急局部处理后，应按照本医院制订的职业暴露报告流程报告相关管理部门，进行暴露评估和暴露后干预。
（王广芬 韩玲样）
职业接触（又称职业暴露，通常指血源性病原体的接触）是指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体[如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）等]的血液或其他潜在性传染性物质的状态。
医疗卫生工作人员在职业活动中发生暴露的情况主要有：被含有血源性病原体的血液、体液污染的利器刺伤皮肤；被含有血源性病原体的血液、体液污染了皮肤或者黏膜；被携带血源性病原体的生物样本、废弃物污染了皮肤或者黏膜；其他因医疗活动发生或可能感染以上血源性病原体的情况。
被未被污染的利器（如干净的针头、安瓿、玻片等）损伤不属于职业暴露，因为未被污染的利器没有接触过患者的血液或体液，不会有血源性病原体感染的危险，但这种情况但属于锐器伤，是否需要向管理部门报告备案，应视医疗机构具体的管理规定。
（吴洪巧 卢珊 覃金爱）
正确的暴露风险评估，将为暴露后是否进行预防性用药指导提供一定的依据。发生职业暴露后风险评估主要从以下两个方面进行。
1．评价源患者 ①暴露源的液体类型：例如血液、可见体液、其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒。②职业暴露类型：经皮伤害、经黏膜或破损皮肤接触、叮咬等。③源患者的血源性病原体感染状态：查验已知源患者的乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等病原体的血清学标志物包括核酸载量等；对于血源性病原体状况不明的源患者，要评估其是否存在感染HBV、HCV、HIV的高危因素，如多性伴、吸毒等。值得注意的是：不应检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况。
2.评价接触者 通过HBV疫苗接种史、查验其血清学标志物来评估接触者HBV感染的免疫状况。
(吴洪巧 覃金爱 王广芬）
针对“暴露源不明”的职业暴露，如果源患者具有血源性病原体感染的风险因素，可能涉及乙型肝炎病毒（HBV）的，建议按照乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性处理。是否使用针对HIV的抗病毒药物进行预防，需要审慎评估，包括对暴露源患者感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的概率、暴露类型及其相关的HIV传播风险（如果事实上HIV可能已经存在的话），以及医务人员治疗相关的风险等进行综合判断。只有当风险评估表明暴露风险大于药物预防性治疗风险时才应该用药，但如果有其他数据显示风险比最初认为的低，则可以停止治疗。
(吴洪巧 覃金爱 王广芬）
被血源性病原体检测阴性的患者使用后的针头刺伤，有2种可能：一种是患者的确没有被血源性病原体感染，那么暴露者也就没有感染血源性传播疾病的风险，是安全的；另一种可能是患者感染了血源性病原体[乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等]，但因在病毒感染窗口期、病毒变异后不能被当前的实验方法所检测到或者免疫静默感染者献血及实验室人工操作错误等，虽然检测结果为阴性，暴露者仍有被感染的风险。
因此，如果被患者使用过的针头刺伤或皮肤、黏膜接触到患者血液或其他体液，即使患者血源性病原体检测阴性，也仍然有被感染的风险。
(吴洪巧 覃金爱 王广芬）
发生锐器伤后，除了面临HIV、HBV、HCV及梅毒螺旋体的感染风险外，还有可能感染其他的病原体。有医学文献证实，至少有30多种不同的病原体可经皮肤损伤被传播，这些病原体包括：①细菌，如流产布鲁菌、白喉棒状杆菌、淋病奈瑟菌、海洋分枝杆菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓链球菌。②病毒，如引起克雅病的朊病毒、登革热病毒、埃博拉病毒、庚型肝炎病毒、猴疱疹病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、猴疱疹病毒、西尼罗河病毒、基孔肯雅热病毒、人类噬T淋巴细胞病毒。③真菌，如皮炎芽生菌、新型隐球菌、申克孢子丝菌。④原虫，如疟原虫、锥虫、鼠弓形虫、巴贝斯虫、利什曼原虫以及丝虫。⑤其他：如豚鼠支原体、螨立克次体、立克次体等。
医务人员面对的病原体数量和种类远比人们通常认为的要多，并且在未来会越来越严重。大多数病原体却很少引起职业传播，特别是在流行率低的地区。有些罕见病原体仅在实验室由于工作不慎造成传播，一些仅在血液中偶然存在，而且大多数病原体导致的疾病是能治愈的。对医务人员危害大，通过血源性传播最多的是HIV、HBV、HCV，与病死率也有一定关联，应引起特别重视。
(吴洪巧 覃金爱 王广芬）
发生HIV职业暴露后被感染的风险与暴露途径和暴露程度有关。暴露途径：暴露源损伤皮肤（锐器伤）；暴露源沾染不完整皮肤或黏膜。暴露程度分级见下表。
表4-8 HIV职业暴露程度分级
暴露级别 | 暴露类型 | 暴露源 |
一级暴露 | 暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短 | 体液或含有体液、血液的医疗器械、物品 |
二级暴露 | ||
三级暴露 |
从上表可以看出，三级暴露的风险相对来说会比一级暴露的风险大。取决职业暴露后感染HIV危险性的主要因素包括：①皮肤黏膜接触血液、体液量的大小。②接触时间的长短。③造成表皮损伤的锐器的粗细和类别。④刺伤的深度。⑤所接触的病毒的浓度。⑥暴露者的免疫功能等。
有研究表明，如暴露源为HIV感染者的血液，经皮肤损伤暴露感染HIV的危险性为0.67％，经黏膜暴露为0.10％，经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为比黏膜暴露低，平均为0.30%。高危险度暴露因素包括暴露量大、污染器械直接刺破血管以及组织损伤教深。
（吴洪巧 王广芬 韩玲样）
手套作为个人防护用品的一部分其作用是保护医务人员免受潜在传染病的感染。戴手套不能预防锐器伤的发生，但是能明显降低病原体双向传播的风险，既保护患者又保护医务人员。锐器伤时使用手套的医务人员避免血源性病原体如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等感染程度虽然尚不明了，但是使用手套可以减少锐器表面积46%～86%的血液，因此在发生刀片割伤或实心针刺伤时可以明显降低血液暴露量。但是空心针针刺时针头管腔内的血量不会受到影响，因此使用手套避免空心针刺伤后感染血源性疾病传播的作用尚不明确。
总体上来说，医疗操作时佩戴手套可使皮肤的血液接触率从11.2%降低到1.3%。
(吴洪巧 覃金爱 王广芬）
乙型肝炎病毒（HBV）暴露后的预防干预必须考虑暴露源乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的情况和暴露者HBV免疫状况。具体处理措施根据暴露者的乙肝疫苗接种史及免疫状态和暴露源HBsAg的情况来判断。
表4-9 HBV职业暴露的处理策略 | |||
暴露者的乙肝疫苗 | 推荐的治疗策略a | ||
接种史及免疫状态 | 暴露源HBsAg阳性e | 暴露源HBsAg阴性e | 暴露源暴露源HBsAg不详 |
从未接种疫苗 | 评估暴露者的HBV状态（检测抗-Hbs、抗-HBce）b;如果是易感者，注射HBIGc 1～2剂d，开始乙肝疫苗全程接种。 | 评估暴露者的HBV状态（检测抗-Hbse、抗-HBce）b;如果是易感者，开始乙肝疫苗全程接种。 | 评估暴露者的HBV状态（检测抗-Hbs、抗-HBce ）b：进行流行病学风险评估。如果存在风险，而且是易感人群，考虑注射HBIGc，并开始乙肝疫苗全程接种。 |
接种疫苗 | |||
有应答f/滴度足够 | 不需要治疗 | 不需要治疗 | 不需要治疗 |
有应答f/滴度不详 | 查抗-HBs：如果滴度不足，考虑强化疫苗；如果滴度足够，则不需要治疗。 | 查抗-HBs | 查抗-HBs；评估流行病学风险；考虑强化疫苗 |
有应答f/滴度不足 | 查抗-HBs；注射强化疫苗 | 查抗-HBs | 查抗-HBs；评估流行病学风险；考虑强化疫苗 |
无应答f/滴度不足 | 查抗-HBs；考虑重新全程疫苗接种；注射HBIGd 1～2剂； | 查抗-HBs | 查抗-HBs;评估流行病学风险；考虑强化疫苗 |
接种过疫苗但是抗体状态不详 | 查抗-HBs;如果滴度足够，不治疗；如果滴度不足，注射HBIG 1剂；注射强化疫苗。 | 查抗-HBs;考虑强化疫苗 | 查抗-HBs;评估流行病学风险；如果存在风险，按照暴露处理:注射HBIG 1剂，注射强化疫苗。 |
注：a，虽然此表为HBV暴露的管理参考，但是在临床上，当发生血液暴露时，临床医生应该考虑接触到多个血源性病原体的可能性。因此，当有人暴露于HBV时，至少应该对HCV和HIV的潜在风险进行评估。b，自然感染转归（与产生抗-HBs和抗-HBc有关）产生终生免疫。c，HBIG，乙型肝炎免疫球蛋白；剂量为0.06mg/kg，在第4周进行第2剂注射。d，只有一项研究提示HBIG第2剂的价值。e，HBsAg，乙型肝炎表面抗原；抗-HBs，乙型肝炎表面抗体；抗-HBc，直接针对乙型肝炎核心抗原的抗体（表示之前感染，存在于已经转归的感染和慢性携带者）。f，疫苗注射后有应答，抗-HBs＞10mIU/ml；疫苗注射后无应答，抗-HBs从未达到10mIU/ml。 | |||
(吴洪巧 覃金爱 王广芬）
答案是肯定的。乙型肝炎病毒（HBV）暴露后预防用药对一般成人而言，包括孕妇和哺乳期妇女是安全的。
推荐的做法是：发生HBV职业暴露后，因若短时间内无条件检测被暴露者HBV免疫状态，应立即抽取被暴露者的血液样本，分离血清，冷冻保存作为被暴露者的免疫本底。留取完血液样本后，注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗。乙肝免疫球蛋白（HBIG）应于暴露后尽快注射（最好是24小时内），如果在暴露超过7天后才实施注射，是否还具有保护效果则无法确知。乙肝疫苗也应于暴露后尽快注射（最好是24小时内），且可以同 HBIG同时注射，但应在不同部位注射。
被暴露者留取的免疫本底应尽快委托有资质的、有检测条件的实验室进行检验。样本运输时应符合实验室生物安全要求，并使样本始终处于冷冻状态。被暴露者若抗-HBs≥10mIU/mL，则接下来不需要继续治疗；若抗-HBs＜10mIU/mL，则追加接种疫苗，并于接种1～2个月后再测抗体；若抗体反应仍不足，则继续追加 2剂接种，完成全程的3剂疫苗注射。
(吴洪巧 覃金爱 王广芬）
对于在HBV暴露后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗的暴露者，建议在最后一次接种疫苗后的1～2个月后测定乙肝表面抗体。但如果在前3～4月内接受过乙肝免疫球蛋白，则不能用检测乙肝表面抗体的方法来确定对疫苗的应答。对于只注射乙肝疫苗，而没有注射HBIG的暴露者，应在注射乙肝疫苗后1个月、3个月、6个月分别抽血检测乙肝抗体是否产生，若在期间任何一次检测到抗-HBs≥10mIU/ml，即可终止下面的疫苗接种和追踪。
在发生HCV（丙型肝炎病毒）职业暴露后，医疗机构应给暴露源和被暴露者提供检测HCV的政策和程序，并确保所有人都熟悉这些程序。发生HCV职业暴露后，应采取以下措施：①暴露源，检测HCV抗体，如果有条件，检测丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV-RNA)。②对暴露于HCV抗体阳性的医务人员，应进行HCV抗体和丙氨酸转氨酶（ALT）检测，其结果可用于评估暴露者的免疫本底状态，并在暴露后4～6个月追踪检测抗-HCV和ALT。如果希望进行丙型肝炎的早期诊断，须在4～6周时检测HCV-RNA。如果发生了血清转阳，则交给专科医生处理。
人类免疫缺陷病毒（HIV）暴露的医务人员应接受心理咨询、暴露后检测和药物评估的追踪，无论他们是否需要暴露后预防。应当于暴露后的24小时内及之后的第4、8、12周和第6个月做HIV抗体跟踪检测，对服用药物的毒性进行监测和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。一般不推荐进行HIV P24抗原和HIV RNA检测。如果暴露者存在基础疾患或免疫功能低下，应延长HIV跟踪检测至12个月。任何暴露者出现与急性逆转录病毒感染综合征相似的症状时都应做HIV检测试验。暴露者一旦被证实感染HIV，应在HIV治疗和咨询专家的指导下使用药物，并且应上报到国家疾病预防与控制中心（CDC）。
(吴洪巧 覃金爱 王广芬）
乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）暴露后是否需要预防用药要根据暴露风险评估结果来定。
一般情况下，HBV暴露后是否采取预防措施取决于接触者的HBV免疫状态。如接触者对HBV具备免疫力[血清乙肝表面抗原（HBsAb）≥10mIU/ml]，不需要进行药物预防。如接触者不具备HBV免疫力且无疫苗接种史，应注射乙肝免疫球蛋白并接种乙肝疫苗全程；如曾经完成一次全程疫苗接种但不具备足够免疫力的，建议注射乙肝免疫球蛋白并再次加强乙肝疫苗接种；如曾经完成两次全程疫苗接种均无反应者，应注射乙肝免疫球蛋白，不需再接种疫苗。
HCV暴露后没有推荐接触后预防措施。建议密切监测暴露者，如果出现黄疸、转氨酶升高等表现时及时进行治疗。
(吴洪巧 覃金爱 王广芬）
医务人员因职业暴露造成的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染属于职业病。
《职业病防治法》规定，职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。2013年中华人民共和国卫生部卫生和计划生育委员会等4部门关于印发《职业病分类和目录》的通知（国卫疾控发〔2013〕48号）把医务人员和警察在工作中感染艾滋病列为职业病。
(吴洪巧 王广芬）
医务人员因工作的特殊性，经常暴露于高致病、致死性传染性疾病的环境中，常因注射器针头刺入皮肤、吸入具有感染性的气溶胶或直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源。因此应该注射疫苗更好地防护自己、患者以及家人。
根椐美国疾病预防与控制中心（CDC）发布的关于医务人员预防接种的建议，预防性疫苗分为以下3类。①强烈建议所有医务人员预防接种的疫苗：乙型肝炎、麻疹、风疹、腮腺炎、水痘、流感疫苗等。对在耐药结核发生区域工作的医务人员以及极有可能被感染的医务人员，强烈推荐注射卡介苗，尽管对于成人接种卡介苗进行预防的效果是有争议的。②某些特殊条件或环境下要求进行的预防接种：如接触伤寒沙门菌的微生物实验室工作人员应接种伤寒疫苗、脑膜炎暴发时接种脑膜炎疫苗等。③建议对普通成年人群易患的一些疾病进行疫苗接种，如链球菌疫苗等。
虽然我国尚未发布相关的指南和建议，但国内一些学者已经提出医务人员的预防接种计划，医务人员的职业安全正在引起重视。
(吴洪巧 覃金爱 王广芬）
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第5章 重点部门与重点部位
第1节 手术部位
世界卫生组织（WHO）对手术部位感染（SSI）的定义如下：指围手术期发生手术切口或手术深部器官或腔隙的感染。SSI分为：浅表切口SSI（感染仅限于皮肤和皮下组织内）；深部SSI（感染延伸到筋膜和肌肉等深部组织）；器官/腔隙感染（累及除切口外的任何术中打开或进行操作的解剖部位感染）。
干预组合（bundle）是一系列措施的组合，并不是所有措施的集中。选择干预组合进行干预时，要结合医院的实际情况和最需要解决的问题，选择几个关键措施。预防SSI的措施包括术前、术中及术后的各项措施，如按照指南规定给予抗菌药物、术前血糖控制、术前皮肤清洁及正确备皮、严格无菌操作、术中保温等。现今推行较普遍的预防SSI发生的集束化措施是“CATS”集束化策略。其中“CATS”集束主要包括：①clippers：规范毛发去除。②antibiotics：规范预防性使用抗生素。③temperature：维持围手术期正常体温。④sugar：血糖控制。
（陈亚男 张静 王广芬）
洁净手术室是采用空气净化技术把环境空气中的微生物粒子及微粒总量降到允许水平的手术室，根据空态或静态条件下的细菌浓度，洁净手术部洁净用房可分为四级。目前有的医院在洁净手术室的投入巨大，认为使用洁净技术后可以提高空气质量，减少空气中的细菌负荷，保证手术安全。然而除了少数手术如假体植入、某些大型器官移植、深部组织及生命主要器官的大型手术、手术部位感染可直接危及生命及生活质量等手术需要不同洁净环境要求外，尚无证据证明洁净手术室对大多数手术有益。
有调查显示，引起手术部位感染（SSI）的细菌中，来源于空气的仅占5%。德国医院感染监测系统的回顾性分析显示，使用洁净手术室与没有使用洁净手术室在减少手术部位感染方面没有差别。世界卫生组织（WHO）研究报告也指出，与传统通风系统相比，在全髋/膝关节成形术中使用洁净通风系统不会降低SSI发生率，基于目前循证证据和经济考虑，不建议以降低SSI为目标而在全关节成形术时使用洁净通风系统。但另一项纳入8000例全髋关节及膝关节置换术的随机试验显示，层流通风系统可显著降低SSI。
洁净手术室在减少切口感染方面的有效性仍需进一步的研究。另外，由于洁净手术室的维护费用巨大，后期投入成本高，如果忽视后期维护，使得洁净手术室的环境质量大打折扣，反而会增加感染风险。
（丁韧 王世浩 韩玲样）
耗材和设备的外部运输容器和网边纸箱在运输过程中可能积存灰尘、碎片和昆虫，从而将污染物带入手术区域。美国AORN指南Guideline for sterilization指出：在转送至无菌储物区之前，应将耗材和设备从外部运输容器中取出，并取出网边或硬纸箱。这里的无菌储存区域包括所有半限制（如无菌处置区、手术间储物区域）和限制区域，也包括手术间。需要注意的是，一些产品的包装是单层纸箱，在运输时装入更大的箱子进行运输，这种情况下的单层纸箱可以带入手术室或半限制区域，并作为产品储存容器。如在半限制或限制区域使用单层纸箱储存产品，应将纸箱及其内容物保存于不会接触到任何潜在传染物质（包括血液或其他体液）的区域。这些纸箱被清空或被污染后，应予丢弃，因为纸箱无法耐受清洗过程，继续留在无菌区域也是污染的隐患。
（米宏霏 史庆丰）
手术切口感染的临床可表现为切口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有脓性分泌物，伴有或不伴有发热和白细胞增加，分泌物或者组织中多能培养出病原体。而脂肪液化多见于肥胖患者，其发生机制可能是由于使用电刀而产生的高温导致皮下脂肪组织的烧伤及脂肪细胞变性，同时脂肪组织内毛细血管由于凝固作用而栓塞，导致脂肪组织血供障碍，脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液。
