冠脉介入医师岗位职责

第1篇：冠脉介入 考点总结

经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变技术策略

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最重要的治疗方法之一，与经股动脉途径的PCI相比，经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗（TRI）术后患者即可恢复下床活动，无体位限制，且血管和出血并发症较股动脉途径明显下降，因此越来越被医患双方所接受。但经桡动脉途径介入治疗的最大不足之处是大号指引导管使用的受限。尽管在某些特定情况下选用7F，甚至8F的指引导管在经桡动脉途径的PCI中是可行的，但对于绝大多数患者来说最理想的指引导管为6F，但6F的指引导管在处理冠脉分叉病变，特别是需要置入双支架时会遇到困难。对于分支较大且重要，分支口部或近端显著狭窄，主支和分支考虑均植入支架，一般说来，2枚球囊可以同时放置在同一个较大管腔的6F指引导管中，但不能同时将2枚支架放置在同一个6F指引导管中，因此不能经6F指引导管完成标准的crush，同步对吻支架（simultaneous kiing stents, SKS）或V支架操作，但可以完成T支架术、step crush术、reverse crush术及culottes支架术。由于在6F的大腔指引导管中可以完成支架和球囊的对吻，因此我们对标准的同步对吻支架或V支架术进行了改良，运用先后2次支架和球囊的对吻最终完成了2个支架的对吻，达到了满意的临床效果。该法我们分别称之为分步对吻支架（step kiing stents）技术或改良V支架术。本文主要介绍上述几种常见的经桡动脉途径6F指引导管下冠状动脉分叉病变双支架植入术。

1、T 支架技术。其操作方法为：双导丝保护下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支内，撤除分支导丝和球囊后，植入主支支架，然后再次将导丝和球囊通过主支支架网眼进入分支，最后行对吻球囊扩张。适合于分支与主支血管

成直角的病变，主要缺点为定位较困难，有可能不能很好覆盖分支口，易致再狭窄。

2、step crush技术。操作方法与标准crush技术相近，step crush技术的主要优点是可以通过6F导管完成crush技术。具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）主干放置球囊，分支放置支架，分支支架突出主干2-3mm；3）释放分支支架将主干球囊压向血管壁；4）退出分支支架球囊及导引钢丝，扩张主干球囊，将分支支架压向血管壁；5）送入主干支架并释放；6)导引钢丝经支架网眼进入分支血管远端，球囊将网眼打开；7）最后行高压后扩张和对吻球囊扩张。

Step crush术与经典的crush术一样最困难的步骤是最后的球囊对吻，我们在临床实践中对step crush术进行了改良，即球囊挤压第一个支架后导丝进入边支，先球囊扩张边支，其余步骤同step crush术，这样我们发现最终球囊对吻的成功率几近100％。这个方法原理与double kiing crush（DK crush）有点相似，但较前者简单，如果操作熟练，球囊导丝进出指引导管的次数明显减少，更适合经桡动脉途径的操作。

3、反向挤压技术（reverse crush）。主要用于计划采用一个支架，但效果欠佳时，分支支架被球囊压回血管壁。具体操作为：1）主干支架植入后重过导引钢丝到分支，经对吻后发现分支需要支架；2）将分支支架突出主干2-3min，并且预埋球囊导管在主干；3）释放分支支架，将球囊导管压向血管壁；4）退出支架释放系统及分支导引钢丝，扩张主干球囊将分支支架压向血管壁；5）重过导引钢丝到分支，最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。

4、Culotte支架技术。其具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）先在角度较大的分支血管中植入支架；3）将分支血管内导引钢丝经支架网眼进入较直的主干血管远端，同时保留原主干内钢丝起到一定的锚定作用，扩张支架

网眼并于主干血管中植入支架；4）再次将导丝和球囊通过支架网眼进入第一个支架内，最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。优点是能够完全覆盖分支口部病变，技术相对容易，缺点是导丝需多次穿越支架网眼，易致再狭窄。

改良culotte支架技术。有别于传统culotte支架技术，其第一技术要点在于首先在主干血管内预埋球囊，其目的是避免术中血管急性闭塞、提高手术的安全性。对于真性分叉病变，首个支架植入后由于斑块位移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久性血管闭塞。一旦出现暂时性血管闭塞并且无法成功再过钢丝或钢丝进入夹层，可回撤主干预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管，也可切换到DK crush或step crush术式。因此，本术式可以在各种双支架术式中自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞风险高的病变，或技术经验有限者。但在严重弯曲钙化病变中，需考虑首个支架释放后，被压的预埋球囊能否顺利撤出，建议用新球囊预埋以提高成功率和安全性。

5、分步对吻支架（step kiing stents）技术或改良V支架术。具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，选用与较小分支血管参考直径相近的球囊分别行预扩张；2）先送入支架至相对角度较大的分支血管的远端，再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第1次对吻扩张；3）退出2个球囊后，再先送入第2个支架至另一分支血管的远端，依次再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第2次对吻扩张，至此完成了两个支架的植入；4）最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。我们的临床实践表明经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变是安全可行的。内腔大于等于0.70″的6F指引导管（如Medtronic 公司的Launcher，Terumo的Heartrail和Cordis的Britte等，其中以Medtronic 公司的Launcher腔最大，6F的达到

0.071″，建议在分叉病变中作为首选）能胜任常见分叉病变的处理，可以顺利完成T支架术、crush术、culotte术及kiing等双支架植入技术。选用强支撑指引导管，对提高经桡动脉6F指引导管处理分叉病变成功率极为重要。如左冠可选择Medtronic EBU，Cordid XB，Terumo BL及各公司的AL，右冠可选择JR3.5，JR4，AL1，AR1/2，Hockstic。当然，计划或预计可能需要实施球囊对吻技术时，特别是使用两个高压球囊时，其直径和应小于5.4F，最好是新球囊。由于球囊推送杆的直径不是均匀的，往往在导引导丝进入处直径最大，因此如果感觉球囊推送较紧时不要同时推送及后撤2个球囊，注意要非平行推送，最好先推送较大的球囊，后推送较小的球囊，当然两个新球囊更加容易推送。我们在临床的实践中总结出：如果选用两个高压球囊，相对来讲Boston公司的Quantun球囊和Medtronic公司的Sprint球囊等在大腔的6F指引导管中完成对吻技术比较容易。如果选用一个高压球囊和一个预扩球囊，目前市场上的球囊大部分均可以行对吻技术。

冠心病介入治疗中的球囊与

导丝

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病血运重建

治疗的重要手段，我国每年接受PCI术的冠心病患者也在逐年增加，介入器械的技术更新和手术技巧的提高使更多的冠心病患者从中获益。PCI术中需要用到的器械包括指引导管、导引导丝、球囊及支架等，导引导丝是PCI术中器械通过冠脉病变的轨道，是决定PCI术成功与否的重要因素之一，球囊是对冠脉病变扩张、缓解血管狭窄和保证支架顺利置入的主要工具，本文就PCI术中如何选择导引导丝和球囊作简要介绍。一、导引导丝 1.导引导丝的结构特征

导引导丝只有通过病变到达血管远端才能起到PCI术中器械通过病变的轨道作用，因此了解导丝的结构及特性有助于针对不同的冠脉病变选择导丝。尽管各公司生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分：柔软尖端、连接尖端与轴心杆中间段及近端推送杆段。导丝的头端设计决定了导丝的软硬程度以及通过病变的能力，中心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形变细，中心钢丝的粗细和变细节段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力和柔软度，中心钢丝越粗，末段锥形变细越短，导丝支持力、推送性越好，但柔软性差；中心钢丝越细，末段分解变细越长，导丝支持力、推送力差，但越柔软。近端推送段多采用0.0135″~0.0140″金属材料，材料不同，推送杆的硬度不同。

柔软头端设计的导丝因其柔软对血管损伤较小，属于PCI术中常用的导丝，如BMW、Runthrough、Stabilizer Supersoft、Rinato等，多用于普通冠脉病变和急性闭塞病变，由于该类导丝尖端较软通常不能通过慢性闭塞病变。轴心直达弹簧圈帽端的螺旋头设计的导丝改进了导丝的尖端操纵性能，适合扭曲、成角病变和经支架网孔穿入边支的操作。如Travers、Extra support、stablizer、ATW系列和Choice系列等。金属轴心多聚酯外包裹及超滑涂层的尖端设计, 通过在导丝表面进行涂层减少导丝与血管内膜的摩擦力方法来改善通过能力，使其通过病变时的摩擦力减小，明显增加不同硬度导丝的通过能力，且导丝不易造成血管损伤，也在一定范围内提高了调节能力。该系列导丝尖端为超滑尼龙头，通过力较好，适合钙化、长扭曲闭塞病变。如PT系列、Pilot系列、Cro NT导丝等。另外针对一些特殊的冠脉病变特别是慢性闭塞病变的导丝，根据导丝尖端护套设计不同分为：超滑导丝，如Pilot系列、PT2系列导丝；缠绕型导丝，如CROSS IT系列、Miracle系列及Conquest系列导丝。

2.导引导丝的选择

导引导丝的选择应当依据冠脉病变的特点及术者的使用经验。

对于冠脉普通病变及急性心肌梗死患者应选择既具有良好的支持力,又具备优异的操纵性和顺应性、尖端柔软的导丝，如BMW、Runthrougn、Stablizer Supersoft、Rinato等通用型导引导丝，尤其对于急性心肌梗死患者应避免使用带有亲水涂层的超滑导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成，导致手术失败。

扭曲、成角病变是指病变近端血管过度迂曲或靶病变血管全程严重扭曲,甚至成各种角度发出。对于这类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端,还应具备良好的血管跟踪性及顺应性,同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变处。可以选用Whisper、Pilot 50、Stabilizer Supersoft、ATW、Runthrough、Rinato等导丝。对于病变近端呈锐角、需要穿过支架网眼时，建议选用ATW导引导丝，因其一根轴心至帽端的设计改进了导丝的尖端操纵性能即调节能力，适合扭曲成角及经支架网眼穿入边支的操作。

冠状动脉分叉病变，特别是边支血管粗大、供血范围广泛的血管,在对主支血管进行介入治疗时，往往需要对边支血管送入导丝进行保护，保护边支血管尽量不要选用带有亲水涂层的导丝。另外当主支血管置入支架影响边支血流或主、边支血管以特殊的术式进行支架置入治疗后，需对吻球囊扩张时,往往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的导丝，以求顺利穿过支架网孔到达边支。这时可以选择超滑的导丝如Pilot系列、Whisper、PT2导丝以减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力，另外还可以选择非聚合物涂层的导丝如Runthrough、Rinato、ATW等导丝。

对于CTO病变常需要选择头端较硬的导丝，部分CTO病变借助微导管或OTW球囊以提高导丝的操控性及导丝通过闭塞段的能力。闭塞段合并扭曲、钙化时，建议选用Pilot系列、PT intermediate等导引导丝，该两种导丝均为亲水涂层导丝，具有很强的通过病变的能力。CTO病变闭塞段前有边支血管、闭塞段无严重扭曲时，建议选用Miracle、Conquest、Cro IT等导丝，该导丝尖端的独特设计使得其具有较强的操纵性，导丝不易进入边支，且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于Whisper、PT intermediate等导引导丝一旦进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低。对于短、硬的CTO病变，建议选用Conquest、Conquest pro、Miracle导丝，该类导丝需要积累了一定经验的医师方可尝试操作，否则稍有不慎即可穿破血管造成穿孔、心包填塞等并发症。二、球囊

反映球囊整体性能的指标包括球囊外径、跟踪性、推送性以及顺应性。根据球囊在PCI术中的作用不同可分为预扩张球囊和后扩张球囊；依据球囊的顺应性不同分为顺应性球囊、半顺应性球囊和非顺应性球囊，顺应性球囊随扩张压力的增加其直径明显增加，不应用于PCI术，非顺应性球囊随扩张压力的增加其直径变化不明显，具有更高的爆破压，多用于支架置入术后的后扩张、较硬病变和支架内再狭窄等病变的预扩张。半顺应性球囊的直径随扩张压力的增加趋势介于顺应性和非顺应性球囊之间，用于病变的预扩张。

预扩张是输送支架之前的病变准备，有利于开通输送支架的通道并评价病变的特性。预扩张通常选择半顺应性球囊，钙化病变亦可使用非顺应性球囊，选择的球囊长度应与靶病变相当，球囊直径可以低于参考血管直径，依据球囊/血管比1：1的原则选择球囊大小，扩张时一般采用命名压，逐步加压扩张球囊，直到X线影像中球囊不再有切迹或者已经到

达额定爆破压。对于CTO病变常选用外径小、推送力强及长度短的球囊进行预扩张，随后再换用大直径的球囊进行充分预扩张。目前临床上常用的整体性能较好的球囊有：Sprinter、Rujin、Maverick、Sequent、Voyage等。

后扩张有利于保证支架的完全膨胀和贴壁，减少支架血栓和晚期管腔丢失，降低靶血管/病变血运重建率。后扩张通常选用非顺应球囊，选择的后扩张球囊的直径应与支架、参考血管直径相匹配，一般是球囊直径：血管直径比率1.1～1.2：1；后扩张球囊的长度应小于支架长度，以保证球囊位于支架内，避免支架边缘夹层。对于支架内>30％的残余狭窄(有 “腰”)、支架未充分扩张, 小于参考血管直径或IVUS示MSD

双导丝球囊如safecut、minirail等是在普通球囊的外面附上一钢丝，在球囊扩张时，此钢丝起到类似“刀片”的切割作用，因此其作用类似与切割球囊，但具有外径小、通过病变能力强等特点。适用于钙化病变、支架内再狭窄（ISR）病变等。在球囊扩张时应逐渐加压如每加2个大气压等数秒后再加压，以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。切割球囊是一种将常规球囊与微外科的刀片有机地结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张靶病变。与常规PTCA相比，切割球囊是将扩展的力量集中在血管3-4个特定的点上，结果对动脉的损伤较小。由于切割球囊导管的外形轮廓比较大，为了提高导管一次到位率，应选用支撑力较好的导引导管和导丝，病变狭窄较重时，要求术者有较好的控制导引导管的能力，有时可能需要将导引导管较深地插入到冠状动脉中，此时须避免损伤冠状动脉近端。准备时应采用负压，保证刀片在球囊内，加压前切割球囊内不应有气体或液体。切割球囊是短球囊，不宜用于严重成角病变。对闭塞病变及切割球囊不能顺利到位的严重狭窄病变，可先用普通小球囊预扩张，预扩张球囊直径不宜大，因为使用切割球囊的目的就是减轻内膜损伤程度，并使球囊对内膜造成的损伤较小且规则，如果先用大球囊预扩张，血管内膜已有明显不规则损伤，则失去了使用切割球囊的意义。目前主要应用于开口病变、分叉病变、小血管病变及支架内再狭窄等。OTW球囊主要用于CTO病变，有利于提高导丝的操控性及通过病变的能力，同时便于交换导丝。药物洗脱球囊是近年来在PCI术中应用的一种球囊导管，设计上采用基质涂层的方法将紫杉醇携带于球囊表面，球囊扩张时将药物释放到血管壁上。目前药物洗脱球囊的明显优势主要体现在支架内再狭窄的治疗方面，其在分叉病变、冠脉小血管病变等方面的应用效果尚在研究中。

导丝的选择与应用

导引导丝是冠状动脉介入治疗中除导引导管以外最先使用的介入器械，也是决定PCI成功与否的关键因素之一。如何选择合适的导丝首先要从了解导丝的基本物理学特性入手，结核病人的临床情况及病变血管特点合理的选择使用。1.导引导丝的基本结构

目前在传统导丝的基础上，兼顾多种特性，现已基本统一应用直径为 0.014″的导丝。主要是使用0.014″的导丝能够充分体现导引导丝的三个主要特点：调节能力、通过能力以及传送能力。由于不同血管直径、病变部位以及特点决定导丝尖端部位的塑型，因此目前“J”型尖端导丝已基本淘汰，大部分导丝有短的（2~3cm）或长的（25~40cm）不透射线的尖端。其传统长

度为180~195cm，长的交换导丝为：270cm、300cm和400cm。

1.1圆柱形的核芯：通常由不锈钢制成，近期有镍钛合金和具有专利权的合金制成。导丝的核芯基本贯穿导丝全程，在远端呈锥形变细，核芯的直径和锥形部分的结构特点影响到导丝的支撑力。大多数核芯导丝一直延伸到头部，即Core-to-tip，其特点为：导丝的穿透力强。少数核芯在到达到死头部之前就停止，在导丝头部和核芯之间留下一个过渡带，即Shaping Ribbon，其特点为：头部柔软、对血管损伤小。

1.2护套：护套的目的是保持导丝整体直径的一致性，覆盖的范围为导丝的头部（以锥形变细部位为主）。有三种常用的护套：弹簧圈（Coil）、塑料、聚合物。导丝头端的弹簧圈护套材料通常是铂合金，聚合物护套的制作材料中含有钨，此二者均不透X光，是导丝可视性的来源。其头端的可视长度一般多为10~30mm。1.3涂层：涂层的目的在于减少导丝摩擦力，提高跟踪性。按其特性分为：亲水性和疏水性。亲水涂层干燥状态下为一薄层不光滑的物质，湿润时吸引水分子，形成光滑凝胶状表面，降低了导丝的摩擦力。疏水涂层排斥水分子，表面呈蜡样光滑，降低摩擦力。提高跟踪性。2.导丝具备的操作性能：

操控性、柔韧性、可视性、灵活性、光滑性、跟踪性、支撑力、触觉反馈 2.1操控性：导丝头端经操作向血管或病变内目标方向前行的能力，是 一项评价导丝及各项物理特性和术者技能的综合指标。

2.2柔韧性：指导丝头端在血管内遇阻力弯曲的能力，受导丝头端的设计、结构和材质的影响。柔韧性好可减少对血管的损伤

2.3可视性：导丝头端透视下可视是安全操作的必需条件。

2.4灵活性：指旋转导丝旋转力由近端传递到远端的快捷程度。

2.5光滑性：与导丝的外表涂层有关，降低了摩擦力。

2.6跟踪性：指导丝顺应血管走形、转折或弯曲，在推送、前行过程中，较少发生自身扭曲和拧绞的能力。

2.7支撑力：指导丝作为球囊和支架的输送轨道，对经其输送的器械有支撑作用，使其克服阻力前行。支撑力的大小主要与导丝的硬度、直径和材质有关。2.8触觉反馈：指术者对导丝头端活动状况的感知，可帮助术者安全操作，及时调整头端，避免发生血管穿孔、夹层等并发症。触觉反馈与导丝的头端设计和护套性质有关，弹簧圈护套可使术者获得良好的头端触觉反馈。

