甲状腺肿瘤护理查房
甲状腺肿瘤护理查房
一般（普通）
疑 难
危 重
特 殊
时间：2022.1.27
地点： 普外三护士办公室
内容： 甲状腺肿瘤
主查人： 凤春燕 朱秀
参加人员 张俐娜 季晶 张燕芬 张玉丽 张翠
阅后签名：
朱护师：今天我们护理查房的内容是甲状腺良性肿物，下面介绍一下患者情况: 姓名：燕红宇 性别：女 年龄： 32 诊断：甲状腺结节。患者于2022年1月18日入院，入院前二月余体检B超发现右侧甲状腺结节。约1cm大小，边界清，无疼痛，表面无发红，无表面破溃，无波动感，无发热，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无呼吸困难，无烦渴多饮，无烦躁易怒，无突眼，无腹痛，无咳嗽，无咯血等。2021. 12.28 B超复查示甲状腺右叶极低回声结节，9.349mm，TI-RADS 4b。现为进一步手术治疗，拟“右侧甲状腺结节”收人病房。于1.24在全麻下行右侧甲状腺腺叶切除术，术后安返病房，予一级护理心电监护氧气应用，带入负压球一根，无声音嘶哑，无呛咳等不适反应， 拔除负压球。
朱护师：下面我们先复习一下甲状腺腺瘤的解剖和生理：
护师：甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方，气管两旁，中间以峡部相连。甲状腺血液供应非常丰富，主要由甲状腺上动脉和甲状腺下动脉供应，甲状腺有3条主静脉：甲状腺上、中、下静脉。甲状腺上中静脉血液汇入颈内静脉，而下静脉直接注入无名静脉。在气管和食管之间的沟有喉返神经通过，它起自迷走神经，并多在甲状腺下动脉的分布间穿过支配声带运动。喉上神经也来自迷走神经，分内支和外支，内支分布在喉黏膜上，外支与甲状腺上动脉贴近，支配环甲肌，使声带紧张。
生理功能：甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，甲状腺素主要参与人体物质和能量的代谢，包括：增加全身组织细胞的氧耗和产热；促进蛋白质、脂肪和糖类的分解；促进人体的生长发育和组织分化，并影响体内水和电解质的代谢等。
朱护师：确诊需要做哪些辅助检查？
护师：1 .超声：这是诊断本病最好的检查，所有患者均需进行该项检查。超声提示结节具有腺瘤的特征，包括：结节质地均匀，有包膜，回声可以是高回声、中回声或低回声，中低回声者多见；或有晕环；多数为实性，少数可以是囊实性，纯囊性者少见。
2.同位素扫描：不是常规检查，大约95%以上的患者无需进行该项检查。只有当患者合并有甲亢的表现时，需要进行该项检查来判断结节是否是高功能腺瘤。同位素扫描提示甲状腺为热结节则表明该结节是高功能腺瘤。
3.颈部X线摄片：若瘤体较大，超过6cm，可以考虑进行该项检查来了解气管受压的情况，否则不需要。
朱护师： 该患者进行的是全麻下的右侧甲状腺腺叶切除术，与其相关的护理诊断有哪些？
护师： 1.焦虑：与环境改变，担心肿瘤的性质、手术及预后有关
2.疼痛：与肿块压迫和手术创伤有关
3.清理呼吸道无效：与手术刺激、分泌物增多及切口疼痛有关
4.潜在并发症：窒息、呼吸困难、神经损伤及手足抽搐
朱护师：该患者的术中诊断是左侧甲状旁腺良性肿瘤，下面来说一下其病因
护师：甲状旁腺良性肿瘤的原因可能是由饮食中缺碘或甲状腺激素合成的酶缺乏所致，病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，而于体检时偶然发现。大多数呈多结节性，少数为单个结节。大部分结节为胶性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维化或钙化，甚至骨化。甲状腺出血往往有骤发疼痛史，腺内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；有钙化或骨化者，质地坚硬。一般可保守治疗，但结节因较大而产生压迫症状（呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑）、有恶变倾向或合并甲亢症状时应手术治疗。
朱护师：下面说一下术前术后护理?