目前对于脂肪液化尚无统一诊断标准，一般认为具有以下表现者应诊断为切口脂肪液化：①多发生在术后5～7天，大部分患者除诉切口有较多渗液外，无其他自觉症状。②切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见飘浮的脂肪滴。③切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象。④渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，分泌物连续3次培养无细菌生长。
(丁韧 王世浩)
按照去毛与否，常用术前备皮方式可分为去毛备皮法和不去毛备皮法两大类。其中去毛备皮方法有剃毛、脱毛和剪毛三种。有大量研究表明，术前剃毛备皮破坏皮肤完整性，造成肉眼看不见但实际存在的表皮组织损伤，这些损伤成为细菌进入人体的门户，或在局部形成微小感染病灶，易导致手术部位感染（SSI）。脱毛备皮是指用化学脱毛剂脱掉手术区域毛发，简便易行，能有效减少皮肤表面细菌数，但对于过敏体质患者要谨慎使用。剪毛备皮是指用剪或推剪的方式去除手术区域的毛发，保持了皮肤完整性，减少手术创面潜在性污染，避免化学脱毛剂的反应，有效预防SSI，但也存在损伤皮肤的风险。原卫生部2010年下发的《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》中要求：正确准备手术部位皮肤，的确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。与去毛方法相比，手术部位不去除毛发能减少SSI风险。世界卫生组织（WHO）综合15项随机对照研究显示，与剃刀相比较，未清除毛发和使用剪刀能够显著降低SSI发生率。因此WHO强烈反对使用剃刀去除毛发。如果必须要去毛，外科医生最好用剪毛或使用脱毛剂。
对于术前备皮时间，有多篇报道均指出，术前越早备皮，手术部位感染率越高，所以术前不但要彻底清洁皮肤，还要控制距离手术的时间，以减少细菌生长的机会，即皮肤准备时间距离手术时间越近越好。《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》中也要求术前备皮应当在手术当日进行。
(丁韧 韩玲样 卢珊)
完整的皮肤组织结构是机体与外界环境之间的天然屏障，传统的刀片剃毛会破坏皮肤完整性，造成肉眼看不见但实际存在的表皮组织损伤，这些损伤成为细菌进入人体的门户，或在局部形成微小感染灶，易导致手术部位感染（SSI）。因此，国内外多个组织建议：不要剃除手术部位的毛发，除非毛发干扰到手术操作。
那如果剃除毛发势在必行，应注意哪些事项呢？①去除毛发应在手术当日进行，而非术前一日。②使用剪刀或脱毛剂，而非剃刀（剃刀可能会造成皮肤划痕，为细菌寄生创造条件）。③在手术室外的区域去除毛发，以免毛发污染无菌区域。④原则上不推荐在手术室去除毛发，如必须进行，应采取预防毛发飘散的方法，如湿式剪发、吸引器等。⑤使用一次性削发器刀头应依照制造商说明，每位患者使用后按照损伤性医疗废物处置；可重复使用的手柄应“一人一用一消毒”。⑥在患者病历上记录毛发去除方法、毛发去除区域以及时间。
（米宏霏 史庆丰 韩玲样）
正常皮肤表面有大量常驻菌和暂居菌。常驻菌是定植于皮肤表面的菌群，大部分无致病性；暂居菌主要通过接触而附着于皮肤表面，容易用肥皂和水清除，暂居菌如革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，均具有致病性。因此在手术前清洁皮肤，可以有效地降低皮肤上定植的细菌。
与碘伏或肥皂相比，使用氯己定术前洗浴能明显减少体表的细菌负荷。尽管已有数据反复表明氯己定沐浴可降低手术部位皮肤的细菌量，但最近的研究结果表明氯己定沐浴对手术部位感染（SSI）发生率的降低效果并不十分显著。世界卫生组织（WHO）综合9项临床研究（包括7项RCT）的荟萃分析显示，与普通肥皂相比，使用氯己定抗菌皂液擦浴不能显著降低SSI的发生率。因此，患者术前沐浴时，无论使用抗菌皂或普通肥皂都可以减少手术部位感染的发生。另有两项观察性研究提供的证据表明，术前采用氯己定擦拭巾与未沐浴相比，能够降低SSI的发生率，但基于该两项研究证据质量非常低，专家小组不推荐以降低SSI为目的使用氯己定擦拭巾。因此，从目前证据来看，并没有明确的证据证明在手术前使用氯已定擦拭巾比使用普通清洁产品更能降低SSI发生率。
综上所述并结合我国国情，建议术前一晚使用普通清洁产品（肥皂、皂液）沐浴、更衣，即可达到清洁皮肤、有效预防手术部位感染的目的，有条件的可选用洗必泰沐浴液进行术前沐浴。
(丁韧 王世浩 韩玲样)
术前皮肤消毒的目标是降低手术野皮肤的菌落数，保持术中有效的消毒效果，预防手术部位感染。理想的皮肤消毒剂应具备广谱抗菌、安全、刺激性小、起效快、持续时间长等优点。可用于手术野皮肤消毒的消毒剂种类较多，目前临床上最常用为氯己定-乙醇和碘伏制品，两者在减少微生物方面有明确的有效性。另外一项随机对照研究发现，与碘伏相比，含乙醇的氯己定皮肤消毒剂能明显减少手术部位感染（SSI）。
消毒方法：使用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球（纱布）局部擦拭2遍，在手术野及其外展≥15cm部位由内向外螺旋擦拭，作用≥2分钟。如为肛门或感染伤口，消毒方法应由外向里涂擦，已经接触污染部位的棉球（纱布），不能再返擦清洁处。使用碘酊原液消毒，稍干后再用70%～80%乙醇脱碘。使用氯己定-乙醇溶液消毒，其氯己定有效含量应≥2%，乙醇含量为63%～77%，局部擦拭2～3遍，作用时间遵循产品使用说明。④皮肤消毒常用两把卵圆钳，第一遍使用一把，然后改用第二把卵圆钳做第二、三遍的皮肤消毒。
对于不同手术部位皮肤消毒剂的选择，建议可参考其专科循证研究，以达到最佳消毒效果。而对于面部、肛门、外生殖器和婴儿皮肤宜选用刺激性小、作用较持久的消毒液。
(丁韧 王世浩 韩玲样)
大量研究表明，与血糖控制良好的手术患者相比，血糖控制不佳的手术患者发生手术部位感染（SSI）的概率会增加。美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐应将围手术期血糖水平控制在＜11.2 mmol/L。我国《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》指出：手术前，应有效控制糖尿病患者的血糖水平。
但是需注意低血糖对手术患者的危害较高血糖更大，血糖水平相对于患者日常控制水平过低，麻醉过程易出意外。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）《手术部位感染预防与治疗指南》也提出，不应为预防SSI而常规给予所有患者胰岛素。目前没有足够证据支持严格血糖控制（维持血糖水平4.5～6.0 mmol/L）比传统血糖控制（血糖值＜11.2 mmol/L）在预防SSI时更为有效。
因此，围手术期应采取安全、有效的血糖控制办法，有效控制患者的血糖，降低SSI风险，但避免过于“严格”的血糖控制而造成的低血糖进而造成其他危害。
（丁韧 王世浩 韩玲样）
围手术期低体温是指患者的中心温度低于36℃。几乎所有使用全身麻醉的患者都会发生低体温。低体温会影响免疫系统的各个方面，导致机体防御能力降低，增加手术部位感染风险。术中应采取多种措施维持患者中心体温＞36℃。①研究发现，室内温度增加到26℃，可以减少患者中心温度下降。②使用保温材料，单层保温材料如棉毯、手术铺巾等可以减少30%的热量散失，多层保温材料最多可减少50%热量散失。③使用循环温水床垫。④电阻加热（加热毯）与强力空气加热同样有效。⑤将冲洗液加热到37℃。⑥在麻醉诱导前可事先主动加热患者，更有利于维持围手术期正常体温。
基层医疗机构由于受硬件设备以及费用问题等限制，可根据实际条件，采取行之有效的保温措施。参考如下：①术前1小时将室温调至26～28℃（手术人员进入后再降室温），尽量缩短皮肤消毒时间。②如有恒温水毯，可在手术开始开启，温度调节30～41℃，直到患者离开再关闭。③术中所需输注液体置于恒温箱保温37℃。④术野使用经温盐水浸泡过的0.9%氯化钠溶液纱布。⑤手术结束前半小时通知病房调好病室环境温度和床单位的保暖。
（丁韧 王世浩）
组织中的氧供应除毛细血管循环、血浆氧溶解水平等因素外，血红蛋白氧饱和度也是一个关键的因素。保持创面组织中的高氧分压对于组织抗感染，减少手术部位感染（SSI）的发生及手术切口的愈合至关重要，而且组织中氧分压达到一定程度时吞噬细胞才能启动其内部的氧化杀菌功能，消化吞噬的细菌。
建议手术中和麻醉复苏阶段保持最佳供氧状态，保证血氧饱和度不小于95%。高浓度的吸氧应持续到切口关闭后2小时，保证血氧饱和度在95%以上。
（丁韧 王世浩）
不能代替。
医生的手术技术和技巧、手术操作时间是预防手术部位感染（SSI）干预措施中的重要影响因素，抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。过度延长抗菌药物用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药超过48小时会增加耐药菌感染机会。世界卫生组织（WHO）综合69项随机对照研究通过比较不同术式下延长预防性应用抗菌药物使用时间，结果显示延长抗菌药物使用时间并不会降低SSI发生率。
（丁韧 王世浩）
植入物是指放置于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30天或者以上的可植入性医疗器械。外来医疗器械是由器械供应商租借给医院可重复使用，主要用于与植入物相关手术的器械。由于外来医疗器械品种繁杂、专业性强、价格昂贵，一般医院不做常规配备，其中以骨科植入性手术器械最为多见。植入物手术（如全髋关节置换术）术后30/90天内最常见的再入院原因是手术部位感染，而手术部位感染可能导致手术彻底失败的严重后果。
外来器械及植入物的管理必须引起医院足够关注：①制定外来医疗器械与植入物管理制度，明确相关职能部门、临床科室、手术室、消毒供应中心（CSSD）在植入物与外来医疗器械的管理、交接和清洗、消毒、灭菌及提前放行过程中的责任。②医院应与器械供应商签订协议，要求其提供植入物与外来医疗器械的说明书，内容应包括清洗、消毒、包装、灭菌方法与参数；应保证足够的处置时间，择期手术最晚应于术前一日（或医院规定的时间）将器械送达CSSD，急诊手术应及时送达。③器械供应商送达的外来医疗器械、植入物及盛装容器应保持清洁。④CSSD应建立植入物与外来医疗器械专岗负责制，人员应相对固定。⑤CSSD应根据手术通知单接收外来医疗器械及植入物；依据器械供应商提供的器械清单，双方共同清点核查、确认、签名，记录应保存备查，包括器械数量、原始质量、处置时间等。⑥CSSD应遵循器械供应商提供的外来医疗器械灭菌参数对器械进行清洗、消毒、包装和灭菌，急诊手术器械应及时处理。首次灭菌时，对灭菌参数和有效性进行测试，并进行湿包检查。⑦灭菌植入物时应每批次进行生物监测，植入物应在生物监测合格后方可发放。紧急情况时，可使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行， 生物监测的结果应及时通报使用部门。⑧使用后的外来医疗器械，应由CSSD清洗消毒后方可交器械供应商。⑨加强对CSSD人员关于植入物与外来医疗器械处置的培训。
（丁韧 韩玲样）
手术器械在使用后及时清洗能有效防止生物膜的形成。因为干涸的血液和其他有机物会对器械表面造成腐蚀（有时清洗器械后肉眼可见的着色、污渍等即为腐蚀），使得血液或其他生物负荷残留在器械上。干涸会使得污染物的去除更加困难，影响后续的消毒和灭菌。同样，器械管腔需要定期灌流以去除大颗粒污染物，降低生物膜形成的风险。
《AORN手术器械清洗和维护指南》对手术器械使用后立即清洁有以下建议：①器械去污应在使用地点开始准备。②操作期间应随时去除器械上肉眼可见的污染物。③无论是否使用，应对所有开放置于手术室或操作室无菌区域的器械进行清洗和去污。④清洁之前，应保持器械湿润，可将一块用水（不可使用盐水）浸湿的手术巾覆盖于器械上。
（米宏霏 史庆丰）
不充分的眼科器械清洗和漂洗已经被证实会造成眼前节毒性综合征（TASS），其成因包括：器械上清洗剂的残留；器械不充分的漂洗；干涸的眼内粘弹性物质残留在器械上；管腔没有得到充分干燥。因此，在眼科器械清洗过程中需要注意以下细节：①使用后，应依照器械说明书，立即用无菌水和不掉绒海绵将眼科手术器械上沾染的碎屑和污迹擦拭干净，并用无菌水冲洗或浸泡。②应予指定清洁区域清洗眼科手术器械。眼科手术器械的清洗区应与普通手术器械分开，建议在专用的清洗消毒机内进行处理，精细器械也可手工清洗，不得与其他器械混合装载，避免交叉污染。若无单独的清洗消毒机，在使用前应让清洗消毒机空载运行，确保已经去除来自前次清洗工序的颗粒物等的污染。③应依照器械生产商的说明书，选择合适的的清洁剂，易于漂洗、去残留，确保清洁剂与器械有很好的兼容性。④清洗后，应用大量水漂洗眼科手术器械。漂洗管腔时，将管腔中的液体排出以防止管腔中的污染物造成漂洗水的二次污染。⑤应使用无菌蒸馏水或无菌去离子水进行最终漂洗，未经处理的水可能含有内毒素，存在会造成器械表面的着色、污渍或腐蚀的风险。⑥清洁和去污处理后，应用放大镜检查曾接触眼科黏弹性材料的器械是否残留有眼科黏弹性材料。
（米宏霏 史庆丰 韩玲样）
从无菌技术的角度来看，同一无菌用品和器械可以从同一患者的一个无菌区域移到另一个无菌区域，但仅能从清洁区转移到另一清洁区、清洁-污染区、污染区或污秽区，如从清洁的颈前侧到颈后侧。但不能从清洁-污染区、污染区或污秽区转移到清洁区，如从会阴区到清洁的颈前侧。
尽管在无菌技术的原则下一套无菌设施可以从同一患者的清洁区直接转移到另一清洁区，但为避免潜在的其他污染及风险，工作人员应准备两套无菌器械和用品。例如，同时取双侧乳腺活检时，即使两个活检区域都属于清洁类，为避免癌细胞种植，仍建议单独使用两套无菌器械。
（米宏霏 史庆丰）
朊毒体是会导致神经性疾病，即传染性海绵状脑病（例如克雅氏病）的小型传染性蛋白质，对于传统的物理和化学灭菌方法都具有抗性。手术器械作为朊病毒的传播媒介，接触感染性组织是必需的。因此对于接触感染者高风险组织的器械需要进行充分的去污，以降低下一位使用此器械患者的感染风险。特别需要关注神经科器械，因为在脑部和脊髓区域具有高浓度的朊病毒。
根据《AORN手术器械清洗和维护指南》和WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》对朊毒体污染的器械、用品的清洁消毒要求，笔者建议：①应尽可能使用一次性手术巾、隔离衣和用品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。②用于朊毒体高危患者的高风险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等）的器械，应指定为一次性用品。如无法获取一次性使用器械，则应仅使用易于清洁的可重复使用器械，并将使用的器械数量控制至最低。③不应使用无法清洁或需要使用低温技术灭菌的器械，如无法避免应于使用后无害化处理。④器械使用后，应尽快在机械清洗机内对器械进行去污处理，应使用显示有杀朊毒体活性证据并与待清洁器械相容的清洁剂；手工去污清洗应遵循WS/T367-2012的要求。⑤去污后，按照WS/T367-2012第11章要求进行进一步的消毒灭菌。美国健康护理流行病学会推荐的对暴露于高风险组织的器械进行压力蒸汽灭菌处理的三种方法是：134℃预真空灭菌18分钟；132℃重力置换灭菌60分钟；1mol/L 氢氧化钠（NaOH）浸泡60分钟后取出，用水漂洗后，再使用前2种方法之一进行灭菌。⑥应使用器械追踪流程，提供对用于高风险组织（如脊柱或脑外科手术）的手术器械的追踪记录。⑦对已知或可疑患朊毒体病患者的高风险组织污染的非关键物体表面，应于清洁后使用1∶5或1∶10的次氯酸盐稀释溶液（或1mol/L NaOH）局部去污15分钟。
（米宏霏 史庆丰 韩玲样）
伤口愈合是组织对创伤的反应，是复杂而有序的生物学过程。在整个愈合过程中受多种因素影响。其中术后切口局部清洁是愈合的基本条件。术后换药包括更换敷料、清洁、消毒切口等。①物品准备及换药时应戴口罩、帽子，必要时戴护目镜（防止液体喷溅），换药前后必须应进行手卫生。②更换敷料时应按照无菌不接触原则，即在对切口初步消毒后，使用无菌器械进行操作，以保证操作人员手上或器械上的微生物不会进入伤口。这种无菌技术的不接触原则成为处理伤口的“金标准”。③一期闭合的清洁切口应使用无菌敷料覆盖24～48小时。切口有过度渗出时敷料应及时更换。换药时应仔细观察手术部位切口情况，怀疑手术部位感染（SSI）时及时采集标本送微生物培养。
目前，还没有规范明确规定术后换药一定要戴无菌手套。但从保护患者的角度出发，如特殊感染患者或危重患者，一旦发生感染后果严重；或者从保护医务人员角度出发，如换药医师手上有伤口等情形，建议佩戴手套以做好双向防护。
随着医疗用品的不断进步与发展，有很多新型敷料问世，主要为亲水胶体、凝胶、纤维胶体、聚氨酯矩阵敷料等。世界卫生组织（WHO）专家小组综合10项随机对照研究进行统计分析，结果显示，对比标准敷料（传统纱布），新型敷料并不能显著降低SSI发生率。因此，就预防SSI而言，在一期缝合的切口上，没有一种新型高级敷料优于现在的标准敷料，加之新型敷料费用较高，建议仍应选择标准敷料。
（丁韧 王世浩 韩玲样）
《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》指出：手术中保持手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，最大限度减少人员数量和流动。目前没有规范要求具体开门次数的限制，也没有反复开门会增加手术部位感染（SSI）的研究报道。但是考虑到手术中反复开门会让手术室的气流与压力发生变化，气流会扬起空气中的微粒落入手术野，增加手术部位微生物污染机会。所以，原则上要求手术物品准备齐全，术中尽可能减少开门次数。
（丁韧 王世浩）
手术室地板湿式拖擦之前不应进行干式清扫。
有研究显示，虽然喷雾、湿润和湿拖均会增加空气的细菌污染，但干式清洁产生的气溶胶比上述清扫方法更多。在湿拖地板之前干拖可能会造成地板上的污染物被雾化，在干拖地板后进行湿拖时，在拖地过程中停留在空气中的污染物会重新落在干净的地板上。
此外，必须注意的是，由于手术室地面的杂物很可能被血液、体液或其他潜在传染性物质（如残留缝线）污染，干拖地板的清洁工具和设备（如扫帚等）每次使用后难以做到彻底消毒，重复使用存在交叉污染的可能。因此，手术室选择清洁工具和设备时，应充分考虑其特性，不能被彻底消毒的清洁工具和设备不宜在手术室使用。
为了防止地面杂物影响到消毒工作，工作人员应戴手套，在拖地前用手清除杂物（例如：残留缝线或其他缝合材料），捡起不锋利或不危险的物品，也可以用湿布、湿纸巾或其他专用物品进行清理。对于尖锐的物品（例如：缝合针、刀片），应使用专用设备将其从地板移走，避免发生锐器伤。在将杂物放入合适的废物容器（如利器盒、垃圾桶）后，工作人员应脱掉被污染的手套并进行手卫生，再重新进行清洁活动。
（米宏霏 史庆丰 韩玲样）