一种导丝无法具备我们所需要的所有特性，各种特性对于导丝的结构和材质要求各异，有时又相互制约和限制。只能根据各制造商的不同设计在一定程度上满足我们对导丝的物理学特性的要求。3.导丝的选择与应用

在介入治疗中，人们将导丝分为四大类，术者仅需从四大类中每类选择1~2中导丝，并精通其特性。而不需要去熟悉现有的全部导丝所具有的特性即可完成近95％左右的介入手术。

3.1通用导丝——普通病变

通用导丝可以完成大部分的介入手术。在介入手术中，导丝的安全性是第一位的。因此，一种头端具有柔软、顺应性好、无损伤性、易塑性、可以提供低至中度支撑的导丝即为较理想的选择。此类导丝主要包括：BMW/BMW Universal、Asahi light、Asahi Soft、Runthough/Runthrougy NS、Rinato、ChoICE Floppy、HI-Torque Floppy、Wizdom Floppy、ATW等导丝。3.2超滑导丝——迂曲病变

对于迂曲病变，导丝的操控性和轨道跟踪性变成为首要考虑的因素。这种情况下，锥形的从核芯到头部的设计以及应用亲水涂层或亲水塑料聚合物等，都是对其性能的改进和提升。属于这一类型的导丝包括：Whisper MS/LS、Pilot50、Asahi Prowater、ChoICE PT、PT graphix intermediate、Fielder FC和PT2等导丝。3.3强支撑导丝——迂曲成角病变

对于迂曲成角病变，需导丝将血管拉直，有利于器械的输送。理想的设计是拥有无创伤、柔软的头端和较粗的核芯、强支撑力，为了提高安全性，其头端普遍采用：Shaping Ribbon设计，其设计柔软，对血管的损伤较小。输送是时常可以依赖微导管。属于这类导丝的包括：Stabilizer、Iron Man、Cro Wire NT、ATW和Balance Heavyweight等导丝。

3.4 CTO病变导丝——慢性闭塞性病变

为慢性闭塞病变所设计的导丝能够穿越纤维沉积的病变，导丝的设计制作强调核心和头端的硬度，导丝应具有较好的操控性，有利于导丝在闭塞病变中按照正确的方向前行。导丝的头端普遍采用Core-to-tip设计，核芯椎体短，椎体变细，斜度较大。

CTO导丝分类：亲水导丝包括：直头型亲水性导丝和锥头型亲水性导丝 非亲水导丝包括：直头型非亲水性和锥头型非亲水性导丝

⑴亲水导丝：易发现闭塞性病变中的微通道，以较小的阻力通过该微孔，提高CTO的成功率。Pilot和Fielder系列亲水性导丝是目前CTO治疗常用的。

① Pilot系列：Pilot系列属于直头导丝，包括：Pilot50、Pilot150和Pilot200三种导丝，头端硬度分别为：2g、4g和6g，病变穿透力逐渐增强头端不易变形，塑性保持能力强。

② Fielder系列：Fielder系列属于锥头导丝，包括：Fielder、Fielder FC和Fielder X-tream三种导丝，头端硬度分别为：1g、0.8g、0.8g，多用于逆向导丝技术。③ 另外还有：Shinobi/Shinobi Plus，ChoICE PT/PT2等。

⑵非亲水导丝：穿透力强，均为硬头导丝。属于这一类的导丝主要有：Cro-It系列导丝、Miracle系列导丝、Conquest系列导丝。

① Cro-It系列：Cro-It系列为锥头型设计，导丝包括：Cro-It 100 XT、Cro-It 200 XT、Cro-It 300XT、Cro-It 400 XT，头部分别为： 2g、3g、4g和6g，可视节段长度均为30mm，目前，该系列导丝为许多术者所偏爱。

② Conquest系列：Conquest系列均为锥形头设计，包括：Conquest、Conquest pro9/12（头端直径为 0.014~0.009″）、Conquest pro“8-20”（头端直径为0.008″），其可视节段长度均为20mm。因导丝穿透力更强，能够提高CTO的成功率。更适用于闭塞的时间较长，严重纤维化钙化的病变。

③ Miracle系列：Miracle系列的临床应用最为广泛，该系列为直头设计，包括Miracle3、Miracle4.5、Miracle6、Miracle9、Miracle12，其头端硬度逐渐增加，分别为：3g、4.5g、9g和12g，其可视节段长度均为110mm。适用于闭塞近端、无锥形残端、闭塞近端有分支血管、从假腔寻找真腔。

球囊导管在冠脉介入治疗中的应用与进展

1977年，Gruentzig医生在美国旧金山总医院完成了世界上首例冠状动脉介入治疗（PCI）,30多年来通过介入医生和器械制造商的共同努力，各种新型介入治疗器械层出不穷，推动着PCI的发展。球囊是PCI治疗的必备器械，从早期的固定导丝球囊，发展到球囊沿导丝推进系统（OTW）、快速交换系统（RX）及单轨系统，以及近年来的新问世的切割球囊、双导丝球囊及药物涂层球囊推动了PCI的发展，为各种复杂病变的介入治疗带了的福音。

1、球囊的常用分类：

根据球囊材料特点可分为顺应性、半顺应性及非顺应性球囊；根据其设计特点可分为普通球囊、切割球囊、双导丝球囊、药物涂层球囊等。2、球囊性能的评价：

球囊的性能需通过多项指标综合评定，主要包括：（1）外径，即球囊标记部位

或通关单最小外径，是PCI选择球囊型号的标准。（2）灵活性（柔顺性），它决定通过迂曲病变的能力。（3）跟踪性：是沿导引导丝通过靶病变的能力；（4）顺应性：即随充气压力的增加球囊直径增加或拉长的能力。3、普通球囊：

普通球囊通过扩张使狭窄血管斑块压缩与移位，官腔扩张。主要分为顺应性、半顺应性、非顺应性球囊。顺应性球囊有很大的延展性，随着充盈压力的增加，直径增加的倾向最大，因其扩张时遇较硬病变，会出现“狗骨头”现象，即扩张时球囊中部没有充分扩张，而两侧过度膨胀可致血管损伤缺点，临床上已较少应用。半顺应性球囊直径的增加趋势降低，其通过性及跟踪性较好，球囊外径小且柔软，多用于单纯球囊扩张和病变处支架置入前的预扩张处理，并可辅助测量病变的长度、直径和病变的形态。非顺应性球囊随着充盈压力的增加而直径增加的倾向最小，具有较高的爆破压，扩张病变时无“狗骨头”现象，主要用于支架植入后的后扩张和钙化较重病变的预处理。在处理真性分叉病变时，无论采用哪种PCI方案，为保证支架结构的完整性及分支血流通畅，用于对吻扩张，可根据分支血管的解剖结构选择合适大小的球囊。但其缺点是材料较坚硬，通过性及跟踪性较差。

总之，普通球囊扩张后易造成血管内膜的严重损伤。扩张后的血管弹性回缩，以及内膜不规则损伤导致的炎症反应可促进ISR的发生；扩张时内膜的撕裂和夹层可致急性血管闭塞和血栓形成等严重事件。另外，普通球囊在扩张支架内狭窄病

变时容易滑动，常使支架两端的血管壁损伤。同时，为了使普通球囊对支架内再狭窄病变产生满意的扩张效果，通常需要较大的充盈压，但随着扩张压力的增大，发现血管内皮损伤的可能性就越大，甚至可能导致原支架断裂，因此认为普通球囊对支架再狭窄的扩张效果很不理想。Radke等证明常规普通球囊治疗ISR后复发率较高，不能有效预防支架内再狭窄。4、切割球囊

4.1切割球囊的构造及特点

切割球囊是一种特殊球囊，它将微切割手术与球囊扩张机制完美的结合在了一起。其球囊表面有3-4枚、高度为0.2-0.33mm的刀片，刀片纵行镶嵌在非顺应性球囊壁上。球囊开始扩张时，球囊未完全打开，这时刀片逐渐露出于球囊表面，切割球囊上的刀片预先沿血管纵轴方向辐射状切开纤维帽、弹力纤维和平滑肌，形成一个扩开的几何模型，使球囊成型完全扩张时，球囊扩张充盈压力降低，降低血管弹性回缩程度，减少严重撕裂的发生，从而减少单纯球囊PTCA时所致的血管损伤，降低再狭窄的发生率。同时，这种先切后扩的方法，使切口之间的内壁在扩张时保持完整, 管腔内膜撕开或损伤局限于切口处,这种控制性损伤可以减少内膜的严重及不规则撕裂,不仅即时效果良好, 而且远期腔径丢失减少从而有效达到降低再狭窄的目的。Tsuchikane等通过IVUS证实切割球囊通过扩张使斑块压缩来实现管腔扩大的目的，而非血管的被动扩张，证明了切割球囊较普通球囊减少了对血管中层与内膜的损伤。Suzuki等的研究进一步证实了切割球囊对血管壁的创伤更小，因而较普通球囊组内膜增生轻。

冠状动脉开口狭窄往往病变坚硬、弹性回缩程度强等因素，使介入治疗难度大。普通球囊易造成规则内膜损伤及严重撕裂，损伤主支血管及扩张后弹性回缩缺点，使支架植入后再狭窄率增加。切割球囊的低压扩张减轻血管弹性回缩及血管内膜损伤较轻的特点，使其在处理冠状动脉开口病变时较普通球囊有较高的成功率，且降低了急性心血管事件发生率及再狭窄率。

4.2支架内再狭窄中的应用

处理支架内再狭窄(ISR)时，切割球囊扩张时易于在支架内固定，不像普通球囊易滑动，减少了对正常血管壁的损伤。Cheralier等首次采用随机对照试验,用IVUS 观察发现切割球囊比普通球囊扩大血管腔更明显, 术后即刻弹性回缩减少, 术后 6 个月再狭窄率低。Adamian等证明与普通球囊的钝性随意扩张相比, 切割球囊能以较低的压力扩张, 达到满意效果。

4.3小血管病变的应用

小血管病变大多比较复杂，多表现为硬斑块，需高压扩张，常常导致冠脉撕裂的发生，发生血管急性闭塞。在冠脉撕裂后的补救性支架成功率较低，且远期再狭窄率较高。应用切割球囊治疗小血管病变时，应用低压扩张可取得良好的效果。由于刀片的切割作用, 减少血管内、中膜的无序撕裂。这些均可增加手术的安全性及降低再狭窄率。Ergene等]的研究表明, 在对直径＜3.0mm的小血管介入治疗中,切割球囊组较普通球囊组具有更低的内膜撕裂发生率、半年再狭窄发生率和 9 个月

临床事件发生。4.4器械的选择

选择切割球囊时, 切割球囊大小与血管直径比应为1.1：1。由于切割球囊的外形轮廓较大，因此应选择支撑力较好的导引导管及导丝，以方便到达病变部位并防止血管损伤。在严重狭窄病变时，可先应用普通球囊进行扩张后，再使切割球囊顺利到达病变部位，这样可提高手术成功率。应用切割球囊扩张支架边缘狭窄时，切割球囊的近1/3应植入支架内，以防止远端夹层。

由于其结构上的特点，切割球囊在钙化病变及高度屈曲病变的处理上，操作难度较大，因此应注意根据病变特点来选择应用。

5、双导丝球囊：

5.1双导丝球囊的构造及特点

双导丝球囊是一种新型的球囊导管，其球囊外径与普通球囊类似，囊外表面有一条与球囊平行的固有钢丝，在球囊末端有一12mm长、供导引钢丝走行的内腔，导引钢丝与球囊表面的固有钢丝位于球囊两侧呈180°，低压扩张时，两条钢丝向两侧推移、挤压，对腔内粥样硬化斑块或新生内膜增生组织产生较大的纵向挤压力，使扩张后的内膜较为规则。这款球囊同时具备了切割球囊和普通球囊的优点，既在规则切开斑块组织，对内膜的损伤较小的同时，球囊的设计使其具有良好的柔顺性及通过性：固定在球囊外侧的0.011〞导丝有效协助球囊通过成角病变；标准0.014〞导引导丝协助球囊到达目标病变。扩张病变时，双导丝球囊的0.011〞固有导丝和标准导丝在小压力的状态下联合使用，明显促进斑块断裂，同时又保证球囊在扩张时不移位。这样的特点使其适用于ISR、分叉病变、钙化病变、小血管病变、弥漫性病变、开口病变及预扩张。5.2支架内再狭窄的应用

在应用于ISR时，其可使支架内增生内膜组织更易挤压入支架网眼之间，冠脉损伤程度轻，可能在预防冠脉介入并发症及ISR中发挥一定作用。有研究表明，双导丝球囊能有效减少ISR的发生率。5.3分叉病变的应用

在处理分叉病变时，双导丝球囊对边支斑块局部塑性能力较好，减少了斑块的移位及回缩，有效避免了边支血管受累；球囊外导丝对斑块局部产生高压，减轻了普通球囊高压力扩张时对斑块的全面压迫；同时双导丝球囊扩张压力低，减少边支夹层的发生率，但尽量避免在边支置入支架。

双导丝球囊术后即刻造影时，由于球囊导丝凹槽状切割作用，凹槽内造影剂多于凹陷外，因此可见到模糊影像，并非血管撕裂导致。临床上，双导丝球囊造成血管撕裂的机会较少，且多为A、B两型，严重撕裂极为罕见。

Mitchell 等报道普通球囊PTCA术后48h内，炎症反应强者半年内再狭窄率较高，IVUS证明为扩张后血管内膜不规则撕裂所致。对比下双导丝球囊扩张后血管内膜主要表现为规则的撕裂。双导丝球囊具有较好的推送性、跟踪性、跨病变能力和扩张能力，操作简单，因此在临床上较易推广使用。6、药物涂层球囊

6.1药物涂层球囊的构造及特点

药物涂层球囊（DEB）是近年来出现的新型球囊，即将控制细胞增殖的紫杉醇和雷帕霉素等涂层药物置于球囊的皱褶中，当球囊扩张后，药物可从球囊上快速转运到血管壁上。涂层药物在送入冠脉循环系统扩张前仅丢失6％，扩张后大约80％的药物快速从球囊传递至血管壁。Cremers等通过动物实验证明，无论球囊扩张时间长短（10s、60s、两次60s扩张）及药物涂层剂量（紫杉醇总剂量≥10μg/mm2），DEB均可有效减少血管内膜的增殖。且当药物剂量增加到临床试验剂量3倍时未能观察到副作用。Scheller等在DEB预防支架内再狭窄的动物实验中证明紫杉醇药物涂层球囊与血管壁接触1分钟即可显著降低支架内再狭窄率，与普通球囊相比DEB组新生内膜面积减少63％，支架骨架附近无炎症证据，对支架内皮化无明显影响，且无支架内血栓病例； Speck等在DES和DEB对比试验中发现，对内膜增生抑制最强的为紫杉醇DEB组。

目前广泛应用的DES通过涂层的紫杉醇和雷帕霉素等药物抑制血管炎性反应及内皮细胞增殖，从而可降低支架内再狭窄发生率。但支架骨骼处与骨骼相交处药物释放的不均衡性与药物耗竭后载体聚合物对血管壁的刺激是使支架内再狭窄率增加。DEB由于无金属骨架，避免了药物释放的不均衡性，使特定血管壁区域药物均匀分布，同时可保存血管原有的解剖形态，在处理小血管病变和分叉病变时避免对血流模式的影响；在处理支架内狭窄时避免了双层支架减小血管管腔。DEB无多聚物载体，可减少慢性炎症反应和晚期血栓形成。6.2支架内再狭窄的应用

DEB广泛应用于支架内再狭窄的处理中，Paccocath ISR II研究结果及Paccocath I and II随访2年的综合结果证明：对单纯支架内再狭窄患者进行球囊血管成形术，应用紫杉醇DEB的管腔丢失率明显低于普通球囊组，且再狭窄率分别为6％和46％，12个月随访时MACE在DEB组仅为11％，而普通球囊组为46％，2年随访期间DEB组无支架内血栓事件，显示出了良好的安全性和有效性。6.3小血管病变的应用

DEB针对小血管病变治疗的前瞻性临床研究PEPCADI证明单纯DEB扩张效果优于DEB扩张后置入裸金属支架。但DEB治疗小血管病变依然存在许多难点：（1）对与扩张后的血管弹性回缩及血管内膜撕裂的情况，DEB显得力不从心，此时需置入支架治疗，否则容易引起急性血栓形成。（2）小血管病变常合并长病变，如出现单枚球囊不能完全覆盖病变及单次扩张不能达到预期效果的情况，可能需多枚DEB，使治疗成本提高。6.4分叉病变的应用

目前临床处理分叉病变时多使用T型支架术、Y型支架术、V型支架术、Crush技术等技术。但多层支架置入可导致支架贴壁不良而诱发支架内血栓形成，且改变了原有的解剖结构并影响分叉处血流方式，导致再狭窄率增高。复杂支架置入后需长时间应用双联抗血小板药物才能有效抑制血管内膜增生。DEB的使用避免了以上几点，DEBIUT(DEB in bifurcation Utrecht)注册研究及PEPCAD V分叉病变的研究均显示DEB扩张加主干置入BMS

可能是处理分叉病变的可行性方法，其MACE发生率均低于应用DES处理的病变，但尚需要大样本的临床观察证实。

对于DEB在冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）中及外周血管病中的应用已有大规模的临床前瞻性多中心实验正在进行，我们期待着更多的循证医学证据支持并指导CTO病变及外周血管病的介入治疗。对于药物涂层球囊的应用也有它的限制和忧虑。对于处理急性血管收缩和处理皮瓣剥离它无能为力，可能会导致急性冠脉综合症。

冠心病介入治疗中值得注意的问

题

近二十年来冠心病介入治疗（PCI）取得了长足的进展。器械的不断更新和完善，大大提高了介入治疗的成功率，并发症发生率明显降低。迄今此项技术已成为冠心病治疗中非常重要和有效的治疗手段。我国冠心病介入治疗起步已有15年，近些年来发展迅速，但是还有一些学术问题值得讨论。1 完全血运重建

在介入治疗的早期阶段，对于多支血管病变的患者，可采取分次PCI治疗，即先行缺血或梗死相关血管PCI，数周或数月后再行非缺血相关血管的PCI。近些年来由于器械的不断改进和完善，PCI操作的复杂性降低，操作时间明显缩短，故目前已不主张采用上述分次PCI治疗的方法，介入治疗力争一次性完成全部血运重建（指大血管的血运重建）。操作顺序为(1)如果存在完全闭塞病变应先开通闭塞的血管（特别是有侧支血流的闭塞血管），再行其他血管的PCI。(2)如果无闭塞的血管