护师：1. 术前护理 ①心理护理 加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，说明手术的必要性，手术方法、术后恢复过程及预后情况。消除其顾虑 和恐惧
②术前准备 配合医生完成术前检查及准备。指导病人练习术时体位，即将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位。必要时，剃除其耳后毛发，以便行颈淋巴结清扫术。术前晚遵医嘱予以镇静安眠类药物，使其身心处于接受手术的最佳状态。
护师：2. 术后护理（1)病情观察：密切监测病人生命体征的变化。观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳。（2)体位和引流：病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位以利呼吸和引流切口内积血。若手术置引流管，予以正确连接引流装置，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。如有血肿形成并压迫气管，立即配合床旁抢救，拆除切口缝线、清除血肿。（3)活动和咳痰：指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部。指导病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动；亦可行超声雾化吸入帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。（4)饮食：先给予病人少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可给予便于吞咽的微温流质饮食，过热可使手术部位血管扩张，加重渗血。以后逐步过渡到半流食和软食。向病人说明饮食、营养对于切口愈合、机体修复的重要性。（5)功能锻炼：行颈淋巴结清扫术的病人，斜方肌不同程度受损，因此，切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，术后2周内要保持患肢高于健侧，以纠正肩下垂的趋势。恢复肩部、颈部肌肉功能的康复训练，要在术后一周开始，出院后至少坚持3个月。①低头和抬头 低头时尽可能下颌贴近胸壁，抬头时头向后仰。②转动颈部，左右转动接近90度角。③左右屈颈，耳贴近肩头。连续做以上动作，每次至少10遍，动作幅度由小及大，锻炼时间逐渐延长。另外要做肩的升降练习、背收练习和上肢的前后摆动练习、旋转练习等。逐步增加练习的时间和次数。（6)其他：术后尤应注意病人的呼吸情况，床旁备气管切开包和无菌手套，一旦发现病人有窒息的危险，立即行气管切开并床旁抢救。
朱护师：术后并发症的观察尤为重要，应该如何观察和护理？
护师：1.术后呼吸困难和窒息 多发生在术后48 h内，是最危急的。常见原因：①切口内出血压迫气管②喉头水肿③气管塌陷。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血。一旦出现血肿压迫或气管塌陷，需立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管，待病情好转，再送手术室做进一步检查止血和其他处理；对喉头水肿者立即应用大剂量激素，地塞米松30 mg静脉滴注，吸氧，呼吸困难无好转时行气管切开。
2.甲状腺危象 是甲亢的严重并发症，主要表现为高热＞39℃，脉搏＞120次/min，大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷同时合并有神经、循环和消化严重功能紊乱。紧急时将10％碘化钠5～10ml加入10％葡萄糖液500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平，用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持患者体温在37℃左右，吸氧，减轻组织缺氧。
3.喉返神经损伤一侧损伤患者表现声音嘶哑，术后鼓励患者发音，向患者提问，力求回答简短，以早期判断有无神经损伤。
4.喉上神经损伤，外支受损可使环甲肌瘫痪，引起声带松驰和声调降低。内支受损会使喉部粘膜感觉丧失，在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳。应协助患者坐起进食或进半流质食物，进食速度不宜过快。
5.手足抽搐 手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐，多发生在术后1～2h。注意面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感，饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予患者高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等。症状轻者，口服钙片和维生素D3；症状较重者，口服双氢速固醇，可迅速提高血钙。抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20 ml。
朱护师：谁来讲一下病人的出院指导
护师：1.情绪 指导病人调整心态，保持良好心情，配合后续治疗。
2.药物治疗 对于甲状腺全切除者，应早期给予足够量的甲状腺素制剂，每日120～180mg，以抑制促甲状腺激素的分泌，预防肿瘤复发。
3.功能锻炼 指导术后病人早期下床活动，注意保护头颈部。颈淋巴结清扫术者，斜方肌不同程度受损，因此，切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，功能锻炼应至少持续至出院后3个月。
4.复诊和随诊 嘱病人定期门诊复查，以了解甲状腺的功能，若发现颈部结节、肿块，及时治疗。如果出现伤口红、肿、热、痛、体温升高时及时就诊