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2010年原卫生部下发的《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》指出，置管时应严格执行无菌技术操作规程，遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；操作人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。大无菌单到底多大，没有进一步说明。2011年美国疾病预防与控制中心（CDC）下发的《导管相关血流感染预防与控制技术指南》和2014年美国感染控制专业人员协会（APIC）下发的《中心静脉导管相关血流感染预防策略》明确指出：在中央导管置入时应使用覆盖患者全身的大无菌单。
所以最大无菌屏障指在置管时操作人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，应铺覆盖患者全身的无菌单。
(张静 王广芬）
输液附加装置一般包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等。为减少感染应尽可能减少输液附加装置的使用。
输液附加装置宜选用螺旋接口或一体化设计，以保证安全连接，减少操作，使连接脱开的风险降至最低。输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用70%乙醇葡萄酸氯己定、70%乙醇多方位擦拭各种接头（或接口）的横切面及外围15秒以上。
输液附加装置的更换要求如下：输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换；用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜每4小时更换一次；输液附加装置和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损都应及时更换；外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）、CVC（中心静脉导管）、PORT（输液港）附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。
（张静 王广芬）
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第6节 消毒供应中心
显然，一个清洗槽是不够的。手工清洗的操作程序分为冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗四个步骤。从这四个步骤可以看出，即使在空间非常有限的情况下，也至少需要两个清洗槽，一个用来冲洗和洗涤，另一个用来漂洗和终末漂洗。如果在同一个水槽中清洗和漂洗，那么漂洗时会有清洗阶段产生的污物再次污染器械的风险，而且这个被污染的概率是非常高的。另外，仅配置两个水槽还会影响到工作效率。因为每次用水、排水都需要时间。这是一个用时间换空间的无奈之举。如果消毒供应中心（CSSD）手工清洗的器械数量多，两个水槽也是不足以满足工作需要的。因此，水槽的配置数量在遵守清洗规范的前提下，也要考虑器械清洗工作量和清洗器械的种类来合理设置清洗槽。
（孙武 卢珊 姜华）
“不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具、物品进行清点，应采用封闭方式回收，避免反复装卸。 ”究其理由无非是三方面：①防止污染诊疗场所的室内环境。②避免发生职业暴露。③避免反复装卸而损坏器械。
众所周知，使用过的诊疗器械、器具、物品等，其表面甚至内部（如管腔类器械）会受到污染，有些器械会沾染患者的体液、血液等高危险污染物。如果在诊疗场所清点器械等，随着器械的运动必然会产生一些“飞沫”，而这些飞沫会携带大量的污染物进入诊疗场所的环境中，这样就造成了诊疗场所的污染。其次，清点工作需由穿戴必要的防护用品的人员在中心消毒供应室（CSSD）的污区进行，尽可能减少医护人员的职业暴露。再者，精密器械、刃口器械（剪、刮匙）等在反复的装卸过程中极易造成器械功能部位的损伤，从而缩短器械的使用寿命。
（孙武 卢珊 姜华）
在WS 310.1-2016 《医院消毒供应中心 第1部分 管理规范》第7章“建筑要求”的7.2.8 “工作区域设计与材料要求”c）条目规定：缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。
美国《疾病预防与控制中心（CDC）消毒灭菌指导（2008）》给出一个解释：医疗和外科用品不应存放在水槽或其他可能变湿的地方。由于水分可以从空气和物体表面将微生物传递给无菌物品，因此，变湿后的无菌物品被认为是污染的。
（孙武 卢珊 姜华）
预真空压力蒸汽灭菌器每天工作前需要做B-D测试，B-D测试可反映冷空气团、漏气及水蒸汽中不凝气体（Non-Condensable Gases）的存在。是预真空压力蒸汽灭菌器效能测试之一。下排气灭菌器无真空排气阶段，不进行B-D测试。
B-D测试是检测灭菌器在连续工作状态下的空气排除和蒸汽穿透效果，若灭菌器停机几小时或十几小时后，设备和管路完全冷却，再次开启时，系统管路和设备中会有较多残留冷空气，可能导致B-D测试失败，而且该工作状况不能代表连续工作状态，因此，对于夜间停工的灭菌器，要求每天设备预热完成后的第一锅进行B-D测试，预热可以排除掉管路和设备中残留的冷空气，进入到连续工作模式。如果未进行预热，第一锅B-D测试失败，可以再做一次，合格后灭菌器可以使用。对于24小时连续运转的灭菌器，则可制定定期B-D测试方案，如在每天的某一特定时间进行B-D测试。但应确保每24小时进行一次，以便及时发现问题。
（张洁 孙武 姜华）
WS 310.2-2016中要求从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温时方可移动，冷却时间应大于30分钟。这是因为，灭菌后的物品温度较高，接触冷空气或冷的物体会产生冷凝水造成湿包。
医疗仪器促进协会（AAMI）ST79中对灭菌后物品为什么需要冷却进行了更为详尽的解释，经过压力蒸汽灭菌后的物品温度都比较高，尤其是硬质容器，在物品完全冷却到室温之前，不应触碰或接触，因为较热表面的物品会吸收潮气以及手上的细菌，可能引起污染。硬质容器应当冷却到室温，确保操作人员裸手操作不会灼伤。而热的硬质容器或无菌包裹接触冷空气或冷表面产生的冷凝水还可能滴到下层容器或包裹上，而这些水滴在滴落或流淌的过程中可能携带环境或其他表面的微生物，造成污染。
各种物品需要的冷却时间受到很多因素的影响，如：包装材料、包的体积、包内容物等，因此WS 310.2-2016提到：冷却时间至少在30分钟以上。具体多长时间，各医院可根据包的内容物、大小进行测试，并制定本医院各类无菌包的冷却时间。
同时我们应该注意，无菌物品冷却区域附近不得有空调或冷风出口，同时尽量设置在人员流动少的区域，以减少环境颗粒的影响和人员对无菌物品的无意触碰。热的物品不得转移到冷的架子进行冷却，防止产生冷凝水，污染包裹。在未完全冷却之前也不得进行保护覆盖，如防尘罩，因为防尘罩为非无菌物品，接触热的无菌物品后，内层产生的冷凝水可能污染无菌包裹。
（张洁 孙武 姜华）
WS310.2-2016规定：使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理。而在《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》中则提出了比较明确的保湿方法：结构复杂不易清洗的口腔器械（如牙科小器械、刮匙等）宜保湿，保湿液可选择生活饮用水或酶类清洁剂。
那么，使用后直接将器械浸泡在自来水中是否可以呢？这主要取决于从浸泡开始到后续的清洗需要多长时间以及器械的材质。倘若用后的器械浸泡在自来水中1～2小时，应该是可以的。但是，如果用自来水浸泡时间过长则不可取。因为自来水含有高浓度无机杂质，包括钙镁离子、硫酸根离子、硅酸盐离子、氯等，如果将器械长时间浸泡在自来水中，器械表面上会形成细小的沉积物（水斑）。而长时间接触氯化物的器械，也很容易产生锈斑。手术中的器械会接触大量的电解质（生理盐水），电解质的存在使得原本导电率较高的自来水其导电率进一步升高，长时间浸泡在高电导率的水中，器械表面的电化学反应加剧，电化学腐蚀不容小觑，会造成器械的损坏。
（孙武 卢珊 姜华）
多酶清洗液浓度并非越高越好，这和我们洗衣服时洗涤剂放多了很难漂洗干净是一样的道理。故不建议清洗器械时酶清洗液使用量超出说明书中的上限。
手术器械清洗后清洗剂的残留一直是业内关注的话题。目前绝大部分的多酶清洗剂都含有多种水解酶，通常包括蛋白酶、脂肪酶、纤维素酶和淀粉酶，其本质都是蛋白质。蛋白酶分子会分解脂肪酶、纤维素酶、淀粉酶以及其他的蛋白酶分子，“自相残杀”的结果是多酶清洗液很快就自身分解失活。为了防止这个问题，很多多酶清洗剂原液里面都加入了稳定剂，使得多酶分子处于“休眠”状态。使用时按照一定比例稀释，多酶分子脱离稳定剂而被激活，才可以分解各种污染物。因此，器械中的残留含酶清洗剂必须彻底冲洗干净，否则与所有化学品一样，会造成不良反应，例如发热。
使用含酶清洗剂应遵循产品使用说明，包括适当稀释酶洗涤剂以及遵照标签上规定的酶清洗剂接触时间（即酶洗时间）。
(何珉 孙武 韩玲样）
酶清洗剂为医用清洗剂的一种，有较强的去污能力，能快速分解蛋白质等多种有机污染物。从清洗方法上讲有手工清洗和自动清洗机清洗两种方式，含酶清洗剂在使用上与清洗方式是对应的。
对于自动清洗机清洗而言，使用者不需要过多地考虑它开启后的有效期问题，只要在开启前产品没有超过有效期即可。原因很简单，一般使用自动清洗机的医院其清洗器械的数量比较大，一桶清洗剂短时间内就会用完。
对于手工清洗来说，使用前关注一下产品的失效期，根据日常酶清洗剂的消耗量简单计算一下。如果在有效期内能把一桶酶清洗剂使用完，只要每次使用后把包装桶盖子拧紧即可；如果有效期内无法把一桶酶清洗剂使用完，建议购买小包装。
需要说明的是，在手工清洗时遵循“现用现配，一洗一换” 的原则。这一原则在《软式内镜清洗消毒技术规范》中有明确表述。虽然在WS 310.2-2016中没有明确说明，但这一原则仍然适用。道理其实非常简单——避免交叉感染及“用脏水洗干净物品”，因为谁也无法预知每批次器械的污染量。
（孙武 卢珊 姜华）
超声波清洗主要是利用“空化效应”清洗器械的。空化作用即是超声波以每秒两万次以上的压缩力和减压力交互性的高频变换方式向液体进行透射。在减压力作用时，液体中产生真空泡，而在压缩力作用时，真空泡受压力压碎时产生强大的冲击力，由此剥离被清洗物表面的污垢，从而达到清洗干净的目的。
除气过程是指去除清洗介质中溶解的空气的过程。在超声波清洗过程中，肉眼能看见的泡并不是真空泡，而是空气气泡，这些残存在液体里的气泡会导致声波传播损失，降低冲击波强度，削弱清洗作用，只有当液体中的空气气泡被完全脱走，空化作用的真空泡破裂的时候，其爆破的能量才能将器械表面的污染物“击碎”，从而达到超声清洗的最佳效果。因此超声清洗机在使用前应注意除气步骤，排除清洗介质中的空气气泡，以提高清洗效率。
除气过程中应注意除气应在清洗剂或酶清洗剂等清洗溶液加入清洗水槽后进行，以免在添加清洗溶液时再次引入空气气泡。除气的时间根据清洗介质、温度、水槽尺寸和水质情况而定。一般情况下，除气过程时间可以与超声清洗清洗时间相同，但不得加入任何器械。具体操作应根据厂商的使用说明书（IFU）而定。每次更换清洗液后都应进行除气操作。长时间未使用的超声清洗液也应该进行除气操作，因为在设备停止的时间里，空气会再次进入清洗介质。
有些超声清洗设备具有除气功能，在开机时先进行低于空化阈值的功率水平作振动，以脉冲或间歇方式振动进行除气．然后功率加到正常清洗的功率水平进行超声清洗；有些超声清洗设备附有抽气装置（所谓真空脱气），其目的同样是减少清洗介质中的残存气体。
（郑玉婷 孙武 卢珊）
《WS310.2-2016 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》规定：“超声清洗时应盖好超声清洗机盖子，防止产生气溶胶”。
在使用超声清洗机清洗器械时，超声的震动会产生大量的微生物气溶胶和液体气溶胶。这些气溶胶中可能携带有来自患者血液、体液等由诊疗行为产生的污染物。这些未知的、肉眼不易察觉的微生物散播在空气中可引起工作人员感染，甚至导致疾病的传播和流行。所以在超声清洗机清洗器械时应注意加盖，以防止带有污染物的气溶胶散布。同时，操作人员应做好个人防护，戴口罩、防护镜或防护面屏等。
（郑玉婷 孙武 姜华）
被艾滋病、乙型病毒性肝炎等传染性疾病污染的器械不需要先消毒再清洗，这在《消毒供应中心 第1部分：管理规范》中已经明确。清洗前如采用物理或化学方法先消毒，可使附着在器械上的蛋白质凝固变性，增加清洗难度，甚至会形成生物膜导致灭菌不彻底。艾滋病病毒（HIV）和乙型肝炎病毒（HBV）是亲脂病毒，对消毒剂最为敏感，一般浓度就可以杀灭，75％乙醇中浸泡15分钟足以灭活HIV和HBV病毒。
作为器械清洗消毒的操作人员，从保护自身的角度着想，对于这类污染器械往往是采取先消毒再清洗的处理方式，这种想法和做法都是不可取的。因为几乎所有接触器械的人员在明确知道器械被HBV、HIV感染的情形下，都会警惕起来，而在不知道器械是否被HBV、HIV感染的情况下，有很大部分人员放松了职业保护的警惕性而造成尖锐物的刺伤，而事后报告造成刺伤的器械有可能是被HBV、HIV感染过的。
因此，与其追问HBV、HIV感染的器械如何处理，不如时时专注于职业防护，不管面对什么器械，最重要的是执行标准预防措施（表5-10）。
表5-10微生物对消毒灭菌的抵抗顺序和消毒灭菌水平
耐性水平
朊病毒（克-雅病CJD） | 朊病毒后处理 |
细菌孢子（萎缩芽孢杆菌） | 灭菌 |
球虫（隐孢子虫） | |
分枝杆菌 | 高 |
非脂或小病毒（脊髓灰质炎、柯萨奇） | 中 |
真菌（曲霉菌、念珠菌） | |
营养细菌（金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌） | 低 |
脂质或中等大小病毒（艾滋病毒、疱疹、乙型肝炎） |
易感
（孙武 卢珊 姜华）
在WS310.2-2016中明确规定了干燥的方法，即：宜首选干燥设备进行干燥处理。金属类的干燥温度为70～90℃（温度过高易发生烫伤且会使器械机械性能发生改变），而塑胶类的干燥温度为65～75℃（温度过高容易使塑胶老化）。塑胶类器具最好按照厂家的说明书进行干燥，有些壁薄的管道类器具在高温下有变形的风险。
无干燥设备可采用95%乙醇、消毒的低纤维擦布和压力气枪。压力气枪主要用于管腔类器械的干燥。在进行干燥处理时需注意几点：
（1）用95%乙醇擦拭器械，需达到使用要求的浓度，否则无干燥效果。另外，乙醇属于易燃危险品，需要做好防火工作。
（2）使用低纤维擦布最好是用包裹器械自然吸水的方法。如果用其擦拭器械，则有产生毛絮的风险，其原因有二：①低纤维絮不等于不产生毛絮。②器械的齿、刃、锁扣、滚花等极易刮伤擦拭布而产生毛絮。
（3）不宜使用容易脱落棉纤维的棉布类擦布（如纱布等）。
（4）不应采用自然干燥方法进行干燥。这一点非常重要，必须遵守。
（孙武 卢珊 姜华）
使用普通棉布做无菌物品包装时，不能一用一清洗、不能规范包装、甚至出现了破洞仍在使用的现象在基层医疗机构常常见到。
无菌包的包装材料在不断演化、更新，已经由最开始的棉布逐渐推进到无纺布、皱纹纸、纸塑复合袋以及硬质容器。与众多的包装材料相比，普通棉布的阻菌性能受太多不确定因素的影响。目前，很多基层医疗机构仍然以普通棉布作为包装的主力材料。在使用普通棉布做包装材料，需要注意以下几点：
（1）棉布在首次包装器械前需要清洗脱浆。因为，棉布在染色时需要上浆，虽然在出厂前进行了脱浆处理，但仍有浆附着在上面。
（2）棉布包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光下检查无破损。如有洗不净的污渍或破损应报废处理。
（3）棉布表面应无毛絮，也不应含有松散短纤维。包布除四边外不应有缝线，不应缝补。
（4）染色的棉布作为医疗器械包装材料时，染布的颜料不应使器械染色，即棉布的浮色不应污染器械。使用非漂白棉布。
（5）无菌物品存放区环境温度＜24℃，相对湿度＜70%，每小时换气4～10次的情况下，普通棉布包装的无菌物品有效期为14天。未达到上述环境要求时，普通棉布包装的无菌物品有效期不应超7天。
（6）在包装时，尽可能不要大幅度抖动包布，避免棉絮飞扬。
（孙武 卢珊 姜华）
医用无纺布与医用包装无纺布是两个不同用途的产品，它们执行的标准不同。医用无纺布可用于生产口罩（YY/T 0469）或手术衣/手术铺单/洞巾（YY/T 0506）等，而医用包装材料（GB/T 19633和YY/T0698）是可以用来包装需要灭菌的医疗器械。由此看来，同样叫做无纺布，但用途不同遵循的标准也不同。可以简单地说，用于包装材料的无纺布比普通医用无纺布要求更严格。
医用包装用的无纺布执行GB/T 19633标准，这个标准等效于国际标准ISO 11607《最终灭菌医疗器械的包装》。在其第5章“包装材料”里对包装材料的特性做如下规定：①微生物屏障。②毒理学特性。③物理和化学特性。④与材料预期所用的灭菌过程的适应性。⑤与成型和密封过程的适应性。⑥包装材料灭菌前和灭菌后的贮存寿命限度。可以看出，其中④⑤⑥这三项对于普通医用无纺布而言是没有必要的。
（孙武 卢珊 姜华）
使用纸塑袋作为无菌物品的最终包装材料时，单层即可达到阻菌效果，因此绝大多数国家和地区都是用单层纸塑袋进行包装。当然也有些国家的医院在某些场合使用双层纸塑袋包装，其目的是便于手术时的无菌操作，即在进入无菌间时去除外层纸塑包装袋（这层纸塑袋相当于外包装），而里面那层纸塑袋的外表面依然是无菌的。
如果经过评估，需要采用双层纸塑袋包装时，需要注意以下几点：①内层纸塑袋要比外层纸塑袋小，不能有任何折叠。因为如果两层纸塑袋一样大小，在灭菌过程中伴随着纸塑袋的膨胀与压缩，内层纸塑袋很有可能把外层纸塑袋撑破，导致灭菌失败。②两层纸塑袋应该保证纸面对纸面，塑面对塑面。这是因为纸面可以让蒸汽穿透，而塑料面水蒸汽无法穿透。保持纸面对纸面，使得空气完全排出而水蒸汽充分穿透。③双层包装时建议做生物监测。双层纸塑袋包装属于新的包装方法，因此，根据“采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测”的要求应进行生物监测。
除了上述几点之外，日常采用纸塑包装袋还有以下3点需要注意：①不建议用来包装过重的金属器械或者表面形状复杂的器械。前者会引起较多的冷凝水造成湿包，后者易引起纸塑袋在膨胀与压缩过程中破损。②建议对锐利器械尖端保护，以避免器械戳破纸塑袋造成无菌屏障功能的丧失、运输过程中器械尖端遭到损毁，或者对操作人员造成锐器伤。③美国医疗仪器促进协会（AAMI）ST79-2006建议：棉布包装或硬质容器中不要放置纸塑包装袋，因为生产厂商没有做过这方面的灭菌验证，这样做给灭菌过程带来的风险不可知。
(何珉 孙武 韩玲样）
5-3 带侧孔的储槽
5-4 带侧孔的饭盒
如上图5-3、图5-4所示：开放式储槽、有侧孔的饭盒是否可以作为纱布块、换药碗等高度危险性诊疗器械和用品的最终灭菌包装材料？答案是：不能！
开放式储槽、有侧孔的饭盒一般为铝制品或钢制品，侧部、底部有孔，可开启和关闭。灭菌时需将侧孔打开，以利于蒸汽穿透，灭菌完毕要将侧孔关闭，否则无菌物品直接与外界相通，造成灭菌失败。