则先作缺血相关血管的PCI，即主要冠状动脉中病变最重的血管，然后再作非缺血相关病变。

分次PCI治疗仅限于以下情况：(1)急性心肌梗死急诊PCI仅解决梗死相关血管的血运重建。(2)对于高龄、特别是合并肾功能不全的多支血管病变患者，为了安全起见可考虑分次PCI治疗。2 部分血运重建

当PCI治疗不能解决全部血运重建，而外科冠脉搭桥术（CABG）可解决全部血运重建情况下，原则上CABG应为首选治疗。部分血运重建的PCI治疗适用于以下临床情况：

(1)急性冠脉综合征的患者出现紧急情况需作急诊PCI时（PCI治疗适合于任何病变，例如冠状动脉主干濒临闭塞病变等，但急诊PCI一般也只解决缺血相关血管的血运重建）。

（2）当存在1支或2支冠状动脉完全闭塞（慢性完全闭塞性病变），而又不准备作该血管的PCI或PCI未成功时，是否作非闭塞血管的PCI，需视以下情况而定：若非闭塞血管为缺血相关血管，罪犯病变狭窄程度严重（＞80％），斑块呈不稳定状态，PCI治疗可减少此类患者的心脏事件的发生率，但操作时需十分小心，尽可能缩短阻断血流的时间；若非闭塞血管为非缺血相关血管，特别是斑块形态学稳定，狭窄＜80％，不宜作PCI治疗。因为一旦发生支架术后再狭窄，可明显增加心脏事件的发生率。

（3）缺血相关血管为严重弥漫性狭窄，不适合作介入治疗时，应选择CABG。

（4）当患者不能作CABG时，PCI则成为唯一的有创治疗的选择。即使PCI不能解决全部血运重建，亦可行部分血运重建的PCI，但原则上仍需首先做缺血相关血管的PCI。3 临界性狭窄病变

临界性狭窄病变是指冠状动脉造影显示大冠状动脉狭窄程度在＜80％和＞60％之间，这种病变是否值得做PCI，PCI是否可改变此类患者的临床症状和近、远期预后，目前尚无定论。临界性病变是否需要作介入治疗可借助血管内超声或压力导线协助判断。普遍性意见认为：（1）如果狭窄为稳定性斑块所致，运动试验阴性或运动核素心肌灌注扫描无心肌缺血证据，此病变不宜做PCI。因PCI治疗后20％～30％的再狭窄发生率明显高于病变本身进展所致的心脏事件发生率。

（2）若为不稳定斑块或斑块已发生破裂，该病变又为缺血的靶血管，则PCI可明显改善患者的临床症状，对其近、远期预后也有较好的作用。

（3）对于那些造影显示为不稳定斑块，运动试验无缺血证据的临界性病变是否行介入治疗目前无一致性意见，此种情况下最好要结合血管内超声检查结果综合判断，若血管内超声显示斑块呈明显偏心性，阻塞程度超过血管截面积的70％，则PCI在减少此类患者心脏事件方面优于内科保守治疗。

冠状动脉介入导丝穿过支架网孔

进入边支的技巧

进入21世纪，冠状动脉介入治疗（PCI）技术迅猛发展和普及，PCI已经成为当今冠心病治疗中不可取代的重要措施，成为冠状动脉血运重建的重要手段。冠状动脉分叉性病变等复杂的冠状动脉病变通过PCI治疗可以开通主支血管和分支血管，并有较高的手术成功率，使冠心病患者获益。分叉病变是冠状动脉病变中较常见的病变类型，PCI中对于病变累及分支血管直径>1.5-2.0mm的供血面积较大的冠状动脉分支，当主支植入支架后，要对边支进行后处理（对吻球囊扩张或植入支架），以便保证边支血管的血运良好，使患者从PCI治疗中获益最大化。这就需要把PCI指引导丝（GW）通过支架网孔送入边支和达到边支远端，这个过程有时并不顺利或耗时较长。因此，需要考虑相关因素和运用一技巧使其顺利完成。

选择合适的投照体位进行冠状动脉造影（CAG），确定病变血管后，根据不同的分叉病变，选择不同的体位CAG，以能够很好暴露出分叉部位的体位为宜。如前三叉病变，宜选择左前斜加足的体位；后三叉病变，宜选择选择左前斜加头或正位加头的体位；LAD与对角支（D）分叉病变宜选择左前斜加头或正位加头位体位CAG，LCX与OM的分叉病变宜选择正位加足位或蜘蛛位体位CAG等。详细阅读不同体位CAG，判明病变的性质、类型和边支的情况，有利于顺利实施操作。总结本人近20多年（1987年开始在日本研修PTCA等PCI操作）的PCI经验，简述冠状动脉介入导丝穿过支架网孔进入边支的技巧如下：

1、在下列情况GW要穿过支架网孔进入边支

（1）Croover stenting 技术，是PCI中经常采用的跨过边支覆盖病变的技术。应用该技术时，可能使边支受到挤压致边支口狭窄或闭塞，需要扩张边支开口或植入边支支架。因此需要GW通过支架网孔进入边支；（2）Crush stenting技术，是处理血管直径大于2.0mm的分支血管，且分支血管直径与主支血管直径差距大于0.5mm的分叉病变方法。GW需要通过双层的支架网孔进入边支；（3）Culotte stenting 技术，是处理血管直径大于2.0mm的分支血管，且分支血管直径与主支血管直径差距小于或等于0.5mm的分叉病变方法。GW需要通过支架网孔进入边支；4）Provisional stenting技术, 边支开口受到挤压狭窄或闭塞时，且边支血管直径大于1.5mm及供血面积较大，此时需要对边支进行处理；（5）T-stentint 技术和Reverse crushing technique等都需要GW通过支架网孔进入边支。

2、GW穿过支架网孔进入边支原则

（1）GW通过支架网孔进入边支的目的是要对边支进行PTCA或植入支架或完成Kiing Balloon Dilatation。因此，要使GW通过最适支架网孔进入边支，以便使后续的PTCA球囊能通过，特别是多层支架重叠的情况，要使 GW通过最大易于扩展的支架网孔穿过；（2）要使GW顺利到达边支的远端，特别是边支迂曲；（3）避免GW穿过夹层进入边支。

3、穿过支架网孔，选择GW的原则

（1）首选尖端较软的非Polymer涂层的Coil导丝，易于通过最佳网孔进入边支，如：BMW，Runthrough NS，Supersoft等。较软的GW不易于通过多层重叠支架制造成的狭窄网孔，相反易于进入较大的支架网孔；（2）通过困难时可选择较软的Polymer涂层超滑GW，但易于穿过支架网孔边缘的夹层进入边支，使后续的球囊难以通过。可选择：whisper,Pilot50等；（3）对于迂曲的边支血管，可以选用较软的GW或较软的超滑GW，并精心操作使其到达远端。（4）穿支架孔不建议选用的GW有：超滑GW系列（如PT Graphic Intermediate、PT2、Shinobi、Cro NT、Pilot100-400等应用于特殊病变的GW）和较硬的Coil型GW（如ACS Intermediate Standard、Cro IT 100-400、Miracle3-12及Conquest，Shinobi等应用于闭塞病变的GW）。选用这些GW也能穿过支架网孔，但往往会伴随着并发症和后续操作的困难。4、GW通过网孔进入边支困难的情况

通常GW较容易进入边支，但遇到下列情况，GW通过支架网孔进入边支产生困难:（1）边支的角度大于75度或90度;（2）边支病变的性质为夹层性病变、扭曲性病变或血栓激化性病变;(3)边支受挤压的严重或挤压闭塞；（4）支架重叠的层数较多；（5）对于应对边支进行预处理而未采取边支预处理策略。

5、GW的尖端塑型 GW头端的塑形是直接影响着GW进入边支的顺利与否。GW头端的形状取决于分支血管与主支血管之间的角度和和主支血管的直径。一般说来，边支的角度越大（越接近垂直角度），GW头端的弯曲度就要越大。相反，分支与主支所成角度越小（趋于平行），GW头端的弯曲度也越小。主支血管直径越大，导丝前端弯曲部分也越长，反之亦然。GW尖端塑型如附图所示。主要考虑A、B、D三个因素：A=尖端朔弯的长度；B=尖端弯的角度；D=根据主支血管直径。

一般选择“A”的大小，可参照A=(1.2-1.6)D的公式值考虑；根据分支角度选择“B”或“a”的大小，分支与主支的成角度越大，GW尖端弯度（a角度）就要越大。6、边支的预处理

在主支血管植入支架之前，对边支进行预处理，有利于GW的通过和后续处理的顺利。对边支预处理的方法有：（1）边支在主支植入支架前送入导丝保护；（2）在主支植入支架前，对边支行预扩张使狭窄的边支口开大，推开那些可能造成移位堵塞边支开口的斑块；（3）边支先植入支架，使其不闭塞；（4）边支双导丝保护，采用双导丝保护边支的方法，边支多不会闭塞。7、GW的操作方法

使GW进入边支，可采用的方法有：（1）正向GW推进法，常用。在良好塑型GW的情况下，朝着边支开口的方向，向前推送GW，多能顺利进入边支；（2）回撤GW进入边支法，较常用。使GW的尖端指向边支开口侧，缓慢回撤GW，使其到达边支开口后再向前推送，一旦GW尖端进入边支开口3-5mm时，此时可45度角旋转GW，使其走向远端；（3）球囊辅助导丝进入边支法。进入边支较困难时可常用球囊辅助，使GW具有好的可操作性和较好的推送力；（5）旋转GW进入边支法。旋转的幅度不能过大，在使GW头端指向边支开口后，旋转40-60度使GW穿入边支。

总之，对于复杂的冠状动脉分叉性病变，不能一律“弃卒保帅”，保护边支的血管通畅和充分的血供，使患者获益最大化才是目的。注意上述问题，有助于提高对复杂分叉病变PCI的成功率。

经桡动脉右冠状动脉复杂病变介入治疗

指引导管的选择

新疆医科大学第一附属医院 马依

彤 2012-2-20

1989年，首例经桡动脉冠状动脉造影由加拿大医生Campeau完成，经桡动脉径路冠状动脉介入治疗技术进过不断发展和完善，成熟并广泛应用于冠状动脉介入治疗。经桡动脉途径行PCI（Percutaneous Coronary Intervention），具有穿刺局部并发症少、患者痛苦少、缩短住院时问、提高临床工作效率等优点，但由于解剖的特殊性，桡动脉介入治疗也有诸多缺陷，譬如血管入路较细，操作技术要求高，指引导管支撑力不足，故桡动脉介入治疗的指引导管的选择非常关键，尤其对于右冠脉复杂病变（迂曲、慢性闭塞）病变。随着介入手术量的快速增加，经桡动脉复杂病变的介入治疗也呈现在介入医师面前，而在各种冠脉病变中迂曲和慢性闭塞性病变的治疗是较困难的，冠状动脉介入器械和技术的进步为解决这一问题奠定了基础，一些右冠复杂冠脉病变的介入治疗已不再是介入治疗的壁垒。

右冠脉的复杂病变多为迂曲和慢性闭塞病变，PCI过程多会出现指引导管不能到位，导丝不能通过病变，球囊和支架不能通过病变等问题，由于桡动脉和右冠的解剖特殊性，操作上不同于股动脉介入治疗，而对于复杂病变而言，其操作更加困难，那么选择好指引导管对于完成一台PCI更加重要，对于右冠脉而言，指引导管需要具备可操控性强，容易快速到位，调整灵活，适应不同解剖需要，支撑力强，安全系数高，器械本身造成并发症的可能

性低，增加手术的可控性，更大的内腔，迂曲和严重闭塞病变而言，AL指引导管可以完成对吻、旋磨、5进6等。一般可仍然是首选。

以选择JR(Judkins Right)、AL（Amplatzer 综上所述，右冠较好的指引导管应具有Left）和SAL等指引导管，但是各有其特操作简单方便、强支撑、操作安全、最大点，JR指引导管操作简单，囿于其形态，的内腔等特点，SAL导管相对于JR和AL导丝、球囊和支架通过复杂病变的能力不在右冠复杂病变的介入治疗具有一定优佳，更换指引导管和导丝比例较高，延长势，但仍需要更多的循证医学证据来指导手术时间，增加术者在X光下照射时间，今后的冠脉介入治疗。增加手术费用。AL指引导管是比较经典的右冠指引导管，对术者要求高，其支撑力很强，但易损伤靶血管或者动脉窦，增加手术费用，延长手术时间。新上市的SAL短头指引导管，在AL导管的基础上头端缩短6-8mm，塑形和AL系列导管相似，操作灵活、容易调整，适合不同的血管解剖情况，从窦底及对侧壁支撑，支撑力几乎相当于AL，由于为短头设计，刮伤主动脉窦的情况大大降低，入冠脉口不深，几乎没有嵌顿现象，明显较少开口夹层的发生，增强了支撑力的同时减少了并发症发生。复杂的需要强支撑的病变，如迂曲、钙化、长病变、远端病变，有较好的表现，对于开口变异，平行、向上、牧羊鞭状形的开口也同样适合。

我们中心的研究显示，SAL指引导管成功率和AL指引导管接近，但并发症发生率低。对于右冠慢性闭塞病变，AL指引导管支架置入成功率仍然最高，高于SAL组，差异有统计学意义P＜0.05，说明对于右冠CTO而言，AL指引导管能增加手术成功率，但AL组的并发症发生率最高，JR组支架置入成功率最低，SAL组对CTO而言支架置入成功率接近AL组，同时并发症发生率最低，因此，SAL支架对于右冠CTO而言是较佳的选择，但对于极度

第2篇：冠脉介入考点总结

冠脉介入-考点总结

经桡动脉6F指引导管处理冠然后再次将导丝和球囊通过主支支架网眼进入分支，最后行对吻球囊扩张。适合于分支与主支血管状动脉分叉病变技术策略成直角的病变，主要缺点为定位较困难，有可能不

能很好覆盖分支口，易致再狭窄。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最重2、step crush技术。操作方法与标准crush要的治疗方法之一，与经股动脉途径的PCI相比，技术相近，step crush技术的主要优点是可以通过经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗（TRI）术后患者6F导管完成crush技术。具体操作为：1）双导引钢即可恢复下床活动，无体位限制，且血管和出血并丝到达主干和分支血管，预扩张；2）主干放置球囊，发症较股动脉途径明显下降，因此越来越被医患双分支放置支架，分支支架突出主干2-3mm；3）释放方所接受。但经桡动脉途径介入治疗的最大不足之分支支架将主干球囊压向血管壁；4）退出分支支架处是大号指引导管使用的受限。尽管在某些特定情球囊及导引钢丝，扩张主干球囊，将分支支架压向况下选用7F，甚至8F的指引导管在经桡动脉途径血管壁；5）送入主干支架并释放；6)导引钢丝经支的PCI中是可行的，但对于绝大多数患者来说最理架网眼进入分支血管远端，球囊将网眼打开；7）最想的指引导管为6F，但6F的指引导管在处理冠脉后行高压后扩张和对吻球囊扩张。

分叉病变，特别是需要置入双支架时会遇到困难。Step crush术与经典的crush术一样最困难对于分支较大且重要，分支口部或近端显著狭窄，的步骤是最后的球囊对吻，我们在临床实践中对主支和分支考虑均植入支架，一般说来，2枚球囊可step crush术进行了改良，即球囊挤压第一个支架以同时放置在同一个较大管腔的6F指引导管中，但后导丝进入边支，先球囊扩张边支，其余步骤同step 不能同时将2枚支架放置在同一个6F指引导管中，crush术，这样我们发现最终球囊对吻的成功率几近因此不能经6F指引导管完成标准的crush，同步对100％。这个方法原理与double kiing crush（DK 吻支架（simultaneous kiing stents, SKS）或V支crush）有点相似，但较前者简单，如果操作熟练，架操作，但可以完成T支架术、step crush术、reverse 球囊导丝进出指引导管的次数明显减少，更适合经crush术及culottes支架术。由于在6F的大腔指引桡动脉途径的操作。

导管中可以完成支架和球囊的对吻，因此我们对标3、反向挤压技术（reverse crush）。主要用准的同步对吻支架或V支架术进行了改良，运用先于计划采用一个支架，但效果欠佳时，分支支架被后2次支架和球囊的对吻最终完成了2个支架的对球囊压回血管壁。具体操作为：1）主干支架植入后吻，达到了满意的临床效果。该法我们分别称之为重过导引钢丝到分支，经对吻后发现分支需要支架；分步对吻支架（step kiing stents）技术或改良V2）将分支支架突出主干2-3min，并且预埋球囊导管支架术。本文主要介绍上述几种常见的经桡动脉途在主干；3）释放分支支架，将球囊导管压向血管壁；径6F指引导管下冠状动脉分叉病变双支架植入术。

4）退出支架释放系统及分支导引钢丝，扩张主干球1、T 支架技术。其操作方法为：双导丝保护囊将分支支架压向血管壁；5）重过导引钢丝到分支，下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。

主支内，撤除分支导丝和球囊后，植入主支支架，4、Culotte支架技术。其具体操作为：1）双行支架-球囊的第2次对吻扩张，至此完成了两个支导引钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）先在角架的植入；4）最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。

