11.24事故调查报告1

*** 水泥有限责任公司 “11.24”事故调查报告 2006 年 11 月 24 日凌晨 2 时 10 分，***水泥有限责任公司在生产过程中，成品车间合材库发生一起窒息挤压事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 10 万元。

接到事故报告后，县安监局立即赶赴现场，与***人民政府有关人员组成“11.24”事故调查组。经过现场勘察、调查取证和技术分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况 ***有限责任公司位于***村，隶属屈原镇管辖，为民营有限责任公司，该厂于 1984 年开始建设，1986 年正式投产，生产设计能力为 65000 吨/年普通硅酸盐水泥。2002 年 3 月公司实行改制，法定代表人冯闯，现有职工 70 人，共设五车间二室，即生料车间、烧成车间、成品车间、包装车间、机电车间、化验室、财务室。

该公司各种证照齐全，工商营业执照注册号：***；安全生产许可证号：（***）FM 安许证字***；主要负责人和安全管理负责人参加了安全培训，目前资格证书正在办理之中。属合法生产企业。

二、事故发生经过，抢救及善后情况

2006 年 11 月 24 日，该公司成品车间磨料库上班 3 人，班长***（死者）于 11 月 23 日 19：45 接班，带领 23：45上深夜班的***，***在成品车间磨料库上班，具体分工是：***负责盘料看仓，***负责微机操作，***负责磨料。凌晨 2时 10 分，由于固料物阻塞，***便上配料房看仓后就对下面的人喊“仓的料子满了，我下去创库”，于是***在微机上减了 10 吨料子后，随即跟着上配料房，发现合材库料已满，但没有看见***就去基地窑和选粉岗位找***，都没有找到，下来和正在疏通漏斗***说：“班长不见了，估计掉进了圆库”，于是停了磨料车间的所有设备，***便捅漏斗施救，***去喊人和报告厂里领导，约 2 时 35 分，***和前来帮忙***在捅漏斗过程中，发现死者一支腿。接到事故报告后，安全科长***迅速组织厂内当班职工赶赴现场，用氧焊机割掉漏斗口施救，约 2 时 50 分把***的身体从圆库取出来送往***人民医院进行抢救，由于较长时间挤压和窒息，经抢救无效于 3 时 20 分死亡。

死者***，男，42 岁，***二组，该公司生产车间一班班长。目前对死者家属落实了相关政策，善后处理工作全部结束。

三、事故原因及性质（一）直接原因 死者***违规操作，违章作业，缺乏必要安全知识，自我保护意识差；

（二）间接原因 1、***水泥有限责任公司对原材料进购把关不严； 2、***水泥有限责任公司对职工日常安全教育力度不够，违章操作、违规作业现象时有发生。

3、***水泥有限责任公司生产设备存在安全隐患。

4、现场安全管理不到位。

（三）事故性质 经过对事故的调查分析，认定这是一起职工违章作业，违规操作的生产安全责任事故。

四、对事故责任划分及处理建议（一）对事故有关责任人的处理建议 1、死者***违章违规操作，是造成这次事故的直接责任人。由于***已在事故中死亡，不再追究其责任； 2、***水泥有限公司成品车间主任***没有认真履行职责，对事故负有现场管理不力的责任。建议给予 500 元的经济处罚； 3、***水泥有限公司安全生产科长***没有认真履行职责，负有直接管理责任。建议给予 1000 元的经济处罚，同时向***人民政府写出书面检讨； 4、***水泥有限公司分管安全生产的副经理***对职工安全教育不够，安全管理不到位，对安全隐患整改不力，负有重要管理责任。建议给予 1000 元经济处罚，同时向***人民政府写出书面检讨；

5、责成***发展办就此次事故向县安委会办公写出书面检查报告。

（二）对新滩水泥有限公司实施行政处罚的意见 1、根据《***安全生产条例》第三十九条规定，处***水泥公司 1 万元罚款； 2、责令向***局写出书面检讨。

五、防范措施和建议 1、***经济发展办要督促新滩水泥有限公司对设施设备进行隐患排查和整改，确保安全生产。

2、***经济发展办要进一步督促管辖企业加强日常安全教育培训，努力提高从业人员的安全知识和安全意识。

3、***经济发展办要加强安全监管，严肃查处“三违”行为，避免此类等违章现象的发生。

六、附件 1、事故伤亡人员名单 2、事故现场勘查报告 3、调查组成员名单 ***

723事故调查报告

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