WS310.1-2016《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》9.8包装材料要求：开放式储槽不应用作无菌物品的最终灭菌包装材料。因为储槽不具备包装的闭合完好性，不能保证无菌屏障。饭盒也是同理。
WS310.2-2016《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》中“5.7.9包装方法及要求”指出：灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。手术器械若采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。密封式包装方法应采用纸袋、纸塑袋等材料。硬质容器的使用与操作，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。开放式储槽、饭盒均无法满足以上的包装方法和要求。
合格的包装材料包括硬质容器，那么开放式储槽、饭盒是硬质容器吗？不是！
WS310.2-2016《医院消毒供应中心第2部分： 清洗消毒及灭菌技术操作规范》附录D 硬质容器的使用与操作要求中规定：硬质容器应由盖子、底座、手柄、灭菌标识卡槽、垫圈和灭菌剂孔组成。盖子应有可通过灭菌介质的阀门或过滤部件，并应具有无菌屏障功能。显然，开放式储槽、饭盒不符合硬质容器的要求。
综上所述：开放式储槽、有侧孔的饭盒不能作为无菌物品的最终灭菌包装材料。
（孙淑梅 孙 武 韩玲样）
在实际工作中，可能会出现使用指示胶带封好的灭菌包在灭菌后出现胶带开口的情况，导致无菌屏障破坏，这主要与灭菌过程中包裹受到巨大的机械力有关。
灭菌循环一般分成三个阶段，以预真空/脉动真空为例：第一阶段，脉动；第二阶段，灭菌暴露；第三阶段，干燥与回空。在达到134℃开始暴露计时之前，灭菌器会进行反复的抽真空与蒸汽注入，以达到水蒸汽对冷空气的置换。
在这个过程中灭菌包要受到1个大气压的机械力挑战。因而在抽真空的时候灭菌包外部压力降到几近0，灭菌包就会急剧膨胀；而在灭菌暴露阶段，当温度上升到134℃时，外部的压力超过200kPa（约2个大气压），灭菌包就会极度压缩。可见，医用包装材料与胶带在灭菌过程中受到的拉力非常大。
所以，在封包时正确使用灭菌指示胶带对保障无菌屏障就显得尤为重要。建议：①封包时轻轻按压胶带。合格的医用灭菌指示胶带在灭菌前后均能保持很好的黏性。同时这种胶带大多是“压敏胶”，这意味着轻轻按压胶带能够使之粘得更牢，灭菌后不容易开包。②对于大小不同的包裹应使用不同的封包方式。对于体积较小的灭菌包可以采用2条各10cm长度的指示胶带封包，这样就足以保证封口牢靠；而对于体积较大或较重的灭菌包，如果用2条10cm的指示胶带封包并按压后偶尔仍会出现灭菌后“开包”，那就需要考虑使用“十”字形封包甚至“井”字形封包了；如果碰到像盆、盘、碗之类的不规则包裹时，使用胶带在这些不规则包裹的边角处进行加强，就可以确保灭菌前后包裹闭合完好。
(何珉 孙武 韩玲样）
WS310.2-2016中规定，压力蒸汽灭菌包重量要求：器械包不宜超过7kg，敷料包不宜超过5kg。体积要求：下排气灭菌器不宜超过30cm×30cm×25cm；预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×50cm。
规定灭菌包的重量和体积主要是考虑蒸汽在灭菌包内需要穿透到所有器械表面，包过大或过重，对于蒸汽穿透的阻力会加大，同时也会增加干燥的难度，可能造成湿包。
2006年医疗仪器促进协会（AAMI）标准建议器械包重量不超过25磅，大约为11.25kg。这个重量主要是考虑操作人员在搬运包裹时的不会太重造成伤害，同时也降低湿包风险或延长干燥时间的要求。
对于灭菌包的重量和体积的争论一直存在，灭菌器制造商有时也会给出其不同程序所可以处理的包的最大重量要求。而不同的器械供应商往往也会有成套的器械，重量和体积都可能超标，因此，新版的WS310.3-2016中要求：灭菌外来医疗器械、植入物、硬质容器、超大超重包，应遵循厂家提供的灭菌参数，首次灭菌时，对灭菌参数和有效性进行测试，并进行湿包检查。这实际上是强调了对灭菌程序的有效性的验证，特别是对于超大超重包，干燥的效果要经过确认。
事实上，压力蒸汽灭菌是一个非常复杂的过程，同样重量的器械，可能由于其结构、材质、包装材料、装载等因素的不同造成蒸汽穿透和干燥效果的不同，而不仅仅是从重量和体积上进行限制就可以确保灭菌成功的。我国标准规定了灭菌包的重量和体积的限制，给到医疗机构一个参考，但对于不同包的灭菌和干燥效果，还是要有验证的概念。
（张洁 孙武 姜华）
我们知道，敷料有布类、纱布、棉球等易产生毛絮的物品，在包装过程中包装材料很容易将敷料的毛絮“扇”到空中，而漂浮的毛絮又会落在器械上，这显然是人为地给器械引入了异物。因此，为了避免棉絮微粒污染器械，手术器械包内是不能放敷料的。并且，在《医院消毒供应中心 第2部分 清洗消毒及灭菌技术操作规范》中还明确规定了器械与敷料应分室包装。由此可见，器械与敷料的包装，需要分室、分包。
另外，从灭菌装载的规定不难看出，灭菌时最好是“同材质物品，同批次灭”。即使做不到“同材质物品，同批次灭”，那么也要“不同材质，分层放”。这是因为不同材料的导热系数、蒸汽穿透性、不凝气体（NCG）排除等关乎于热传导和流体学的参数不同。倘若把金属材料的手术器械和敷料包装在一起，极易造成“湿包”，而“湿包”的出现，意味着本批次灭菌的失败。
（孙武 卢珊 姜华）
不同类型灭菌器的最短灭菌时间有基本要求：下排气式灭菌器灭菌温度为121℃，敷料灭菌最短时间30分钟，器械灭菌最短时间20分钟；预真空式灭菌器灭菌温度在132～134℃，敷料与器械灭菌最短时间均为4分钟。硬质容器和超大超重包装，应遵循厂家提供的灭菌参数。
被朊病毒污染的器具或物品的灭菌要遵循《WS/T367医疗机构消毒技术规范》第11章的规定，其灭菌时间可达60分钟。
需要说明的是，上述“灭菌（最短）时间”是指灭菌介质（蒸汽）与被灭菌物体的接触时间，即：暴露时间，并不包含灭菌器的预热、预真空、排气及干燥时间。
随着医疗技术的不断发展和诊疗器械的日益复杂，以下这三种情况需要延长灭菌时间：密度较大的器械包或成套器械。因其会吸收大量的热量，使得器械升温变慢。狭窄管腔类的器械。由于管径较小，里面容纳的水蒸汽也较少，携带的热量很难使管腔内壁加热充分，或者说是热“透”。某些欧洲生产的器械。出于对能够引起疯牛病的朊病毒的担心，某些欧洲国家（尤其是法国）出产的医疗器械要求在134℃的条件下灭菌18分钟。
然而，并不是灭菌时间越长越好，随意延长灭菌时间可能引起以下问题：工作效率降低：盲目延长灭菌时间会增加工作量与工作时间。器械损伤：长时间暴露在高温、高压中易导致器械表面涂层的剥落、器械变脆、变形，以及应力的改变。包装材料与封包材料失效：很多包装材料与封包材料都是在常规灭菌参数下做的产品认证，长时间暴露于高压、高湿环境下的后果还未知。④生物监测花费增多：对于每一种参数设定都需要每周进行生物监测，换言之采用的灭菌参数组合越多需进行生物监测的循环越多。⑤灭菌验证困难：采用新的包装方式和灭菌方式进行灭菌，应在科室内进行验证，而验证过程对消毒供应中心人员而言技术难度颇高。
因此，对于是否延长灭菌时间，建议：不要以延长灭菌时间的方式来应对灭菌器或灭菌装载的问题。使用灭菌监测技术确保灭菌器的状态，并且严格按照规范装载，如预真空灭菌器装载不超过90%，下排气灭菌器装载不超过80%。参照待灭菌器械说明书确定是否需要延长灭菌时间。一般进口器械(instruction for use，IFU)都会写明，规范的国产器械也越来越多地注明器械灭菌要求。尽量把需延长灭菌时间的物品集中到同一锅次进行灭菌，充分提高工作效率。
(何珉 孙武 韩玲样）
压力蒸汽灭菌物品有效期如果为7天，在灭菌标签上注明失效期时，应该自灭菌当日+7天。需要注意的是，使用者在查看无菌物品效期时，需要区分标注的是“失效期”还是“有效期”。有效期是指储存条件下质量能够符合规定的期限。如有效期为2016年1月1日，是指在2016年1月1日仍有效，而到2016 年1 月2日则失效了。失效期是指出品之日起到规定的有效期满以后的时间。如失效期为2016 年1月1日，是指可以使用的时间截至2015年12月31 日，到2016 年1月1 日就失效了。
这种注明灭菌日期和失效日期的做法在国外叫作“时间相关”，即只要在失效日期前使用，灭菌包就被认为是无菌的。然而，这种做法正越来越受到“事件相关”概念的挑战。与仅仅考虑包装材料本身性质的“时间相关”性概念不同，“事件相关”性概念是把无菌包有效期看作与包装材料、存储条件、运输状况与接触情况等多因素相关的结果。任何一个因素不达标，都会导致无菌屏障的丢失和灭菌包裹的污染。国际医疗资源管理协会（IAHCSMM）对可能引起无菌屏障丧失的“事件”做了一张检查列表，以保证无菌包裹能够达到预计的有效期时间（表5-11）。
表5-11 无菌物品储存检查列表
检查项目 | 完成状况 | |
消毒供应中心在准备无菌包时确保包装材料的完整，包装方式的正确并避免污染 | 是 | 否 |
厂商预先灭菌物品在制造与运输时确保包装材料的完好，包装方式的正确并避免污染 | 是 | 否 |
书面规章与流程已规定无菌物品的运输与储存 | 是 | 否 |
无菌物品只存放于专门的无菌物品存放区 | 是 | 否 |
无菌物品存放区有清晰的标志以提示其具体区域 | 是 | 否 |
无菌物品存放区严格执行人员着装及交通管制措施 | 是 | 否 |
运输与存放无菌物品的人员接受无菌保障岗前培训与继续教育 | 是 | 否 |
无菌物品存放区仅对相关人员开放 | 是 | 否 |
其他人员（如设备维修、环境考评）须接受无菌理论培训后方可进出无菌物品存放区 | 是 | 否 |
厂商预先灭菌的医疗物品需去除外包装后方可进入无菌物品存放区 | 是 | 否 |
无菌物品存放区有足够的面积以避免物品之间挤压与碰撞 | 是 | 否 |
无菌物品的存放需遵从高度、间距等规定 | 是 | 否 |
无菌物品存放区的温度与湿度设置符合感染控制规定 | 是 | 否 |
对无菌物品存放区的温度与湿度实行实时常规监测 | 是 | 否 |
无菌物品存放架上有清晰地标示以避免发送物品时反复翻动无菌物品包 | 是 | 否 |
无菌物品按照“先进先出”原则进行发放 | 是 | 否 |
无菌物品存放区禁止进食与饮水 | 是 | 否 |
尽可能避免无菌物品存放区受灰尘污染 | 是 | 否 |
常规定时清洁无菌物品存放区 | 是 | 否 |
常规定时清洁运送无菌物品的推车 | 是 | 否 |
常规定时做好清洁物品的清洁 | 是 | 否 |
接触无菌物品人员做好手卫生工作 | 是 | 否 |
制定措施以保证无菌物品在消毒供应中心与使用科室之间运输时无菌屏障完好 | 是 | 否 |
尽管可能还没有明确的“事件相关”概念，不过对于基层医疗机构，以及区域消毒供应中心来说，因灭菌包裹要经过长距离的运输，以及第三方灭菌机构与使用医院交接检查时的反复搬动，以上原则就显得格外重要了。
(何珉 孙武 韩玲样）
GB/T 30690-2014《小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法和评价要求》规定：每年做灭菌效果生物验证以对灭菌质量进行管控，并在生物验证方法中明确要求：灭菌器内放入模拟的常规处理物品至满载。
WS310.3 -2016《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》4.4.2.5要求：灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测，生物监测应空载连续监测3次；对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测3次。
为什么大型压力蒸汽灭菌器和小型压力蒸汽灭菌器进行生物监测时对“装载”方法的要求不同呢？做灭菌效果的验证是为了发现灭菌器可能出现的性能不达标。这就需要用生物PCD置于灭菌器最难灭菌的部位进行监测。。
对于大型灭菌器而言，有所谓的“小装载效应”。指的是灭菌腔体里残留的空气被不多的几个灭菌包裹捕捉，在这些包裹里面空气占用空间的比例相对较高，因而容易出现灭菌失败，可通过在进行灭菌操作的时候多装载，以便将冷空气“平均”在多个灭菌包里来避免灭菌失败，但装载量也不能超过规定的上限。
小型灭菌器与大型灭菌器不一样。大型灭菌器是管道供气，有足量的蒸汽供应；小型灭菌器是自发蒸汽，水蒸气不足是最大的挑战，特别是待灭菌物品有较多吸湿性材料的时候，更容易出现水蒸气不足的情况。因此小型灭菌器做生物监测时，需要在满载的情况下进行。
(何珉 孙武 韩玲样）
生物监测是消毒供应中心用来检测灭菌设备、实现批次放行的重要监测手段，而生物监测一旦出现了假阳性，会带来很多不必要的额外工作，造成财力、物力及人力的浪费。
常见的生物监测指示物为48小时压力蒸汽灭菌生物指示物与3小时压力蒸汽灭菌生物指示物两种。48小时压力蒸汽灭菌生物指示物是利用了嗜热脂肪杆菌是产酸菌的特性来监测灭菌成败的。这种生物指示物里面加入了酸碱指示剂，如果没有细菌繁殖，培养液保持中性呈紫色；如果灭菌失败，嗜热脂肪杆菌繁殖使培养液变酸，就会变成黄色。对于48小时压力蒸汽灭菌生物指示物，避免假阳性的措施首先是防止杂菌（主要指的是其他“产酸菌”）的污染。小心压破安瓿瓶，避免外面的塑料管破损而使得外界杂菌有了可乘之机；不要使用水浴的方式做培养，因为水浴锅里面通常会滋生杂菌。其次要避免酸性物质直接污染生物指示物培养液。
3小时压力蒸汽灭菌生物指示物是利用了嗜热脂肪杆菌代谢过程中会产生α-葡萄糖苷酶的特性来监测灭菌成败的。α-葡萄糖苷酶天然能够水解a-葡萄糖苷结构，因此培养液里面加入了一种特殊的荧光物质，这种荧光物质平时由于受到α-葡萄糖苷的保护，并不会发出荧光，只有等到被α-葡萄糖苷酶切开之后才暴露荧光基团，报告阳性。对于3小时压力蒸汽灭菌生物指示物，避免假阳性的措施有：首先，培养皿不要放在太阳直射或者其他强光环境下，以避免天然或者人造光的干扰；其次，不要在生物指示物上面写字或者做记号，尤其是马克笔，油墨本身就有荧光，容易造成假阳性；第三，注意对培养阅读孔的清洁。外界污染物，尤其是生物指示物培养液漏液结晶会带有荧光，可能对后续多次培养阅读造成干扰，形成假阳性。
(何珉 孙武）
GB/T 30690-2014《小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法和评价要求》对小型压力蒸汽灭菌器的B-D试验有明确规定：小型压力蒸汽灭菌器一般不必进行B-D试验。
小型灭菌器一般不必进行B-D测试主要有两个原因：第一是由小型灭菌器的设计来决定的。小型灭菌器分3类：下排气式压力蒸汽灭菌器、正压脉动排气式压力蒸汽灭菌器和预真空力蒸汽灭菌器。前两种灭菌器空气排除时都是正压，无法使用B-D测试；只有预真空小型灭菌器用到了机械抽真空，因而理论上存在使用B-D测试检查真空度的需求。第二是由现有的B-D测试包设计决定的。标准的B-D测试包是1963年由两位苏格兰微生物学家J.H. Bowie和J. Dick设计的，对象是大型灭菌器。大型灭菌器容积数倍或数十倍于小型灭菌器，比方说对于1.2m3的大型灭菌器，B-D测试捕捉到漏入的20ml冷空气，精度是1/60000，而要在区区60L的小型灭菌器达到同样的精度，这种B-D测试包（如果有的话）需要有能力捕捉到只有1ml的冷空气，还要实现肉眼可分辨的色差，技术难度就太高了。
正是为了弥补小型灭菌器很难通过B-D测试的方法来检测灭菌器性能，GB/T 30690-2014特别规定小型灭菌器必须每年进行灭菌参数、灭菌效果和排气口生物安全的验证。对于灭菌效果的生物验证要求也比大型灭菌器要严格，需要在灭菌器每层中间、排气口和近灭菌器门处各放一个生物测试包。这个规定显然超过了WS 310.3-2016中 “生物监测包放置于灭菌器排气口上方或者生产厂商建议的最难灭菌部位”这一简单要求。
综上所述，小型灭菌器不做B-D测试并不是放松了监测要求，而是充分考虑了每种监测手段的特点，更加专业地进行监测以保证灭菌效果达到要求。
(何珉 孙武 韩玲样）
WS 310.3-2016要求：灭菌器在新安装、移位或大修后应进行3次生物监测。对于预真空（包括脉动真空）的压力蒸汽灭菌器还需要做3次B-D测试，只有在这些测试都通过了的条件下灭菌器才可以投入使用。
参考罗森诺《传热学基础手册》，热量的传递有3种方式：对流、传导与辐射。一次灭菌结束时会有几个脉冲将热的水蒸气抽出并注入空气，因而残存的高温水蒸气非常少，也就很难在下一次测试的时候叠加热效应。然而一次灭菌结束后，灭菌器的金属架子非常热，如果我们把下一次测试用的灭菌过程验证装置（PCD）或者B-D测试包直接放在热的架子上，会因为“热传导”的方式使测试包获得很多额外的热量，有可能导致假阴性的发生（假阴性的意思是灭菌器性能不达标，B-D或者生物PCD本该显示阳性的结果，但由于B-D或者生物PCD吸收了灭菌架提供的额外热量而表现出阴性的结果。这一阴性结果不能代表灭菌器的实际状况，因而是“假”阴性）。所以，生物PCD或者B-D测试是可以连续做测试，前提是两次测试之间要换成常温的金属架子。
另外，连续进行生物PCD或者B-D测试时不需要等灭菌器腔体壁冷却，因为灭菌器腔体壁与生物PCD或B-D测试包之间不接触。虽然依靠“热辐射”的形式灭菌器腔壁与生物PCD或B-D可发生热量传递，但是辐射需要热源有非常高的温度，而灭菌器腔体壁的那点热量远远不够，因此“辐射”可不予考虑。
故灭菌器新安装、移位和大修后可以在1天内连着做完生物PCD与B-D测试，但要记得在两次之间要更换常温金属灭菌架。
(何珉 孙武 韩玲样）
WS310.3-2016《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》中对于灭菌器“大修”的解释为：超出该设备常规维护保养范围，显著影响该设备性能的维修操作。如压力蒸汽灭菌器更换真空泵、与腔体相连的阀门、大型供气管道、控制系统等。美国国家标准AAMI ST79在10.6.4章节对灭菌器的“大修”解释为：超出日常维护范围的修理，比如压力容器的焊接、灭菌舱门或者真空泵的更换、主要管线的改装以及控制系统的升级和改造。某些预防性的维护，比如电磁阀或者垫圈的更换，则不属于大修的范畴。
另外，灭菌器的性能还取决于与其连接的公用设施。灭菌器制造商规定了某些公用工程管线尺寸、最大和最小压力以及动态流量要求。因此，连接到灭菌器的公用设施的显著变化会影响到灭菌器性能。如：供水主线中断、年度锅炉维护或供汽锅炉增加额外的负荷等。公用工程的主要维修或更改（例如更换新锅炉）应视为对灭菌器进行大修。
实际工作中，如不能确定哪些属于“大修”范围，建议可通过咨询灭菌器厂商来进一步确定。
(何珉 孙武 韩玲样）
压力蒸汽灭菌效果的日常监测包括物理、化学和生物监测。进行生物监测时，需要将嗜热脂肪杆菌芽孢生物指示物置于标准测试包的中心部位。
标准测试包由16条41cm×66cm的全棉手术巾制成。即每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层，然后叠放，制成23cm×23cm×15cm大小、1.5kg重的测试包。具体打包方法见下图，按照美国医疗仪器促进协会（AAMI）标准，包外不需要包布，只要用胶带缠绕，每次使用后，包布都要清洗以备下次打包使用。而我国一直以来是加外包装，这样更接近无菌包的打包习惯，并可避免弄脏手术巾。