度较大的分支血管中植入支架；3）将分支血管内导我们的临床实践表明经桡动脉6F指引导管处引钢丝经支架网眼进入较直的主干血管远端，同时理冠状动脉分叉病变是安全可行的。内腔大于等于保留原主干内钢丝起到一定的锚定作用，扩张支架0.70″的6F指引导管（如Medtronic 公司的网眼并于主干血管中植入支架；4）再次将导丝和球Launcher，Terumo的Heartrail和Cordis的Britte囊通过支架网眼进入第一个支架内，最后行高压后等，其中以Medtronic 公司的Launcher腔最大，扩张及对吻球囊扩张。优点是能够完全覆盖分支口6F的达到0.071″，建议在分叉病变中作为首选）能部病变，技术相对容易，缺点是导丝需多次穿越支胜任常见分叉病变的处理，可以顺利完成T支架术、架网眼，易致再狭窄。

crush术、culotte术及kiing等双支架植入技术。改良culotte支架技术。有别于传统culotte支选用强支撑指引导管，对提高经桡动脉6F指引导管架技术，其第一技术要点在于首先在主干血管内预处理分叉病变成功率极为重要。如左冠可选择埋球囊，其目的是避免术中血管急性闭塞、提高手Medtronic EBU，Cordid XB，Terumo BL及各公司术的安全性。对于真性分叉病变，首个支架植入后的AL，右冠可选择JR3.5，JR4，AL1，AR1/2，由于斑块位移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能Hockstic。当然，计划或预计可能需要实施球囊对吻发生暂时甚至永久性血管闭塞。一旦出现暂时性血技术时，特别是使用两个高压球囊时，其直径和应管闭塞并且无法成功再过钢丝或钢丝进入夹层，可小于5.4F，最好是新球囊。由于球囊推送杆的直径回撤主干预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重不是均匀的，往往在导引导丝进入处直径最大，因新开放血管，也可切换到DK crush或step crush术此如果感觉球囊推送较紧时不要同时推送及后撤2式。因此，本术式可以在各种双支架术式中自由切个球囊，注意要非平行推送，最好先推送较大的球换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞风险高的囊，后推送较小的球囊，当然两个新球囊更加容易病变，或技术经验有限者。但在严重弯曲钙化病变推送。我们在临床的实践中总结出：如果选用两个中，需考虑首个支架释放后，被压的预埋球囊能否高压球囊，相对来讲Boston公司的Quantun球囊和顺利撤出，建议用新球囊预埋以提高成功率和安全Medtronic公司的Sprint球囊等在大腔的6F指引导性。

管中完成对吻技术比较容易。如果选用一个高压球5、分步对吻支架（step kiing stents）技术或囊和一个预扩球囊，目前市场上的球囊大部分均可改良V支架术。具体操作为：1）双导引钢丝到达主以行对吻技术。

干和分支血管，选用与较小分支血管参考直径相近的球囊分别行预扩张；2）先送入支架至相对角度较冠心病介入治疗中的球囊与

大的分支血管的远端，再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第1次对吻扩张；3）退出2导丝

个球囊后，再先送入第2个支架至另一分支血管的 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病血运重

远端，依次再送入球囊至另外一支血管，调整位置

建治疗的重要手段，我国每年接受PCI术的冠心病

患者也在逐年增加，介入器械的技术更新和手术技Choice系列等。金属轴心多聚酯外包裹及超滑涂层巧的提高使更多的冠心病患者从中获益。PCI术中的尖端设计, 通过在导丝表面进行涂层减少导丝与需要用到的器械包括指引导管、导引导丝、球囊及血管内膜的摩擦力方法来改善通过能力，使其通过支架等，导引导丝是PCI术中器械通过冠脉病变的病变时的摩擦力减小，明显增加不同硬度导丝的通轨道，是决定PCI术成功与否的重要因素之一，球过能力，且导丝不易造成血管损伤，也在一定范围囊是对冠脉病变扩张、缓解血管狭窄和保证支架顺内提高了调节能力。该系列导丝尖端为超滑尼龙头，利置入的主要工具，本文就PCI术中如何选择导引通过力较好，适合钙化、长扭曲闭塞病变。如PT导丝和球囊作简要介绍。系列、Pilot系列、Cro NT导丝等。另外针对一一、导引导丝 些特殊的冠脉病变特别是慢性闭塞病变的导丝，根1.导引导丝的结构特征

据导丝尖端护套设计不同分为：超滑导丝，如Pilot导引导丝只有通过病变到达血管远端才能起到PCI系列、PT2系列导丝；缠绕型导丝，如CROSS IT术中器械通过病变的轨道作用，因此了解导丝的结系列、Miracle系列及Conquest系列导丝。构及特性有助于针对不同的冠脉病变选择导丝。尽2.导引导丝的选择

管各公司生产的导引导丝由于不同的结构设计和材 导引导丝的选择应当依据冠脉病变的特点及术者料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个的使用经验。

部分：柔软尖端、连接尖端与轴心杆中间段及近端对于冠脉普通病变及急性心肌梗死患者应选择既具推送杆段。导丝的头端设计决定了导丝的软硬程度有良好的支持力,又具备优异的操纵性和顺应性、尖以及通过病变的能力，中心钢丝贯穿整个导丝全长，端柔软的导丝，如BMW、Runthrougn、Stablizer 在远端呈阶梯式或锥形变细，中心钢丝的粗细和变Supersoft、Rinato等通用型导引导丝，尤其对于急细节段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力性心肌梗死患者应避免使用带有亲水涂层的超滑导和柔软度，中心钢丝越粗，末段锥形变细越短，导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，丝支持力、推送性越好，但柔软性差；中心钢丝越而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成细，末段分解变细越长，导丝支持力、推送力差，夹层的形成，导致手术失败。

但越柔软。近端推送段多采用0.0135″~0.0140″金属 扭曲、成角病变是指病变近端血管过度迂曲或靶材料，材料不同，推送杆的硬度不同。

病变血管全程严重扭曲,甚至成各种角度发出。对于 柔软头端设计的导丝因其柔软对血管损伤较小，这类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖属于PCI术中常用的导丝，如BMW、Runthrough、端,还应具备良好的血管跟踪性及顺应性,同时应有Stabilizer Supersoft、Rinato等，多用于普通冠脉较强的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架能够顺病变和急性闭塞病变，由于该类导丝尖端较软通常利通过扭曲、成角血管到达病变处。可以选用Whi不能通过慢性闭塞病变。轴心直达弹簧圈帽端的螺sper、Pilot 50、Stabilizer Supersoft、ATW、Runt旋头设计的导丝改进了导丝的尖端操纵性能，适合hrough、Rinato等导丝。对于病变近端呈锐角、需扭曲、成角病变和经支架网孔穿入边支的操作。如要穿过支架网眼时，建议选用ATW导引导丝，因Travers、Extra support、stablizer、ATW系列和

其一根轴心至帽端的设计改进了导丝的尖端操纵性

能即调节能力，适合扭曲成角及经支架网眼穿入边同可分为预扩张球囊和后扩张球囊；依据球囊的顺支的操作。

应性不同分为顺应性球囊、半顺应性球囊和非顺应 冠状动脉分叉病变，特别是边支血管粗大、供血性球囊，顺应性球囊随扩张压力的增加其直径明显范围广泛的血管,在对主支血管进行介入治疗时，往增加，不应用于PCI术，非顺应性球囊随扩张压力往需要对边支血管送入导丝进行保护，保护边支血的增加其直径变化不明显，具有更高的爆破压，多管尽量不要选用带有亲水涂层的导丝。另外当主支用于支架置入术后的后扩张、较硬病变和支架内再血管置入支架影响边支血流或主、边支血管以特殊狭窄等病变的预扩张。半顺应性球囊的直径随扩张的术式进行支架置入治疗后，需对吻球囊扩张时,往压力的增加趋势介于顺应性和非顺应性球囊之间，往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的用于病变的预扩张。

导丝，以求顺利穿过支架网孔到达边支。这时可以 预扩张是输送支架之前的病变准备，有利于开通选择超滑的导丝如Pilot系列、Whisper、PT2导丝输送支架的通道并评价病变的特性。预扩张通常选以减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力，另外还择半顺应性球囊，钙化病变亦可使用非顺应性球囊，可以选择非聚合物涂层的导丝如Runthrough、Rina选择的球囊长度应与靶病变相当，球囊直径可以低to、ATW等导丝。

于参考血管直径，依据球囊/血管比1：1的原则选择 对于CTO病变常需要选择头端较硬的导丝，部分球囊大小，扩张时一般采用命名压，逐步加压扩张CTO病变借助微导管或OTW球囊以提高导丝的操球囊，直到X线影像中球囊不再有切迹或者已经到控性及导丝通过闭塞段的能力。闭塞段合并扭曲、达额定爆破压。对于CTO病变常选用外径小、推送钙化时，建议选用Pilot系列、PT intermediate等力强及长度短的球囊进行预扩张，随后再换用大直导引导丝，该两种导丝均为亲水涂层导丝，具有很径的球囊进行充分预扩张。目前临床上常用的整体强的通过病变的能力。CTO病变闭塞段前有边支血性能较好的球囊有：Sprinter、Rujin、Maverick、S管、闭塞段无严重扭曲时，建议选用Miracle、Conequent、Voyage等。

quest、Cro IT等导丝，该导丝尖端的独特设计使 后扩张有利于保证支架的完全膨胀和贴壁，减少得其具有较强的操纵性，导丝不易进入边支，且进支架血栓和晚期管腔丢失，降低靶血管/病变血运重入假腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于Whispe建率。后扩张通常选用非顺应球囊，选择的后扩张r、PT intermediate等导引导丝一旦进入假腔，再球囊的直径应与支架、参考血管直径相匹配，一般次寻找进入真腔的成功率则较低。对于短、硬的C是球囊直径：血管直径比率1.1～1.2：1；后扩张球TO病变，建议选用Conquest、Conquest pro、Mi囊的长度应小于支架长度，以保证球囊位于支架内，racle导丝，该类导丝需要积累了一定经验的医师方避免支架边缘夹层。对于支架内>30％的残余狭窄可尝试操作，否则稍有不慎即可穿破血管造成穿孔、(有 “腰”)、支架未充分扩张, 小于参考血管直径或I心包填塞等并发症。VUS示MSD

当进行后扩张；另外对于长病变、钙化病变、支架 反映球囊整体性能的指标包括球囊外径、跟踪性、内再狭窄病变、多个支架重叠等需要进行后扩张。推送性以及顺应性。根据球囊在PCI术中的作用不

双导丝球囊如safecut、minirail等是在普通球囊的外面附上一钢丝，在球囊扩张时，此钢丝起到类狭窄的治疗方面，其在分叉病变、冠脉小血管病变似“刀片”的切割作用，因此其作用类似与切割球囊，等方面的应用效果尚在研究中。

但具有外径小、通过病变能力强等特点。适用于钙化病变、支架内再狭窄（ISR）病变等。在球囊扩张导丝的选择与应用

时应逐渐加压如每加2个大气压等数秒后再加压，导引导丝是冠状动脉介入治疗中除导以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。引导管以外最先使用的介入器械，也是决切割球囊是一种将常规球囊与微外科的刀片有机地定PCI成功与否的关键因素之一。如何选结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀择合适的导丝首先要从了解导丝的基本片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和物理学特性入手，结核病人的临床情况及管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最病变血管特点合理的选择使用。大程度地扩张靶病变。与常规PTCA相比，切割球1.导引导丝的基本结构

囊是将扩展的力量集中在血管3-4个特定的点上，目前在传统导丝的基础上，兼顾多种特结果对动脉的损伤较小。由于切割球囊导管的外形性，现已基本统一应用直径为 0.014″的导轮廓比较大，为了提高导管一次到位率，应选用支丝。主要是使用0.014″的导丝能够充分体撑力较好的导引导管和导丝，病变狭窄较重时，要现导引导丝的三个主要特点：调节能力、求术者有较好的控制导引导管的能力，有时可能需通过能力以及传送能力。由于不同血管直要将导引导管较深地插入到冠状动脉中，此时须避径、病变部位以及特点决定导丝尖端部位免损伤冠状动脉近端。准备时应采用负压，保证刀的塑型，因此目前“J”型尖端导丝已基本片在球囊内，加压前切割球囊内不应有气体或液体。淘汰，大部分导丝有短的（2~3cm）或长切割球囊是短球囊，不宜用于严重成角病变。对闭的（25~40cm）不透射线的尖端。其传统塞病变及切割球囊不能顺利到位的严重狭窄病变，长度为180~195cm，长的交换导丝为：可先用普通小球囊预扩张，预扩张球囊直径不宜大，270cm、300cm和400cm。

因为使用切割球囊的目的就是减轻内膜损伤程度，1.1圆柱形的核芯：通常由不锈钢制成，并使球囊对内膜造成的损伤较小且规则，如果先用近期有镍钛合金和具有专利权的合金制大球囊预扩张，血管内膜已有明显不规则损伤，则成。导丝的核芯基本贯穿导丝全程，在远失去了使用切割球囊的意义。目前主要应用于开口端呈锥形变细，核芯的直径和锥形部分的病变、分叉病变、小血管病变及支架内再狭窄等。结构特点影响到导丝的支撑力。大多数核 OTW球囊主要用于CTO病变，有利于提高导丝芯导丝一直延伸到头部，即Core-to-tip，的操控性及通过病变的能力，同时便于交换导丝。其特点为：导丝的穿透力强。少数核芯在 药物洗脱球囊是近年来在PCI术中应用的一种球到达到死头部之前就停止，在导丝头部和囊导管，设计上采用基质涂层的方法将紫杉醇携带核芯之间留下一个过渡带，即Shaping 于球囊表面，球囊扩张时将药物释放到血管壁上。Ribbon，其特点为：头部柔软、对血管损目前药物洗脱球囊的明显优势主要体现在支架内再

伤小。

1.2护套：护套的目的是保持导丝整体直或弯曲，在推送、前行过程中，较少发生径的一致性，覆盖的范围为导丝的头部自身扭曲和拧绞的能力。

（以锥形变细部位为主）。有三种常用的2.7支撑力：指导丝作为球囊和支架的输护套：弹簧圈（Coil）、塑料、聚合物。送轨道，对经其输送的器械有支撑作用，导丝头端的弹簧圈护套材料通常是铂合使其克服阻力前行。支撑力的大小主要与金，聚合物护套的制作材料中含有钨，此导丝的硬度、直径和材质有关。二者均不透X光，是导丝可视性的来源。2.8触觉反馈：指术者对导丝头端活动状其头端的可视长度一般多为10~30mm。况的感知，可帮助术者安全操作，及时调1.3涂层：涂层的目的在于减少导丝摩擦整头端，避免发生血管穿孔、夹层等并发力，提高跟踪性。按其特性分为：亲水性症。触觉反馈与导丝的头端设计和护套性和疏水性。亲水涂层干燥状态下为一薄层质有关，弹簧圈护套可使术者获得良好的不光滑的物质，湿润时吸引水分子，形成头端触觉反馈。光滑凝胶状表面，降低了导丝的摩擦力。

疏水涂层排斥水分子，表面呈蜡样光滑，一种导丝无法具备我们所需要的所有降低摩擦力。提高跟踪性。特性，各种特性对于导丝的结构和材质要2.导丝具备的操作性能：

求各异，有时又相互制约和限制。只能根 操控性、柔韧性、可视性、灵活性、光据各制造商的不同设计在一定程度上满滑性、跟踪性、支撑力、触觉反馈 足我们对导丝的物理学特性的要求。2.1操控性：导丝头端经操作向血管或病3.导丝的选择与应用

变内目标方向前行的能力，是 一项评价导 在介入治疗中，人们将导丝分为四大丝及各项物理特性和术者技能的综合指类，术者仅需从四大类中每类选择1~2中标。

导丝，并精通其特性。而不需要去熟悉现2.2柔韧性：指导丝头端在血管内遇阻力有的全部导丝所具有的特性即可完成近弯曲的能力，受导丝头端的设计、结构和95％左右的介入手术。材质的影响。柔韧性好可减少对血管的损3.1通用导丝——普通病变

伤

通用导丝可以完成大部分的介入手术。2.3可视性：导丝头端透视下可视是安全在介入手术中，导丝的安全性是第一位操作的必需条件。的。因此，一种头端具有柔软、顺应性好、2.4灵活性：指旋转导丝旋转力由近端传无损伤性、易塑性、可以提供低至中度支递到远端的快捷程度。

撑的导丝即为较理想的选择。此类导丝主2.5光滑性：与导丝的外表涂层有关，降要包括：BMW/BMW Universal、Asahi 低了摩擦力。

light、Asahi Soft、Runthough/Runthrougy 2.6跟踪性：指导丝顺应血管走形、转折

NS、Rinato、ChoICE Floppy、HI-Torque

Floppy、Wizdom Floppy、ATW等导丝。道，以较小的阻力通过该微孔，提高CTO3.2超滑导丝——迂曲病变的成功率。Pilot和Fielder系列亲水性导 对于迂曲病变，导丝的操控性和轨道跟丝是目前CTO治疗常用的。

踪性变成为首要考虑的因素。这种情况① Pilot系列：Pilot系列属于直头导丝，下，锥形的从核芯到头部的设计以及应用包括：Pilot50、Pilot150和Pilot200三种亲水涂层或亲水塑料聚合物等，都是对其导丝，头端硬度分别为：2g、4g和6g，性能的改进和提升。属于这一类型的导丝病变穿透力逐渐增强头端不易变形，塑性包括：Whisper MS/LS、Pilot50、Asahi 保持能力强。

Prowater、ChoICE PT、PT graphix ② Fielder系列：Fielder系列属于锥头导intermediate、Fielder FC和PT2等导丝。丝，包括：Fielder、Fielder FC和Fielder 3.3强支撑导丝——迂曲成角病变 X-tream三种导丝，头端硬度分别为：1g、对于迂曲成角病变，需导丝将血管拉0.8g、0.8g，多用于逆向导丝技术。直，有利于器械的输送。理想的设计是拥③ 另外还有：Shinobi/Shinobi Plus，有无创伤、柔软的头端和较粗的核芯、强ChoICE PT/PT2等。

支撑力，为了提高安全性，其头端普遍采⑵非亲水导丝：穿透力强，均为硬头导丝。用：Shaping Ribbon设计，其设计柔软，属于这一类的导丝主要有：Cro-It系列对血管的损伤较小。输送是时常可以依赖导丝、Miracle系列导丝、Conquest系列微导管。属于这类导丝的包括：Stabilizer、导丝。

Iron Man、Cro Wire NT、ATW和① Cro-It系列：Cro-It系列为锥头型Balance Heavyweight等导丝。设计，导丝包括：Cro-It 100 3.4 CTO病变导丝——慢性闭塞性病变 XT、Cro-It 200 XT、Cro-It 300XT、为慢性闭塞病变所设计的导丝能够穿Cro-It 400 XT，头部分别为： 2g、3g、4g越纤维沉积的病变，导丝的设计制作强调和6g，可视节段长度均为30mm，目前，核心和头端的硬度，导丝应具有较好的操该系列导丝为许多术者所偏爱。控性，有利于导丝在闭塞病变中按照正确② Conquest系列：Conquest系列均为锥的方向前行。导丝的头端普遍采用形头设计，包括：Conquest、Conquest Core-to-tip设计，核芯椎体短，椎体变细，pro9/12（头端直径为 0.014~0.009″）、斜度较大。

Conquest pro“8-20”（头端直径为 CTO导丝分类：亲水导丝包括：直头0.008″），其可视节段长度均为20mm。型亲水性导丝和锥头型亲水性导丝 因导丝穿透力更强，能够提高CTO的成 非亲水导丝包括：直头型非亲水性和锥功率。更适用于闭塞的时间较长，严重纤头型非亲水性导丝

维化钙化的病变。

⑴亲水导丝：易发现闭塞性病变中的微通

③ Miracle系列：Miracle系列的临床应

用最为广泛，该系列为直头设计，包括定通过迂曲病变的能力。（3）跟踪性：Miracle3、Miracle4.5、Miracle6、是沿导引导丝通过靶病变的能力；（4）Miracle9、Miracle12，其头端硬度逐渐增顺应性：即随充气压力的增加球囊直径增加，分别为：3g、4.5g、9g和12g，其可加或拉长的能力。视节段长度均为110mm。适用于闭塞近3、普通球囊：

端、无锥形残端、闭塞近端有分支血管、普通球囊通过扩张使狭窄血管斑块压从假腔寻找真腔。

缩与移位，官腔扩张。主要分为顺应性、球囊导管在冠脉介入治疗中

半顺应性、非顺应性球囊。顺应性球囊有很大的延展性，随着充盈压力的增加，直的应用与进展

径增加的倾向最大，因其扩张时遇较硬病变，会出现“狗骨头”现象，即扩张时球囊 1977年，Gruentzig医生在美国旧金山中部没有充分扩张，而两侧过度膨胀可致总医院完成了世界上首例冠状动脉介入血管损伤缺点，临床上已较少应用。半顺治疗（PCI）,30多年来通过介入医生和器应性球囊直径的增加趋势降低，其通过性械制造商的共同努力，各种新型介入治疗及跟踪性较好，球囊外径小且柔软，多用器械层出不穷，推动着PCI的发展。球囊于单纯球囊扩张和病变处支架置入前的是PCI治疗的必备器械，从早期的固定导预扩张处理，并可辅助测量病变的长度、丝球囊，发展到球囊沿导丝推进系统直径和病变的形态。非顺应性球囊随着充（OTW）、快速交换系统（RX）及单轨盈压力的增加而直径增加的倾向最小，具系统，以及近年来的新问世的切割球囊、有较高的爆破压，扩张病变时无“狗骨头”双导丝球囊及药物涂层球囊推动了PCI现象，主要用于支架植入后的后扩张和钙的发展，为各种复杂病变的介入治疗带了化较重病变的预处理。在处理真性分叉病的福音。

变时，无论采用哪种PCI方案，为保证支1、球囊的常用分类：

架结构的完整性及分支血流通畅，用于对 根据球囊材料特点可分为顺应性、半顺吻扩张，可根据分支血管的解剖结构选择应性及非顺应性球囊；根据其设计特点可合适大小的球囊。但其缺点是材料较坚分为普通球囊、切割球囊、双导丝球囊、硬，通过性及跟踪性较差。

药物涂层球囊等。

总之，普通球囊扩张后易造成血管内膜2、球囊性能的评价：的严重损伤。扩张后的血管弹性回缩，以 球囊的性能需通过多项指标综合评定，及内膜不规则损伤导致的炎症反应可促主要包括：（1）外径，即球囊标记部位进ISR的发生；扩张时内膜的撕裂和夹层或通关单最小外径，是PCI选择球囊型号可致急性血管闭塞和血栓形成等严重事的标准。（2）灵活性（柔顺性），它决

件。另外，普通球囊在扩张支架内狭窄病

变时容易滑动，常使支架两端的血管壁损对血管中层与内膜的损伤。Suzuki等的研伤。同时，为了使普通球囊对支架内再狭究进一步证实了切割球囊对血管壁的创窄病变产生满意的扩张效果，通常需要较伤更小，因而较普通球囊组内膜增生轻。大的充盈压，但随着扩张压力的增大，发 冠状动脉开口狭窄往往病变坚硬、弹性现血管内皮损伤的可能性就越大，甚至可回缩程度强等因素，使介入治疗难度大。能导致原支架断裂，因此认为普通球囊对普通球囊易造成规则内膜损伤及严重撕支架再狭窄的扩张效果很不理想。Radke裂，损伤主支血管及扩张后弹性回缩缺等证明常规普通球囊治疗ISR后复发率点，使支架植入后再狭窄率增加。切割球较高，不能有效预防支架内再狭窄。囊的低压扩张减轻血管弹性回缩及血管4、切割球囊

内膜损伤较轻的特点，使其在处理冠状动4.1切割球囊的构造及特点

脉开口病变时较普通球囊有较高的成功 切割球囊是一种特殊球囊，它将微切割率，且降低了急性心血管事件发生率及再手术与球囊扩张机制完美的结合在了一狭窄率。

起。其球囊表面有3-4枚、高度为4.2支架内再狭窄中的应用

0.2-0.33mm的刀片，刀片纵行镶嵌在非顺 处理支架内再狭窄(ISR)时，切割球囊扩应性球囊壁上。球囊开始扩张时，球囊未张时易于在支架内固定，不像普通球囊易完全打开，这时刀片逐渐露出于球囊表滑动，减少了对正常血管壁的损伤。面，切割球囊上的刀片预先沿血管纵轴方Cheralier等首次采用随机对照试验,用向辐射状切开纤维帽、弹力纤维和平滑IVUS 观察发现切割球囊比普通球囊扩大肌，形成一个扩开的几何模型，使球囊成血管腔更明显, 术后即刻弹性回缩减型完全扩张时，球囊扩张充盈压力降低，少, 术后 6 个月再狭窄率低。Adamian等降低血管弹性回缩程度，减少严重撕裂的证明与普通球囊的钝性随意扩张相比, 切发生，从而减少单纯球囊PTCA时所致的割球囊能以较低的压力扩张, 达到满意效血管损伤，降低再狭窄的发生率。同时，果。

这种先切后扩的方法，使切口之间的内壁4.3小血管病变的应用

在扩张时保持完整, 管腔内膜撕开或损伤 小血管病变大多比较复杂，多表现为硬局限于切口处,这种控制性损伤可以减少斑块，需高压扩张，常常导致冠脉撕裂的内膜的严重及不规则撕裂,不仅即时效果发生，发生血管急性闭塞。在冠脉撕裂后良好, 而且远期腔径丢失减少从而有效达的补救性支架成功率较低，且远期再狭窄到降低再狭窄的目的。Tsuchikane等通过率较高。应用切割球囊治疗小血管病变IVUS证实切割球囊通过扩张使斑块压缩时，应用低压扩张可取得良好的效果。由来实现管腔扩大的目的，而非血管的被动于刀片的切割作用, 减少血管内、中膜的扩张，证明了切割球囊较普通球囊减少了

无序撕裂。这些均可增加手术的安全性及

降低再狭窄率。Ergene等]的研究表明, 在同时，球囊的设计使其具有良好的柔顺性对直径＜3.0mm的小血管介入治疗中,切及通过性：固定在球囊外侧的0.011〞导割球囊组较普通球囊组具有更低的内膜丝有效协助球囊通过成角病变；标准撕裂发生率、半年再狭窄发生率和 9 个月0.014〞导引导丝协助球囊到达目标病变。临床事件发生。扩张病变时，双导丝球囊的0.011〞固有4.4器械的选择

导丝和标准导丝在小压力的状态下联合 选择切割球囊时, 切割球囊大小与血管使用，明显促进斑块断裂，同时又保证球直径比应为1.1：1。由于切割球囊的外形囊在扩张时不移位。这样的特点使其适用轮廓较大，因此应选择支撑力较好的导引于ISR、分叉病变、钙化病变、小血管病导管及导丝，以方便到达病变部位并防止变、弥漫性病变、开口病变及预扩张。血管损伤。在严重狭窄病变时，可先应用5.2支架内再狭窄的应用

普通球囊进行扩张后，再使切割球囊顺利 在应用于ISR时，其可使支架内增生内到达病变部位，这样可提高手术成功率。膜组织更易挤压入支架网眼之间，冠脉损应用切割球囊扩张支架边缘狭窄时，切割伤程度轻，可能在预防冠脉介入并发症及球囊的近1/3应植入支架内，以防止远端ISR中发挥一定作用。有研究表明，双导夹层。

丝球囊能有效减少ISR的发生率。

由于其结构上的特点，切割球囊在钙化5.3分叉病变的应用

病变及高度屈曲病变的处理上，操作难度 在处理分叉病变时，双导丝球囊对边支较大，因此应注意根据病变特点来选择应斑块局部塑性能力较好，减少了斑块的移用。

位及回缩，有效避免了边支血管受累；球5、双导丝球囊：

囊外导丝对斑块局部产生高压，减轻了普5.1双导丝球囊的构造及特点

通球囊高压力扩张时对斑块的全面压迫； 双导丝球囊是一种新型的球囊导管，其同时双导丝球囊扩张压力低，减少边支夹球囊外径与普通球囊类似，囊外表面有一层的发生率，但尽量避免在边支置入支条与球囊平行的固有钢丝，在球囊末端有架。

一12mm长、供导引钢丝走行的内腔，导 双导丝球囊术后即刻造影时，由于球囊引钢丝与球囊表面的固有钢丝位于球囊导丝凹槽状切割作用，凹槽内造影剂多于两侧呈180°，低压扩张时，两条钢丝向两凹陷外，因此可见到模糊影像，并非血管侧推移、挤压，对腔内粥样硬化斑块或新撕裂导致。临床上，双导丝球囊造成血管生内膜增生组织产生较大的纵向挤压力，撕裂的机会较少，且多为A、B两型，严使扩张后的内膜较为规则。这款球囊同时重撕裂极为罕见。

具备了切割球囊和普通球囊的优点，既在 Mitchell 等报道普通球囊PTCA术后规则切开斑块组织，对内膜的损伤较小的48h内，炎症反应强者半年内再狭窄率较

高，IVUS证明为扩张后血管内膜不规则物释放的不均衡性与药物耗竭后载体聚撕裂所致。对比下双导丝球囊扩张后血管合物对血管壁的刺激是使支架内再狭窄内膜主要表现为规则的撕裂。双导丝球囊率增加。DEB由于无金属骨架，避免了药具有较好的推送性、跟踪性、跨病变能力物释放的不均衡性，使特定血管壁区域药和扩张能力，操作简单，因此在临床上较物均匀分布，同时可保存血管原有的解剖易推广使用。形态，在处理小血管病变和分叉病变时避6、药物涂层球囊

免对血流模式的影响；在处理支架内狭窄6.1药物涂层球囊的构造及特点

时避免了双层支架减小血管管腔。DEB 药物涂层球囊（DEB）是近年来出现的无多聚物载体，可减少慢性炎症反应和晚新型球囊，即将控制细胞增殖的紫杉醇和期血栓形成。

雷帕霉素等涂层药物置于球囊的皱褶中，6.2支架内再狭窄的应用

当球囊扩张后，药物可从球囊上快速转运 DEB广泛应用于支架内再狭窄的处理到血管壁上。涂层药物在送入冠脉循环系中，Paccocath ISR II研究结果及统扩张前仅丢失6％，扩张后大约80％的Paccocath I and II随访2年的综合结果证药物快速从球囊传递至血管壁。Cremers明：对单纯支架内再狭窄患者进行球囊血等通过动物实验证明，无论球囊扩张时间管成形术，应用紫杉醇DEB的管腔丢失长短（10s、60s、两次60s扩张）及药物率明显低于普通球囊组，且再狭窄率分别涂层剂量（紫杉醇总剂量≥10μg/mm2），为6％和46％，12个月随访时MACE在DEB均可有效减少血管内膜的增殖。且当DEB组仅为11％，而普通球囊组为46％，药物剂量增加到临床试验剂量3倍时未能2年随访期间DEB组无支架内血栓事件，观察到副作用。Scheller等在DEB预防支显示出了良好的安全性和有效性。架内再狭窄的动物实验中证明紫杉醇药6.3小血管病变的应用

物涂层球囊与血管壁接触1分钟即可显著 DEB针对小血管病变治疗的前瞻性临降低支架内再狭窄率，与普通球囊相比床研究PEPCADI证明单纯DEB扩张效DEB组新生内膜面积减少63％，支架骨果优于DEB扩张后置入裸金属支架。但架附近无炎症证据，对支架内皮化无明显DEB治疗小血管病变依然存在许多难点：影响，且无支架内血栓病例； Speck等在（1）对与扩张后的血管弹性回缩及血管DES和DEB对比试验中发现，对内膜增内膜撕裂的情况，DEB显得力不从心，此生抑制最强的为紫杉醇DEB组。时需置入支架治疗，否则容易引起急性血 目前广泛应用的DES通过涂层的紫杉栓形成。（2）小血管病变常合并长病变，醇和雷帕霉素等药物抑制血管炎性反应如出现单枚球囊不能完全覆盖病变及单及内皮细胞增殖，从而可降低支架内再狭次扩张不能达到预期效果的情况，可能需窄发生率。但支架骨骼处与骨骼相交处药

多枚DEB，使治疗成本提高。

6.4分叉病变的应用

近些年来发展迅速，但是还有一些学术问 目前临床处理分叉病变时多使用T型题值得讨论。支架术、Y型支架术、V型支架术、Crush1 完全血运重建

技术等技术。但多层支架置入可导致支架在介入治疗的早期阶段，对于多支血管病贴壁不良而诱发支架内血栓形成，且改变变的患者，可采取分次PCI治疗，即先行了原有的解剖结构并影响分叉处血流方缺血或梗死相关血管PCI，数周或数月后式，导致再狭窄率增高。复杂支架置入后再行非缺血相关血管的PCI。近些年来由需长时间应用双联抗血小板药物才能有于器械的不断改进和完善，PCI操作的复效抑制血管内膜增生。DEB的使用避免了杂性降低，操作时间明显缩短，故目前已以上几点，DEBIUT(DEB in bifurcation 不主张采用上述分次PCI治疗的方法，介Utrecht)注册研究及PEPCAD V分叉病入治疗力争一次性完成全部血运重建（指变的研究均显示DEB扩张加主干置入大血管的血运重建）。操作顺序为(1)如BMS可能是处理分叉病变的可行性方法，果存在完全闭塞病变应先开通闭塞的血其MACE发生率均低于应用DES处理的管（特别是有侧支血流的闭塞血管），再病变，但尚需要大样本的临床观察证实。行其他血管的PCI。(2)如果无闭塞的血管 对于DEB在冠状动脉慢性完全闭塞病则先作缺血相关血管的PCI，即主要冠状变（CTO）中及外周血管病中的应用已有动脉中病变最重的血管，然后再作非缺血大规模的临床前瞻性多中心实验正在进相关病变。

行，我们期待着更多的循证医学证据支持分次PCI治疗仅限于以下情况：(1)急性并指导CTO病变及外周血管病的介入治心肌梗死急诊PCI仅解决梗死相关血管疗。对于药物涂层球囊的应用也有它的限的血运重建。(2)对于高龄、特别是合并肾制和忧虑。对于处理急性血管收缩和处理功能不全的多支血管病变患者，为了安全皮瓣剥离它无能为力，可能会导致急性冠起见可考虑分次PCI治疗。脉综合症。

2 部分血运重建

冠心病介入治疗中值得注意的问

当PCI治疗不能解决全部血运重建，而外题

科冠脉搭桥术（CABG）可解决全部血运近二十年来冠心病介入治疗（PCI）取重建情况下，原则上CABG应为首选治得了长足的进展。器械的不断更新和完疗。部分血运重建的PCI治疗适用于以下善，大大提高了介入治疗的成功率，并发临床情况：

症发生率明显降低。迄今此项技术已成为(1)急性冠脉综合征的患者出现紧急情况冠心病治疗中非常重要和有效的治疗手需作急诊PCI时（PCI治疗适合于任何病段。我国冠心病介入治疗起步已有15年，变，例如冠状动脉主干濒临闭塞病变等，但急诊PCI一般也只解决缺血相关血管治疗后20％～30％的再狭窄发生率明显的血运重建）。

高于病变本身进展所致的心脏事件发生（2）当存在1支或2支冠状动脉完全闭率。

塞（慢性完全闭塞性病变），而又不准备（2）若为不稳定斑块或斑块已发生破裂，作该血管的PCI或PCI未成功时，是否该病变又为缺血的靶血管，则PCI可明显作非闭塞血管的PCI，需视以下情况而改善患者的临床症状，对其近、远期预后定：若非闭塞血管为缺血相关血管，罪犯也有较好的作用。

病变狭窄程度严重（＞80％），斑块呈不（3）对于那些造影显示为不稳定斑块，稳定状态，PCI治疗可减少此类患者的心运动试验无缺血证据的临界性病变是否脏事件的发生率，但操作时需十分小心，行介入治疗目前无一致性意见，此种情况尽可能缩短阻断血流的时间；若非闭塞血下最好要结合血管内超声检查结果综合管为非缺血相关血管，特别是斑块形态学判断，若血管内超声显示斑块呈明显偏心稳定，狭窄＜80％，不宜作PCI治疗。因性，阻塞程度超过血管截面积的70％，则为一旦发生支架术后再狭窄，可明显增加PCI在减少此类患者心脏事件方面优于心脏事件的发生率。

内科保守治疗。

（3）缺血相关血管为严重弥漫性狭窄，冠状动脉介入导丝穿过支架网孔不适合作介入治疗时，应选择CABG。进入边支的技巧

（4）当患者不能作CABG时，PCI则成 进入21世纪，冠状动脉介入治为唯一的有创治疗的选择。即使PCI不能疗（PCI）技术迅猛发展和普及，解决全部血运重建，亦可行部分血运重建PCI已经成为当今冠心病治疗中不的PCI，但原则上仍需首先做缺血相关血可取代的重要措施，成为冠状动脉管的PCI。血运重建的重要手段。冠状动脉分3 临界性狭窄病变

叉性病变等复杂的冠状动脉病变临界性狭窄病变是指冠状动脉造影显示通过PCI治疗可以开通主支血管大冠状动脉狭窄程度在＜80％和＞60％和分支血管，并有较高的手术成功之间，这种病变是否值得做PCI，PCI是率，使冠心病患者获益。分叉病变否可改变此类患者的临床症状和近、远期是冠状动脉病变中较常见的病变预后，目前尚无定论。临界性病变是否需类型，PCI中对于病变累及分支血要作介入治疗可借助血管内超声或压力管直径>1.5-2.0mm的供血面积较导线协助判断。普遍性意见认为： 大的冠状动脉分支，当主支植入支（1）如果狭窄为稳定性斑块所致，运动架后，要对边支进行后处理（对吻试验阴性或运动核素心肌灌注扫描无心球囊扩张或植入支架），以便保证肌缺血证据，此病变不宜做PCI。因PCI