标准生物测试包的设计来源于AAMI标准，1980年标准中，标准生物测试包还采用手术衣、手术巾、铺巾、纱布等材料制作成30cm×30cm×50cm，5kg的敷料包，之后由于用户依从性差，经多个实验室和机构测试，设计了抗力一致，更标准更小的标准测试包，即目前使用的16条手术巾的标准生物测试包。
随着科技的发展，我国绝大多数医疗机构已经采用自含式生物指示物，这样，就不需要无菌取出也不需要做阴性对照了。同时，耗材供应商也开发出了模拟16条手术巾测试包的抗力的标准生物测试包，由于这种标准测试包是工业化生产，所以具有体积更小、抗力一致、稳定、使用方便、便于结果存档和追溯的优点，使用商业化标准生物测试包，用户可以不需要再自己打包，也省去了每次使用后清洗治疗巾的麻烦。
目前市场上常用的标准生物测试包有一次性敷料型和管腔型等类型（图5-5）。
图5-5 敷料型生物PCD和管腔型生物PCD示例
（张洁 孙武 姜华）
压力蒸汽灭菌监测通过物理、化学和生物监测三种方法共同验证灭菌效果。其中，生物监测是唯一通过微生物芽孢是否被灭活而评估灭菌效果的监测手段，可以反应灭菌过程中微小偏差，如不凝气体、温度不足或过热蒸汽引起的灭菌失败。较物理和化学监测都更为直接，因此也被作为日常监测和性能验证中不可缺少的重要验证手段。
对于消毒供应中心的压力蒸汽灭菌生物监测频率应按照WS310.3-2016要求：至少每周进行一次生物监测；植入物应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可放行。提高生物监测频率，特别是对植入物要求生物监测合格后放行，可以及时发现压力蒸汽灭菌过程中的失败，确保器械灭菌安全，同时，由于生物监测失败需要召回上次生物监测合格后灭菌的所有物品，较短的监测频率可以减少召回物品，也使召回成为可能。
对于口腔科的压力蒸汽灭菌生物监测频率应按照WS506-2016的要求：小型灭菌器应每月进行生物监测；其他灭菌器的监测应符合WS310.3-2016相关规定。
对于检验科用于感染性实验室废物、设备和玻璃器皿去除污染的压力蒸汽灭菌生物监测频率应按照WS/T249-2005的要求：至少每月进行一次生物监测。
按照GB/T30690-2014对于小型压力蒸汽灭菌器生物监测频次的要求：应根据灭菌对象的性质确定，可参照相关标准规范执行。因此，对于容积不同的压力蒸汽灭菌器，医疗机构应根据其灭菌任务特点并按照相关标准规范制定生物监测要求。
（张洁 孙武 卢珊）
消毒后直接使用的物品需要对消毒效果进行监测。
对于消毒供应中心集中处理的消毒物品而言，消毒后直接使用的物品应每季度进行监测，检测方法及监测结果应符合GB 15982《医院消毒卫生标准》的要求。每次监测3～5件有代表性的物品。GB 15982对医疗器械的卫生要求为：①高度危险性医疗器械应无菌。②中度危险性医疗器械的菌落总数≤20 CFU/件（CFU/g或CFU/100cm2），不得检出致病性微生物。③低度危险性医疗器械的菌落总数≤200 CFU/件（CFU/g或CFU/100cm2），不得检出致病性微生物。
对于需要达到消毒级水平的软式内镜（如胃镜、肠镜）而言，消毒内镜应每季度进行生物学监测。监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检。内镜数量小于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。检测方法应遵循GB 15982的规定，消毒合格标准：菌落总数≤20 CFU/件。当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测，方法应遵循GB 15982的规定。
美国《CDC消毒灭菌指导（2008）》中提到：作为质量保证计划的一部分，医疗机构人员可以考虑对再生过的内镜进行随机细菌监测，以确保高水平的消毒。
（孙武 卢珊 姜华）
《中国药典》定义的纯化水是：由饮用水经蒸馏法、离子交换法、反渗透法或其他适宜的方法制得的制药用水，不含任何添加剂。在器械清洗消毒方面，WS 310-2016规定，终末漂洗用纯化水的电导率应≤15μS/Cm（25℃）。有关纯化水的其他理化指标则没有给出数据。
对于消毒供应中心而言，大多数情况是采用离子交换法或反渗透法进行水的纯化。在此情况下，对纯化水的监测一般来说监测电导率即可，监测频次为每周一次。如制纯水设备不在消毒供应中心，而是通过管道从其它地方将纯水接入消毒供应中心使用，则需每天监测电导率。
在实际工作中需要注意以下几个方面：①纯化水设备的离子交换树脂/反渗透膜要定期再生或更换。②纯化水储水箱要定期检查除污垢。③出水管道的材质也会影响水的电导率，尤其是使用了普通碳钢水管。④纯化水设备上自带的电导率显示仪会出现误报。
（孙武 卢珊 姜华）
WS 310.2—2016《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》附录A对于检查包装区人员的着装提到：应穿戴圆帽、口罩、专用鞋和手套。但对于穿短袖还是长袖并未特别要求。
美国围术期注册护士协会（AORN）则提出，在无菌物品包装区，工作人员应穿覆盖手臂的洗手衣。穿长袖洗手衣有助于罩住从裸露手臂脱落的皮屑。如果没有长袖洗手衣的防护，准备或打包用于手术或其他侵入性操作的物品时，皮屑可能从裸露手臂掉落到正在准备或打包的物品内，从而增加患者发生SSI的风险。
因此，我们建议检查包装区工作人员宜着长袖工作服。
（米宏霏 韩玲样）
从“污染区”到“清洁区”的人员时需要更鞋的。
WS310.1-2016《医院消毒供应中心 第1部分 管理规范》中的7.2.5条款“工作区划分应遵循以下原则：物品由污到洁，不交叉、不逆流；空气流向由洁到污；采用机械通风的，去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压”。
从以上原则不难理解，“污染区”人员、待处理器械及物品是不允许进入“清洁区”的，其目的就是要保持“清洁区”的清洁卫生。由于回收、分类等工作在“污染区”进行，而这些工作必然会造成大量的污染物落在地面上，倘若在此处工作的人员不更鞋而进入“清洁区”，那么，势必会将潜在的污染物带入“清洁区”，造成洁净器械再污染的风险。
（孙武 卢珊 姜华）
在WS310.2-2016《医院消毒供应中心 第2部分 清洗消毒及灭菌技术操作规范》附录A中明确规定了消毒供应中心（CSSD）区域人员的着装要求（表5-122）。
表5-12 消毒供应中心人员防护及着装要求
区域 | 操作 | 防护着装 | |||||
口罩 | 防护服/防水围裙 | 专用鞋 | 手套 | 护目镜/面罩 | |||
诊疗场所 | 污染物品回收 | √ | △ | √ | |||
去污区 | 污染器械分类、核对、机械清洗装载 | √ | √ | √ | √ | √ | △ |
手工清洗器械盒用具 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | |
检查、包装及灭菌区 | 器械检查、包装 | √ | △ | √ | △ | ||
灭菌物品装载 | √ | √ | |||||
无菌物品卸载 | √ | √ | △，# | ||||
无菌物品存放区 | 无菌物品发放 | √ | √ | ||||
注：“√”表示应使用；“△”表示可使用；“#”表示具有防烫功能的手套。
需要说明的是，我们的规范没有明确说明手套的材质。美国《CDC消毒灭菌指导（2008）》中关于使用戊二醛消毒剂的保护措施时特别强调：戴腈基或丁基橡胶手套，但不是天然乳胶手套。
在选用手套时，需要考虑以下几个因素：①接触液体的渗透性。②接触物体的温度。③接触物体的重量。④接触物品的锐利程度。
（孙武 卢珊 姜华）
在WS 310.1-2016《医院消毒供应中心 第1部分 管理规范》中对消毒供应中心的管理上有建立追溯系统的要求，即：4.3.3“应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录”。在本规范的附录中进一步明确了追溯系统的内容：①记录复用无菌物品处理各环节的关键参数，包括回收、清洗、消毒、检查包装、灭菌、储存发放、使用等信息，实现可追溯。②追溯功能通过记录监测过程和结果（监测内容参照WS310.3-2016)，对结果进行判断，提示预警或干预后续相关处理流程。
在WS 310.3-2016《医院消毒供应中心 第3部分 清洗消毒及灭菌效果监测标准》中的第5章“质量控制过程的记录与可追溯要求”中，对质量控制记录和追溯性做了详细的规定，在此不再赘述，请参阅标准。
由此可见，追溯系统是质量控制和质量保证中非常重要的环节。在ISO 9000质量管理系统中也有质量追溯的要求。这些记录的保存也是持续质量改进所必须的参考资料。有了追溯系统，可以方便地追溯灭菌物品流向，方便医院对患者进行观察；追溯系统的报警/提醒机制可以对灭菌过期产品以及灭菌质量不合格物品提供预警及发布召回通知等。这样，各科室与消毒供应中心（CSSD）以及CSSD内部的员工责任范围更加明确，更重要的是降低了医疗事故的风险。
消毒供应中心是医院感染控制的重点部门。因此，应急预案也是必须制订的，这在WS 310.1-2016《医院消毒供应中心 第1部分 管理规范》中有明确规定。当遇到突发事件（公共卫生、医院感染等）时，应急预案是快速有效地处置事件的有力保障。
（孙武 卢珊 姜华）
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第八节 其他部门
美国国家职业安全和保健管理局（NIOSHA）要求在所有可能接触到血液或可能污染的体液的患者护理工作时，均要戴手套。在不同患者间的处理应换手套并保证执行手卫生。我国的WS/T 311-2009《医院隔离技术规范》中要求，一次性手套应一次性使用。
虽然很多文献和指南都不鼓励重复使用手套，但是由于手套供应有限，在很多发展中国家的医疗机构中重复使用手套却很常见。一些观点认为使用乙醇类手消毒剂消毒戴乳胶手套的手可有效去除微生物，在重复使用9～10次以后，手部污染才会增加。另一方面使用乙醇类手消毒剂消毒戴塑料手套的手时，会在早期导致塑料溶解。因此，采取戴手套使用手消毒剂的方法还需要考虑手套的类别和所使用的手消毒剂配方。
我国医疗卫生资源严重不足，在检验科抽血窗口工作繁忙的情况下，如果每次都换手套确有难度而且浪费资源。因此，笔者认为，在确认手套无破损及肉眼可见污染，并充分评估接触对象感染风险、手套与手消毒剂的相容性的前提下，可以采取一些临时的过渡措施，例如尝试抽血几个患者换一次手套，或者戴手套使用手消毒剂揉搓后再进行下一个操作，但需要制订出一个重复使用的最低标准。这双手套到底能戴多久？是使用5名患者、10名患者？还是戴手套进行手消毒5次或10次？戴手套使用手消毒剂去除手套表面细菌的效果如何？不同配方的手消毒剂对不同材质手套完整性的影响？一系列的问题还有待进一步研究。而临时的过渡措施也不能作为长期执行的标准。
但是对于临床科室和医院感染高风险部门如重症监护病房（ICU）、血液透析中心等，戴手套为不同的患者抽血或进行其他操作时，一定要换手套并保证手卫生。
（张静 卢珊 张辉文）
《医疗废物分类目录》规定，各种废弃的医学标本、废弃的血液和血清等属于感染性废物。普通的血液标本，为方便检验结果的复核，通常由检验科放冰箱留存1周后放入黄色废物包装袋按照感染性废物处理；对于大量小便标本，有污水处理系统的医疗机构可以直接倾倒入下水管路，并放水冲洗；没有污水处理系统的医疗机构可选择化学消毒的方法，常用的化学消毒剂有含氯消毒剂、酸、碱、醛、过氧乙酸等；大便标本可以连同收集标本的容器一起放入黄色医疗废物袋按照感染性废物处理；病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
（于国平卢珊）
医院内送检的标本主要包括血液、脑脊液等无菌标本和痰、尿液等有菌标本。这些标本在院内转运前应使用盖子或塞子盖好无泄漏后放入盒子等二级容器内，并将其固定在架子上，使标本保持直立避免意外泄漏或溢出。
二级容器可以是金属或塑料制品，能够耐高压灭菌或耐受化学消毒剂的作用。另外还需要注意以下几个方面：① 保证密闭性，密封口最好有一个垫圈，并定期清除污染。② 有一定的硬度，保证运送容器的硬度以避免运送中破损风险。③ 耐腐蚀，便于清洁与消毒。④ 轻便性，大部分医院标本运送多为人工完成，故标本运送容器还应适当轻便，便于运送。⑤容器上粘贴“生物危险”标识。
标本运送容器主要采用擦拭法进行消毒，可用含有效氯500 mg/L消毒剂擦拭，作用时间不少于10分钟，再清水擦拭干净，晾干备用。
（陈亚男 卢珊）
病室隔帘是我国近年来在医疗机构中广泛使用的物品，主要为保护患者隐私，但因为使用率高，污染情况却不容乐观。多项研究表明，病床的隔帘可分离检测到引起医院感染暴发的鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌[包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）]、肠球菌[包括耐万古霉素肠球菌（VRE）]和其他革兰阴性杆菌等，主要可能通过医务人员“手”导致交叉污染。病床隔帘污染情况与使用时间呈正相关，使用时间越长，污染越严重。
但关于隔帘的清洗频率，国内尚无统一标准。一些医疗机构要求每60天清洗一次，部分医疗机构则要求重症医学科、血液透析室、产房等重点科室每3个月清洗一次。隔帘到底多久清洗一次比较合适呢？
国外研究显示，医院隔帘在清洗1周以内即可被多种病原菌污染。国内也有研究显示，隔帘更换频率如果小于1周/次，污染率为25%，若超过1周更换，污染率高达68.8%。
基于以上研究，建议隔帘日常保持清洁，遇污染时及时更换并进行清洁消毒。重症监护病房、血液透析科等重点科室应增加清洗更换频次。必要时，医院感染管理科可与护理部、总务科等部门共同制订适合本院的隔帘更换频次有关制度。由于病床隔帘会受到包括多重耐药菌在内的病原微生物的污染，所以在清洗后应参照WS/T508-2016《医院医用织物消毒洗涤技术规范》和WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》选择恰当的消毒方法进行消毒。
（王世浩 米宏霏 韩玲样）
由于与患者皮肤密切接触，患者使用后的被服、衣物等医用织物携带病原微生物的风险较高，如果处理不当则可能导致病原微生物的传播。中国台湾地区曾发生过洗衣房工作人员感染SARS病毒的事件；美国一家医院也曾因重复使用的织物导致新生儿/儿童皮肤真菌感染；香港玛丽医院曾发生6名患者被毛霉菌感染，最终2人因呼吸道感染不治而死亡的事件，该事件最后的调查结果显示，承接医用织物洗涤消毒服务的洗衣场在洗衣、干衣、平熨、夹熨以及包装这5个工序中均存在毛霉菌污染。
WS/T 508-2016《医院医用织物洗涤消毒技术规范》 指出，传染病患者使用后的被服属于感染性织物，洗涤消毒的原则为①一般情况下与其他脏污织物一样先洗涤后消毒；机械清洗时，可采用洗涤与消毒同时进行的程序。②不宜手工清洗，宜采用专机洗涤、消毒，首选热洗涤方法；有条件的宜使用卫生隔离式洗涤设备。③感染性织物每次投放洗涤设备后，应立即选用有效消毒剂对其设备舱门及附近区域进行擦拭消毒，使用水溶性包装袋时可不做消毒处理。④采用水溶性包装袋盛装感染性织物的，应在密闭状态下直接投入洗涤设备内。规范中对一些特定传染病患者使用后的被服等织物的洗涤还有一些特殊要求：被朊毒体、气性坏疽、突发不明原因传染病的病原体或其他有明确规定的传染病病原体污染的感染性织物，以及多重耐药菌感染或定植患者使用后的感染性织物，若重复使用应先消毒后洗涤，消毒可在机械洗涤的预洗环节完成。
WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》中对不同病原体感染患者使用后的织物消毒要求应按以下方法处理：①朊毒体感染患者使用后的织物，需重复使用的应采用10000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L氢氧化钠溶液浸泡消毒，至少15分钟，并确保所有污染表面均接触到消毒剂。②气性坏疽患者用过的床单、被罩、衣物等应单独收集，需重复使用的应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。③突发不明原因的传染病患者使用后的织物，应按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物确定消毒的剂量（可按杀灭芽孢的剂量确定）。④对于被细菌繁殖体污染的感染性织物，可使用250～500mg/L的含氯消毒剂或100～250mg/L的二氧化氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂洗涤消毒，作用时间不少于10分钟；也可选用煮沸消毒（100℃，时间≥15分钟）或蒸汽消毒（100℃，时间15～30分钟）等湿热消毒方法。⑤对已明确被经血传播病原体[如乙型肝炎病毒（HBV）/丙型肝炎病毒（HCV）等]污染的感染性织物，可使用2000～5000mg/L的含氯消毒剂或500L～1000mg/L的二氧化氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂洗涤消毒，作用时间不少于30分钟。
（王世浩 史庆丰 卢珊）
梅毒患者、艾滋病病毒感染者出院后，物表、地面用500mg/L含氯消毒液擦拭；被血源性病原体污染的被服放在感染性织物袋单独密闭运送至社会洗涤中心或医院的洗衣房。对间接接触患者的被芯、枕芯、床垫等，无明显血液、体液污染时可采用床单位消毒器或紫外线照射消毒；有明显血液、体液污染时，被芯、枕芯应进行清洗消毒，具体做法同被服，床垫应用含氯消毒剂擦拭消毒。
（孔晓明 王广芬）
参考国家相关法规要求，关于床间距有以下规定：
（1）急诊科观察用房内平行排列的观察床净距不应小于1.2m，有吊帘分隔时不应小于1.4m，床沿与墙面的净距不应小于1.0m。抢救床每床净使用面积不少于12㎡。
（2）住院部病房设置应符合：①病床的排列应平行于采光窗墙面。单排不宜超过3床，双排不宜超过6床。②平行的两床净距不应小于0.8m，靠墙病床床沿与墙面的净距不应小于0.6m。③单排病床通道净宽不应小于1.1m，双排病床（床端）通道净宽不应小于1.4m。
（3）感染性疾病病区应符合不同种类的感染性疾病患者应分室安置；每间病室不应超过4人，床间距应不少于1.1m。
（4）重症医学科每床使用面积不少于15㎡，床间距大于1.0m；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18㎡，用于收治隔离患者。
（5）其他监护室病床的床间净距不应小于1.2m。单床间不应小于12.0㎡。
（6）血透室每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2㎡；血液透析床（椅）间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要，不少于0.8m。
（7）功能检查科（肺功能、脑电图、肌电图、脑血流图、心电图、超声等）检查床之间的净距不应小于1.5m，宜有隔断设施。
（8）新生儿病室无陪护病室每床净使用面积不少于3㎡，床间距不小于1m。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12㎡。
（周谋清 刘滨）
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第6章 微生物与抗菌药物
第1节 微生物基本知识
细菌耐药性是细菌抵抗抗生素杀菌、抑菌作用的一种防御能力，是细菌的一种生物学表型。这种生物学表型可以通过药敏试验观察和检测。耐药性可以通过细菌自身基因突变而获得，并且获得的耐药特征可以稳定地遗传给子代。此外细菌可以接受或转移耐药基因，从而导致耐药基因的扩散，耐药基因可以编码多重耐药机制来抵抗抗生素。这些观念也适用于真菌、病毒和寄生虫等微生物。
（肖亚雄 宁永忠）
1.敏感（susceptible，S） 是指当使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时，该抗菌药物在患者感染部位通常所能达到的浓度可抑制分离菌株的生长。
2.中介（intermediate，I） 有下列几种不同的含义：①抗菌药物的MIC接近血液和组织中通常可达到的浓度，分离株的临床应答率可能低于敏感菌株。②根据药代动力学资料，若某药在某些感染部位有生理性浓集，则中介意味着该药常规剂量治疗该部位感染可能有效。若某药高剂量用药安全（如β-内酰胺类），中介则意味着高于常规剂量治疗可能有效。③中介也意味着一个缓冲区，防止一些无法控制的技术因素导致结果解释有偏差。
3.耐药（resistant，R） 指使用常规推荐剂量抗菌药物治疗时，患者感染部位所能达到的药物浓度不能抑制菌株的生长。或可能存在特殊的微生物耐药机制（如β-内酰胺酶），抗菌药物对菌株的疗效尚未得到可靠临床治疗研究的证实。
4.剂量依赖性敏感（susceptible-dose dependent，SDD） SDD分类提示菌株敏感性依赖于患者使用药物的剂量。当药敏结果是SDD时，为了达到临床疗效，采用的是修正用药方案（例如高剂量、增加给药频率或两者兼有），达到的药物浓度比设定敏感折点使用的用药方案所达到的药物浓度高。
（许小敏 王铮铮 宁永忠）
细菌耐药可分为天然耐药（也称固有耐药）和获得性耐药。天然耐药是由染色体决定的，菌种整体上（几乎全部分离株）都表现为耐药特性。不同细菌细胞结构与化学组成不同，使其本身对某些抗生素天然不敏感，比如肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等对于万古霉素就天然耐药。天然耐药以外其他的耐药，往往属于获得性耐药。细菌获得性耐药的原因可以是敏感细菌在某些环境下自身发生了基因突变产生的耐药性，或者从外源获得耐药基因所产生。比如，对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌获得mecA基因，则会对β-内酰胺类抗生素产生耐药性。细菌的天然耐药通常是固定的，可以长期稳定遗传。实验室不必测试天然耐药。如果测试，而且在体外试验条件下没有检测出耐药，导致假敏感，如果向临床报告则将严重误导临床。因此了解细菌天然耐药知识，可以有效规避这些错误（天然耐药信息可以在医学专业书籍、文件内查询，比如CLSIM100文件，在附录部分会提供临床常见细菌的天然耐药表）。比如铜绿假单胞菌对于复方磺胺天然耐药、头孢噻肟天然耐药，但是有部分实验室采用仪器法可能得出敏感的结果，希望引起大家足够的重视。
天然耐药是感染性疾病临床医师、临床药师的必备知识。临床微生物学从业人员应该积极宣传，避免错误。
（肖亚雄 宁永忠）
人类与自然环境接触密切，因此正常人体的体表及与外界相通的腔道（口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道）中，都存在着不同种类和数量的微生物，当人体免疫功能正常时，这些微生物对宿主无害甚至有益，是人体正常微生物群，通称为正常菌群。
人体各部位的正常菌群，离开原来的寄居场所，进入身体的其他部位，或当机体有损伤和抵抗力降低时，原来为环境或人体正常菌群的细菌也可引起疾病，这些细菌称为条件致病菌或机会致病菌。栖居于人体皮肤和黏膜的兼性厌氧菌（如肠杆菌科细菌、肠球菌、葡萄球菌等）、厌氧菌（如类杆菌、梭菌等）以及广泛存在于外环境中的假单胞菌属、不动杆菌属等细菌属于条件致病菌。
从微生态学角度出发，正常菌群属于一群处于人体微生态平衡、稳定状态的菌群，有口咽部菌群、小肠腔内菌群、结肠菌群、阴道菌群等，一旦这些菌群的微生态平衡被打破导致菌群发生异常变化（即菌群失调）时，就会导致很多疾病的发生与发展。
（许小敏 王铮铮 宁永忠）
临床常见炎症诊断指标有体温、白细胞计数和分类、PCT、CRP、IL-6、纤维蛋白原等。降钙素原(procalcitonin，PCT)已作为临床诊断细菌感染的有力证据，并且具有较高的敏感性和特异性。急性时像蛋白如C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和细胞因子白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等也在诊断感染性疾病中发挥重要作用。
其中CRP和PCT是细菌感染性疾病分子标志物中使用频率较高的两个指标。首先，CRP在许多急性感染中可作为最有效使用抗菌药物治疗的依据；在高危患者缺少微生物学诊断时，CRP高低可作为进行抗菌药物治疗的依据；在CRP下降至正常时，一般可中断抗菌药物治疗。其次，PCT与感染的程度和严重程度相关，且比CRP具有更有利的动力学曲线，在刺激后4～12小时水平增加，当感染被控制后PCT水平则每天减半；PCT比任何其他可用的脓毒症标志物更有潜能区分感染性和非感染性全身性炎症反应；最新国际脓毒症指南建议，PCT检测结果可用于指导治疗呼吸道感染患者时抗菌药物的使用和终止。但PCT升高，并不一定是细菌感染造成的，心力衰竭、尿毒症和甲状旁腺肿瘤等都可引起PCT升高。
（许小敏 王铮铮 宁永忠）
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第2节 标本采集与标本解读
微生物学标本的正确采集直接关系到培养结果的准确性。采集标本前，临床医生首先应考虑是否有适应证和禁忌证。而正确采集微生物学标本，需要明确以下几方面内容：①选择适当的时机，最好在病原体浓度最高的时间点。②留取感染的正确部位。部位不正确，结果无法解释。③留取标本时，注意不能造成体内感染播散或人际传播。④标本避免被污染，且防止标本污染环境。⑤采集标本量要足够，以提高检出率。⑥选择无菌、无消毒剂、无污染、密封好的容器进行运送。⑦准确标识患者信息、标本类型和检查目的。⑧不同标本有不同的运送要求，温度、湿度和送检时限都应符合相关要求。⑨采集和运送过程要遵循生物安全规范。
在保证适应证、可行性和必要性的前提下，考虑进行微生物学检查才是不盲目的。检查有针对性，临床诊断才有利无弊。
（许小敏 王铮铮 宁永忠）
血培养标本采集后应立即送检，如不能立即送检，可室温保存，切勿冷藏；培养脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等苛养菌，脑脊液应在35℃下保温送检，不可置冰箱保存，但做病毒检查的脑脊液标本应放置在冰块上，可在4℃保存72小时；脓性分泌物进行厌氧菌培养时，运送中尽量避免接触空气；尿液标本在室温下保存不得超过2小时，淋病奈瑟菌培养时标本不能冷藏保存；生殖道标本淋病奈瑟菌培养需保温及时送检，支原体等培养无法及时送检时应4℃保存。
国内大多数医疗机构实验室标本是由护工运送，这些人员的医疗安全意识较欠缺，对特殊的微生物标本运送要求更是缺乏相关专业知识，这就要求临床护理人员与护工做好衔接交接工作，保证标本符合生物安全规范送至实验室；同时微生物室工作人员可定期对临床和运送人员进行相关培训，提高其对微生物学的认知，从而使分析前标本质量得到保证。
（许小敏 王铮铮 宁永忠）
血流感染是一种严重的全身感染性疾病，早期快速诊断并及时治疗对患者预后至关重要。血培养是目前诊断血流感染最直接和最可靠的方法，血培养标本质量的好坏直接影响诊断的准确性，故在血液采集过程中应掌握如下要点：
（1）采血时机 尽可能在患者寒战开始时，发热高峰前30-60分钟内采血；在患者使用抗菌药物治疗前采集血培养标本，如患者已经使用抗菌药物治疗，应在下一次用药之前采采集血液标本。临床往往存在经验性用药后病情未得到缓解时，才会考虑血培养，但是由于已经应用了广谱抗菌药物，细菌大多被杀灭或抑制，血培养结果往往为“无细菌生长”，因此，掌握正确的采血时机置管重要。
（2）采血部位 通常为肘静脉。切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血；除非怀疑有导管相关的血流感染，否则不应从留置静脉或动脉导管取血，因为导管常伴有定植菌存在。
（3）采血工具 建议采用商业化的真空血培养瓶。如果血培养瓶的储存温度为2-8℃，应先将血培养瓶在室温放置30分钟左右，平衡至室温再采血。同一部位采集两瓶血培养时不建议更换针头。
（4）采血次数、血培养瓶的选择 对于成人患者，应同时分别在两个部位采集血标本；每个部位应需氧和厌氧培养各一瓶。对于儿童患者，应同时分别在两个部位采集血标本，分别注入儿童瓶，一般不需要厌氧瓶，除非怀疑患儿存在厌氧菌血流感染。
（5）采血量 成人每次每培养瓶应采血5-10ml，（合计20-40ml）；婴幼儿根据患儿的体重确定采血总量，每培养瓶（儿童瓶）采血2-4ml。采血量是影响血培养检出阳性率的重要因素，采血量过少会明显降低血培养阳性率，国内大多数医疗机构不能完全做到双侧部位采血，通常仅单侧送检一次，这不利于血培养阳性率的提高。
（6）皮肤、血培养瓶消毒 为减少皮肤、培养瓶口等对血培养造成的污染，在穿刺前，应对皮肤和培养瓶口进行消毒并充分干燥，以减少假阳性的发生机率。
（7）避免采血管内空气注入厌氧血培养瓶。
（8）避免在静脉留置导管连接处（如肝素帽处）采血标本，避免标本污染。
尿标本的采集方法通常包括：留取清洁中段尿、导尿管采集和耻骨上膀胱穿刺采集。
1.清洁中段尿：清洁的中段尿标本，是泌尿系感染诊断的主要标本；如何避免采集过程中周围皮肤粘膜及尿道定植菌的污染，是标本采集的关键。中段尿标本的采集往往由患者独立完成，因此，医护人员应向患者充分说明留取无污染中段尿的意义和具体采集方法。尽可能在未使用抗菌药物前送检，晨尿最佳。采集方法如下：
（1）女性：在采集标本前充分清洗或消毒尿道口部位。①分开两腿；②用肥皂水清洗尿道口部位，或用碘酒、碘伏消毒尿道口；③手持采样杯外侧，避免接触杯口边缘；先将少量尿液排入厕所，然后用采样杯采集半杯尿液；④将盖子盖好、旋紧；⑤检查杯盖是否密封，避免溢洒。
（2）男性：在采集标本前充分清洗尿道口。①缩回包皮（如果没有割包皮），充分暴露龟头；②用肥皂清洗尿道口； ③手持采样杯外侧，避免接触杯口边缘。先将少量尿液排入厕所，然后用采样杯采集半杯尿液；将盖子盖好、旋紧；⑤检查杯盖是否密封，避免溢洒。
2.导尿管采集尿液：禁止从集尿袋中采集标本，因存在着极大的污染可能。可直接穿刺导尿管近端侧壁采集尿液标本。具体操作如下：
（1）夹闭导尿管不超过30分钟。
（2）用酒精棉球消毒清洁导管近端采样部位周围外壁。
（3）将注射器针头穿刺进入导管腔，抽吸出尿液。
（4）收集的尿液置于无菌尿杯或试管中。
（5）检查杯盖是否密封，避免洒溢。
3.耻骨上膀胱穿刺：如需进行厌氧菌培养或儿童及其他无法配合获得清洁尿液标本时，应采用耻骨上膀胱穿刺：
（1）消毒脐部至尿道之间区域的皮肤。
（2）对穿刺部位进行局麻。
（3）在耻骨联合和脐部中线部位将针头插入充盈的膀胱。
（4）用无菌注射器从膀胱吸取尿液。
（5）无菌操作将尿液转入无菌螺口杯，尽快送至实验室培养。
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第3节 多重耐药菌防控
多重耐药菌（multi-drug resistant organisms，MDRO）感染增多是抗菌药物选择压力、耐药基因水平传播和耐药克隆菌株传播共同作用的结果。必须将医院感染防控措施与抗菌药物临床应用管理相结合才能有效阻遏多重耐药菌的传播，减少耐药菌感染。
主要预防与控制措施包括以下几方面。①手卫生：多重耐药菌主要通过接触传播，配备适宜的手卫生设施，严格遵守手卫生规范，提高手卫生依从率，能有效切断经手传播病原体的传播途径，降低患者医院感染发病率。②接触隔离：按照《医院隔离技术规范》要求做好接触隔离措施。患者宜单间隔离或床旁隔离，诊疗用品宜专人专用或“一用一消毒/灭菌”。接触患者时，根据可能的暴露风险级别穿戴合适的防护用品。③主动筛查：主动筛查是防范MDRO医院内传播、降低易感人群医院感染风险和改善预后的重要预防措施之一。有条件的医疗机构可针对高危人群开展目标菌的筛查。④环境表面消毒：加强MDRO感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作， 尤其是高频接触的物体表面。⑤去定植：可采用含氯己定的制剂进行擦浴；若鼻腔定植MRSA，可使用黏膜用莫匹罗星去定植；对于其他部位，目前尚无有效去定植措施。⑥医院感染暴发的控制：发生疑似医院感染暴发时，应积极评价、调查和采取控制措施，防止蔓延。当MDRO感染暴发采取常规措施仍难以控制时，可以考虑暂时关闭病房（区）。⑦抗菌药物临床应用管理：严格掌握抗菌药物应用指征，尽量在使用抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗。
（米宏霏 韩玲样）
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第4节 抗菌药物管理
评价抗菌药物治疗用药的合理性，可从以下四方面入手：①判断是否需要使用抗菌药物，诊断为细菌性感染者方有指征。②判断病原体，结合感染部位选择抗菌药物。尽早实现目标用药，抗菌药物的选择与药敏检查相结合，经验治疗需结合当地细菌耐药性监测数据。③是否按照药物的抗菌作用及其体内过程特点（PK/PD）确定使用剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。④针对患者特殊病理、生理情况，需密切观察、及时处理抗菌药物的不良反应。
（吴娇芬 王福斌 周密）
我们通常说的半衰期是指药物的消除半衰期，是药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间。药物的半衰期反映了药物在体内消除（排泄、生物转化及储存等）的速度，表示了药物在体内的时间与血药浓度间的关系，它是决定给药剂量、次数的主要依据。
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，围术期预防推荐的药物主要为头孢一代、头孢二代，其半衰期为1~2小时，故对手术时间较短（小于2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。
（吴娇芬 王福斌 周密）
围术期抗菌药物的给药方法：①给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。②静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。③万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。
围术期预防用药维持时间要求：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
表6-2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择
手术名称 | 切口类别 | 可能的污染菌 | 抗菌药物选择 |
脑外科手术（清洁，无植入物） | Ⅰ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 | 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 |
脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术） | Ⅱ | 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌） | 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 |
脑脊液分流术 | Ⅰ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 | 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 |
脊髓手术 | Ⅰ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 | 第一、二代头孢菌素[3] |
眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤） | Ⅰ、Ⅱ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 | 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等 |
头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜） | Ⅰ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 | 第一、二代头孢菌素[3] |
头颈部手术（经口咽部黏膜） | Ⅱ | 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌） | 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 |
颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术） | Ⅰ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 | 第一、二代头孢菌素[3] |
耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植） | Ⅱ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 | 第一、二代头孢菌素[3] |
乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术） | Ⅰ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 | 第一、二代头孢菌素[3] |
胸外科手术（食管、肺） | Ⅱ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 | 第一、二代头孢菌素[3] |