边支血管的血运良好，使患者从

PCI治疗中获益最大化。这就需要进入边支；（2）Crush stenting技

把PCI指引导丝（GW）通过支架术，是处理血管直径大于2.0mm网孔送入边支和达到边支远端，这的分支血管，且分支血管直径与主个过程有时并不顺利或耗时较长。支血管直径差距大于0.5mm的分因此，需要考虑相关因素和运用一叉病变方法。GW需要通过双层的技巧使其顺利完成。

支架网孔进入边支；（3）Culotte 选择合适的投照体位进行冠状动stenting 技术，是处理血管直径大脉造影（CAG），确定病变血管后，于2.0mm的分支血管，且分支血根据不同的分叉病变，选择不同的管直径与主支血管直径差距小于体位CAG，以能够很好暴露出分或等于0.5mm的分叉病变方法。叉部位的体位为宜。如前三叉病GW需要通过支架网孔进入边支；变，宜选择左前斜加足的体位；后4）Provisional stenting技术, 边支三叉病变，宜选择选择左前斜加头开口受到挤压狭窄或闭塞时，且边或正位加头的体位；LAD与对角支支血管直径大于1.5mm及供血面（D）分叉病变宜选择左前斜加头积较大，此时需要对边支进行处或正位加头位体位CAG，LCX与理；（5）T-stentint 技术和Reverse OM的分叉病变宜选择正位加足位crushing technique等都需要GW或蜘蛛位体位CAG等。详细阅读通过支架网孔进入边支。

不同体位CAG，判明病变的性质、2、GW穿过支架网孔进入边支原类型和边支的情况，有利于顺利实则

施操作。总结本人近20多年（1987（1）GW通过支架网孔进入边支年开始在日本研修PTCA等PCI的目的是要对边支进行PTCA或操作）的PCI经验，简述冠状动脉植入支架或完成Kiing Balloon 介入导丝穿过支架网孔进入边支Dilatation。因此，要使GW通过的技巧如下：

最适支架网孔进入边支，以便使后1、在下列情况GW要穿过支架网续的PTCA球囊能通过，特别是多孔进入边支

层支架重叠的情况，要使 GW通过（1）Croover stenting 技术，是最大易于扩展的支架网孔穿过；PCI中经常采用的跨过边支覆盖病（2）要使GW顺利到达边支的远变的技术。应用该技术时，可能使端，特别是边支迂曲；（3）避免边支受到挤压致边支口狭窄或闭GW穿过夹层进入边支。

塞，需要扩张边支开口或植入边支3、穿过支架网孔，选择GW的原支架。因此需要GW通过支架网孔则

（1）首选尖端较软的非Polymer血栓激化性病变;(3)边支受挤压的涂层的Coil导丝，易于通过最佳网严重或挤压闭塞；（4）支架重叠孔进入边支，如：BMW，的层数较多；（5）对于应对边支Runthrough NS，Supersoft等。较进行预处理而未采取边支预处理软的GW不易于通过多层重叠支策略。

架制造成的狭窄网孔，相反易于进5、GW的尖端塑型 GW头端的塑入较大的支架网孔；（2）通过困形是直接影响着GW进入边支的难时可选择较软的Polymer涂层超顺利与否。GW头端的形状取决于滑GW，但易于穿过支架网孔边缘分支血管与主支血管之间的角度的夹层进入边支，使后续的球囊难和和主支血管的直径。一般说来，以通过。可选择：whisper,Pilot50边支的角度越大（越接近垂直角等；（3）对于迂曲的边支血管，度），GW头端的弯曲度就要越大。可以选用较软的GW或较软的超相反，分支与主支所成角度越小滑GW，并精心操作使其到达远（趋于平行），GW头端的弯曲度端。（4）穿支架孔不建议选用的也越小。主支血管直径越大，导丝GW有：超滑GW系列（如PT 前端弯曲部分也越长，反之亦然。Graphic Intermediate、GW尖端塑型如附图所示。主要考PT2、Shinobi、Cro NT、虑A、B、D三个因素：A=尖端朔Pilot100-400等应用于特殊病变的弯的长度；B=尖端弯的角度；D=GW）和较硬的Coil型GW（如根据主支血管直径。

ACS Intermediate Standard、一般选择“A”的大小，可参照Cro IT 100-400、Miracle3-12及A=(1.2-1.6)D的公式值考虑；根据Conquest，Shinobi等应用于闭塞分支角度选择“B”或“a”的大小，病变的GW）。选用这些GW也能分支与主支的成角度越大，GW尖穿过支架网孔，但往往会伴随着并端弯度（a角度）就要越大。发症和后续操作的困难。

6、边支的预处理

4、GW通过网孔进入边支困难的在主支血管植入支架之前，对边支情况

进行预处理，有利于GW的通过和通常GW较容易进入边支，但遇到后续处理的顺利。对边支预处理的下列情况，GW通过支架网孔进入方法有：（1）边支在主支植入支边支产生困难:（1）边支的角度大架前送入导丝保护；（2）在主支于75度或90度;（2）边支病变的植入支架前，对边支行预扩张使狭性质为夹层性病变、扭曲性病变或窄的边支口开大，推开那些可能造

成移位堵塞边支开口的斑块；（3）1989年，首例经桡动脉冠状动脉造影由边支先植入支架，使其不闭塞；（4）加拿大医生Campeau完成，经桡动脉径边支双导丝保护，采用双导丝保护路冠状动脉介入治疗技术进过不断发展边支的方法，边支多不会闭塞。和完善，成熟并广泛应用于冠状动脉介入7、GW的操作方法

治疗。经桡动脉途径行PCI（Percutaneous 使GW进入边支，可采用的方法Coronary Intervention），具有穿刺局部有：（1）正向GW推进法，常用。并发症少、患者痛苦少、缩短住院时问、在良好塑型GW的情况下，朝着边提高临床工作效率等优点，但由于解剖的支开口的方向，向前推送GW，多特殊性，桡动脉介入治疗也有诸多缺陷，能顺利进入边支；（2）回撤GW譬如血管入路较细，操作技术要求高，指进入边支法，较常用。使GW的尖引导管支撑力不足，故桡动脉介入治疗的端指向边支开口侧，缓慢回撤指引导管的选择非常关键，尤其对于右冠GW，使其到达边支开口后再向前脉复杂病变（迂曲、慢性闭塞）病变。随推送，一旦GW尖端进入边支开口着介入手术量的快速增加，经桡动脉复杂3-5mm时，此时可45度角旋转病变的介入治疗也呈现在介入医师面前，GW，使其走向远端；（3）球囊辅而在各种冠脉病变中迂曲和慢性闭塞性助导丝进入边支法。进入边支较困病变的治疗是较困难的，冠状动脉介入器难时可常用球囊辅助，使GW具有械和技术的进步为解决这一问题奠定了好的可操作性和较好的推送力；基础，一些右冠复杂冠脉病变的介入治疗（5）旋转GW进入边支法。旋转已不再是介入治疗的壁垒。的幅度不能过大，在使GW头端指 右冠脉的复杂病变多为迂曲和慢性闭向边支开口后，旋转40-60度使塞病变，PCI过程多会出现指引导管不能GW穿入边支。

到位，导丝不能通过病变，球囊和支架不 总之，对于复杂的冠状动脉分叉能通过病变等问题，由于桡动脉和右冠的性病变，不能一律“弃卒保帅”，解剖特殊性，操作上不同于股动脉介入治保护边支的血管通畅和充分的血疗，而对于复杂病变而言，其操作更加困供，使患者获益最大化才是目的。难，那么选择好指引导管对于完成一台注意上述问题，有助于提高对复杂PCI更加重要，对于右冠脉而言，指引导分叉病变PCI的成功率。

管需要具备可操控性强，容易快速到位，经桡动脉右冠状动脉复杂病变介入治疗

调整灵活，适应不同解剖需要，支撑力强，指引导管的选择

安全系数高，器械本身造成并发症的可能新疆医科大学第一附属医院 马依

性低，增加手术的可控性，更大的内腔，彤 2012-2-20

可以完成对吻、旋磨、5进6等。一般可

以选择JR(Judkins Right)、AL

极度迂曲和严重闭塞病变而言，AL指引（Amplatzer Left）和SAL等指引导管，导管仍然是首选。

但是各有其特点，JR指引导管操作简单，综上所述，右冠较好的指引导管应具有囿于其形态，导丝、球囊和支架通过复杂操作简单方便、强支撑、操作安全、最大病变的能力不佳，更换指引导管和导丝比的内腔等特点，SAL导管相对于JR和例较高，延长手术时间，增加术者在X光AL在右冠复杂病变的介入治疗具有一定下照射时间，增加手术费用。AL指引导优势，但仍需要更多的循证医学证据来指管是比较经典的右冠指引导管，对术者要导今后的冠脉介入治疗。求高，其支撑力很强，但易损伤靶血管或

者动脉窦，增加手术费用，延长手术时间。新上市的SAL短头指引导管，在AL导管的基础上头端缩短6-8mm，塑形和AL系列导管相似，操作灵活、容易调整，适合不同的血管解剖情况，从窦底及对侧壁支撑，支撑力几乎相当于AL，由于为短头设计，刮伤主动脉窦的情况大大降低，入冠脉口不深，几乎没有嵌顿现象，明显较少开口夹层的发生，增强了支撑力的同时减少了并发症发生。复杂的需要强支撑的病变，如迂曲、钙化、长病变、远端病变，有较好的表现，对于开口变异，平行、向上、牧羊鞭状形的开口也同样适合。我们中心的研究显示，SAL指引导管成功率和AL指引导管接近，但并发症发生率低。对于右冠慢性闭塞病变，AL指引导管支架置入成功率仍然最高，高于SAL组，差异有统计学意义P＜0.05，说明对于右冠CTO而言，AL指引导管能增加手术成功率，但AL组的并发症发生率最高，JR组支架置入成功率最低，SAL组对CTO而言支架置入成功率接近AL组，同时并发症发生率最低，因此，SAL支架对于右冠CTO而言是较佳的选择，但对于

第3篇：中国医师协会冠脉介入培训第10月

心血管内科介入培训第10月答案

1、简述无保护左主干病变的介入治疗策略？ 学员回答：

LM病变PCI策略的核心是单支架技术，或是双支架技术。一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，即贴近其喇叭口形状。支架的大小和长度是依据血管的参考内径和病变长度决定的，原则上左主干病变支架选大不选小，再细的左主干均相对会较粗，至于长度不宜选太短，因为支架太短一不易定位，二容易脱落。左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架（croover），或双支架技术如crush、culotte、T型、V型或kiing支架治疗。目前使用6F的Lancher导管桡动脉介入治疗可采用分步crush（stepcrush），甚至分步Kiing（stepKiing）技术完成双支架植入。2、请评价血管内超声在左主干介入治疗中的应用价值？ 学员回答：

IVUS能够提供冠脉病变的定量和定性的相关信息。特别是对中等程度的左主干狭窄病变，造影经常很难判定其严重性。IVUS可为这些病例提供准确的解剖信息，同时评估斑块的稳定性，帮助决定最好的介入治疗技术及选择合适的球囊、支架。此外，在支架植入后进行IVUS检查，有助于评价植入支架膨，胀贴壁是否良好，有无夹层、血栓形成及残余狭窄，以及分支开口是否受压等。

3、简述分叉病变的分型？ 学员回答：

分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布。有Duke、Lefèvre、Safian分型和Medina分型。Medina分型：按序记录分叉病变三支血管中任一支超过50%狭窄血管，记录顺序为主支近段、主支远段及边支血管:1表示存在严重狭窄，0表示无严重狭窄。三个数字以逗号相隔。4、简述分叉病变的治疗术式？ 学员回答：

主要分为单支架术和双支架术。双支架术指主支分支均植入支架，术式包括Crush、Mini-crush、DKcrush,DKmini-culotte,T-stent等。单支架术指主支植入支架，分支血管给予保护，必要时行补救性支架植入。根据分支保护器械不同包括导丝保护、主动球囊保护等，还有切割球囊、药物涂层球囊等器械可供选择。

5、完成“对吻”球囊扩张对导引导丝和球囊的选择和技术有何要求？ 学员回答： 球囊对吻扩张是治疗分叉病变的关键技巧，如使用6F导引导管，对吻扩张尽量选用杆部最大直径小于等于2.6F的球囊，一前一后送入球囊，避免两球囊杆部最粗处重叠，这样操作比较容易。对吻球囊直径尽量和血管直径相近，注意不要造成近端过扩张，因为，对吻扩张两球囊重叠部分直径等于两球囊直径之和乘以0.67。对吻球囊长度不要过长，应在支架内扩张，以免造成夹层。因分叉开口处最不容易被扩张，扩张不完全往往会残留限局性狭窄，造影不易发现，为晚期血栓和再狭窄埋下隐患。对吻扩张最好选用耐高压的非顺应性球囊（近年来随着工艺的改，进半顺应性球囊破裂压明显提高，半顺应性球囊外径较小、通过性能优异。有部分术者建议用半顺应性球囊做对吻扩张，同一条球囊即可预扩张，又可后扩，减少球囊使用量，增加操作成功率、缩短操作时间），先分别用高压扩张主支、分支开口，再用较低压力对吻扩张，既能防止开口处膨胀不良又能避免两球囊重叠处过扩张。扩张时间要足够长，有研究显示扩张60秒比扩张20秒时，支架球囊的直径增加10%，如条件允许高压 扩张时间尽量达到30秒以上，达到良好膨胀效果、减少支架弹性回缩。分叉病变主支远端、近端血管直径落差往往较大，如不对吻扩张，分叉近端部分的支架常有贴壁不良、膨胀不全，此时可用一条直径较大的短耐高压球囊扩张分叉血管近端支架，达到最佳膨胀效果，也有利于保持边支开放。

6、开口病变的定义和分类？ 学员回答：

冠状动脉开口病变是指距主动脉或主支冠状动脉开口部3mm以内的严重的粥样硬化性病变。分类：1）根据病变部位：主动脉-冠状动脉开口处病变、非主动脉-冠状动脉开口处病变；左主干开口、非左主干开口病变；静脉桥血管开口、非静脉桥血管开口；2）根据病因：动脉粥样硬化；孤立的原发的左主干/右冠开口狭窄；静脉桥血管；支架术后再狭窄；大动脉炎；夹层；梅毒；外科手术后；纤维肌性发育不良。

7、左主干和右冠脉开口病变支架置入术技术要领？ 学员回答：

尽量选择股动脉路径；尽量选择管腔大，支撑力好的指引导管；选择支撑力好的导丝；充分预扩张；选择良好支撑力的支架，植入时间要短。

8、前降支和回旋支开口病变的处理原则？ 学员回答：

如果左回旋支较小或其开口末被累及，可在前降支近段置入支架；如果左回旋支粗大且开口末累及，在置入支架于前降支后，因斑块移动现象需球囊后扩张左回旋支，如果左回旋支粗大且病变累及开口，一般采用T型支架。

9、围急性心肌梗死直接PCI术的技术操作和药物治疗的策略？ 学员回答：

直接PCI:对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI。ACC/AHA要求所有接受直接PCI治疗的进门-球囊时间＜90min，对于发病3小时以内的患者，推荐进门-球囊时间＜60min。尤其是发病3小时以内的患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌症，则应立即行静脉溶栓治疗。10、血栓抽吸技术用于急性心肌梗死的治疗的证据是否充分？ 学员回答：

研究表明PCI术中应用血栓抽吸有助于更佳地实现前向血流恢复，并有助于改善ST段抬高型心肌梗死患者的心肌灌注效果。但近期的几项关于血栓抽吸的大型临床试验显示，血栓抽吸未能改善心肌组织灌注，也未改善患者的临床预后。总之，关于血栓抽吸在急性心肌梗死急诊介入治疗中的应用价值，既往的研究结论褒贬不一，目前的指南推荐倾向于否定血栓抽吸，但在急性心肌梗死的急诊PCI实践中，仍有相当部分医生坚持进行血栓抽吸治疗。

第4篇：中国医师协会冠脉介入培训第7月

心血管介入培训第7月答案

1、对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。 2、不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括：反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标升高；心电图新出现的ST段压低；出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定；持续室速；6个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。3、对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为不同的策略：（1）直接PCI：在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议进门-球囊开通时间控制在90分钟内。对于12小时内（特别是3-12小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。对于发生心原性休克的患者，可将时间放宽至36小时。而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI。（2）转运PCI：首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。（3）补救PCI：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI。（4）易化PCI：发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。

2、冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？

冠脉介入治疗（PCI）术前准备 一、各种辅助检查: 1．三大常规 2．肝、肾功能，血脂分析，血糖 3．乙肝五项 4．血凝四项 5．心电图 6．胸透 7．心脏B超 二、术前用药:阿斯匹林 波立维：急诊PCI 300mg，st ；75mg，qd。择期PCI 75mg，qd。3． 调脂药物：舒降芝20mg,qn。4． 低分子肝素 5000u IH

bid。三、术前谈话 四、了解病人有无药物过敏史。五、术前医嘱 1． 定于ⅩⅩⅩ时间在导管室局麻下行冠脉介入治疗术。2． 中午进食。3． 双侧腹股沟备皮。4． 安定10mg, im 术前30分钟。5． 利多卡因

0．1 X 4支 肝素

0．1 X 3支 地塞米松 5mg X 1支 非那根

50mg X 1支 多巴胺20mg X 3支 硝酸甘油5mg X 2支 阿托品1mg X 2支 硝酸甘油气雾剂1支 优维显370

100mlX 3瓶或欧苏100mlX 3瓶或欧乃派克350

100mlX 3瓶 以上为术中用药。六、术后医嘱： 1． 绝对卧床右下肢伸直24小时。2． 砂袋压迫8小时。3． 注意局部有无渗血及右足背动脉搏动情况。4． 多饮水。5． 抗生素。6． 心电监护及血压监测。7． 极化液

500ml ivdrip st。

3、（一）PCI适应症

（二）早期策略 1.直接PCI2.转运PCI3.补救性PCI

（三）患者的风险评估 1.患者基本情况及基础疾病因素（1）年龄（2）性别（3）心脏功能（4）糖尿病（5）肾功能（6）合并疾病2.冠脉病变解剖因素

（四）术前准备 （五）PCI策略以及手术支持

1.药物支持（1）硝酸甘油 （2）肝素（3）GP IIb/IIIa受体拮抗剂

2.器械支持（1）临时起搏（2）IABP（3）血栓抽吸和远端保护装置（4）左心室辅助装置

（六）术后用药、监测和随访 1.术后用药（1）抗血小板药物治疗（2）抗凝治疗（3）术后水化（4）其他二级预防用药；1）抗高血压治疗；2）调脂治疗；3）糖尿病治疗；4）ACEI；5）ARB； 6）醛固酮拮抗剂；7）beta受体阻滞剂； 2.术后监测（1）症状（2）生命体征（3）心肌损伤标志物。（4）血肌酐（5）心电图3.术后随访。