心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器） | Ⅰ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 | 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 |
肝、胆系统及胰腺手术 | Ⅱ、Ⅲ | 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌） | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 |
胃、十二指肠、小肠手术 | Ⅱ、Ⅲ | 革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌） | 第一、二代头孢菌素或头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类 |
结肠、直肠、阑尾手术 | Ⅱ、Ⅲ | 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌） | 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±[5]甲硝唑 |
经直肠前列腺活检 | Ⅱ | 革兰阴性杆菌 | 氟喹诺酮类[4] |
泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术 | Ⅱ | 革兰阴性杆菌 | 第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4] |
泌尿外科手术：涉及肠道的手术 | Ⅱ | 革兰阴性杆菌，厌氧菌 | 第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑 |
有假体植入的泌尿系统手术 | Ⅱ | 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌 | 第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素 |
经阴道或经腹腔子宫切除术 | Ⅱ | 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌 | 第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）[3]，或头霉素类 |
腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器） | Ⅱ | 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌 | 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类 |
羊膜早破或剖宫产术 | Ⅱ | 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌 | 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑 |
人工流产-刮宫术引产术 | Ⅱ | 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌） | 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西环素 |
会阴撕裂修补术 | Ⅱ、Ⅲ | 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌） | 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑 |
皮瓣转移术（游离或带蒂）或植 皮术 | Ⅱ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌 | 第一、二代头孢菌素[3] |
关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物） | Ⅰ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 | 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 |
外固定架植入术 | Ⅱ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 | 第一、二代头孢菌素[3] |
截肢术 | Ⅰ、Ⅱ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 | 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑 |
开放骨折内固定术 | Ⅱ | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 | 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑 |
注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。
（吴娇芬 王福斌）
不需要。对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案。
若实验室分离出的微生物，如果临床认为致病菌：①经验性使用的药物即为敏感药物，可以考虑不用换药，可根据患者临床表现或药敏进行降阶梯。②经验性使用的药物为非敏感药物，临床治疗确实有效，可考虑继续治疗和观察。若实验室分离的微生物，临床判定为定植菌或污染菌，则药敏试验是无意义的。
故治疗药物的调整需结合临床实践结果进行调整，而不是完全根据药敏结果，药敏结果仅为临床用药提供参考。
（吴娇芬 王福斌 周密）
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第七章 医疗废物与污水管理
有住院病房的医疗机构应建立专门的医疗废物暂存库房，并应满足以下要求：①必须与生活垃圾分开存放，有防雨淋的装置，地基高度应确保设施内不受雨洪冲击和浸泡。②必须与医疗区、食品加工区和人员活动密集区隔开，方便医疗废物的装卸、装卸人员及运送车辆的出入。③应有严密的封闭措施，设专人管理，避免非工作人员进出，防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。④地面和1.0m高的墙裙须进行防渗处理，地面有良好的排水性能，易于清洁和消毒，产生的废水应采用管道直接排入医疗卫生机构内的医疗废水消毒、处理系统，禁止将产生的废水直接排入外环境。⑤库房外宜设有供水龙头，以供清洗暂时贮存库房。⑥避免阳光直射库房内，应有良好的照明设备和通风条件。⑦库房内应张贴“禁止吸烟、饮食”的警示标识。⑧应按GB15562.2和卫生、环保部门制定的专用医疗废物警示标识要求，在库房外的明显处同时设置危险废物和医疗废物的警示标识。
不设住院病房的医疗卫生机构，如门诊部、诊所、医疗教学、科研机构，当难以设置独立的医疗废物暂时贮存库房时，应设立专门的医疗废物专用暂时贮存柜（箱），并应满足：①医疗废物专用暂时贮存柜（箱）必须与生活垃圾分开存放，并有防雨淋、防扬场措施，同时符合消防安全要求。②将分类包装的医疗废物盛放在周转箱内后，置于专用暂时贮存柜（箱）中。柜（箱）应密闭并采取安全措施，如加锁和固定装置，做到无关人员不可移动，外部设置警示标识。③可用冷藏柜（箱）作为医疗废物专用暂时贮存柜（箱）；也可用金属或硬质塑料制作，具有一定的强度，防渗漏。
（米宏霏卢珊）
医疗废物交接登记包括两个方面，一个是医疗废物产生科室与医疗废物专职人员的交接登记，另一个是医疗机构与医疗废物集中处置单位的交接登记。
医疗废物产生科室与医疗废物专职人员的交接登记内容包括：医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
医疗机构与医疗废物集中处置单位的交接登记可采用简化的《危险废物转移联单》（医疗废物专用）（表7-1）。一式两份，每月一张。登记资料由医疗卫生机构和处置单位分别保存，保存时间为5年。
表7-1《危险废物转移联单》（医疗废物专用）格式
医疗卫生机构名称：
医疗废物处置单位：
时间： 年 月
日期 | 感染性废物及其他 | 损伤性废物 | 医疗卫生机构交接人员签名 | 废物运送人员 签名 | 交接时间 | ||
重量 （kg） | 重量 （kg） | ||||||
… | … | … | … | … | … | … | … |
（米宏霏 卢珊）
医疗废物标识共有三种，黄色菱形、黄色三角形、橘红色菱形，分别适用于不同的地方，不可以混淆使用。
黄色菱形标识适用于医疗废物专用包装袋、利器盒和周转箱（桶）。为直角菱形，警告语与警示标志组合使用。带有警告语的警示标志的底色为包装袋和容器的背景色，边框和警告语的颜色均为黑色，长宽比为2︰1，其中宽度与警示标志的高度相同。具体要求如下表所示。
表7-2 警示标志的颜色和规格
标志颜色 | |||
菱形边框 | 黑色 | ||
背景色 | 淡黄（GB/T3181中的Y06） | ||
中英文文字 | 黑色 | ||
标志规格 | |||
包装袋 | 感染性标志 | 高度最小5.0cm | |
中文文字 | 高度最小1.0cm | ||
英文文字 | 高度最小0.6cm | ||
警示标志 | 最小12.0cm×12.0cm | ||
利器盒 | 感染性标志 | 高度最小2.5cm | |
中文文字 | 高度最小0.5cm | ||
英文文字 | 高度最小0.3cm | ||
警示标志 | 最小6.0cm×6.0cm | ||
周转箱（桶） | 感染性标志 | 高度最小10.0cm | |
中文文字 | 高度最小2.5cm | ||
英文文字 | 高度最小1.65cm | ||
警示标志 | 最小20.0cm×20.0cm | ||
黄色三角形标识为医疗废物警示性标牌，适用于医疗废物暂时贮存场所。具体要求如下表所示。
表7-3 医疗废物警示牌的要求
要 求 | |
材料 | 坚固、耐用、防风化、淋蚀 |
颜色 | 背景色-黄色 文字和字母黑色 |
尺寸 | |
警示牌 | 等边三角形 边长>400mm |
主标识 | 高150>mm |
中文文字 | 高40>mm |
英文文字 | 高40>mm |
橘红色菱形标识，适用于对已经定型的保温车、冷藏车进行适当改造，专门用于转运医疗废物的专用货车。标志图形和文字颜色为黑色，底色为醒目的橘红色。
（米宏霏 卢珊）
医疗废物管理人员在医疗废物收集过程中，有可能直接接触到医疗废物，被锐器刺伤，或沾染到患者的血液、体液、分泌物等，因此必须重视个人防护。国家规范对此有明确的要求，运送人员在运送过程中须穿戴防护手套、口罩、工作服、靴等防护用品；运送人员每年体检2次，必要时进行预防性免疫接种。
在国家卫生行政部门发布的重大传染病疫情期间，根据不同传染病的传播风险，运送及焚烧处置装置操作人员的防护要求应达到卫生部门规定的一级防护要求，即必须穿工作服、隔离衣、防护靴、戴工作帽和防护口罩，近距离处置废物的人员还应戴护目镜；每次运送或处置操作完毕后立即进行手清洗和消毒，并洗澡。
帽子、口罩等一次性防护用品应一次性使用。复用的防护用品的消毒建议结合实际情况，参考产品说明书及可疑暴露的病原体选择合适的方法进行消毒。通常无明显污染的情况下选择有效氯为500mg/L的消毒液浸泡消毒，遇到重大传染病疫情期间，按照当时发布的指南进行消毒处理。
（米宏霏 卢珊）
判断使用后的玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋）是否属于医疗废物，应评估其是否具有医疗废物的核心要素“感染性、毒性及其他危害性”。通常情况下，未被患者血液、体液、排泄物污染的玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），不属于医疗废物。这在国家卫生和计划生育委员会《关于明确医疗废物分类有关问题的通知》中已经明确，并提出这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。
医疗机构应建立并健全此类废物回收责任制度，指定专门部门、专人负责，将使用后未被患者血液、体液、排泄物等污染的玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋）严格分类收集，交由卫生行政部门或者环保部门指定的单位统一回收、无害化处置，并做好交接、登记和统计等工作，保证可追溯性。当无指定的回收机构时，可建议政府有关部门指定回收机构。在过渡期间，可暂交由取得营业执照等相关证件的废品回收企业处置，不得随意买卖，应与回收企业签订合同，保证不用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。
而对于内含“毒性或其他危害性”药物的玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），仍需按照医疗废物管理。
图7-1 医用输液塑料瓶（袋）玻璃瓶集中处置协议（参考模板）
（感谢“上海国际医院感染控制论坛”http://bbs.icchina.org.cn/forum.php注册会员“钟摆”提供输液瓶回收协议。）
（杜玲 卢珊 刘滨）
未被患者血液、体液、排泄物污染的青霉素及头孢类抗生素的废弃瓶不属于感染性废物，不必按医疗废物要求处理。但不能混入其他废物和生活垃圾中，应单独收集后交由规范的废品回收企业处理。
对于玻璃安瓿，因其具有“能够刺伤或者割伤人体”的特性，在《医疗废物分类目录》里视为损伤性废物。而江苏省卫生和计划生育委员会在《关于玻璃安瓿处理归类的批复》中指出，未被患者血液、体液、排泄物污染的玻璃安瓿不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理。该批复请示了原卫生部，其分类依据是原卫生部《关于明确医疗废物分类有关问题的通知》（卫办医发〔2005〕292号）。因此，笔者认为，未被患者血液、体液、排泄物污染的玻璃安瓿因其未携带病原微生物，不具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性，因此不属于医疗废物。但由于易碎，应放入耐刺、防渗漏容器中单独收集。需要说明的是，由于各地在医疗废物分类中存在理解方面的差异，因而，在处理废弃物时，还应符合地方规定。
（杜玲 卢珊 刘滨）
具备集中处置医疗废物条件的医疗机构不需要对使用后的一次性医疗器械毁形。而不具备集中处置医疗废物条件的偏远地区医疗机构或个体诊所需要对使用后的一次性医疗器械进行毁形。
一次性医疗器械使用后由医疗机构毁形是特定形势下的特殊要求。在实施医疗废物集中处置之前，存在一次性医疗器械使用后被不规范处置，甚至重复使用的情况，增加了患者医院感染的风险。当时的这种要求有其存在的合理性。随着《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的实施，医疗机构产生的感染性医疗废物由医疗废物集中处置中心进行回收和集中处置，不存在流向市场重复使用的可能，也不存在增加患者发生医院感染的风险。相反，如果医疗机构医务人员对一次性使用的医疗器械进行毁形处理，则可能增加医护人员发生职业暴露的风险。2014年国务院发布的《医疗器械监督管理条例》(国务院令第650号)中也要求“一次性使用的医疗器械不得重复使用，对使用过的应当按照国家有关规定销毁并记录”的要求，但也未要求由医疗机构进行毁形。因此将使用后一次性医疗器械交医疗废物集中处置机构进行集中的焚烧处置，也是销毁的一种形式，两者并不矛盾。
但是，不具备集中处置医疗废物条件的偏远地区医疗机构或个体诊所，在按照当地卫生行政主管部门和环境保护主管部门的要求对医疗废物自行处置时，应对使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物消毒并做毁形处理。在消毒和毁形过程中，要做好个人防护，以免发生职业暴露。
（张立国 王世浩 韩玲样）
《医疗废物分类目录》中明确规定，废弃的含有汞的体温计、血压计属于化学性废物，对批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，使用部门应单独收集起来交本单位指定的管理部门，并及时交由本单位签订此类废物处置协议的专门机构进行处置，同时做好交接、登记等工作。但事实上，该类物品的回收处理是个难题，许多地区并不了解或未明确哪些机构具有回收资质，因此选择电子体温计、电子血压计等无汞产品逐步替代含汞体温计、血压计将是最佳解决方案。
汞非常容易挥发，是在自然生态系统中能完善循环的唯一重金属。汞污染可以随着大气环流或洋流在全球范围内流动传播，由于其具有这种跨国污染属性，已被联合国环境规划署（UNEP）列为全球性污染物。汞排入水中，通过食物链在细菌的作用下形成甲基汞进入生物体，排除缓慢不易分解，易溶于脂类，是一种高神经毒剂，多在脑组织内积累。含汞的医疗废物被焚烧时，会把汞排放到大气中，直接增加全球的汞负荷。因此许多国家都在积极采取“限期汞”措施，其中包括限制、甚至禁止使用含汞体温计和含汞血压计。《水俣公约》具体开出了有关限制汞排放的清单，2020年前应逐步淘汰某些非电子医疗设备，如温度计、血压计。
目前国内对于医疗器械带来的汞污染还缺乏应有的重视，不论医院还是社会，大家都没有形成正确对待汞污染的观念。医院在减少汞污染中有着不可替代的责任，提高医务人员对汞污染的认识并完善处理汞泄漏的措施，同时选用安全的无汞替代品是最终的发展趋势。
（卢珊 于国平）
紫外线灯作为空气消毒的一种方法，由于其具有价格低廉的优势，在医院应用非常广泛，尤其是在基层医疗机构。紫外线灯的工作原理、构造与荧光灯基本一样，两者均是利用低压汞蒸气被激发后发射紫外线。尽管废旧的紫外线灯管内汞蒸气的含量极少，但是一旦破裂也会向环境中释放，对环境和人体的健康都会造成危害。
对于废旧灯管的处理，发达国家一般通过立法、行政、教育等手段，提高国民素质和环境危害意识，同时会有专门的机构，通过特定的技术来集中处理。我国在立法方面陆续出台了一系列法规标准，1995年颁布了《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》，此后陆续颁布《国家危险废物名录》《危险废物鉴别标准》，形成了我国危险废物管理的依据。依据《全国危险废物和医疗废物处置设施建设规划》，全国规划建设了功能齐全的综合性废物处置中心，主要采用混合焚烧处理的方式。遗憾的是，此类处置中心通常集中在大城市，不能满足边远地区的实际需要。
考虑到目前国内实际情况，建议废旧的紫外线灯管由医院专门的部门收集，然后交由具有回收资质的机构或者由生产厂家回收处理。如果交由医疗废物集中处置机构进行焚烧处理时，需要考虑汞排放造成的二次污染问题。在收集存放过程中，注意避免打碎，最好放入塑料袋或密闭容器中，这样即使不慎破碎，汞蒸气也会限制在容器内，不会挥发至空气中，这也是目前在缺乏回收体系和科学处置方法情况下尽量减少汞危害的切实可行的办法。