二、PCI操作过程

（一）手术入路的选择 1.经股动脉途径2.经桡动脉途径3.肱动脉途径

（二）导引导管置入

（三）导引导丝的准备和置入（1）导引导丝的准备（2）导引导丝的送入

（四）球囊扩张

（五）支架置入和后扩张

（六）撤出介入器械并处理穿刺技术

三 PCI效果评价

（一）造影成功标准 （二）手术成功标准 PCI达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症（如死亡、MI、急诊CABG）；

（三）临床成功

①近期临床成功 包括解剖形态成功和操作成功，术后患者心肌缺血症状和体征缓解； ②远期临床成功 是近期成功的延续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续6个月以上。

4、一、抗血小板聚集药：阿司匹林、氢氯吡格雷（波立维、泰嘉）1.单独使用推荐剂量范围内的抗血小板药物，非心脏手术术前可以不停药。2.接受心脏手术尤其可能需要体外循环，且冠心病病情稳定如稳定性心绞痛，可以停用阿司匹林7d，但术后48h内应尽快恢复抗血小板治疗。3.联合服用氯吡格雷和阿司匹林，无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯吡格雷5d。目前，抗血小板药物联合治疗多用于冠状动脉情况处于不稳定期急性冠状动脉综合征的病人，因此，停用抗血小板药物应根据病人情况而定。必要时可能需要推迟外科手术。4.对于围术期抗凝治疗的病人能否进行硬膜外穿刺及置管一直有争议。主要原因可能为硬膜外血肿导致截瘫。目前建议，即要求择期手术病人在术前停用阿司匹林至少1周，氯吡格雷应停用7d以上，这些药物在硬膜外导管拔出后均可恢复使用。二、抗凝血因子的药物1.维生素K拮抗剂——华法林华法林口服后8～12h才发挥作用，1～3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2～5d。服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：1.术前停用华法林3～5d，术后尽快恢复华法林治疗。2.减少华法林剂量使INR维持在1.5左右。3.停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。1.动脉栓塞30d以内的病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。2.大多数病人，择期手术术前停用华法林4～5d，使INR自然下降。停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值（即正常抗凝作用低限）时，应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。3.术前至少12h停用低分子肝素或至少6h停用普通肝素。4.如术晨INR＞2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆，同时请血液科会诊。5.大多数外科手术可以在INR≤1.5时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。6.新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。术后何时启用华法林？1.当确定止血有效且安全后，通常在术后6h开始使用低分子肝素推荐或普通肝素勿使用负荷量2.重大手术后不提倡静脉使用肝素，必要时可考虑皮下注射低剂量普通肝素或低分子肝素；硬膜外镇痛病人避免使用肝素。3.一旦可以口服液体即可恢复日服华法林治疗，继续术前维持剂量。当INR连续2d以上2.0时停用普通肝素或低分子肝素。如果病人在INR2.0之前出院，可以在门诊继续使用低分子肝素。2.普通肝素持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTF。如果APTT介于对照值1.5～2.5倍之间，则抗凝效果比较理想，小于对照值1.5倍仍有发生凝血可能；2.5倍就有出血危险。UFH相关的出血风险随剂量增加而增加。通常肝素须在术前6h停用，术后12h可酌情恢复使用，同时须做好APTT监测。普通肝素相关的不良反应主要是出血，鱼精蛋白可通过与肝素结合成稳定的复合物使其失活而达到止血目的。另外就是会引起血小板减少症，但停药后即能恢复，偶有过敏反应发生的报道。3.低分子肝素低分子肝素一般须在术前12h停用，低分子肝素在骨科大手术中预防深静脉血栓是安全有效的。对于全髋关节、全膝关节置换术及髋部周围骨折伤后12h内手术者，手术前12h内不再使用低分子肝素，术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。对于髋部周围骨折延迟手术者，应自入院之日开始综合预防，术前12h停用低分子肝素。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。4.利伐沙班4.1术前长期接受利伐沙班治疗的患者拟行择期手术时，包括中度（如腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术、胸科手术、关节置换术）及高度出血风险大手术（如神经外科、复杂眼科、复杂心脏及血管外科手术），建议应在末次给药24h后进行；包括接受治疗剂量和预防剂量治疗的患者。4.2术中对于术中需要肝素/低分子肝素抗凝的心脏/大血管手术，在术前按手术需求进行利伐沙班与非口服抗凝药物桥联抗凝。如需急诊手术，术前应监测凝血功能并给予凝血酶原复合物（prothrombincomplexconcentrates，PCC）或新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma，FFP）。低出血风险手术时，如体表脓肿切开或简单拔牙，无需停药。如可能，避免在利伐沙班给药后2~4h进行有创操作。4.3术后（1）手术（择期或急诊手术）或有创操作后，如果临床情况稳定且止血充分的情况下，应在术后6~10h恢复利伐沙班给药。（2）术中使用肝素/低分子肝素抗凝的手术，术后止血充分且临床情况稳定后，术后12~24h恢复利伐沙班给药。（3）对于高出血风险的患者，在术后24h后重新开始利伐沙班给药。尽可能在术后大出血风险降低后开始抗凝。（4）手术后重新开始利伐沙班给药时不需要其他抗凝药物进行桥接。（5）对于术后需要禁食时间较长不能口服且有中到高度血栓栓塞风险的患者（如腹部手术），可以先使用非口服抗凝药物直到可以开始口服利伐沙班4.4轴索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）在采用轴索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/硬膜外穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿的风险。因此，应密切监测神经受损的体征和症状。目前尚无利伐沙班长期抗凝治疗患者采用轴索麻醉的证据，如可能可考虑全麻等其他麻醉方式。如果实施有创性脊柱穿刺（如腰穿），利伐沙班给药需延迟24h。4.5.硬膜外留置导管术后使用硬膜外留置导管的患者如同时抗凝有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险，不推荐同时使用利伐沙班。拔出留置的导管后至少6h后才可给予利伐沙班。总之，由于病人的个体化和所实施外科手术的不同，目前并没有标准的规范可以遵循，围手术期抗板药（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药（华法林、肝素、低分子肝素、利伐沙班）的使用，应充分考虑出血和栓塞的风险根据病情选择方法。5、在完成了 CAG 以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。同时还要考虑手术相关的风险，包括手术并发症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险等），综合评价风险/获益比。最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。在此过程中，应将循证医学证据、相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。

6、对于单支血管病变的病人来说，冠状动脉介入治疗是治疗顽固性心绞痛的有效手段。与单独药物治疗比较，冠状动脉介入治疗对于频繁发作严重劳力型心绞痛和改善运动耐量方面效果明显，是一个可以接受的选择。同样，冠状动脉搭桥也是一个可以接受的选择，特别是左主干近段或开口处病变。如果从创伤和花费角度考虑，冠状动脉介入治疗具有明显优势，这也是越来越多单支病变病人选择冠状动脉介入治疗的重要原因。对于多支血管病变，以前人们似乎更倾向于冠状动脉搭桥。目前，在国内外一些大的心脏中心，已经将冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥联合应用处理多支血管病变，取得不错的效果。总之，如何在介入治疗和外科搭桥之间作出正确选择，抑或联合治疗，要根据病人的具体情况决定，比如心功能、病变部位、弥漫程度、合并的临床情况以及经济承受能力等综合考虑决定。另外，如果介入治疗和外科搭桥均适合，则尽量首选介入治疗，为病人日后行搭桥术留有足够的自身桥血管。

7、对于稳定型心绞痛，PCI 的价值主要在于缓解症状。因此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点：第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险分层是关键。NSTE-ACS 的 PCI 指征以及手术时机更为复杂。其治疗策略取决于危险分层。根据目 前的证据，高危患者倾向于选择早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗。

8、STEMI 早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），以尽可能地挽救濒死心肌，降 低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。直接PCI：对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI。转运 PCI 是直接 PCI 的一种。主要适用于患者首诊医院不具备直接PCI的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病已经3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血流动力学不稳定的患者。易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI。指对发病12小时内拟行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、GP IIb/IIIa受体拮抗剂或减量溶栓+GP IIb/IIIa受体拮抗剂），之后按计划即刻施行PCI，目的是缩短开通IRA的时间，使药物治疗和PCI更有机结合。补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。

9、糖尿病合并冠心病患者的多支血管病变者较多，血管病变多呈弥漫性、小血管病变、长病变的发生率较高。胰岛素依赖型糖尿病患者合并微血管病变，且血管的脆性增高。糖尿病也是再狭窄的最主要危险因素。糖尿病患者行血运重建术的效果较差，死亡率和再狭窄发生率较高。适应症：DES置入是糖尿病患者PCI的最佳选择。DES显著降低再狭窄的发生率。高危及中危的DM患者合并NSTEMI/UAP。早期PCI的获益与非DM相似。DM合并STEMI的患者获益于早期再灌注治疗，获益与非DM相似。需考虑以下两方面：1.治疗策略的制定： 多支、多处复杂病变是否需要完全血管重建？介入与搭桥哪种重建策略更佳？ 2.临床效果的评估： 采用介入治疗策略，其再狭窄率与非糖尿病患者相比是会增高？远期不良心血管事件是否增加？ 注意事项1.DM AMI患者，急诊PCI手术的成功率和住院期间无心脏事件生存率与非DM无显著差异。根据患者的病变血管以及其直径、病变部位和是否残留血栓而选择。如果血直径≥3.5mm且病变处有明显的血栓征象，宜选用裸支架，减少亚急性和晚期血栓形成，减少术后治疗费用。2.糖尿病小血管病变的患者，术后再狭窄发生率高，DES可以显著降低此类患者的再狭窄绿。因此，小于3.0mm的血管病变，应首选DES。糖尿病左主干病变、分叉病变、弥漫长病变、LAD病变的患者行PCI也应考虑DES。3.糖尿病合并多只冠脉病变和左主干分叉病变的患者，手术应首选CABG。4.他汀类药物长期治疗能够改善糖尿病患者的动脉血管情况，提高糖尿病患者无心脏事件生存率，建议所有的糖尿病患者加用他汀类药物作为围术期和二级预防基础用药。10、心源性休克（CardiogenicshockCS）是指充分纠正前负荷不足等情况下，因心输出量明显减少而致组织器官灌注不足的临床综合征。临床特点主要表现为顽固的低血压状态及组织灌注明显减低。本病多见于急性心肌梗塞，目前仍为急性心梗住院患者的首位死亡原因。临床表现可以表现为SBP90mmHg；血压迅速下降30mmHg；HR100bpm；脉搏细速；心音减弱；皮肤湿冷；尿量30mL/hr；胸痛；呼吸急促；心输出量减少。治疗原则：1.迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键。2.再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效的措施。3.在急性闭塞的血管再通后，充分地抗凝、抗血小板聚集、防止心脏再梗死或其他脏器衰竭，是降低病死率的关键。早期心源性休克首选IABP植入，随后行急诊CAG明确冠脉病变类型。但是如果预计开始PCI时间大于90min，并且在AMI发生后3h内，患者没有抗栓治疗禁忌症，可以迅速将患者转入CCU，先行抗栓治疗。急诊CAG结果为1~2支冠脉病变或轻度的3支冠脉病变，则PCI罪犯血管；若是严重的3支冠脉病变或左主干病变，则推荐首选急诊CABG，但若无法实施急诊CABG，则可以PCI罪犯血管（IRA）。1~2支冠脉病变或轻度的3支冠脉病变患者急诊PCIIRA后可以考虑择期PCI处理其他病变血管。3支冠脉病变或左主干病变急诊PCIIRA后可以考虑择期PCI或者CABG处理其他病变血管。365医学网转载请注明

晚期发生的心源性休克患者，行心脏超声检测明确心脏器质性病变导致的休克，迅速将患者转入CCU，在IABP支持下行急诊CAG。依据CAG结果，选择进一步处理方法，策略同早期发生心源性休克患者。365医学网转载请注明 如果在有效的再灌注治疗及IABP基础上，休克持续存在，考虑使用左室辅助装置。再灌注治疗前的措施包括IABP植入、中心静脉通道建立、积极的药物治疗、麻醉准备及支持等。

第5篇：中国医师协会冠脉介入培训第11月

冠脉介入培训第 11 个月答案

• 慢性完全闭塞病变（CTO）的适应症？介入成功的预测因素？ 适应证：药物难治性的心绞痛；无创性检查提示有大面积的缺血心肌；冠脉造影显示 血管和病变的形态适于介入治疗。闭塞血管通常存在不同程度的侧支循环，侧支仅能提供闭塞血管供血区 10%的血液供应，在行运动试验及负荷试验检查时会发现心肌缺血。单支、远段及供血范围较小的血管闭塞的患者，多数心绞痛症状较轻，药物治疗可以控制心绞痛症状。供血范围较大及多支血管闭塞的患者，药物治疗常难以控制心绞痛发作，积极的血运重建治疗可以缓解心绞痛症状及改善预后。从冠脉造影结果看，拟干预的靶血管估测的 CTO 远端血管直径应当在 2.5mm 以上，CTO 远端血管长度应当>3cm，因为直径较小或病变远端较短的血管供血范围相对小，即使能够开通血管，置入支架的可能性小，而闭塞血管的单纯PTCA 治疗极易发生再闭塞。

介入成功预测因素：1）、临床预测因素，目前确认的临床预测因素是 CTO 的时间。2）、冠脉预测因素：闭塞近端有无分支血管；有无侧支循环；闭塞残端形态；闭塞长度；闭塞的形态；其他如钙化病变、血管近端迂曲、血管远端病变、RCA 或LCX 闭塞、近端弥漫病变或多支病变等。

• CTO 病变介入治疗的主要并发症和处理？

CTO 病变行 PCI 可出现任何的 PCI 并发症，但导丝或球囊进入假腔导致血管撕裂、远端侧支血流损害和心包穿孔是最常见且值得强调预防的并发症。如导丝己进入假腔，大多数情况下则很难在错误的腔隙中找到另外的正确通路，最好停止手术，改用药物治疔。如药物及介入治疗方法不能成功处理血管破裂导致的心室填塞，可根据患者状态及心肌梗死的危险性确定行紧急 CABG 的适应证。穿孔也可由导丝或球囊走行至血管壁内，误扩张分支血管，以及损伤了连接滋养血管的新生孔道等多种机制而造成。通常冠脉造影即可做出诊断，但其后需要迅速用球囊扩张近端以限制血流流向穿孔处假腔，必要时静脉注射鱼精蛋白中和肝素，根据穿孔的解剖部位考虑是否应植入带膜支架，根据临床病情决定是否行心包穿刺放血术及自体血液回输等。心包穿刺放血后向心包腔内局部注射鱼精蛋白可能比全身应用鱼精蛋白更有效。绝大多数穿孔，只要仅是导丝穿孔而末行球囊扩张，或患者接受的肝素剂量适当，均可通过药物治疗、应用球囊在穿孔处近端压迫止血、应用患者自体脂肪组织栓塞穿孔处、植入弹簧圈栓塞或带膜支架植入术封闭破口等介入治疗方法治愈。少数情况下，患者必须急送至手术室行心包切开引流术及 CABG。

• 简 述 用 于CTO介入的特殊导丝和导管 ？ 1.指引导管 原则上应选择强支撑力导引导管，如 XB,Amplatz 等，必要时选用双层套接导引导管(如 5F 导引导管套在 6F 或 7F 导引导管腔内的"子母型"导引导管)。

2.导引导丝 关键的要求是要有一定硬度，易被术者精确操控，在阻塞病变中可被灵活旋转，不易进入内膜下，易穿过 CTO 病变两端的纤维帽。目前尚无任何一种用于 CTO 病变完美无缺的导丝，且不同的病变特征、手术步骤对导丝的需求可能不同。因此，PCI过程中可能需要更换几种导引导丝。大部分病例可首选 Cro-IT100-200 和 WHISPER，如 CTO 血管扭曲或钙化则宜选用 PT2 MS、Pilot50-200 或 Crowire-NT 等。普通的经皮冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angiopiasty，PTCA)导丝通过失败后换用更硬或亲水滑导丝仍有30%-60%通过的几率。硬度更高的非亲水导丝中可选用 Cro-TT300-400，以及近年日本生产的Conquest9g、Miracle3-129等；硬度更高的亲水滑导丝可试用Conquestpro9g、Conquestpro 12g、Sninobi及Sninobiplus 等。上述市售导丝是综合性能较好的专用于 CTO 病变的 PCI 导引导丝，可根据术者的经验和习惯选择。但 Miracle3-6g 导丝是适应证最广、最常用的 CTO 病变 PCT 专用导丝。

• 钙化病变 PCI 的难点是什么？旋磨术在钙化病变治疗的应用价值是什么？

PCI难点：病变不能被完全扩张，支架无法通过，增加支架脱载、血管穿孔等并发症。严重钙化病变还可能导致支架扩张不充分，会增加远期不良事件的发生，包括支架内再狭窄、支架内血栓形成等。

应用价值：旋磨术最适宜的病变就是钙化病变，包括球囊不能通过的病变，球囊不能充分扩张的病变，累及血管分叉部位的钙化病变，这时采用旋磨技术，使斑块负荷减少，之后再进行球囊扩张和支架置入。有时，一开始就进行旋磨，比反复尝试预扩后再旋磨可能更安全，更节约手术时间和器械。• 简述旋磨术的操作要点及并发症防治？

首先要选择合适的指引导管，导管的腔尽量大一些。另外，旋磨导丝与行 PTCA 的导丝不同。旋磨导丝操控性不好的话，可以借助微导管或 OTW 球囊来交换，将普通导丝先送入病变远端。导丝不能打折，送入血管的越远端越好，尽量避免放在角度比较大的分支中，否则，旋磨导丝断裂的情况会明显增加。此外，要重视与助手的配合。不要忘记在旋磨操作时，一定要在肝素、扩血管药物、生理盐水冲刷的情况下，旋磨头才可以旋转，从而避免损害器械，冲刷液需要高压注入，起润滑、降温冷却的作用，避免旋磨产生的热量对血管的损伤。其他的细节，如旋磨头的推送，要缓慢地向前推送，接触病变作用一段时间，然后快速地回撤。对钙化病变，要循序渐进地旋磨，不要追求一次、两次就能通过病变，也不要用力推送旋磨头，否则，可能会造成旋磨头嵌顿。一旦旋磨头嵌顿，后续处理会比较麻烦，导致缺血等并发症。至于旋磨头的直径大小，一般从小直径旋磨头开始，逐渐增大直径。需要掌握的一个原则是，如果旋磨头在病变内，一定不要停止旋转；旋磨头不能在病变内停留，而是要回到病变近端，减少并发症的发生，即掌握在病变内'不停留、不停转'的原则。如果有腔内影像学的指导，则非常有价值。尤其是在血管本身直径比较粗，钙化病变比较厚的情况下，有时单用直径比较小的旋磨头可能不够，要使用比较大的旋磨头来旋磨，否则预扩张后，支架仍然不能充分地扩张，预后不良。

旋磨操作时，常见的并发症包括无复流、慢血流、旋磨头嵌顿、冠脉穿孔、缓慢性心律失常等。对旋磨术，既要掌握适应证，也要了解禁忌证。如果患者同时有血栓病变，有非常明显的夹层，有内膜撕裂，这些情况下不适合旋磨操作。如果患者有缓慢性心律失常的可能性，可能需要临时起搏。采用上面提到的冲刷方法，可以减轻冠脉痉挛。另外，旋磨时不要粗暴操作，否则会增加冠脉穿孔的发生率。旋磨头远端的导丝断裂，往往与导丝位置放置不合适有关。旋磨头嵌顿基本上与操作有关系，在旋磨头停转或旋转速率明显下降以后，仍然没有及时撤回旋磨头，容易导致旋磨头嵌顿。

• 支架内再狭窄的定义和类型？

定义：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后冠状动脉再狭窄是指 PCI 后的冠脉节段在冠状动脉造影(CAG)上显示其血管内径再次狭窄≥50%，可以伴或不伴临床症状、不良心血管事件(指死亡、心肌梗死、再次冠状动脉血运重建等)。

类型：再狭窄的分型主要用于支架内再狭窄，有几种不同的分类方法。最常用的一种是由 Menran 提出的，即：(1)局限性。长度≤10mm，在支架内或在支架边缘的局部。(2)弥漫性。长度＞10mm，不超出支架的边缘。(3)弥漫增生性。长度＞10mm，并且超出支架的边缘。(4)完全闭塞。支架内完全闭塞，TTMT 血流 0 级。

• 支架内在狭窄的发病机制和危险因素？

再狭窄病变在组织病理学上不同于最初的动脉粥样硬化病变，多种机制参与了再狭窄的病理过程。目前认为，冠状动脉 PCI 术后再狭窄是局部血管对机械性损伤的一种过度修复反应，其发生机制包括多个方面，其中主要是早期弹性回缩、新生内膜增生和血管重构。危险因素：(一)临床因素：目前较为公认的与再狭窄相关的临床因素为糖尿病。糖尿病对再狭窄的影响可能继发于胰岛素对平滑肌细胞增殖的影响。几乎所有的 2 型糖尿病都有胰岛素抵抗，同时伴有高胰岛素血症。胰岛素本身是一种生长因子，可诱导动脉壁中的细胞成分增殖，刺激动脉内膜平滑肌细胞内外脂质沉积，引起内皮结构和功能的异常。在置入支架后，由于导管的机械性刺激更加重内皮的损伤和炎症反应，平滑肌细胞增殖和迁移能力增强，血小板聚集进一步加强，内皮素释放，凝血酶和纤维蛋白原合成增加，凝血功能增强，以上种种被认为是糖尿病病人再狭窄发生率增高的可能机制。另外，高龄、吸烟、高血压病史等也会导致较高的再狭窄发生率。

(二)病变因素：病变的某些解剖学特点被证实与再狭窄相关，如大隐静脉桥血管病变、小血管病变、长病变、开口病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变、再狭窄病变等，这些病变有着较高的再狭窄发生率。

(三)操作因素：术后有明显残余狭窄、术后即刻管腔直径较小、支架末充分释放、重叠支架置入和支架丝断裂等也是导致再狭窄发生率高的因素。

• 支架内再狭窄的预防和治疗策略？

降低ISR 发生率的因素：第二代药物洗脱支架（DES）、药物涂层球囊（DCB）、光学想干断层扫描（OCT）或血管内超声（IVUS）指导的 PCI、理想化的支架植入和手术成功、充分的双抗应用疗程。2014 年ESC 指南提出了ISR 治疗的两大策略：①再次支架植入术：即可效果好，是治疗ISR 最常用的策略。常选用不同药物涂层或支架平台的 DES 植入。②药物洗脱球囊（DCB）：无需额外植入，从而降低支架血栓形成和再次 ISR 风险。• 简述药物涂层球囊在冠脉介入治疗中的地位和作用？

DCB的出现使冠脉介入医师不置入支架的梦想成为了可能。无植入可以有效避免血管内皮化的延迟、慢性炎症、支架膨胀不全、支架贴壁不良、支架内血栓等问题。同时DCB治疗可以降低手术术式难度，也是目前杂交治疗技术的补充。对于患者来说，DCB 的应用可有效减少DAPT 治疗时间，减少患者出血风险。DCB 治疗在国外已经有充分的临床数据及经验累积，国内相关临床研究则处在快速发展阶段，相信随着国内临床试验的不断进行，临床证据的不断积累，DCB 治疗会成为我国介入医师治疗大部分病变的第一选择。

• 简述 FFR 在病变评价中的地位和作用及其操作要点？ FFR 的理论正常值为“1”。所有FFR0.80 病变不会诱发心肌缺血。DEFER 研究：FFR0.80的病变为药物治疗的指征。FFR 0.75～0.80 为“灰区”，术者可综合患者的临床情况及血管供血的重要性，决定是否进行血运重建。

FFR操作注意事项：1.注意体外压力感受器的高度，一般置于腋中线水平，内无气泡，固定勿移动。2.指引导管选择，尽量使用 7 F 以下，过大容易引起冠状动脉嵌顿，FFR值会被高估；不宜使用带侧孔的指引导管。3.压力平衡和最大充血状态压力记录期间，应撤出导引针，关紧 Y 阀，以免人为降低 Pa，假性高估 FFR 值。4.测量前用生理盐水冲洗指引导管，冠状动脉内注射硝酸甘油，避免残留对比剂和（或）冠状动脉痉挛，影响FFR 值。5.须在达到最大充血状态才能进行FFR 值判断，否则会高估FFR 值。6.测量结束时回撤压力导丝，使其感受器位于冠状动脉口部，记录的 Pa 和Pd 两条压力曲线应完全弥合，若偏差>3 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），则应重复所有步骤，重新测定 FFR。

7.充血状态下 Pd 压力波形呈“心室化”现象，若压力曲线出现短暂的“尖峰脉冲”，提示压力感受器可能贴住冠状动脉管壁，此时可稍微回撤或前送压力导丝数毫米。

第6篇：中国医师协会冠脉介入培训第6月答案

中国医师协会冠脉介入第6月答案1.何为心肌桥？心肌桥的冠脉造影影像的特点如何？心肌桥是比较常见的先天性冠脉解剖病变，它是指冠脉及其分支的某个节段走行与室壁心肌纤维之间，在心脏收缩期出现暂时性的管腔狭窄甚至闭塞，舒张期冠脉的受压减轻或消失，造影上呈现挤奶现象。行走于心肌下的冠脉称为壁冠状动脉，其上方的心肌成为心肌桥。2.何为冠状动脉瘘？解剖特点为何？冠状动脉瘘指左右冠状动脉与心脏或大血管存在先天性异常交通。多为先天畸形。半数以上患者可无症状，仅在体检时发现心脏杂音，但左向右分流量较大者，可在体力活动后出现心悸、心绞痛及心力衰竭症状。如瘘管进入右房者，更易出现心衰症状。瘘入冠状静脉窦者则易发生房颤。心血管造影检查升主动脉造影应属首选，粗大的冠状动脉瘘则需选择性冠状动脉造影。造影的主要征象：①受累冠状动脉多明显迂曲扩张或呈瘤样扩张形成梭囊状动脉瘤。与心腔或大血管相通的瘘口，一般为一个，该处呈瘤样扩张，少数可见两个或以上的多瘘口。②某些冠状动脉瘘冠脉尤其分支不扩张或轻度迂曲扩张，末端借多发的微小血管网与心腔连通。3.请描述冠脉造影所见的“瘤样”扩张、溃疡、钙化、夹层的表现？钙化：冠状动脉造影对钙化的识别低于IVUS。一部分患者在X线下可以观察到沿血管走形的条状影，其亮度和大小反映了钙化的程度；溃疡：多在急性冠脉综合征患者中发现溃疡，其造影表现为“龛影”；瘤样扩张：冠状动脉瘤样扩张和冠状动脉粥样硬化一样也是动脉粥样硬化的结果，但也见于冠状动脉炎。在冠状动脉造影时表现为瘤样扩张。夹层：自发性夹层较为少见。在介入治疗过程中尤其是球囊预扩张病变时，经常出现冠脉夹层。有时在造影时也会发生冠脉夹层。根据冠脉夹层的形态学不同，可分为：A型夹层：注射少量造影剂或造影剂清除后造影剂无滞留，冠脉腔内出现局限性线形透光区；B型夹层：冠脉管腔内出现与血管平行的条状显影；C型夹层：血管壁外造影剂滞留；D型夹层：螺旋形夹层；在上述类型中，A型和B型夹层预后较好，很少发生血管急性闭塞，C型和D型夹层的预后差，尤其是D型，易出现血管急性闭塞。4.冠脉造影所提示的血栓的特征为何？如何发现气栓？血栓性病变最常见于急性冠脉综合征患者。其冠脉造影表现为冠脉腔内“毛玻璃样改变”或者出现充盈缺损。与IVUS相比，冠脉造影对较小血栓的识别敏感性较低。冠状动脉气体栓塞是指某些原因，气体进入冠脉并滞留，形成栓子。冠脉造影提示冠脉内圆形或类长条形透亮的充盈缺损，其边缘十分光滑，少量气体进入冠脉时，气泡会随着血流消失于冠脉远端，大量气体进入冠脉则会出现阻滞血流，严重时会导致死亡，此时图像上不会看到圆形气泡影，而是冠脉突然中断，远端完全不显影，此时需与血栓阻塞或慢性闭塞病变相鉴别。血栓阻塞可以清楚看到冠脉断端血栓轮廓，血栓中可见有造影剂滞留。慢性闭塞病变可见远端冠脉通过侧支循环显影，闭塞断端清楚。5.采用何种体位和操作技巧，能够更好地显示左冠脉和右冠脉的开口？选择左冠开口时投照体位可选择蜘蛛位（左前斜+足位）、后前位、左前斜位或右前斜位。选择右冠开口时通常选择左前斜位。操作过程：①进入左冠：调整投照体位至选择左冠开口投照体位，将造影导管沿造影导丝送至导丝在动脉窦底回转处，透视下回撤导丝，连接造影导管和造影剂注射装置，排气后顺时针旋转，同时回拉造影导管，可见造影导管跳跃进入左窦，然后结合旋转与回拉前送动作逐步调整导管，一般可见再次跳跃进入左冠开口。②进入右冠：调整投照体位至右冠开口投照体位，将导管送至右窦内，回拉、顺时针旋转调整导管进入右冠。6.如何预防造影中冠脉痉挛的发生？痉挛发生后如何处理？在冠脉造影过程中轻柔操作，可减少冠脉痉挛。当怀疑冠脉痉挛时，应冠脉内注射硝酸甘油（100-200ug），1-2min后再在同一投照体位进行冠脉造影。7.如何更好地显示对角支，钝缘支和后降支等重要分支的开口？前降支的主要分支为对角支和间隔支。间隔支大约呈90°从前降支分出，不同患者，间隔支的直径、数量和分布差异很大。对角支经过心脏的前侧面，其数量和直径在不同患者之间也有很大的差异，90%以上的患者有1-3根对角支，仅有1%的患者没有对角支；如果在造影中没有发现对角支，应高度怀疑对角支闭塞。观察对角支起始部通常选用左肩位（左前斜60°+头位30°）或蜘蛛位；回旋支向下经过左房间沟斌发出1-3根钝缘支，供应左室游离壁。钝缘支起始部以下的回旋支远段通常更为细小。回旋支也发出1-2根心房支，这些血管供应左心房的侧面和后面。最好的投照体位为左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位；右冠远端分支血管为后降支，后降支起自房室交叉部附近，向前在后室间沟中经过，并发出若干细小的下间隔支。在房室交叉部附近，右冠状动脉远端通常发出细小的房室结动脉，并向上供应房室结。一般采用头位或右前斜。8.常见的左右冠脉开口变异有哪些？右冠造影何时选择AL导管，其操作要点有哪些？冠状动脉起源异常在总人群的发生率为0.6%~1.3%，包括左冠状动脉起源于肺动脉，左冠状动脉开口于右冠状窦，右冠状动脉起源于左冠状窦，回旋支起源于右冠状窦。右冠造影选择AL时，沿导引钢丝送入Amplatz导管至升主动脉，推送导管使之坐在Valsalva窦内，然后适当缓慢旋转即可进入右冠状动脉口；撤离Amplatz导管时，应当注意：推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管导管时，导管尖端朝下并有深插进入冠脉的倾向。因此在撤离Amplatz导管时，应有稍向前推送的动作，然后缓慢小角度旋转Amplatz导管导管，安全撤出冠脉口后，在拉出体外。9.如何判断造影导管的尺寸偏大或偏小？右冠开口向上时如何选择导管?如果主动脉弓正常，可以常规选择JL4，如果胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5。重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张的，可选择JL6。导管顶端在LCA开口上方反折成自然形态，应选择大一号导管；导管第二弯高于其尖端及LCA开口，表示导管过大，选择小一号的导管。右冠发自中度扩张的主动脉时，可以选择JR4，当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉瓣狭窄后扩张的，可选择JR5。右冠开口向上可选择Amplatz导管。10.如何处理导管打折？外周血管严重扭曲时，如何更好地进行冠脉造影？A：轻柔向内推送导管至主动脉根部，借主动脉根部的阻力使打结松开，然后撤回导管；B：将打结的导管撤至颈动脉开口处，以其为依托向内推送导管，使打结松开，然后撤出导管。C：沿导管送入导引钢丝并使导管和钢丝作相互运动，借助钢丝推力使打结松开，然后撤出导管。当外周血管严重扭曲、延伸扩张或严重狭窄，导管往往不能有效的传导旋转和推送导管的推力，同时扭曲、狭窄使力分解，导管不易到位，可以换用直径更粗的导管或导入主动脉长鞘以跨过扭曲病变。如导引钢丝或导管不易推动，此时切忌盲目、粗暴操作，而应退出导管，在X线透视下缓慢、轻柔的旋转推送导引钢丝，一旦钢丝通过扭曲或狭窄处，再轻轻送入导管，多可成功。若J型钢丝也不能通过病变处，可换用超滑超软的导丝，常可顺利通过。

第7篇：冠脉介入进修人员准入管理制度(讨论稿)

冠脉介入进修人员准入管理制度（讨论稿）

为加强管理，确保导管室医疗工作安全，并让冠脉介入进修人员能够更好地学习和工作，特制定此制度。

一、冠脉介入进修人员准入管理实行科室领导下的冠脉亚专业组讨论决定的原则。

二、原则上每年讨论两次冠脉介入进修人员人选问题，每学期期末讨论下一学期的冠脉介入进修人员的人选问题。其余时间原则上不讨论增加冠脉进修人员，如有特殊情况，需两名或两名以上冠心病医疗组长提出再报亚专业组讨论决定。

三、冠脉介入进修人员的录用，根据参加工作年限及从事介入工作年限两方面优先考虑，与我院有长期合作的友好医院也需优先考虑。

四、若某些情况下冠脉介入进修人员过多，为方便进修人员更好的学习，可考虑人员分流方案建议：每个月安排6个冠脉介入进修人员到 12楼病房，每个冠脉医疗组长配一个，协助冠脉亚专业医疗组长做好术前术后冠脉病人的管理，该进修人员在该医疗组长有手术时可上台手术，其余时间不上台参与手术。在导管室进修半年的进修人员原则上安排到12楼病房1个月，进修1年的原则上安排2-3次（每次1月）到12楼病房。

第8篇：介入中心岗位职责

介入中心工作人员岗位职责

在科主任领导下，放射科实行主管技师负责制、介入科介入手术室实行术者负责制，助手、技术人员、护士服从术者安排及指挥，分工明确，紧密配合，动作协调，保证治疗工作顺利进行。患者离开治疗室之前，每位检查、手术参与者均不得离开。1、术者职责

（1）对介入治疗负主要责任。

（2）术前核对患者、病情，复核影像学资料，检查有无家属签名。

（3）决定患者治疗体位和治疗途径，施行治疗操作。

（4）决定术中和术后用药。

（5）注意术中患者反应

（6）做好介入治疗记录、术后医嘱。2、助手职责

（1）做好消毒、铺巾工作。

（2）术前冲洗导管、导丝等介入器材，吸好麻醉药。

（3）术中负责传递导管等器械，配合术者操作。

（4）术中密切观察患者反应。

（5）术后压迫止血、包扎创口，抬送患者。

（6）告诉患者术后应注意事项。3、技术人员职责

（1）保证X射线装置及辅助设备正常工作，监视设备运转情况。

（2）负责X线射线装置机与高压注射器的连接、使用。

（3）记录造影剂及用量、速率、造影体位，记录透视时间，做好治疗登记。

（4）及时冲洗造影片。

（5）负责调节室内温度、湿度。

（6）平时负责X射线装置的维护和保养。4、护士职责

（1）负责放射检查室、介入室内物品的保管，领用。

（2）负责室内灭菌消毒，督促无菌操作。

（3）定期检查药品是否齐备，抢救设备是否完好。药品和消毒物品有无过期。

（4）术前铺好床单、枕头、准备好手术包、介入器械。

（5）接诊患者，核对患者姓名、性别、年龄、床号、治疗目的，各种皮试。皮肤准备，重危患者和特殊治疗要测心率、呼吸、血压及心电监测。

（6）做好患者思想工作，积极配合治疗。

（7）术中严密观察患者精神及生命体征，发现异常及时向术者报告。

（8）随时执行术中术者下达的医嘱。

（9）随时传递术中所需药品、物品。

物业前期介入岗位职责

物业管理前期介入岗位职责

心脏介入科护士岗位职责

前期介入岗位职责（共3篇）

介入诊疗各级人员岗位职责