（于国平卢珊）
由于汞具有易挥发的特点，在常温下即可蒸发出汞蒸气，水银温度计破损或水银血压计泄漏是汞蒸气吸入的重要途径。吸入的汞有80%左右被肺组织吸收，汞蒸气很容易透过血脑屏障。
因此，如果发生血压计、体温计等水银意外泄露后，应立即对泄漏场所进行隔离，疏散人员。打开门窗通风换气，降低室温，处理人员戴上口罩及手套，使用硬纸片将水银聚集到一起，用注射器抽吸放入密封的药瓶或塑料瓶中，加入水并拧紧瓶盖。如果汞滴较小或不易清理时，用硫磺粉覆盖后收集到瓶里密封。清扫打碎的玻璃，装于密闭瓶中。若汞滴散落在被褥、衣服上面，应尽快找出汞滴，并按上述方法处理，还要将被污染的被褥和衣服在太阳下充分晾晒。收集的汞交到医院指定部门按化学性废物单独收集，交由环保部门处理。
（杜玲 于国平卢珊）
《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第十三条要求：医疗废物包装物当盛装容量达到3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密。有效的封口方式可使用“鹅颈式”封扎：①将医疗废物袋近开口端部分进行扭转。②牢固扭转后对折。③紧握已扭转部分。④把封扎带套在医疗废物袋反折下部。⑤将封扎带拉紧形成有效的密封。⑥封扎后的医疗废物袋形成“鹅颈结”。⑦粘贴标签。
图7-2 医疗废物袋封口方法
图7-3 医疗废物袋封口标签
（米宏霏 卢珊）
利（锐）器盒是用于盛装损伤性医疗废物的一次性专用硬质容器，其整体材料为硬质材料制成，封闭且防刺伤，正常情况下盛装物不撒漏。并且一旦被封口，在不破坏的情况下无法再次被打开；利（锐）器盒整体颜色为GB/T 3181 中 Y06 要求的淡黄色。利（锐）器盒侧面明显处印制有“警告！损伤性废物”警告标志。正确使用利（锐）器盒可有效防止和减少操作者锐器伤发生率。
利（锐）器盒是损伤性医疗废物专用容器，只能盛放以下物品：①医用针头、缝合针。②各类医用利器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、探针、手术距等。③载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。利（锐）器盒内不能盛装其他用物，也不能打开盖当作容器使用。
除了正确盛装医疗废物，正确使用利（锐）器盒也是非常必要的，主要包括：①使用前检查利（锐）器盒是否完好无损。②安装利（锐）器盒时应将盒体与盒盖对接并用力下压旋转，安装成整体，切忌因扣盖不严实导致锐器撒漏。③收集注射器针头时可将针头伸入水滴形孔中，在注射器乳头与针头的接口处卡住，轻轻向外下压针筒，注射器针头就自动掉入利（锐）器盒内。④刀片或者玻璃载片等利器，可直接放入顶部大开孔中。⑤利器盒使用中应放置在安全合适的地方，在遵循无菌操作原则的基础上置于方便工作人员使用的位置。⑥当利（锐）器盒内物品达3/4满时，应封闭利（锐）器盒。⑦封口时应旋转顶盖上的红色旋转盘，使整个利（锐）器盒被安全锁定。一旦封口，严禁重新开启。⑧利（锐）器盒外表面一旦被污染，应对污染物进行消毒处理，必要时增加一层包装。
（孙淑梅 史庆丰 韩玲样）
之所以会对这个问题产生疑问，原因在于锐器盒是用于盛放使用过的针头等锐器，视为污染物品，而治疗室配液台面为清洁区。但通常来说，配液过程中产生的针头并未被患者血液、体液污染，因此盛放容器放在清洁区未违反原则，且可以方便及时处置配液过程中产生的锐器，减少因集中处置针头造成的锐器伤。
从锐器盒的功能和安全内涵来讲，应尽可能放在靠近工作场所、方便安全使用的醒目位置，以减少锐器伤。《基层医疗机构医院感染管理基本要求》规定：治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；锐器盒放置于治疗车的侧面。由此来看，无论是注射还是换药等在治疗过程中产生的锐器均可直接放置于车载锐器盒。研究显示，锐器盒与锐器产生点的距离过远易导致锐器伤发生，37.97±6.03cm能够保证锐器使用后得到及时、安全的处理，使操作者用完锐器能够立即放入锐器盒，而不需要移动身体。
在工作实践中，锐器盒可放置于治疗台面上，则必须保持其清洁。同时也可以充分利用车载锐器盒放置于距离治疗台近的位置，方便配药后及时处理针头；或者制作锐器盒架，将锐器盒单独置于盒架内（图7-4）。
图7-4 锐气盒放置位置
锐器盒不管放置于何处，其规范管理更为重要。应选择合适的尺寸和容积，保持清洁，避免过满溢出造成职业暴露危险和周边环境污染。
（米宏霏 卢珊 ）
参考文献:
[1]江智霞,张咏梅,酒井顺子,等. 医疗锐器容器放置位置对其易接性和易见性的影响[J]. 中华医院感染学杂志,2008,18(5):690-692.
不推荐将锐器盒放在地上。研究表明，锐器伤发生的原因与锐器盒放置高度有关。
锐器盒放置过低，如放在治疗车下层，特别是放在地上，需弯腰操作，有时锐器不能一次准确放入锐器盒中，导致环境污染，增加刺伤机会，且易引起腰肌劳损。锐器盒放置过高，需踮脚操作，且使用者看不到锐器盒入口和当前锐器盒装满程度，不能保证一次性投入，存在刺伤隐患，又不省力。
我国有研究显示，为保证锐器使用后及时、安全地放入，站位时锐器盒最合适的放置高度（即从地面到锐器盒开口处）为（91.52±7.51）cm，此高度低于使用者视平线的空间范围，能够清楚看到锐器盒入口，且能够满足使用者手臂可触及的需求（图7-5）。该研究的锐器盒放置高度与美国报道（1.32～1.42m）的有差异，可能与美国女性平均身高（1.63m）比我国西南地区女性的平均身高（1.55m）高，以及美国锐器盒多采用透明塑料，直接将注射器、输液器连同针头一起放入锐器盒内，而我国锐器盒多为不透明塑料，且要分离注射器、输液器针头有关。
因此，以上研究可以做为参照，在设计锐器盒放置高度时，尚需考虑工作人员的平均身高和锐器投放方式。
图7-5 锐器盒放置的理想高度示意图
（米宏霏 卢珊）
锐器盒封口指的是旋转顶盖上的红色旋转盘，使锐器投放口闭锁。临床上常见的锐器使用错误有：使用过程未将盒盖与盒体按压成为一个整体，从而失去了锐器盒预防针刺伤的功能。
根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定：盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。在实际工作中，如果从锐器盒外不容易看清楚锐器实际盛装量，可以在锐器盒启用时在盒体外部先画上3/4容积量线。
《医疗卫生机构医疗废物管理办法》中要求：盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
由此可见，锐器盒在启用时即标注启用日期，既符合国家相关要求，也方便管理，避免了封口时再标注可能导致的污染等情况。
（米宏霏 卢珊）
参考文献：
[1] 中华人民共和国卫生部.医疗机构医疗废物管理办法.中华人民共和国卫生部令36号 [EB/OL] (2003-10-15)[2017-04-10] http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3576/200804/18353.shtml
科室使用中的锐器盒应该何时封口回收，目前的规范并未有明确的说明，因此争议也比较多。有观点认为应当参照医疗废物暂存处的要求，贮存时间不得超过2天。放置时间过长，会导致大量病原微生物滋生繁殖，从而污染环境，威胁患者、医务人员的健康和医疗安全。另一种观点认为，锐器盒中的内容物达到3/4满时需要封口处置，并不需要受到时间的限制。从环保和成本等角度考虑，锐器盒盛装没有达到3/4即封口既增加了环保负担，也增加了成本支出，临床的依从性较低。并且关于锐器盒在临床科室使用超过48小时会导致细菌滋生繁殖污染环境造成潜在风险的说法，目前尚无足够的研究证据支持。
考虑到锐器盒内的针头多含有血液，已被明确认定为具有感染传播危险性的医疗废物，因此建议临床根据实际需求选择合适容量的锐器盒，避免长时间仍不能达到3/4封口量而在科室滞留时间较长的情况。
（米宏霏 卢珊 韩玲样）
参考文献：
[1]中华人民共和国国务院. 医疗废物管理条例. [EB/OL].(2003-06-16)[2017-04-10] http://www.gov.cn/banshi/2005-08/02/content_19238.htm
凡能够剌伤或者割伤人体的废弃的医用锐器均应按损伤性废物进行处置。镊子尖端相对比较尖，有刺伤人体的可能性，故应按损伤性医疗废物处置，使用后及时放入耐刺的容器内收集处理。
在实际工作中，类似的利器还包括一次性口腔科检查盘中的探针、外科手术后取出的克氏针等。这些利器由于尺寸较长，应选择合适的利器盒盛装，不允许暴露在利器盒外。
（杜玲 卢珊 刘滨）
一次性鞋套是供医务人员、患者或其他人员进入洁净区使用，起到防尘作用，采用无纺布或用塑料薄膜制作。
在《医疗废物分类目录》里指出，一次性使用卫生用品、一次使用医疗用品、一次性医疗器械属于医疗废物。对于这三类物品有着详细的说明：①一次性使用卫生用品是指需要与人体直接或间接接触的各种日常生活用品。②一次性使用医疗用品是指用于患者检查、诊断、治疗、护理时所用到的接触完整粘膜、皮肤的各类一次性医疗、护理用品。③一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。
在国家食品药品监督管理局关于“体外冲击波心血管治疗系统等产品分类界定的通知”（国食药监械〔2007〕71号）中指出，一次性鞋套不作为医疗器械管理。
从以上定义来看，我们普遍使用的一次性鞋套既不直接或间接接触人体，也不属于医疗器械，因此不属于医疗废物。但需要注意的是，用于防止液体喷溅的“防护鞋套”做为Ⅱ类医疗器械管理，若为一次性使用，使用后应按医疗废物处理。
（杜玲 卢珊 刘滨）
梅毒、乙型肝炎是我国《传染病防治法》规定的法定传染病，《医疗废物管理条例》《病区医院感染管理规范》中明确规定：医疗卫生机构收治的传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾、医疗垃圾按感染性医疗废物进行处置，使用专用的感染性废物收集袋双层包装并及时密封。
但在国外，对于传染病患者产生的生活垃圾如何分类与我国有着不同的要求。美国疾病预防与控制中心（CDC）指南提出，受管理的医疗垃圾有五类（微生物学的、病理学的、被污染的动物尸体、血液和锐器）；1986 年美国环境保护署（EPA）的指南中医疗废物还包括了传染病患者的生活垃圾，但在医疗垃圾追踪法案（MWTA）中， EPA 改变了对传染病患者生活垃圾的立场，仅把某些含有高度传染性疾病(马尔堡病毒、埃博拉病毒和拉沙病毒)患者的生活垃圾作为受管理的医疗垃圾。在我国香港的医疗废物分类中亦未包括梅毒患者的生活垃圾。
目前，医疗废物焚烧产生的二恶英对环境的污染问题越来越受到重视，需要更多的研究来支持医疗废物减量化。
（卢珊 韩玲样）
《医疗卫生机构医疗废物管理办法》中要求：运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。由此可见，医院内的医疗废物转运不是必须要使用转运车。对于社区医院来说，院区范围小，医疗废物产生量不多，使用符合要求的容器如密闭的塑料箱即能满足要求。
医疗废物暂存点与医疗废物集中处置机构进行交接时的转运，可由医疗废物集中处置机构提供的医疗废物暂存周转箱实现。
（米宏霏 卢珊）
《医疗废物管理条例》规定：医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。若没有专门的污物电梯，需要结合本机构的实际情况，在不违背防渗漏、遗撒和扩散的核心原则下，选择相对固定的时间、人流较少的路径，使用密闭式转运箱或转运车进行运送。
（米宏霏 卢珊）
北方的冬季较为寒冷，出于成本控制的考虑，可能会有观点认为不需要使用冰柜即能够达到病理性废物低温储存的目的。《医疗卫生机构医疗废物管理办法》中规定，暂存病理性废物，应当具备低温贮存或防腐条件。由此可见，冰柜只是作为实现低温存放，避免病理性废物过快腐败变质的手段之一，而并不是必备设施。
对于低温储存的要求，我国香港《医疗废物管理工作守则——医疗废物收集商及大型医疗废物产生者》中则有更为详细的说明：若贮存时间不超过10天，冷藏装置温度须保持在5℃以下；如果需要贮存更长时间（长达1个月），冷藏装置温度须保持在0℃以下。
综上所述，当医疗废物暂存间内温度能持续恒定在冷藏温度范围，可以不用冰柜，但需关注医疗废物暂存间的温度监测。但事实上，自然环境保持相对恒定的温度较难实现，因此，仍推荐北方冬季继续使用冰柜存放病理性废物。一是使用冰柜贮存病理性废物在经济成本上没有高出太多，但贮存条件更加稳定安全；另外也减少了医疗废物暂存间温度监测的人力成本。
（米宏霏 卢珊）
使用后的输液贴因其沾染了患者的血液，可能携带病原微生物，按照《医疗废物分类目录》属于感染性废物。因此，按照我国相关的法律规定，不能放入生活垃圾桶。
但在国内各级医疗机构，如在检验科采血处、病房输液或采血等操作后，患者将使用后的输液贴放入生活垃圾桶的现象很常见。杜绝患者将使用后的输液贴放入生活垃圾桶内的现象，需要从管理角度结合医疗机构实际情况进行管理，例如，加强宣教明确告知患者生活垃圾与感染性废物丢弃处，两者不可混放；在由患者处置棉球及输液贴等医疗废物较为集中的地点放置医疗废物专用收集容器，粘贴图片或文字标识进行提醒等。
对于该类废物的处置，不同的国家或地区有不同的要求。例如在我国香港，仅有滴血及凝血块的敷料属于医疗废物，而带有少量血液的敷料则不算医疗废物。美国耶鲁大学雅礼协会《感染控制手册》中对于“被血浸透或是还在滴血的敷料、纸巾和其他的一次性用物，或者是被干血迹包裹着的物品”归入医疗废物。随着医疗废物数量的增长，基于环境考虑，医疗废物的管理与处置将会面临许多新的问题。 （米宏霏 卢珊）
参考文献
[1]国家环境保护总局.医疗废物集中处置技术规范（试行）[EB/OL].(2003-12-26)[2017-04-10] http://www.zhb.gov.cn/gkml/zj/wj/200910/t20091022_172250.htm.
[2]中华人民共和国卫生部.医疗机构医疗废物管理办法[EB/OL].(2003-10-15)[2017-04-10] http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3576/200804/18353.shtml.
[3]中华人民共和国国务院. 医疗废物管理条例[EB/OL].(2003-06-16)[2017-04-10] http://www.gov.cn/banshi/2005-08/02/content_19238.htm
[4]国家环境保护总局.HJ 421-2008医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准[S]//国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心.医院感染管理文件汇编（1986—2015）.北京：北京人民卫生出版社，2015：163-169.
[5]中华人民共和国卫生部.关于明确医疗废物分类有关问题的通知[S]//国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心.医院感染管理文件汇编（1986—2015）.北京：北京人民卫生出版社，2015：603.
[6]中华人民共和国卫生部，中华人民共和国国家环境保护总局.医疗废物分类目录[S]// 国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心.医院感染管理文件汇编（1986—2015）.北京：北京人民卫生出版社，2015：601-602.
[7]俞佳傲，李博.关于死胎的法律问题研究[J].医学与哲学（人文社会医学版）,2010，31（12）:51-53.
[8]Rutala W A, Weber D J. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities [EB/OL].(2008)[2017-04-10] https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf.
[9]中华人民共和国国家环境保护总局.国家危险废物名录[EB/OL] (2016-06-14)[2017-04-10]http://www.mep.gov.cn/gkml/hbb/bl/201606/t20160621_354852.htm.
[10]江智霞,张咏梅,酒井顺子,等. 医疗锐器容器放置位置对其易接性和易见性的影响[J]. 中华医院感染学杂志,2008,18(5):690-692.
[11]江苏省卫生局.医疗卫生机构医疗废物管理规定（试行）[EB/OL] (2011-08-23)[2017-04-10]http://www.jswst.gov.cn/gb/jsswst/gzdt/bmdt/yzgl/userobject1ai27937.html.
[12]国家食品药品监督管理局. 国食药监械〔2007〕71号关于体外冲击波心血管治疗系统等产品分类界定的通知[S].//[2017-04-10]http://www.sda.gov.cn/directory/web/WS01/CL0269/24360.html.
[13]国家食品药品监督管理局.医疗器械补充界定分类目录[S].国食药监械〔2003〕310号.
[14]文策尔.医院内感染的预防与控制[M]. 第4版.李德淳，汤乃军，李云，译.天津：天津科技翻译出版社，2005：551.
[15]赵丽娜，姚芝茂，戴天有，等.《医疗废物集中处置技术规范》修订关键点研究[J].环境 工程技术学报,2015，5（4）：315-322.
[16]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. WS/T 510—2016病区医院感染管理规范[EB/OL].(2017-01-05)[2017-04-10] http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s7852d/201701/b11cdd47e5624d698f0d1f3e25e0c9b8.shtml.
[17]中华人民共和国环境保护总局.医院污水处理技术指南[EB/OL](2003-12-10)[2017-04-10] http://www.zhb.gov.cn/gkml/zj/wj/200910/t20091022_172241.htm.
[18]中华人民共和国国家标准.WS/T 527—2016 .医疗机构内通用医疗服务场所的命名[EB/OL].(2016-12-13)[2017-04-10] http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s7852d/201612/4003e1f301cf446aa7b3e4030efe6ecc.shtml.
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